Sindrome HELLP

Tra le complicazioni che si presentano nell'ultimo trimestre di gravidanza vi è la cosiddetta sindrome HELLP, che può essere pericolosa sia per la madre che per il bambino. [ 1 ]

Epidemiologia

La sindrome HELLP si verifica nello 0,5-0,9% delle gravidanze e l'incidenza aumenta al 15% nelle donne in gravidanza con preeclampsia e al 30-50% in quelle con eclampsia. In due terzi dei casi, la sindrome si verifica nel periodo prenatale. [ 2 ]

Le cause Sindrome HELLP

In questa sindrome, nella tarda gravidanza e raramente entro due o tre giorni dal parto, si verifica la distruzione dei globuli rossi del sangue (emolisi), un aumento dei livelli degli enzimi epatici e una significativa riduzione del numero delle piastrine nel sangue (inferiore a 100.000/μL).

Ad oggi, le cause esatte della sindrome HELLP (abbreviazione di Hemolysis, Elevated Liver enzymes, Low Platelet) sono sconosciute. - Hemolysis, Elevated Liver enzymes, Low Platelet) è sconosciuta e, secondo gli esperti dell'associazione professionale ACOG (American College of Obstetricians and Gynecologists), si tratta di una complicazione o di una forma grave di preeclampsia o nefropatia della gravidanza, con una combinazione di pressione sanguigna elevata e proteinuria (alti livelli di proteine nelle urine) con altre manifestazioni.

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Sebbene l'eziologia della riduzione piastrinica, ovvero la trombocitopenia in gravidanza (che si verifica nell'8-10% dei casi), sia stata attribuita all'azione degli ormoni, a reazioni autoimmuni o allergiche, alla carenza di sali di acido folico (folato) e alla carenza di vitamina B12.

La distruzione dei globuli rossi del sangue può essere il risultato di un'anemia emolitica microangiopatica di natura autoimmune. [ 3 ]

Fattori di rischio

Quando l'eziologia non è completamente chiarita, gli esperti includono i fattori di rischio per lo sviluppo di questa sindrome:

• La presenza di preeclampsia (che si verifica nel 12-25% dei casi) o eclampsia.
• Una seconda gravidanza;
• Gravidanze multiple;
• Età della madre ˃ 35 anni;
• Diabete;
• Obesità;
• Gestosi ed esito sfavorevole della gravidanza nella storia.

Patogenesi

Esistono diverse versioni della patogenesi sia della preeclampsia che della sindrome HELLP, tra cui l'ischemia uteroplacentare, difetti nella formazione della placenta, rimodellamento vascolare e meccanismi dovuti alle risposte immunitarie.

La versione principale è considerata la penetrazione insufficiente (invasione) dei vasi arteriosi uterini nella placenta, la perfusione alterata della placenta e lo sviluppo della sua ischemia con attivazione del fattore di trascrizione dell'ipossia HIF-1, che modula la risposta cellulare all'ipossia.

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Inoltre, una compromissione dell'angiogenesi e della funzionalità endoteliale (strato interno) dei vasi sanguigni durante la gravidanza può essere associata a una carenza del fattore di crescita placentare (PIGF) e del fattore di crescita endoteliale vascolare (VEGF), nonché all'attivazione del sistema del complemento nel sangue periferico, che rappresenta un collegamento tra l'immunità innata e quella adattativa. La disfunzione endoteliale porta all'aggregazione (adesione) delle piastrine e all'aumento dei livelli di trombossano (che restringe i vasi sanguigni) da esse prodotto.

Un'altra versione riguarda la microangiopatia trombotica secondaria: l'aggregazione piastrinica provoca l'occlusione (blocco) di capillari e arteriole del fegato, con conseguente anemia emolitica microangiopatica. Anche la reazione autoimmune, ovvero il legame agli eritrociti delle immunoglobuline IgG, IgM o IgA prodotte dai plasmociti linfocitari del sistema immunitario, svolge un ruolo importante nella sua insorgenza.

Si ritiene che le seguenti mutazioni genetiche siano coinvolte nei meccanismi di sviluppo della complicazione della preeclampsia sotto forma di questa sindrome: gene TLR4 associato a reazioni di immunità innata; gene VEGF - fattore di crescita endoteliale vascolare; gene FAS - recettore dell'apoptosi cellulare programmata; gene del cluster di differenziazione dell'antigene leucocitario CD95; gene della proaccelerina beta-globulina - fattore V della coagulazione del sangue, ecc. [ 4 ]

Sintomi Sindrome HELLP

I primi segni della sindrome HELLP sono malessere generale e/o aumento della stanchezza.

Nella maggior parte dei casi si notano i seguenti sintomi:

• Ipertensione;
• Mal di testa;
• Gonfiore, soprattutto delle estremità superiori e del viso;
• Aumento di peso;
• Dolore epigastrico sul lato destro (nella zona sottocostale destra);
• Nausea e vomito;
• Visione offuscata.

Nella fase avanzata della sindrome possono verificarsi convulsioni e confusione.

Bisogna tenere presente che in alcune donne in gravidanza il quadro clinico della sindrome potrebbe non presentare tutti i segni, e allora si parla di sindrome HELLP parziale. [ 5 ]

Complicazioni e conseguenze

Nella madre, la sindrome HELLP può portare a complicazioni quali:

• Distacco della placenta;
• Grave emorragia postpartum;
• Sindrome da coagulazione intravascolare disseminata (CID);
• Insufficienza funzionale del fegato e dei reni;
• Edema polmonare;
• Sindrome da distress respiratorio dell'adulto;
• Ipoglicemia;
• Ematoma sottocapsulare (accumulo di sangue tra il parenchima epatico e la capsula circostante) e rottura del fegato;
• Emorragia cerebrale.

Le conseguenze per i neonati sono la prematurità, il ritardo dello sviluppo intrauterino, la sindrome da distress respiratorio neonatale e l'emorragia cerebrale intraventricolare neonatale. [ 6 ]

Diagnostica Sindrome HELLP

I criteri per la diagnosi clinica della sindrome HELLP sono dolore nella regione epigastrica, nausea e vomito, accompagnati da anemia emolitica microangiopatica, trombocitopenia, presenza di eritrociti distrutti nel sangue e parametri di funzionalità epatica anormali.

La diagnosi viene confermata mediante esami del sangue per la conta delle piastrine, dell'emoglobina e dei globuli rossi nel plasma (ematocrito); striscio di sangue periferico (per rilevare i globuli rossi distrutti); bilirubina totale nel sangue; esami del sangue per gli esami del fegato. È necessario un esame delle urine per le proteine e l'urobilinogeno.

Per escludere altre condizioni patologiche, vengono eseguiti esami di laboratorio sui campioni di croci per valutare il tempo di protrombina, la presenza di frammenti di degradazione della fibrina (D-dimero), anticorpi (immunoglobuline IgG e IgM) contro la beta-2 glicoproteina, glucosio, fibrinogeno, urea e ammoniaca.

La diagnostica strumentale comprende l'ecografia uterina, la TC o la RM del fegato, l'ECG e la cardiotocografia.

Diagnosi differenziale

La diagnosi differenziale viene effettuata con la porpora trombocitopenica idiopatica, le sindromi emolitico-uremica e antifosfolipidica, il LES, la colecistite acuta, l'epatite e l'epatosi grassa acuta della donna gravida (sindrome di Sheehan). [ 7 ]

Trattamento Sindrome HELLP

Una volta confermata la diagnosi di sindrome HELLP, il trattamento può variare a seconda della gravità dei sintomi e della durata del travaglio. Il modo migliore per prevenire le complicazioni è considerato un parto accelerato (il più delle volte con taglio cesareo), poiché la maggior parte dei sintomi si attenua e scompare entro pochi giorni o settimane dal parto. In molti casi, tuttavia, il bambino nasce prematuro.

I corticosteroidi possono essere utilizzati per trattare la sindrome se i sintomi sono lievi o l'età gestazionale del bambino è inferiore a 34 settimane (iniezione p/v di desametasone due volte al giorno). Per controllare la pressione sanguigna (se stabile sopra i 160/110 mmHg) si possono usare farmaci antipertensivi.

Le donne incinte affette da questa sindrome necessitano di ricovero ospedaliero, di attenta osservazione delle loro condizioni e di monitoraggio dei livelli di globuli rossi, piastrine ed enzimi epatici.

Nei casi gravi può essere necessario il ventilatore o la plasmaferesi, e in caso di emorragia intensa - la trasfusione di sangue (globuli rossi, piastrine, plasma), quindi le cure di emergenza per la sindrome HELLP vengono eseguite in terapia intensiva. [ 8 ]

Prevenzione

La sindrome HELLP non può essere prevenuta nella maggior parte delle donne in gravidanza a causa della sua eziologia sconosciuta. Tuttavia, la preparazione pregravidica (esami prima della gravidanza pianificata), così come uno stile di vita sano e una dieta adeguata, possono ridurre in qualche modo il rischio di sviluppo della sindrome.

Previsione

La chiave per una buona prognosi della sindrome HELLP è la diagnosi precoce. Se il trattamento viene iniziato in fase precoce, la maggior parte delle donne guarisce completamente. Tuttavia, la mortalità materna rimane piuttosto elevata (fino al 25% dei casi); e la morte fetale intrauterina a termine tardivo e la mortalità neonatale nei primi sette giorni dopo il parto sono stimate al 35-40%.

Le donne incinte affette da tutti i sintomi della sindrome (emolisi, trombocitopenia ed enzimi epatici elevati) hanno una prognosi peggiore rispetto a quelle affette da sindrome parziale.

Le pazienti affette dalla sindrome HELLP devono essere informate del rischio di svilupparla nelle gravidanze successive, stimato tra il 19 e il 27%.