Lipomatosi del pancreas

L'infiltrazione grassa, steatosi o lipomatosi del pancreas è un accumulo di grasso (lipidi) nel suo parenchima.

Le alterazioni pancreatiche diffuse di tipo lipomatosi, con graduale sostituzione del tessuto parenchimatoso con tessuto adiposo, sono anche chiamate distrofia grassa o malattia pancreatica grassa non alcolica. La maggior parte dei casi rimane asintomatica e solo alcuni rari gradi estremi di lipomatosi o sostituzione del tessuto adiposo possono portare a insufficienza pancreatica esocrina.

Il pancreas è una ghiandola sia endocrina che esocrina. La componente esocrina costituisce circa l'80% della ghiandola totale ed è composta principalmente da due diversi tipi cellulari: cellule acinose (che secernono principalmente enzimi digestivi) e cellule duttali (che secernono principalmente fluidi ed elettroliti). La componente endocrina comprende le tipiche isole di Langerhans, che contengono diversi tipi cellulari sparsi nel tessuto esocrino. [ 1 ]

La lipomatosi e la sostituzione grassa del pancreas sono le condizioni patologiche benigne più comuni del pancreas adulto. [ 2 ], [ 3 ] Classicamente, il fenomeno causa una crescente ipodensità del pancreas alla TC e una tipica iperecogenicità all'esame ecografico (USG).

L'accumulo di grasso nel pancreas (lipomatosi) e la sostituzione di diverse aree del pancreas con grasso (sostituzione del grasso) hanno ricevuto vari sinonimi: lipomatosi pancreatica, sostituzione del grasso, infiltrazione grassa, pancreas grasso, pseudoipertrofia lipomatosa, fibra grassa non alcolica. Malattia pancreatica e steatosi pancreatica. Questi sinonimi sono fonte di confusione.

Sulla base di vari reperti di imaging, si potrebbe essere propensi a usare il termine "infiltrazione lipomatosa" quando le isole ghiandolari del pancreas appaiono dissociate dal tessuto adiposo o quando la densità (TC), l'ecogenicità (ecografia) o il segnale (RM) risultano diffusamente alterati. Quando le isole pancreatiche sembrano essere scomparse o sono state ampiamente sostituite dal tessuto adiposo, è più probabile che venga favorita la cosiddetta "sostituzione adiposa".

Allo stesso modo, si potrebbe essere propensi ad usare il termine "infiltrazione lipomatosa" quando il processo appare reversibile, e a riservare il termine "sostituzione del grasso" ai casi che dimostrano una probabile scomparsa irreversibile degli isolotti ghiandolari. [ 4 ]

Epidemiologia

A causa della mancanza di parametri diagnostici standardizzati, l'epidemiologia della lipomatosi pancreatica non è chiaramente definita. Secondo i risultati di alcuni studi, questa condizione viene spesso diagnosticata incidentalmente, con una prevalenza fino al 35%.

In presenza di obesità generalizzata, la malattia pancreatica grassa viene diagnosticata in quasi il 70% dei casi. E nei bambini obesi, la lipomatosi pancreatica viene riscontrata nel 20% dei casi di consultazione medica.

Le cause lipomatosi del pancreas

La lipomatosi pancreatica è una malattia benigna senza un'unica eziologia. [ 5 ], [ 6 ] La condizione è associata a molte malattie e condizioni. L'età e l'obesità correlano significativamente con il grado di infiltrazione grassa del pancreas. (GIPJ) [ 7 ] Di conseguenza, l'infiltrazione grassa di solito è correlata direttamente con l'indice di massa corporea (BMI) del paziente. Più precisamente, esiste una migliore correlazione tra GIIPF e indice di grasso viscerale, che, tuttavia, è più difficile da valutare rispetto al BMI o al peso del paziente. In altre parole, la quantità di tessuto adiposo viscerale è un indicatore e un predittore migliore del GIJI pancreatico rispetto al BMI stesso.

Le principali cause della lipomatosi pancreatica includono:

• Disturbo del metabolismo dei grassi;
• Obesità di tipo addominale con accumulo di grasso viscerale;
• Sindrome metabolica (che colpisce la degradazione degli adipociti pancreatici - cellule adipose); [ 8 ]
• Livelli eccessivi di lipidi (lipoproteine) nel sangue: dislipidemia o iperlipidemia;
• Ipercolesterolemia;
• Diabete; [ 9 ]
• Pancreatite cronica con atrofia delle cellule acinose;
• Amiloidosi isolata delle isole pancreatiche;
• Stenosi del dotto pancreatico (congenita, sia per presenza di concrezioni intraduttali che tumorali); [ 10 ]
• Sindromi congenite, come quelle associate a una mutazione nel gene dell'enzima carbossiestere lipasi mODY-diabete di tipo 8.
• Anche l'ampia infiltrazione grassa del pancreas è il quadro TC più frequente negli adolescenti e negli adulti con fibrosi cistica. [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

La lipomatosi pancreatica nei bambini può essere associata a malnutrizione e grave distrofia (kwashiorkor), a un disturbo geneticamente determinato del metabolismo dei grassi (malattia di Wolman), alla sindrome di Schwachman-Daimond, alla sindrome di Johansson-Blizzard, all'ipercorticismo nei bambini (sindrome di Cushing), alla sindrome ipotalamica negli adolescenti durante la pubertà.

Fattori di rischio

I fattori di rischio per l'accumulo di grasso nel pancreas includono:

• Età avanzata (invecchiamento + cambiamenti ormonali);
• Dieta ricca di grassi;
• Obesità con BMI (indice di massa corporea) ≥ 30;
• Resistenza all'insulina;
• Abuso cronico di alcol;
• Ipertensione o iperlipidemia;
• Epatite B cronica;
• Infezione da Reovirus e HIV;
• Esposizione alle tossine.

Patogenesi

Il meccanismo di sviluppo dell'infiltrazione adiposa del pancreas non è stato ancora completamente studiato. Secondo gli esperti, i principali fattori scatenanti di questa condizione sono la disfunzione del tessuto adiposo nell'obesità e la ridistribuzione del grasso con infiltrazione del parenchima da parte di trigliceridi, che inizialmente causa ipertrofia e iperplasia delle cellule ghiandolari.

La principale manifestazione della disfunzione del tessuto adiposo è l'aumentata differenziazione dei precursori delle cellule adipose (preadipociti) in adipociti maturi e, nel pancreas, i lipidi sono principalmente immagazzinati negli adipociti. Tuttavia, depositi di grasso ectopici possono anche formarsi come goccioline di grasso nelle cellule acinose (che secernono enzimi digestivi) del pancreas, causandone la morte e la sostituzione con cellule adipose, e questo è essenzialmente un'atrofia parziale e lipomatosi del pancreas.

Inoltre, il grasso può potenzialmente entrare nella ghiandola (comprese le cellule β delle isole di Langerhans che producono insulina) dagli acidi grassi liberi che circolano nel sangue, dall'assunzione di grassi con la dieta e nel processo di lipogenesi, ovvero la conversione del glicerolo e degli acidi grassi in grasso.

Come hanno dimostrato gli studi, un ruolo importante nella steatosi pancreatica è svolto non solo dall'eccessivo consumo di grassi, ma anche da elevati livelli di glucosio nel sangue (iperglicemia). L'iperglicemia rallenta la degradazione degli acidi grassi, ovvero la loro ossidazione mitocondriale, che causa l'accumulo di trigliceridi nelle cellule.

Leggi anche: cambiamenti diffusi nel pancreas

Sintomi lipomatosi del pancreas

Nella maggior parte dei casi, la lipomatosi iniziale del pancreas - lipomatosi di 1° grado (con lesioni fino al 25-30% della ghiandola) - è asintomatica e i primi segni di patologia compaiono quando la lipomatosi diffusa del parenchima pancreatico copre aree più significative dell'organo.

La lipomatosi del pancreas di 2° grado viene quindi diagnosticata quando è interessato fino al 60% del suo parenchima, e in tal caso possono comparire sintomi di dispepsia pancreatogena, con fastidio e pesantezza nella regione epigastrica dopo i pasti, diarrea cronica, presenza di grasso nelle feci (steatorrea) e perdita di peso.

Quando è interessato più del 60% del parenchima - lipomatosi pancreatica di grado 3 - si osserva una lipomatosi pancreatica marcata, in cui i pazienti manifestano diminuzione dell'appetito, aumento della produzione di gas intestinali e gonfiore addominale, nausea e vomito, possono avvertire dolore nella parte superiore dell'addome, febbre e aumento della frequenza cardiaca. [ 14 ]

La lipomatosi epatica e quella pancreatica sono spesso associate: in circa il 50-80% dei pazienti si sviluppano quasi contemporaneamente la lipomatosi pancreatica e l'epatosi grassa del fegato, ovvero la steatosi epatica (o distrofia grassa del fegato).

Si può verificare anche l'ingrossamento del fegato - epatomegalia e lipomatosi pancreatica. [ 15 ]

Solo pochi casi clinici indicano un legame diretto tra infiltrazione grassa pancreatica e insufficienza pancreatica esocrina, e una dimostrazione adeguata di questa relazione non è ancora stata stabilita. Sono necessari ulteriori studi funzionali per stabilire l'esatto grado di infiltrazione grassa pancreatica in grado di causare insufficienza secretoria estrinseca sintomatica.

Complicazioni e conseguenze

La malattia del pancreas grasso può dare origine a complicazioni e avere conseguenze negative sulla salute.

Rispondendo alla domanda su quale sia il pericolo della lipomatosi pancreatica, gastroenterologi ed endocrinologi osservano: la steatosi pancreatica non solo causa lo sviluppo della sindrome da insufficienza digestiva, ma compromette anche la secrezione di insulina. La presenza di infiltrazione grassa del pancreas >25% aumenta la probabilità di sviluppare diabete di tipo 2 e aterosclerosi generalizzata.

Un'infiltrazione grassa estesa del pancreas può portare alla steatosi epatica e allo sviluppo della steatoepatite non alcolica. [ 16 ], [ 17 ]

La disfunzione esocrina della ghiandola può indurre lo sviluppo di pancreatite cronica. Inoltre, secondo gli oncologi, i pazienti con lipomatosi pancreatica presentano un rischio aumentato di formazione di tumori maligni, il carcinoma pancreatico. [ 18 ]

Diagnostica lipomatosi del pancreas

La diagnosi di questa condizione si basa sulla diagnostica strumentale: ecografia addominale, ecografia transaddominale del pancreas, risonanza magnetica e/o computerizzata. La lipomatosi del pancreas ecograficamente è riconoscibile dalla diffusa iperecogenicità del parenchima.

Si ritiene che la ragione della maggiore sensibilità dell'ecografia nel rilevare l'infiltrazione adiposa cefalica irregolare sia correlata alla sensibilità generalmente più elevata dell'ecografia nel rilevare sottili differenze nel grasso nei diversi tessuti. Questa è anche un'osservazione comune nel fegato, in cui l'ecografia rileva più facilmente un'area iperecogena di steatosi limitata e un'area ipoecogena di tessuto a tendenza steatosica rispetto alla TC. [ 19 ]

Durante l'ecografia, la lipomatosi pancreatica appare iperecogena piuttosto che ipoecogena, come si osserva solitamente nel lipoma. Il motivo è che l'ecogenicità non è determinata dal grasso in sé, ma da cambiamenti architettonici causati dallo sviluppo di adipociti all'interno dei setti interdollicolari. È l'alternanza dei confini ghiandolari e adiposi che è responsabile dell'iperecogenicità. [ 20 ]

Al contrario, quanto più il pancreas è infiltrato o sostituito da grasso, tanto più è facile per la TC diagnosticare la massa. Pertanto, la TC diventa il metodo di scelta per l'infiltrazione grassa massiva del pancreas. [ 21 ]

I pazienti vengono inoltre sottoposti ad analisi del sangue (generali, per gli enzimi pancreatici, il colesterolo totale e i livelli di glucosio), analisi delle urine per gli enzimi pancreatici e coprogrammazione.

Diagnosi differenziale

La diagnosi differenziale comprende neoplasie pancreatiche, gastrite atrofica, enterite ed enterocolite cronica, sindrome da malassorbimento.

Pseudoipertrofia lipomatosa del pancreas

La pseudoipertrofia lipomatosa (LHP) del pancreas è una condizione particolare di lipomatosi pancreatica, probabilmente considerata, in modo controverso, un'entità rara, specifica e indipendente. Questa condizione di sostituzione sproporzionata dell'intero pancreas con quantità crescenti di tessuto adiposo e conseguente ingrossamento dell'intera ghiandola fu descritta per la prima volta da Hantelmann nel 1931; la malattia fu successivamente denominata pseudoipertrofia lipomatosa.

La malattia è considerata molto rara e l'eziologia specifica rimane sconosciuta. [ 22 ] È stata segnalata un'associazione con sindromi pediatriche rare come la sindrome di Schwachman-Daimon, Bannayan o Johansson-Blizzard. Sono state postulate varie possibili cause, che vanno da un'anomalia congenita a una condizione acquisita causata da danni da agenti infettivi o tossici o da ostruzione cronica dei dotti pancreatici che causa atrofia e successiva sostituzione del grasso. [ 23 ] Quest'ultima ipotesi soffre del fatto che la quantità di grasso è effettivamente sproporzionata e dalla dimostrazione di dotti pancreatici normali in diversi articoli. [ 24 ] Inoltre, le isole residue di tessuto pancreatico sembrano essere abbastanza conservate o almeno intatte. È stata segnalata anche un'associazione con l'epatite B cronica e altre lesioni epatiche croniche e neglette. Questa situazione è stata diagnosticata in pazienti giovani e in altri pazienti senza obesità, diabete mellito o pancreatite. Queste caratteristiche sottolineano probabilmente il decorso benigno di questa particolare malattia, che tuttavia può essere associata a una significativa disfunzione pancreatica esocrina.

Trattamento lipomatosi del pancreas

Il trattamento della lipomatosi pancreatica dipende dalla sua origine, ma ad oggi non esiste un trattamento specifico per questa patologia. Allo stesso tempo, vengono utilizzate le raccomandazioni per il trattamento della steatosi epatica: riduzione del peso corporeo, esercizio fisico, restrizioni dietetiche. [ 25 ] Pertanto, per la lipomatosi del pancreas viene prescritta una dieta tabellare 5; informazioni dettagliate su questa dieta e sul suo menu sono disponibili nelle pubblicazioni:

• Dieta nell'epatosi grassa del fegato
• Dieta per la malattia pancreatica
• Ricette della dieta n. 5

Correggendo l'insufficienza secretoria esterna del pancreas si effettua il trattamento della sindrome da insufficienza digestiva, utilizzando farmaci del gruppo degli enzimatici come Pancreatin, Panzinorm, Creon, mezim, Penzital, digestal e altri.

Le statine (Simvastatina, ecc.) sono utilizzate per trattare la dislipidemia e l'ipercolesterolemia. Il farmaco ipolipemizzante Ezetimibe (Ezetrop, Lipobon) ha mostrato risultati incoraggianti nel ridurre i livelli totali di grassi e trigliceridi nel pancreas.

Ad oggi, il trattamento chirurgico può consistere nella chirurgia bariatrica, ovvero l'esecuzione di una gastrectomia a manica (gastroplastica) laparoscopica. L'esperienza clinica estera dimostra che, dopo tale intervento, la maggior parte dei pazienti riscontra una riduzione del peso corporeo, un miglioramento del profilo lipidico, una riduzione del volume totale del pancreas e del suo contenuto di grassi.

Prevenzione

Apportare cambiamenti salutari nello stile di vita e nelle abitudini alimentari, nonché praticare regolarmente attività fisica, può aiutare a prevenire l'infiltrazione grassa del pancreas.

Previsione

Per quanto riguarda la qualità della vita, se la lipomatosi del pancreas non viene trattata, la prognosi è infausta: il paziente continuerà a perdere peso, ad avere problemi digestivi e a soffrire di episodi di malessere. Tuttavia, l'aspettativa di vita, in assenza di complicazioni (ad esempio, pancreatite cronica o carcinoma pancreatico), è scarsa.

Elenco di libri e studi autorevoli relativi allo studio della lipomatosi pancreatica

1. "Pancreatic Lipomatosis: An Unusual Cause of Acute Pancreatitis" è un articolo di K. Khan et al, pubblicato in Case Reports in Gastrointestinal Medicine nel 2016.
2. "Lipomatosi pancreatica: una revisione completa con esempi illustrativi di risultati di TC e RM" - articolo di RN Oliveira et al, pubblicato sul Polish Journal of Radiology nel 2017.
3. "Lipomatosi del pancreas: una causa insolita di pancreatite acuta" è un articolo di S. Patil et al, pubblicato su The Indian Journal of Radiology & Imaging nel 2014.
4. "Fatty Infiltration of the Pancreas: Evaluation with Multidetector Computed Tomography" è un articolo di L. Bertin et al, pubblicato su Diagnostic and Interventional Imaging nel 2015.
5. "Lipomatosi pancreatica: un indicatore di atrofia pancreatica?" - articolo di AS Mazo et al, pubblicato sulla rivista Abdominal Radiology nel 2018.

Letteratura

Saveliev, VS Chirurgia Clinica. In 3 vol. Vol. 1: manuale nazionale / A cura di VS Saveliev. C. Savelyev, A.I. Kirienko. - Mosca: GEOTAR-Media, 2008.