Frattura della base cranica

Una frattura della base cranica comporta una frattura delle ossa che formano la base della sua superficie esterna (basis cranii externa), così come le strutture della superficie interna della base del cranio (basis cranii interna). [ 1 ]

Secondo l'ICD-10, una frattura della base del cranio ha il codice S02.1 e comprende le fratture delle ossa temporali, sfenoide e occipitale; le fosse craniche formate da parti di varie ossa, la parete superiore dell'orbita (placca orbitaria dell'osso frontale); i seni dell'etmoide e delle ossa frontali. [ 2 ]

Epidemiologia

Secondo le statistiche, nei casi di trauma craniocerebrale grave, la frequenza delle fratture della base cranica varia dal 3,5 al 24% e rappresentano circa il 20% delle fratture delle ossa del cranio. Il 70% delle fratture si verifica nella fossa cranica anteriore e il 20% in quella media.

L'incidenza delle fratture della base cranica nei bambini dopo traumi cranici è, secondo alcuni dati, pari all'11%. [ 3 ]

Nelle lesioni isolate delle strutture della superficie esterna e/o interna della base cranica, il tasso di mortalità raggiunge il 29%; si osserva un'invalidità post-traumatica di grado variabile nel 55-60% dei pazienti. La frattura simultanea delle ossa della volta e della base cranica porta in quasi il 45% dei casi alla morte delle vittime. [ 4 ]

Le cause frattura della base cranica

Le cause delle fratture della base cranica, nonché i fattori di rischio per il danneggiamento dell'integrità delle strutture ossee delle sue superfici esterne o interne, sono lesioni craniocerebrali significative e lesioni testa-collo. Esse possono essere subite da conducenti, passeggeri e pedoni in incidenti stradali, in incidenti sul lavoro e in molti sport (principalmente quelli associati a velocità e carichi estremi), nonché a seguito di cadute, contusioni gravi e colpi diretti alla testa. [ 5 ]

Nei neonati, la frattura della base cranica è eziologicamente associata a un trauma cranico dovuto a cadute; nei neonati, invece, tale frattura può essere causata da un trauma al cranio durante il parto (se la testa non viene estratta correttamente).

Come dimostra l'esperienza clinica, queste fratture colpiscono più frequentemente la parte petrosa (piramide), la cresta e i processi (stiloide e mastoide) dell'osso temporale; le fosse craniche; aree del seno sfenoidale, del foro occipitale e dei condili occipitali. Tali fratture possono essere isolate, ma spesso in caso di trauma cranico viene interessata anche la volta cranica, ovvero si verifica una frattura combinata delle ossa della volta e della base cranica. Vedi – Struttura del cranio [ 6 ]

Quasi il 10% delle fratture della base cranica (in particolare del condilo occipitale) è associato a una frattura della colonna cervicale (le due vertebre superiori della zona craniovertebrale).

Si distingue tra frattura chiusa della base cranica nel caso di trauma cranico chiuso, quando la pelle che ricopre la zona della frattura non è danneggiata, e frattura esposta della base cranica nel caso di trauma cranico aperto con rottura della pelle ed esposizione dell'osso.

Una frattura delle ossa della base cranica può essere comminuta: se l'osso è frantumato in frammenti separati e se i segmenti rotti sono dislocati verso l'interno (verso le meningi e il cervello), la frattura è definita depressa. Una frattura ossea in cui non vi è dislocazione è definita frattura lineare della base cranica.

Una frattura del cranio con passaggio alla base si osserva quando la frattura nella volta cranica prosegue sulle ossa della sua base.

La frattura della base cranica dell'osso temporale è frequente, poiché la sua parte inferiore è inclusa nella base cranica, la parte squamosa costituisce la parete laterale della volta cranica e le superfici anteriore e posteriore (insieme a parti di altre ossa) formano le fosse craniche media e posteriore della base interna del cranio. Inoltre, l'osso temporale è un osso aereo, è più sottile rispetto alle altre ossa del cranio (l'osso frontale è 1,4 volte più sottile e l'osso occipitale è 1,8 volte più sottile), ha due processi (stiloideo e mammillare) ed è inoltre attraversato da numerosi canali, solchi e fessure. Per saperne di più - Frattura dell'osso temporale [ 7 ]

Patogenesi

Come è noto, la patogenesi di qualsiasi frattura ossea è causata da un forte impatto meccanico (ad alta energia), in cui l'osso si deforma e si distrugge a causa del superamento del limite delle proprietà biomeccaniche del tessuto osseo (che ha una struttura lamellare cristallina stratificata): resistenza alla forza applicata (elasticità) e resistenza.

Maggiori informazioni nel materiale - Struttura e composizione chimica delle ossa

Sintomi frattura della base cranica

I primi segni di una frattura della base cranica sono determinati dalla sua posizione e dalla natura del danno alle strutture ossee. In ogni caso, la vittima avverte forte dolore, vertigini e perdita di coscienza; può manifestarsi vomito e si nota instabilità della pressione sanguigna e del ritmo cardiaco (tachicardia o bradicardia).

Se la frattura interessa la parte petrosa (pars petrosa) dell'osso temporale, il sangue si accumula nella cavità timpanica delle orecchie (emotimpano) ed è possibile che si verifichi un'emorragia dai condotti uditivi esterni.

La rottura di una parte della membrana cerebrale durante le fratture della base cranica è associata alla fuoriuscita di liquido cerebrospinale dal naso o dalle orecchie - liquorrea, che nella maggior parte dei casi si osserva diverse ore dopo la lesione. [ 8 ]

Inoltre, i sintomi caratteristici di tale frattura includono ecchimosi retroauricolare - emorragie intradermiche dietro le orecchie - nella zona del processo mastoideo dell'osso temporale (sintomo o segno di Battle), così come intorno agli occhi - ecchimosi periorbitale (detta "occhio di procione"). Ecchimosi nella regione retroauricolare e otoliquorrea (perdita di liquido cerebrospinale dalle orecchie) si osservano in caso di frattura della fossa cranica media (fossa cranica media), ovvero le parti dello sfenoide e dell'osso temporale che la formano, e altre manifestazioni sono perdita di sensibilità della parte media del viso, riflesso faringeo alterato, tinnito e sordità trasmissiva.

Nei pazienti con frattura localizzata nella fossa cranica posteriore (fossa cranii posterior) e foro occipitale magno situato nell'osso occipitale, si osservano vomito, perdita di liquido cerebrospinale nasale, sanguinamento dal naso e dalle orecchie, segno di Battle ed ecchimosi della regione periorbitale.

Le emorragie nella zona degli occhi possono indicare una frattura delle ossa della superficie interna della base del cranio, formando la fossa cranica anteriore (fossa cranii anteriore), che è anche accompagnata da anosmia (perdita dell'olfatto), epistassi, emorragie sotto la congiuntiva ed edema corneale, oftalmoplegia grave (movimento oculare alterato) e abbassamento della palpebra superiore - ptosi. [ 9 ]

Complicazioni e conseguenze

In caso di fratture della base cranica (isolate o con frattura delle ossa della volta) possono insorgere gravi complicazioni e svilupparsi conseguenze anche irreversibili.

Le fratture della base cranica possono essere complicate dalla meningite, a causa della maggiore probabilità che i batteri penetrino dai seni paranasali, dal rinofaringe e dal condotto uditivo (poiché la frattura in molti casi interessa la piramide dell'osso temporale, il timpano e il condotto uditivo).

Molto spesso, l'integrità dell'arteria carotide interna viene interrotta nella parte cavernosa di questo vaso, con conseguente formazione di una fistola artero-venosa, ovvero un'anastomosi carotide-cavernosa diretta tra l'arteria e il seno cavernoso della dura madre.

Le conseguenze includono:

• pneumocefalo (accumulo di aria intracranica);
• edema cerebrale con sviluppo di ipertensione intracranica;
• compressione del cervello da parte di frammenti ossei o ematoma subdurale (formato a seguito di emorragia subaracnoidea);
• dissezione, pseudoaneurisma o trombosi dell'arteria carotide;
• danni ai nervi cranici (oculomotori, facciali, vestibolococleari), che portano a manifestazioni neurologiche sotto forma di paresi e paralisi;
• coma cerebrale.

Diagnostica frattura della base cranica

La diagnosi di frattura delle ossa della base e della volta cranica è prevalentemente clinica e viene effettuata secondo lo stesso algoritmo della diagnosi di trauma cranico, con una valutazione obbligatoria della gravità della lesione.

Per effettuare la terapia antibatterica sono necessari esami del sangue (generali, elettrolitici e di ossigenazione), nonché analisi del liquido cerebrospinale e coltura batteriologica.

La diagnostica strumentale comprende radiografie del cranio e della colonna cervicale, TAC del cranio, risonanza magnetica per immagini (RMI) del cervello ed elettroencefalografia.

Diagnosi differenziale

Nei neonati, la diagnosi differenziale comprende lo sviluppo inadeguato congenito delle ossa del cranio, l'emorragia intracranica (che può verificarsi a causa di lesioni alla nascita) e l'encefalocele, che può essere accompagnato da perdita di liquido cerebrospinale.

Trattamento frattura della base cranica

Nella pubblicazione - Aiuto in caso di trauma cranico [ 10 ] viene spiegato dettagliatamente come viene fornito il primo soccorso (pre-ospedaliero) sul sito della lesione prima dell'arrivo dell'équipe medica e cosa deve essere fatto.

Dopo il ricovero delle vittime, il trattamento viene effettuato in terapia intensiva e consiste in misure antishock, arresto delle emorragie, supporto della funzione respiratoria, stabilizzazione della pressione sanguigna e del ritmo cardiaco (utilizzando farmaci appropriati). [ 11 ]

Per alleviare l'edema cerebrale, la disidratazione viene eseguita con iniezioni diuretiche. Per prevenire lo sviluppo di meningite quando l'infezione penetra nelle membrane cerebrali, vengono utilizzati farmaci antibatterici a scopo profilattico (sebbene l'efficacia dell'uso di antibiotici a scopo profilattico sia stata a lungo messa in discussione). Leggi anche - Trattamento del trauma cranico

In caso di perdita persistente di liquido cerebrospinale, così come in casi complicati da danno vascolare ed emorragia intracranica, indentatura di segmenti rotti nel cranio, compressione del cervello, danno significativo ai nervi cranici, è necessario il trattamento chirurgico – intervento neurochirurgico con craniotomia. [ 12 ]

Quanto tempo impiega una frattura della base cranica a guarire? Il processo di guarigione può richiedere diversi mesi (una frattura lineare guarisce molto più velocemente). Allo stesso tempo, la velocità di rigenerazione riparativa, grazie alla quale le fratture ossee guariscono, può dipendere dalle caratteristiche individuali dei pazienti e dalla loro crescita. Ciò si riferisce al metabolismo osseo, all'attività rigenerativa degli osteoblasti dello strato cambiale del periostio, nonché all'intensità della distruzione del tessuto osseo da parte degli osteoclasti. [ 13 ]

La riabilitazione dopo una frattura della base cranica, come la riabilitazione dopo un trauma cranico, viene eseguita secondo un piano individuale, a seconda della natura dei disturbi neurologici, oftalmologici e di altro tipo di cui soffre ciascun paziente. Fisioterapia, terapia fisica, massaggi, logopedia, ecc. vengono utilizzati per ripristinare le funzioni perse e migliorare la condizione. [ 14 ]

Prevenzione

Solo la prevenzione dei traumi cranici tra tutti gli utenti della strada, durante l'attività sportiva, nel settore industriale e in casa può impedire la frattura della base cranica.

Previsione

Per i pazienti con fratture della base cranica, la prognosi dipende dalla scomposizione della frattura. Le fratture isolate e non scomposte hanno un esito favorevole. Tuttavia, in generale, la maggior parte dei pazienti con queste fratture avrà problemi funzionali o neurologici.

La maggior parte delle perdite di liquido cerebrospinale si risolve spontaneamente entro 5-10 giorni, ma alcune possono persistere per mesi. La meningite può verificarsi in meno del 5% dei pazienti, ma il rischio aumenta con la durata della perdita di liquido cerebrospinale. La perdita uditiva trasmissiva si risolve solitamente entro 7-21 giorni.[ 15 ],[ 16 ]

Dopo una frattura della base cranica (tenendo conto della sua gravità), il tasso di sopravvivenza è del 48-71%, dopo una frattura delle ossa della volta e della base cranica, non più del 55%.