Istiocitosi X del polmone: cause, sintomi, diagnosi, trattamento

Polmonare istiocitosi X (granulomatosi istiocitario polmone, granuloma eosinofilo, granulomatosi polmonare, X, istiocitosi X) - retikulogistiotsitarnoy malattia del sistema ad eziologia sconosciuta, caratterizzata dalla proliferazione di istiociti (cellule X) e la formazione nei polmoni e in altri organi e tessuti granulomi istiocitici.

La granulomatosi polmonare delle cellule di Langerhans è una proliferazione monoclonale di queste cellule nell'interstizio e negli spazi aerei del polmone. Le cause dell'istiocitosi del polmone X sono sconosciute, ma il fumo è di fondamentale importanza. Manifestazioni sono mancanza di respiro, tosse, affaticamento e / o dolore pleurico nel petto. La diagnosi è basata su storia, studi di radiazioni, lavaggio del flusso broncoalveolare e biopsia. Il trattamento dell'istiocitosi X dei polmoni comporta la cessazione del fumo. I glucocorticoidi sono prescritti in molti casi, ma l'efficacia è sconosciuta. Il trapianto polmonare è efficace se combinato con una cessazione del fumo. La prognosi è generalmente favorevole, sebbene i pazienti abbiano un aumentato rischio di tumori maligni.

La malattia dell'istiocitosi polmonare X si verifica con una frequenza di 5 per 1 milione di abitanti. Uomini e donne soffrono altrettanto spesso. Nelle donne, la malattia si sviluppa più tardi, ma eventuali differenze nei tempi di comparsa della malattia nei rappresentanti di sesso diverso possono riflettere differenze nell'atteggiamento nei confronti del fumo.

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Che cosa causa l'istiocitosi dei polmoni X?

Le cause della malattia sono sconosciute. La patogenesi è stata studiata abbastanza insufficientemente. Non escluso il valore dei meccanismi autoimmuni nello sviluppo di polmonari istiocitosi X. Granulomatosi di cellule di Langerhans - una malattia in cui un anticorpo monoclonale cellule di Langerhans CD1-positivi (istiociti sottotipo) interstiziale infiltrano i bronchioli e alveoli, dove si trovano in combinazione con linfociti, plasmacellule, neutrofili ed eosinofili . Polmonare granulomatosi X - una delle manifestazioni di istiocitosi delle cellule di Langerhans, che può interessare gli organi in isolamento (il più delle volte - i polmoni, pelle, ossa, ghiandola pituitaria e linfonodi), o entrambi. La granulomatosi polmonare X si verifica isolata in oltre l'85% dei casi.

Una caratteristica patomorfologica della malattia è la formazione di granulomi peculiari e lesioni sistemiche di organi e tessuti. Molto spesso i granulomi si trovano nei polmoni e nelle ossa, ma in aggiunta, possono essere localizzati nella pelle, nei tessuti molli, nel fegato, nei reni, nel tratto gastrointestinale, nella milza, nei linfonodi. Le cellule principali del granuloma sono istiociti originati dal midollo osseo.

Distinguere la forma acuta di istiocitosi X (malattia di Abta-Leggerer-Sieve) e la forma cronica primaria (malattia di Hvda-Schuller-Krischen).

La forma acuta è caratterizzata da un aumento dei polmoni nel volume, dalla formazione di un numero di cisti fino a 1 cm di diametro, l'esame microscopico determina granulomi da istiociti, eosinofili e plasmacellule.

Durante la cronica polmonare istiocitosi X sulla superficie può essere visto da una pluralità di piccoli noduli determinato sovrapposizione pleurico, gonfiori enfisematose somiglianti cisti nei polmoni sono struttura alveolare sezionale. Quando l'esame microscopico dei polmoni nelle fasi iniziali, vengono rilevati granulomi, costituiti da istiociti, plasmacellule, eosinofili e linfociti. Nelle successive formazioni cistiche formate abbastanza precocemente, tori enfisematosi a parete sottile. Caratteristico è anche lo sviluppo del tessuto fibroso.

I meccanismi patofisiologici possono includere l'aumento e la proliferazione delle cellule di Langerhans sotto l'azione delle citochine e dei fattori di crescita secreti dai macrofagi alveolari in risposta al fumo di sigaretta.

Sintomi di istiocitosi dei polmoni X

I sintomi tipici di polmonare istiocitosi X - dispnea, tosse non produttiva, stanchezza e / o dolore toracico pleurico, in 10-25% dei pazienti sviluppa un tratto pneumotorace spontaneo. Circa il 15% dei pazienti non sviluppa sintomi e quest'ultimo viene rilevato accidentalmente durante la radiografia del torace eseguita per un altro motivo. Il dolore osseo a causa dello sviluppo di cisti (18%), eruzione cutanea (13%) e poliuria dovuta a diabete insipido (5%) - la più frequente manifestazione extrapolmonare, che si verificano nel 15% dei pazienti raramente essere sintomi che manifestano polmonare istiocitosi X. I sintomi di istiocitosi dei polmoni sono esigui; i risultati di un esame fisico sono normalmente normali.

La malattia di Abta-Letterter-Sieve (corso acuto di istiocitosi X) si verifica principalmente nei bambini di età inferiore ai 3 anni e presenta le seguenti manifestazioni principali:

• esordio acuto della malattia con temperatura corporea elevata, brividi, tosse grave (di solito secca e dolorosa), dispnea;
• rapida generalizzazione del processo patologico con comparsa di segni clinici di danni a ossa, reni, pelle, sistema nervoso centrale (sindrome meningea, grave encefalopatia);
• possibilmente lo sviluppo di otite purulenta.

Un risultato letale è possibile entro pochi mesi.

La formaistocitosi cronica primaria X (malattia di Heta-Schuller-Krystchen) si verifica principalmente nei giovani, di solito di età compresa tra 15 e 35 anni.

I pazienti si lamentano di tali sintomi di istiocitosi X dei polmoni, come: mancanza di respiro, tosse secca, debolezza generale. In alcuni pazienti, la malattia inizia con improvviso dolore acuto al torace, che è dovuto allo sviluppo di pneumotorace spontaneo. Forse un esordio assolutamente asintomatico della malattia e solo un esame fluorografico o radiografico casuale rivela cambiamenti nei polmoni. In connessione con la disfunzione del sistema osseo da parte del processo granulomatoso, può comparire dolore osseo, molto spesso sono colpite le ossa del cranio, del bacino e delle costole. È anche possibile la distruzione della sella turca. In questo caso, la zona danneggiata della secrezione ipotalamo-ipofisi, di ormone antidiuretico viene interrotto e c'è diabete clinico insipido - espressa come bocca secca, sete, minzione frequente abbondante, urine luce rilasciata con una bassa densità relativa (1.001-1.002 kg / l).

Quando si esaminano i pazienti, viene determinata l'acrocianosi, l'ispessimento delle falangi terminali sotto forma di "bacchette" e chiodi sotto forma di "occhiali da guardia". Questi sintomi di istiocitosi polmonare X sono particolarmente pronunciati con malattia prolungata e insufficienza respiratoria grave. Molti pazienti hanno xantelasmi (macchie gialle lipidiche nella palpebra, di solito quelle superiori). Quando la colonna vertebrale è ferita, si può rilevare la sua curvatura. Quando si determinano le percussioni delle ossa del cranio, delle coste, del bacino, della colonna vertebrale, si determinano punti dolorosi. L'infiltrazione istiocitica dell'orbita causa la comparsa di esoftalmo in alcuni pazienti. Va notato che è possibile un esoftalmo a senso unico.

Con la percussione dei polmoni, viene determinato il solito suono polmonare chiaro, con sviluppo di enfisema - in scatola, quando appare il pneumotorace - suono timpanico. Con l'auscultazione dei polmoni, un segno caratteristico è l'indebolimento della respirazione vescicolare, meno spesso rantoli secchi, molto raramente crepitio nelle parti inferiori. Con lo sviluppo del pneumotorace manca la respirazione nella sua proiezione.

Quando coinvolto nel processo patologico del fegato, vi è un aumento in esso, un leggero dolore. È possibile aumentare la milza, i linfonodi.

Il danno renale si manifesta con una diminuzione della quantità di urina, possibilmente lo sviluppo di insufficienza renale acuta.

Diagnosi di istiocitosi dei polmoni X

L'istiocitosi X dei polmoni può essere sospettata sulla base della storia, dell'esame obiettivo e della radiografia del torace; la conferma della malattia viene eseguita con TC ad alta risoluzione (CTWR), broncoscopia con biopsia e lavaggio broncoalveolare.

La radiografia degli organi del torace dimostra infiltrati focali simmetrici bilaterali classici nei campi polmonari medio e superiore con la presenza di cambiamenti cistici con volume polmonare normale o ingrossato. Spesso le parti inferiori dei polmoni non sono interessate. L'esordio della malattia può essere simile a quello della BPCO o della linfangioleiomiomatosi. La conferma della presenza di cisti nei lobi medi e superiori (forme spesso bizzarre) e / o lesioni focali con ispessimento durante l'interstizio CTWR è considerata patognomonica per l'istiocitosi di X polmoni. Nello studio della funzione, potrebbero non esserci anomalie o potrebbero esserci cambiamenti restrittivi, ostruttivi o misti, a seconda del periodo della malattia che si sta eseguendo. Spesso la capacità di diffusione del monossido di carbonio (DLC0) è ridotta, il che riduce la tolleranza dell'esercizio.

La broncoscopia e la biopsia eseguita nei casi in cui le tecniche di radioterapia e test di funzionalità polmonare non sono informativi. Cellule identificazione CDIA nel liquido di lavaggio broncoalveolare costituiscono più del 5% del numero totale di cellule, ha un'alta specificità per la malattia. L'esame istologico di materiale bioptico proliferazione delle cellule di Langerhans scoperto per formare un piccolo numero di cluster eosinofili (strutture precedentemente definiti come granuloma eosinofilo) al centro di un gruppi di cellule fibrose, che possono avere configurazione a stella. Colorazione immunoistochimica positiva per antigeni proteici CDIA cellule S-100 e HLA-DR.

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Diagnostica di laboratorio di istiocitosi dei polmoni X

1. Analisi del sangue generale : forme acute della malattia sono caratterizzate da anemia, leucocitosi, trombocitopenia, aumento della VES. Nella forma cronica della malattia non ci sono cambiamenti significativi, ma molti pazienti hanno un aumento della VES.
2. L'analisi generale delle urine - in forma acuta della malattia, così come con danno renale in corso cronico, proteinuria, cylindruria e microematuria sono rilevati.
3. Esame del sangue biochimico: nella forma acuta della malattia compare una sindrome infiammatoria biochimica (un aumento del livello di seromucoi, acidi sialici, a1-, a2- e y-globuline); è possibile aumentare il colesterolo, il rame e nel decorso maligno della malattia, l'attività dell'enzima di conversione dell'angiotensina aumenta. La sconfitta del fegato è accompagnata da un aumento del livello di bilirubina, alanina aminotransferasi, con lo sviluppo di insufficienza renale acuta - aumenta il contenuto di creatinina e urea.
4. Ricerca immunologica Cambiamenti specifici, di norma, no. Ci può essere un aumento del livello di immunoglobuline, complessi immunitari circolanti, riduzione dei soppressori del T e degli assassini naturali.
5. Studio del bronco fluido di lavaggio: caratterizzato da linfocitosi e aumento del numero di soppressori di T.

Diagnosi strumentale di istiocitosi dei polmoni X

• Esame a raggi X dei polmoni Di solito, 3 stadi radiologici della malattia sono isolati.

Il primo stadio è caratteristico della fase iniziale dell'istiocitosi X. Le sue principali manifestazioni sono la presenza di ombre focali superficiali bilaterali sullo sfondo dell'intensificazione del pattern polmonare. Le piccole ombre focali corrispondono alla proliferazione degli istiociti e alla formazione dei granulomi. Non si osserva un aumento dei linfonodi intratoracici.

Il secondo stadio è caratterizzato dallo sviluppo della fibrosi interstiziale, che si manifesta con un pattern polmonare a maglie fini (a maglie piccole).

Il terzo stadio (stadio finale) si manifesta con formazioni cistico-bollose con l'immagine del "polmone cellulare", espressa da manifestazioni fibro-sclerotiche.

• Una biopsia superficiale o aperta dei polmoni viene eseguita ai fini della verifica finale della diagnosi. Nelle biopsie, una caratteristica della malattia è un granuloma, costituito da istiociti proliferanti. Nel 2 ° e 3 ° stadio della malattia, la biopsia non viene eseguita, poiché di solito non è possibile rilevare granulomi.
• Esame della funzione di respirazione esterna. La violazione della funzione di ventilazione viene rilevata nell'80-90% dei pazienti. Un tipo restrittivo di insufficienza respiratoria è tipico (una diminuzione del LEL, un aumento del volume residuo dei polmoni). Anche trovato ostruzione bronchiale, come indicato dal calo FEV, e l'indice Tiffno (rapporto FEV1 / VC), diminuendo la velocità massima volume di spazio di 25, 50 e 75% della capacità vitale (ISO 25, 50, 75).
• Indagine sulla composizione del gas nel sangue. Una diminuzione della pressione parziale dell'ossigeno è caratteristica.
• Broncoscopia. Non ci sono cambiamenti specifici e significativi nei bronchi.
• Scintigrafia polmonare perfusione. Caratterizzato da una violenta violazione del microcircolo, aree determinate di flusso sanguigno fortemente ridotto.
• Tomografia computerizzata dei polmoni. Formazioni a bulbo cistico-bolloso a parete sottile di varie dimensioni sono determinate. Si trovano in tutte le parti dei polmoni.
• ECG. Con lo sviluppo dell'enfisema si può osservare la deviazione dell'asse elettrico del cuore a destra, la rotazione del cuore attorno all'asse longitudinale in senso orario (denti profondi S in quasi tutti i conduttori del torace).

Criteri diagnostici per istiocitosi dei polmoni X

I principali criteri diagnostici per la forma cronica primaria di istiocitosi X possono essere considerati:

• pneumotorace ricorrente;
• disturbi della ventilazione restrittivi e ostruttivi;
• la possibilità di danni sistemici a organi e tessuti;
• formazione di "polmone cellulare" (è rivelato roentgenologicamente);
• rilevazione del granuloma istiocitico in campioni bioptici di tessuto polmonare.

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Trattamento di istiocitosi dei polmoni X

La componente principale del trattamento è la cessazione del fumo, che porta alla risoluzione dei sintomi della malattia in circa un terzo dei pazienti. Come con altri IBLARB, l'uso empirico di glucocorticoidi e agenti citotossici è una pratica frequente anche considerando che la loro efficacia non è stata dimostrata. Il trapianto polmonare è il metodo di scelta in pazienti sicuri con crescente insufficienza respiratoria, ma la malattia può ripresentarsi nel trapianto se il paziente continua a fumare.

La sparizione spontanea dei sintomi si verifica in alcuni pazienti con manifestazioni minime della malattia; tasso di sopravvivenza a cinque anni - circa il 75%, sopravvivenza media dei pazienti - 12 anni. Tuttavia, alcuni pazienti sviluppano lenta progressione della malattia per la quale i clinicamente rilevanti fattori prognostici includono la durata del fumo, le caratteristiche di età, la presenza di lesioni d'organo multipla, sintomi persistenti istiocitosi X polmonare indicano generalizzazione del processo, cisti multiple sulla radiografia del torace, una diminuzione del DL, un basso rapporto FEV / FVC (<66%), rapporto del volume residuo elevato (00) rispetto alla capacità polmonare totale (> 33%) e a lungo termine glucocorticoidi erapii. La causa della morte è l'insufficienza respiratoria o lo sviluppo di tumori maligni. L'aumentato rischio di cancro ai polmoni è dovuto al fumo.