Pleurite - Panoramica informativa

La pleurite è un'infiammazione delle foglietti pleurici con formazione di fibrina sulla loro superficie ( pleurite secca o fibrinosa ) o accumulo di essudato di vario tipo nella cavità pleurica ( pleurite essudativa ).

La sindrome pleurica è un complesso di sintomi che si sviluppa quando la pleura viene irritata da vari processi patologici. L'area interessata può essere il polmone con passaggio alla pleura, la cavità pleurica stessa, la parete toracica con passaggio alla pleura. Possono manifestarsi senza compressione del polmone o con lo sviluppo di una sindrome da compressione polmonare. Con la compressione del polmone si formano anche sindromi ipossiche e da insufficienza respiratoria.

La sindrome pleurica può essere valutata come manifestazione di un processo patologico o complicazione di una patologia. Ad esempio, nell'emopneumotorace, come manifestazione di danno polmonare e complicazione di un trauma toracico; nello pneumotorace, come manifestazione di una violazione dell'ermeticità polmonare e complicazione di una malattia bollosa polmonare.

La pleura, essendo collegata alla circolazione polmonare e al sistema linfatico, ha un grande significato funzionale nella regolazione del flusso sanguigno nella circolazione polmonare. È riccamente innervata, pertanto produce una sindrome dolorosa con proiezione sulla parete toracica (il polmone stesso, anche in caso di grave infiammazione, non produce una reazione dolorosa). Il foglietto viscerale che ricopre il polmone e il foglietto parietale che ricopre la parete toracica formano la cavità pleurica. Il significato funzionale dei foglietti è diverso: il foglietto viscerale trasuda liquido pleurico, che funge da acqua di lavaggio e lubrificante per il polmone, e il foglietto parietale lo riassorbe. Normalmente, si mantiene un equilibrio tra essudazione e riassorbimento; la disfunzione di uno dei foglietti porta a uno squilibrio, che porta all'accumulo di liquido.

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Sindrome pleurica e pleurite

La pleurite, ovvero l'infiammazione della cavità pleurica, non è una malattia indipendente, ma complica il decorso di altre patologie: polmoni, cuore, mediastino; meno frequentemente, la parete toracica e lo spazio sottodiaframmatico, e ancora meno frequentemente si forma con il mesoepitelioma pleurico.

Come si manifesta la pleurite?

Il quadro clinico è caratterizzato da: aggravamento della patologia di base e sviluppo di sindrome da compressione polmonare; con suppurazione, si forma inoltre una sindrome da intossicazione. In caso di accumulo di essudato sieroso o emorragico fino a 200 ml, non si riscontrano quasi manifestazioni cliniche. Con la radiografia toracica convenzionale in posizione eretta, tale versamento non viene rilevato, ma utilizzando il fenomeno di Leuck (durante un esame radiografico del paziente con trocoscopio, il paziente viene trasferito dalla posizione eretta a quella sdraiata: si nota una riduzione uniforme della trasparenza del campo polmonare). In caso di accumulo di essudato fino a 500 ml, le alterazioni locali sono scarsamente evidenti: sensazione di pesantezza, dolore moderato con respiro profondo e tosse; percussione - sordità del suono; auscultazione - indebolimento del respiro. Sulle radiografie, si rileva un oscuramento omogeneo e intenso in base all'accumulo di liquido (durante la fluoroscopia, il radiologo può individuare il punto ottimale per la puntura).

Solo l'accumulo di grandi volumi di essudato porta allo sviluppo della sindrome da compressione polmonare: dispnea, cianosi del viso e della metà superiore del corpo, acrocianosi, tachicardia e altri sintomi evidenti di accumulo di essudato. Le radiografie rivelano un intenso e omogeneo oscuramento; se la compressione è intensa (aria o essudato), si evidenzia uno spostamento del mediastino verso il lato opposto all'oscuramento. Si sviluppa insufficienza cardiaca e respiratoria.

Secondo il quadro clinico si distinguono 3 principali sindromi pleuriche:

• Pleurite secca, caratterizzata morfologicamente dall'ispessimento dei foglietti pleurici e dalla deposizione di fibrina sulle pareti (in questo punto si formano poi filamenti, pellicole, tubercoli di tessuto connettivo oppure i foglietti pleurici si fondono tra loro - pleurodesi).

Il paziente lamenta dolore acuto al torace, più spesso nelle sezioni basali, che aumenta con la tosse e la respirazione profonda. All'esame obiettivo, la posizione è forzata, sul lato dolente, il torace è risparmiato durante i movimenti, mentre in posizione eretta, inclinato verso la pleurite (sintomo di Schepelman). Il respiro è superficiale, rapido fino a 24 al minuto, senza dispnea. La temperatura è subfebbrile. La palpazione del torace è dolorosa, si nota crepitio.

La palpazione rivela dolore ai muscoli trapezi (sintomo di Sternberg) e ai muscoli intercostali (sintomo di Pottenger). In caso di localizzazione apicale, può svilupparsi il sintomo di Bernard-Horner (enoftalmo, pseudoptosi, miosi). Non si notano alterazioni del suono percussivo. L'auscultazione rivela rumori di sfregamento pleurico, udibili a distanza (sintomo di Shchukarev). Il processo dura 2-3 settimane; un sollievo dal dolore più precoce indica un accumulo di liquido.

• La pleurite essudativa (reattiva) si forma principalmente in caso di ipertensione polmonare, che può essere causata da insufficienza cardiaca (versamento cardiogeno), patologia polmonare o pleurica (contusione polmonare, mesoepitelioma, processo infiammatorio polmonare) - versamento polmonare, processo patologico della parete toracica, dello spazio sottodiaframmatico, del mediastino. Tale pleurite si sviluppa rapidamente ed è acuta.

Il quadro clinico è tipico. Il dolore toracico è lieve, si avverte una sensazione di pesantezza che aumenta con la tosse e la respirazione profonda. La frequenza respiratoria è di 24-28 al minuto con dispnea e vene varicose nel collo. La posizione è forzata, sul lato interessato, per ridurre la pressione sul mediastino. Il colorito è violaceo, cianosi di labbra e lingua, acrocianosi - aumenta con la tosse. La metà interessata del torace rallenta nell'atto respiratorio, è aumentata di volume, a volte si nota uno spostamento del processo xifoideo verso il lato opposto al versamento (sintomo di Pitres). La pelle nella metà inferiore del torace, rispetto al lato opposto, è edematosa, la piega cutanea è più spessa (sintomo di Wintrich). Dopo diversi respiri profondi, compaiono spasmi della parte superiore del muscolo retto dell'addome (sintomo di Schmidt).

Durante la tosse, gli spazi intercostali si gonfiano sopra il versamento e si sente un suono simile a uno spruzzo (sintomo ippocratico).

Premendo su questi punti degli spazi intercostali, si manifesta una sensazione di movimento del liquido e dolore (sintomo di Kulekampf). La percussione rivela un suono sordo sopra il liquido, ma si riscontra una timpanite eccessivamente evidente nella zona di ottusità della percussione (sintomo di Skoda); cambiando posizione, la tonalità del suono sordo cambia (sintomo di Birmer). Il tremore vocale e la broncofonia aumentano (sintomo di Bachelli). L'auscultazione rivela un indebolimento del respiro, si può udire un rumore di spruzzo, soprattutto quando si tossisce. In caso di grandi accumuli di essudato, si può effettuare la respirazione tracheale. Il respiro sibilante è udibile solo in caso di patologia polmonare.

La presenza di versamento viene confermata mediante radiografia o fluoroscopia: si evidenzia un oscuramento omogeneo e intenso. In caso di versamento libero, presenta un margine orizzontale (con idrotorace ed essudato sieroso, può anche essere lungo la linea di Demoiseau) con localizzazione nei seni paranasali, il più delle volte quelli costofrenici. In caso di versamento limitato, la posizione e la forma dell'oscuramento sono diverse. Nei casi dubbi, è possibile eseguire un esame ecografico per confermare la presenza di liquido libero. Per determinare la natura del versamento ed effettuare uno studio citologico, viene eseguita una puntura della cavità pleurica (si ricorda che gli essudati incapsulati possono essere punturati solo da un chirurgo toracico e sotto controllo radiografico).

• Pleurite purulenta con versamento. Le cause della sua formazione sono molteplici, il più delle volte è conseguenza di una fuoriuscita di pus dal polmone, dagli spazi sottodiaframmatici e mediastinici, da ascessi della parete pleurica, da insufficienza del moncone bronchiale dopo interventi chirurgici polmonari, ecc. Questa pleurite presenta le stesse manifestazioni locali della pleurite reattiva, ma è accompagnata dallo sviluppo di una sindrome da intossicazione con decorso rapido e grave. Punturando la cavità pleurica, si ottiene pus evidente o essudato torbido con elevata neutrofilia, elevato contenuto proteico e peso specifico (trasudato).

Quali tipi di pleurite esistono?

• In base all'eziologia, la pleurite si divide in infettiva e reattiva. La pleurite infettiva, a seconda della microflora, si divide in pleurite aspecifica, causata da microflora piogenica e putrefattiva, e pleurite specifica, causata da microflora tubercolare, parassitaria e fungina.
• La pleurite reattiva si sviluppa spesso in concomitanza con ipertensione polmonare, tumori della pleura e dei polmoni, ascessi sottodiaframmatici, ecc. Può anche verificarsi un'infezione.
• A seconda della natura delle alterazioni tissutali si distingue tra pleurite secca (fibrinosa) ed essudativa.
• A seconda del decorso clinico, la pleurite può essere acuta, subacuta e cronica.
• La pleurite essudativa, a seconda della natura del versamento, si divide in: pleurite sierosa, sierosa-fibrinosa, sierosa-emorragica (emopleurite), emorragica, purulenta, putrefattiva.
• A seconda della prevalenza, la pleurite essudativa può essere limitata (incapsulata), diffusa e diffusa.
• In base alla localizzazione, la pleurite incapsulata si divide in apicale, parietale, interlobare, costodiaframmatica e mediastinica.
• La pleurite purulenta è definita in base alla durata del suo decorso: le prime 3 settimane - come pleurite purulenta acuta; da 3 settimane a 3 mesi - come empiema pleurico acuto; più di tre mesi - come empiema pleurico cronico.