Neuroretinite

La neuroretinite è più spesso un processo infiammatorio unilaterale (meno frequentemente bilaterale) caratterizzato da danno al nervo ottico e allo strato delle fibre nervose retiniche, compromissione della vista, danno alla retina esterna e all'epitelio pigmentato retinico. L'origine esatta della malattia è sconosciuta, sebbene sia accettato che l'intossicazione sia implicata nello sviluppo dell'infiammazione. La neuroretinite è una forma di neurite ottica, caratterizzata da un decorso lentamente progressivo e che richiede una terapia a lungo termine. [ 1 ]

Epidemiologia

La neuroretinite viene diagnosticata con una frequenza approssimativa di 1-5 pazienti ogni centomila abitanti. Tra tutte le patologie oftalmologiche, la patologia è presente in meno del 3% dei casi.

In molti casi, la neuroretinite si risolve con il ripristino della funzione visiva, ma il 25% dei pazienti subisce conseguenze irreversibili sotto forma di perdita o deterioramento della vista. Alcuni pazienti sono invalidi.

La malattia colpisce uomini e donne di tutte le età in egual misura. L'età media dei malati è di 25-35 anni. Nella maggior parte dei casi, la neuroretinite si sviluppa sullo sfondo di un altro processo infettivo e infiammatorio nell'organismo. [ 2 ]

Le cause neuroretinite

La neuroretinite da citomegalovirus si sviluppa in pazienti con anomalie immunitarie, ad esempio HIV. La reazione infiammatoria si sviluppa nell'area del fondo oculare, diffondendosi ulteriormente alla retina. Se la malattia non viene diagnosticata in tempo, sussiste il rischio di distacco di retina in futuro.

La neuroretinite sifilitica è una conseguenza del terzo stadio della sifilide, quando il patogeno penetra nelle strutture interne dell'occhio. Talvolta la patologia si sviluppa nei neonati: in questo caso, la neuroretinite è il risultato di una patologia ereditaria.

La toxoplasmosi può essere trasmessa anche al feto in utero. La neuroretinite è una conseguenza di questa lesione e si manifesta in una persona diversi anni dopo la nascita.

La neuroretinite settica è una complicazione dei processi infiammatori purulenti degli organi interni.

Una lesione virale si verifica a seguito di un decorso grave di influenza, herpes e così via. In una situazione del genere, si sviluppa spesso una forma lieve di neuroretinite, che scompare con la remissione della malattia di base.

Talvolta le cause sono patologie vascolari congenite, ad esempio retinite emorragica (malattia di Coates, retinite pigmentosa ). Queste malattie sono causate da alterazioni patologiche nei geni. [ 3 ]

Ulteriori cause possono includere:

• Infezione da altre parti del corpo;
• Trauma all'occhio;
• Esposizione prolungata alle radiazioni ionizzanti;
• Esposizione regolare alla luce ultravioletta.

Fattori di rischio

I fattori esatti che determinano lo sviluppo della neuroretinite non sono stati ancora determinati. Tuttavia, il più delle volte si parla di processi infiammatori rinogeni infettivi, e l'infiammazione può avere diverse origini: batterica, virale, fungina, parassitaria, tossica. In generale, qualsiasi malattia infettiva acuta o cronica può teoricamente causare neuroretinite.

Inoltre, la patologia può svilupparsi nell'ambito di una reazione autoimmune, in particolare nei pazienti con malattie reumatologiche. Meno frequentemente, il problema è causato da danni traumatici agli organi della vista.

Fattori aggiuntivi:

• Età: i rischi di neuroretinite aumentano con l'età (la malattia è più comune tra gli anziani).
• Predisposizione ereditaria: alcune patologie scatenanti sono ereditarie.
• Abitudini dannose, cattiva alimentazione, neuropatologie.
• Malattie vascolari, ipertensione, aterosclerosi.
• Malattie specifiche (HIV, sifilide, ecc.).
• Diabete mellito, anemia perniciosa, oftalmopatia.

Patogenesi

La neuroretinite è un processo infiammatorio che coinvolge il nervo ottico e lo strato di fibre nervose retiniche. Il nervo ottico è un segmento del neurone periferico della via ottica. Il suo inizio è definito nella regione del fondo oculare e il suo completamento nella fossa cranica media. È formato dai cilindri assiali dei gangli retinici ed è rappresentato da circa 1 milione di fibre nervose. Il nervo esce dall'orbita attraverso l'orifizio ottico, dopodiché entrambi i nervi si dirigono verso la sella turca. [ 4 ]

Lo sviluppo della neuroretinite può essere causato sia da infezioni acute che croniche. Particolarmente spesso le fonti primarie sono malattie otorinolaringoiatriche ( sinusite mascellare, sinusite e tonsillite ), patologie dentali (parodontite o carie dentale), infiammazioni del cervello e delle membrane cerebrali ( meningite - sierosa, sifilitica o tubercolare, encefalite - virale, rickettsia, batterica o protozoaria), nonché influenza, tubercolosi, sifilide, segale, ecc.). [ 5 ]

Tra le malattie degli organi interni, le cause patologiche sono spesso le malattie renali e del sangue, i processi allergici, il diabete mellito, la gotta, la collagenosi e l'avitaminosi. Anche l'intossicazione, ad esempio da alcol e tabacco, piombo e metanolo, ha un'importanza considerevole. Un'alta percentuale di casi di neuroretinite è di origine inspiegabile. [ 6 ]

Sintomi neuroretinite

La neuroretinite da citomegalovirus è caratterizzata da segni quali:

• Comparsa di piccole macchie, mosche davanti agli occhi;
• La comparsa di lampi scintillanti (particolarmente evidenti di notte);
• Calo dell'acuità visiva, formazione di punti ciechi;
• Deterioramento della funzione visiva periferica.

Nella neuroretinite sifilitica si osservano opacità del vitreo, edema della retina e del nervo ottico. Sono possibili emorragie retiniche.

Nelle complicanze settiche si sviluppano opacità del corpo vitreo, edema del nervo ottico e, nei casi avanzati, una marcata infiammazione purulenta.

La neuroretinite associata a cambiamenti patologici nei geni è spesso accompagnata da alterazioni della percezione dei colori, offuscamento dell'immagine visibile, netto restringimento del campo visivo e alterazione dell'orientamento spaziale.

In generale, i pazienti lamentano più spesso un netto deterioramento della funzione visiva, un restringimento e una perdita dei campi visivi, una percezione alterata dei colori (in particolare dello spettro blu-verde). Molti pazienti avvertono lampi di luce e dolore al bulbo oculare. [ 7 ]

Complicazioni e conseguenze

La neuroretinite può portare a un deterioramento della vista che può variare dal peggioramento alla perdita completa della funzione visiva in uno o entrambi gli occhi. La vista può peggiorare drasticamente nel giro di diversi giorni. A volte 1-2 giorni sono sufficienti perché il paziente perda oltre il 50% della funzione visiva.

La percezione dei colori è particolarmente compromessa, ma il paziente potrebbe non accorgersene o non prestarvi attenzione per molto tempo. La maggior parte dei pazienti con neuroretinite avverte dolore intraoculare, che aumenta durante i movimenti del bulbo oculare. Inoltre, la malattia è soggetta a recidiva.

Nel processo di compressione o danneggiamento degli assoni del nervo ottico, il trasporto assoplasmatico viene interrotto. Si sviluppa un edema del nervo ottico, la fibra viene danneggiata e la capacità visiva viene compromessa, il che può causare atrofia ottica parziale o completa se trattata in modo errato o tardivo. [ 8 ]

Diagnostica neuroretinite

La diagnosi di neuroretinite viene formulata sulla base di una visita oculistica. Nella prima fase diagnostica, il medico intervista il paziente, analizza l'anamnesi della malattia, analizza i risultati delle visite di altri specialisti (neurologo, endocrinologo, neurochirurgo), esegue una visita oculistica completa e valuta la probabilità di una possibile sintomatologia di diverse neuropatologie. Se necessario, prescrive una serie di ulteriori esami e stabilisce il regime terapeutico successivo.

Esami obbligatori per la diagnosi di neuroretinite:

• Esame del sangue generale (per escludere infiammazioni croniche e processi autoimmuni sistemici);
• analisi delle urine;
• Esame biochimico del sangue con determinazione di glucosio, AST, ALT;
• Semina batteriologica dalla cavità congiuntivale con determinazione dell'agente causale e della sua sensibilità alla terapia antibiotica;
• Esami del sangue per la sifilide (RW) e l'HIV tramite ELISA;
• Analisi ELISA dei marcatori dell'epatite B e C;
• Analisi delle Ig A, M, G per i virus dell'herpes simplex, della clamidia, del citomegalovirus e della toxoplasmosi.

Ulteriori raccomandazioni potrebbero includere:

• Esame del sangue della proteina C-reattiva;
• Esame del sangue per patologie reumatiche.

La diagnosi strumentale è spesso rappresentata da procedure diagnostiche di base quali:

• La visometria è un metodo tradizionale per valutare l'acuità visiva;
• Biomicroscopia: tecnica per rilevare l'opacità del cristallino, l'opacità vitrea focale o diffusa, le emorragie vitreali, le cellule, l'essudato, l'ipopion;
• La tonometria è un metodo per determinare la pressione intraoculare;
• Oftalmoscopia - indagine sui cambiamenti nel segmento oculare posteriore, focolai infiammatori, manicotti lungo i vasi, emorragie intraretiniche, depositi duri, edema maculare, neuropatia, cambiamenti atrofici del nervo ottico caratteristici dell'infiammazione corioretinica;
• Perimetria - valutazione di eventuali restringimenti del campo visivo, rilevamento di scotomi, diagnosi di disfunzioni della visione centrale e periferica;
• Rifrattometria: rilevazione dei disturbi refrattivi oculari;
• Radiografia dei seni paranasali e del torace - per escludere processi patologici che potrebbero causare lo sviluppo di neuroretinite.

Se indicato, possono essere prescritti la biomicroscopia del fondo oculare, la gonioscopia, l'esame della periferia del fondo oculare, l'oftalmocromoscopia, l'elettroretinogramma, l'ecografia del bulbo oculare e dei vasi cerebrali, la retinotomografia a coerenza ottica, l'angiografia a fluorescenza, la radiografia dell'orbita e del cranio in diverse proiezioni.

Spesso viene utilizzata la registrazione dei potenziali visivi evocati, necessaria per valutare lo stato del nervo ottico e la diagnosi differenziale della neuroretinite dai disturbi visivi funzionali ed organici. [ 9 ]

Diagnosi differenziale

Patologia	Basi per la diagnosi differenziale della neuroretinite
Processo distrofico corioretinico centrale secondario	Sono presenti segni di pregressa infiammazione oculare. È presente uno scotoma centrale nel campo visivo.
Processo degenerativo legato all'età nella macula	È presente uno scotoma centrale nel campo visivo e si nota un calo dell'acuità visiva.
Retinite pigmentosa	Si riscontrano difetti nel campo visivo, con un calo dell'acuità visiva. L'oftalmoscopia rivela vari focolai patologici nell'area retinica.
Tumori corioidei	Si verifica un calo dell'acuità visiva e l'oftalmoscopia rivela un'area focale con contorni indistinti e rientranze.
Corioretinopatia di natura sierosa centrale	Si verifica un netto peggioramento della vista, talvolta associato a una malattia virale.
Epiteliopatia, tipo placoide multifocale acuto	La vista diminuisce dopo una malattia virale, si notano scotomi paracentrali o centrali. Possono essere rilevate fotopsie e metamorfopsie.
Emorragie sottoretiniche e sottocoroidali	La vista diminuisce drasticamente, compare uno scotoma nel campo visivo. L'oftalmoscopia rivela un focolaio con contorni indistinti.
Distacco emorragico della retina	La vista diminuisce drasticamente, compare uno scotoma nel campo visivo. L'oftalmoscopia rivela un focolaio patologico nell'area retinica.

Trattamento neuroretinite

La terapia conservativa può comprendere diversi farmaci, a seconda della causa della neuroretinite.

Se è necessaria la dilatazione pupillare vengono prescritti farmaci cicloplegici e midriatici:

• Tropicamide all'1% - 2 gocce due volte al giorno, per una settimana;
• Fenilefrina all'1% 2 gocce due volte al giorno per una settimana.

I glucocorticosteroidi vengono utilizzati per bloccare la risposta infiammatoria nella neuroretinite, ridurre la permeabilità capillare, inibire la produzione di prostaglandine, rallentando i processi proliferativi:

• 0,1% di desametasone 2 gocce. 4-5 volte al giorno;
• 0,4% di desametasone una volta al giorno 1,2-2 mg sotto la congiuntiva o 2-2,8 mg parabulbare;
• Prednisolone 5 a 30-80 mg al giorno per via orale (al mattino) con ulteriore graduale riduzione della dose per 10 giorni (indicato nelle neuroretiniti regolarmente ricorrenti, patologie sistemiche);
• Metilprednisolone 250-1000 mg al giorno per via endovenosa per 4-5 giorni (se il trattamento locale è inefficace, o in presenza di grave infiammazione corioretinica con crescente rischio di perdita della funzione visiva, o in caso di neuroretinite bilaterale associata a patologie sistemiche).

Nelle neuroretiniti da processi infettivi è indicata la terapia antibiotica:

• Tobramicina allo 0,3% 2 gocce. 5 volte al giorno;
• Ciprofloxacina allo 0,3% 2 gocce. 5 volte al giorno per una settimana;
• Levofloxacina o Moxifloxacina 2 gocce. 5 volte al giorno per una settimana;
• Ciprofloxacina 250-500 mg al giorno per via orale per una settimana;
• Amoxicillina 250-500 mg al giorno per via orale per due settimane;
• Clindamicina 150 mg per via orale 4 volte al giorno per 1-2 settimane;
• Ceftriaxone 1 g al giorno tramite iniezioni intramuscolari, per un ciclo di 1-2 settimane;
• Lincomicina al 30% 600 mg due volte al giorno tramite iniezioni intramuscolari, per una settimana.

Se la neuroretinite è provocata da una malattia virale, viene prescritta una terapia antivirale:

• Aciclovir 200 mg 5 volte al giorno per una settimana;
• Valaciclovir 500 mg tre volte al giorno per una settimana.

Se la neuroretinite è causata da un agente patogeno fungino, è appropriata una terapia antimicotica:

• Ketoconazolo 200 mg due volte al giorno per via orale, per 1-2 settimane;
• Fluconazolo 150 mg due volte al giorno per 10 giorni.

Quando la neuroretinite è associata ad un aumento della pressione intraoculare, vengono prescritti diuretici:

• Furosemide 40 mg al giorno per tre giorni consecutivi;
• Furosemide 1% in 2 ml tramite iniezioni intramuscolari giornaliere per 2-3 giorni.

I farmaci antinfiammatori non steroidei sono indicati per bloccare la risposta infiammatoria:

• Diclofenac sodico 25-75 mg al giorno per via intramuscolare per un ciclo di 5 giorni;
• Meloxicam 15 mg al giorno come iniezioni intramuscolari per un ciclo di 5 giorni;
• Indometacina 25 mg tre volte al giorno per via orale per 2 settimane.

Nei casi complicati di neuroretinite, patologie sistemiche e frequentemente ricorrenti, assenza di risposta positiva ai glucocorticosteroidi è possibile prescrivere antimetaboliti (Metotrexato, 5-fluorouracile nello spazio sottotenonale). [ 10 ]

L'efficacia del trattamento viene valutata attraverso i seguenti indicatori:

• Vista migliorata;
• Eliminare la risposta infiammatoria;
• Riassorbimento dell'infiltrato;
• Riduzione della gravità della distorsione degli oggetti, fotopsia, scotoma.

Per la neuroretinite non è indicato l'intervento chirurgico.

Prevenzione

È necessario adottare misure preventive per tutte le persone che hanno la tendenza a sviluppare neuroretinite (inclusa la predisposizione genetica alla patologia):

• Sottoporsi a controlli e consulenze regolari con oculisti;
• Evitare lesioni alla testa e agli occhi;
• Non automedicarsi per malattie infettive (incluso il comune raffreddore);
• Mantenetevi fisicamente attivi, evitate l'ipodinamica;
• Abbandona le cattive abitudini;
• Mangiare in modo vario ed equilibrato;
• Non affaticare troppo gli occhi, evita di trascorrere lunghi periodi di tempo davanti allo schermo del computer o a dispositivi elettronici;
• Riposare a sufficienza, dormendo almeno 7-8 ore a notte;
• Sottoporsi regolarmente a esami del sangue e delle urine per valutare le prestazioni;
• Fare frequenti passeggiate all'aria aperta;
• Evitare attività che comportino un eccessivo sforzo visivo;
• Visitare regolarmente il dentista per prevenire lo sviluppo di carie e parodontite.

Inoltre, per prevenire la neuroretinite, si consiglia di utilizzare occhiali da sole per proteggere la retina dai raggi ultravioletti e di sottoporsi periodicamente a controlli specialistici per escludere eventuali fattori di rischio.

Previsione

La prognosi dipende principalmente dalla causa sottostante della neuroretinite, ovvero dal decorso della patologia sottostante. Alcuni lievi processi infiammatori si risolvono spontaneamente e la vista viene ripristinata in poche settimane (mesi). In assenza di patologie sistemiche e dinamicamente instabili (patologie del tessuto connettivo), la funzione visiva può essere ripristinata, ma spesso il problema diventa ricorrente, interessando lo stesso occhio o un altro.

Per ottimizzare la prognosi è necessario trattare tempestivamente i processi patologici acuti e ricorrenti, eliminare le cattive abitudini, visitare regolarmente specialisti specializzati ed effettuare esami preventivi. [ 11 ]

Se la neuroretinite progredisce verso una forma cronica, il rischio di complicazioni ed effetti avversi aumenta drasticamente.