Eclampsia

L'eclampsia è una nota complicanza della preeclampsia durante la gravidanza ed è associata a morbilità e mortalità sia nella madre che nel feto se non diagnosticata correttamente. La preeclampsia e l'eclampsia appartengono a quattro categorie di disturbi ipertensivi della gravidanza. [ 1 ] Le altre tre categorie includono ipertensione cronica, ipertensione gestazionale e preeclampsia sovrapposta a ipertensione cronica.

La preeclampsia, un precursore dell'eclampsia, è stata ridefinita negli ultimi anni. La definizione originale di preeclampsia includeva la proteinuria come criterio diagnostico, ma questo non è più il caso perché alcune pazienti avevano già una malattia in stadio avanzato prima che la proteinuria venisse rilevata. La preeclampsia è definita come ipertensione di nuova insorgenza con una pressione arteriosa sistolica maggiore o uguale a 140 mmHg e/o una pressione arteriosa diastolica maggiore o uguale a 90 mmHg dopo 20 settimane di gestazione con proteinuria e/o disfunzione d'organo ( insufficienza renale, disfunzione epatica, anomalie del sistema nervoso centrale, edema polmonare e trombocitopenia ). [ 2 ]

L'eclampsia è definita come la nuova insorgenza di crisi convulsive tonico-cloniche generalizzate in una donna con preeclampsia. Le crisi convulsive eclamptiche possono verificarsi prima del parto, dopo la 20a settimana di gravidanza, durante il travaglio e dopo il parto. Le crisi convulsive prima della 20a settimana sono rare, ma sono state segnalate nella malattia trofoblastica gestazionale.[ 3 ]

Epidemiologia

L'eclampsia si verifica più frequentemente (91%) dopo la 28a settimana di gravidanza. Meno frequentemente, si osserva tra la 21a e la 27a settimana (7,5%) o prima della 20a settimana (1,5%). L'eclampsia si verifica durante la gravidanza nel 38-53% dei casi, durante il parto nel 18-36% e nel postpartum nell'11-44% dei casi, e può verificarsi sia nelle prime 48 ore che entro 28 giorni dal parto, in questo caso si parla di eclampsia tardiva.

I disturbi ipertensivi, tra cui ipertensione cronica, ipertensione gestazionale, preeclampsia, eclampsia e ipertensione cronica sovrapposta a preeclampsia, colpiscono fino al 10% di tutte le gravidanze in tutto il mondo e sono responsabili di circa il 10% di tutti i decessi materni negli Stati Uniti. L'incidenza della preeclampsia è aumentata negli ultimi decenni, con conseguente aumento della morbilità e della mortalità tra madri e neonati. Negli Stati Uniti, le donne afroamericane hanno maggiori probabilità di avere la preeclampsia e hanno un tasso di mortalità materna tre volte superiore rispetto alle loro controparti bianche. Ulteriori fattori di rischio associati alla preeclampsia includono età materna superiore a 40 anni, pregressa preeclampsia, gravidanze multiple, obesità, ipertensione cronica, diabete pregestazionale, malattie renali, sindrome da antifosfolipidi, trombofilia, lupus e fecondazione in vitro.

Le cause eclampsia

L'eziologia esatta dell'eclampsia rimane poco chiara nonostante i progressi nella comprensione della preeclampsia. È stato suggerito che la permeabilità della barriera emato-encefalica aumenti nella gestosi, causando alterazioni del flusso sanguigno cerebrale dovute a un'autoregolazione alterata.[ 4 ]

Patogenesi

Esistono due meccanismi patofisiologici proposti per l'eclampsia, entrambi correlati al processo patologico iniziale, la preeclampsia. La patogenesi della preeclampsia è correlata a una placentazione anomala. In una gravidanza normale, i citotrofoblasti fetali migrano nell'utero materno e inducono il rimodellamento della vascolarizzazione endometriale per irrorare la placenta. Nella preeclampsia, si verifica un'invasione inadeguata dei citotrofoblasti, con conseguente scarso rimodellamento delle arterie spirali, che riduce l'afflusso di sangue alla placenta. La compromissione dell'afflusso di sangue porta ad un aumento della resistenza arteriosa uterina e a una vasocostrizione, che in ultima analisi porta a ischemia placentare e stress ossidativo. I radicali liberi e le citochine come il fattore di crescita endoteliale vascolare 1 o VEGF vengono rilasciati a causa dello stress ossidativo, portando a danno endoteliale. [ 5 ] Inoltre, le proteine angiogeniche o proinfiammatorie influenzano negativamente la funzione endoteliale materna. [ 6 ] La distruzione endoteliale si verifica non solo nella regione uterina ma anche nell'endotelio cerebrale, portando a disturbi neurologici tra cui l'eclampsia. Un altro meccanismo proposto è che l'elevata pressione sanguigna risultante dalla preeclampsia causa una disfunzione dell'autoregolazione della vascolarizzazione cerebrale, portando a ipoperfusione, danno endoteliale o edema.

Sintomi eclampsia

L'eclampsia è una patologia, principalmente associata alla diagnosi di preeclampsia, che può manifestarsi prima del travaglio, durante il travaglio e per 6 settimane dopo il parto. Le donne con eclampsia si presentano in genere al medico dopo 20 settimane di gravidanza, con la maggior parte dei casi che si verificano dopo 28 settimane di gravidanza. Il segno distintivo dell'eclampsia all'esame obiettivo sono crisi convulsive tonico-cloniche generalizzate che durano in genere dai 60 ai 90 secondi. Spesso all'attività convulsiva segue uno stato postictale. Prima dell'inizio dell'attività convulsiva, le pazienti possono manifestare sintomi premonitori come mal di testa, alterazioni della vista, dolore addominale e aumento della pressione sanguigna.

Complicazioni e conseguenze

L'eclampsia può portare a diverse complicazioni. Il paziente potrebbe richiedere l'intubazione dopo l'attacco a causa del ridotto livello di coscienza. Quando il paziente necessita dell'intubazione, il controllo della pressione arteriosa è fondamentale poiché la laringoscopia causa una risposta ipertensiva e può portare a emorragia intracranica. I pazienti con preeclampsia sono anche a rischio di insufficienza respiratoria sotto forma di sindrome da distress respiratorio acuto e di edema polmonare. Inoltre, le donne possono manifestare insufficienzarenale ed epatica nelle forme gravi di preeclampsia. La sindrome da encefalopatia posteriore reversibile (PRES), una condizione neurologica, è un'altra complicanza che può portare all'eclampsia nei pazienti. I pazienti con PRES possono presentare una varietà di sintomi, tra cui mal di testa, convulsioni, alterazioni dello stato mentale, cecità corticale e altri disturbi visivi.[ 7 ] La maggior parte dei casi di PRES si risolve entro un paio di settimane se la pressione arteriosa e altri fattori scatenanti sono sotto controllo; tuttavia, esiste sempre il rischio che il paziente sviluppi edema cerebrale e altre complicazioni fatali. I pazienti con preeclampsia ed eclampsia hanno anche un rischio aumentato di sviluppare malattie cardiovascolari più avanti nella vita.[ 8 ]

Diagnostica eclampsia

Le pazienti con eclampsia presentano crisi tonico-cloniche generalizzate. La valutazione dell'eclampsia si concentra sulla diagnosi di preeclampsia, poiché è una nota complicanza potenzialmente letale di questa patologia. La diagnosi di preeclampsia si basa principalmente sulla pressione arteriosa, poiché la paziente sviluppa ipertensione per la prima volta dopo 20 settimane di gestazione. Le pazienti con una pressione arteriosa sistolica maggiore o uguale a 140 mmHg e/o una pressione arteriosa diastolica maggiore o uguale a 90 mmHg soddisfano i criteri per l'ipertensione di nuova insorgenza. Oltre alla pressione arteriosa elevata, le pazienti presentano anche uno dei seguenti sintomi: proteinuria, disfunzione renale, disfunzione epatica, sintomi a carico del sistema nervoso centrale, edema polmonare e trombocitopenia. La proteinuria non è più un fattore essenziale nella diagnosi di preeclampsia; tuttavia, questo criterio è spesso ancora incluso nella diagnosi attuale. La proteinuria è definita come almeno 300 mg di proteine in un campione di urine delle 24 ore o un rapporto proteine/creatinina nelle urine pari o superiore a 0,3. Altri esami di laboratorio importanti includono un pannello epatico per valutare la funzionalità epatica, un emocromo completo per valutare la funzionalità piastrinica e un profilo metabolico di base per valutare l'eGFR e la funzionalità renale. Livelli di transaminasi superiori al doppio del limite superiore della norma, con o senza dolore al quadrante superiore destro o epigastrico, sono compatibili con la preeclampsia. Anche livelli piastrinici superiori a 100.000 sono inclusi nella diagnosi di preeclampsia. La presenza di edema polmonare alla radiografia del torace o all'esame obiettivo, insieme a pressione sanguigna elevata, suggerisce lo sviluppo di preeclampsia. I sintomi del sistema nervoso centrale associati a una diagnosi di preeclampsia includono cefalea e disturbi della vista.

L'ecografia ostetrica con Doppler è utile per valutare l'impatto della preeclampsia sul feto, come la restrizione della crescita intrauterina. L'ecografia è utile anche per monitorare ulteriori complicazioni, come il distacco di placenta. È necessario eseguire test fetali non stressanti per valutare il benessere fetale nel periodo prenatale.

Diagnosi differenziale

L'elenco delle diagnosi differenziali dovrebbe basarsi sull'anamnesi e sull'esame obiettivo del paziente. Le diagnosi differenziali da considerare includono disturbi elettrolitici, tossine, infezioni, traumi cranici, rottura di aneurisma e tumori cerebrali maligni. Se il paziente presenta sintomi neurologici persistenti, si dovrebbero considerare anche ictus ed emorragia intracranica.

• Ipertensione cronica.
• Malattia renale cronica.
• Disturbi convulsivi primari.
• Malattie della cistifellea.
• Sindrome da antifosfolipidi.
• Sindrome uremica emolitica.
• Malattia pancreatica.
• Porpora trombocitopenica immune.
• Porpora trombotica trombocitopenica.
• Tossine.
• Rottura dell'aneurisma.
• Tumore al cervello.
• Emorragia intracranica.

Trattamento eclampsia

Le crisi eclamptiche rappresentano un'emergenza medica e richiedono un trattamento immediato per prevenire la mortalità sia della madre che del feto. Nei pazienti con crisi attive, le vie aeree devono essere protette per evitare l'aspirazione. Il paziente deve essere posizionato sul fianco sinistro e deve essere applicata un'aspirazione per rimuovere le secrezioni dalla cavità orale. Devono essere prontamente disponibili anche altri ausili per la gestione delle vie aeree nel caso in cui le condizioni del paziente peggiorino e sia necessaria l'intubazione. Il solfato di magnesio deve essere somministrato per controllare le crisi ed è il farmaco di prima linea per le crisi eclamptiche. Una dose di carico di 4-6 grammi deve essere somministrata per via endovenosa in 15-20 minuti. Successivamente, deve essere somministrata una dose di mantenimento di 2 grammi all'ora. La terapia con magnesio deve essere continuata per almeno 24 ore dopo l'ultima crisi del paziente. È necessario prestare attenzione durante la somministrazione di questo farmaco perché può essere tossico e causare paralisi respiratoria, depressione del sistema nervoso centrale e arresto cardiaco. Quando si utilizza il magnesio, è importante monitorare i riflessi, la funzionalità della creatinina e la diuresi. Altri farmaci antiepilettici includono diazepam o fenitoina. Le benzodiazepine e i barbiturici sono usati per le crisi refrattarie che non rispondono al magnesio. Levetiracetam o acido valproico sono alternative per i pazienti con miastenia grave ed eclampsia, poiché magnesio e fenitoina causano una maggiore debolezza muscolare, che può portare a crisi miasteniche. [ 9 ] In definitiva, è necessaria una consulenza ostetrica immediata. Le donne con preeclampsia grave, che sono incinte da più di 34 settimane e instabili sia dal punto di vista materno che fetale, dovrebbero partorire non appena le condizioni della madre si sono stabilizzate. [ 10 ] I corticosteroidi dovrebbero essere somministrati alle donne incinte da meno di 34 settimane se il tempo e le circostanze lo consentono per aiutare ad accelerare la maturazione polmonare. Il parto non deve essere ritardato a causa dell'uso di steroidi. In definitiva, il trattamento definitivo per la preeclampsia/eclampsia è il parto del feto. La via e la tempistica del parto dipendono da fattori materni e fetali.

Alle pazienti con preeclampsia grave deve essere somministrato solfato di magnesio a scopo profilattico per prevenire le crisi eclamptiche. Inoltre, il controllo della pressione arteriosa è importante nelle donne in gravidanza con preeclampsia. L'American College of Obstetrics and Gynecology raccomanda di iniziare il trattamento antipertensivo nelle donne con pressione sistolica superiore a 160 mm Hg o pressione diastolica superiore o uguale a 110 mm Hg in due sedute a distanza di almeno 4 ore (se non è già stata iniziata una terapia antipertensiva). Il trattamento farmacologico di prima linea per l'ipertensione in gravidanza include labetalolo, nifedipina e idralazina. La dose iniziale di labetalolo è di 20 mg per via endovenosa. Questa dose può essere raddoppiata a 40 mg, quindi aumentata a 80 mg a intervalli di 10 minuti fino al raggiungimento del target pressorio. L'idralazina viene somministrata per via endovenosa in dosi da 5 a 10 mg in due minuti. Ulteriori 10 mg per via endovenosa possono essere somministrati dopo venti minuti se la pressione sistolica supera i 160 mmHg o la pressione diastolica supera i 110 mmHg. La nifedipina viene somministrata per via orale a una dose iniziale di 10 mg. Se dopo trenta minuti la pressione sistolica supera i 160 mmHg o la pressione diastolica supera i 110 mmHg, è possibile somministrare ulteriori 20 mg di nifedipina. Una seconda dose di nifedipina da 20 mg può essere somministrata dopo altri 30 minuti.

Il monitoraggio della pressione arteriosa è fondamentale anche nel periodo postpartum, poiché il rischio di eclampsia è massimo entro le 48 ore dal parto. La pressione sistolica deve essere inferiore a 150 mmHg e la pressione diastolica inferiore a 100 mmHg in due rilevazioni effettuate a distanza di almeno quattro ore. Il trattamento deve essere iniziato anche se la pressione sistolica supera i 160 mmHg o la pressione diastolica supera i 110 mmHg dopo un'ora. La somministrazione di solfato di magnesio deve essere continuata per 12-24 ore dopo il parto.

Previsione

I disturbi ipertensivi, tra cui preeclampsia ed eclampsia, si verificano nel 10% delle gravidanze negli Stati Uniti e nel mondo. Nonostante i progressi nel trattamento medico, rimangono una delle principali cause di morbilità e mortalità materna e perinatale in tutto il mondo. [ 11 ] Sebbene l'incidenza dell'eclampsia sia diminuita, rimane una complicanza molto grave della gravidanza.

Fonti

1. Wilkerson RG, Ogunbodede AC. Disturbi ipertensivi in gravidanza. Emerg Med Clin North Am. Maggio 2019;37(2):301-316.
2. Sutton ALM, Harper LM, Tita ATN. Disturbi ipertensivi in gravidanza. Obstet Gynecol Clin North Am. 2018 giugno;45(2):333-347.
3. Leeman L, Dresang LT, Fontaine P. Disturbi ipertensivi in gravidanza. Am Fam Physician. 15 gennaio 2016;93(2):121-7.
4. Bergman L, Torres-Vergara P, Penny J, Wikström J, Nelander M, Leon J, Tolcher M, Roberts JM, Wikström AK, Escudero C. Indagine sulle alterazioni cerebrali materne nella preeclampsia: la necessità di uno sforzo multidisciplinare. Curr Hypertens Rep. 2 agosto 2019;21(9):72.
5. Uzan J, Carbonnel M, Piconne O, Asmar R, Ayoubi JM. Preeclampsia: fisiopatologia, diagnosi e gestione. Vasc Health Risk Manag. 2011;7:467-74.
6. Burton GJ, Redman CW, Roberts JM, Moffett A. Preeclampsia: fisiopatologia e implicazioni cliniche. BMJ. 15 luglio 2019;366:12381.
7. Waters J. Gestione della miastenia grave in gravidanza. Neurol Clin. Febbraio 2019;37(1):113-120.
8. Ipertensione in gravidanza. Rapporto della Task Force dell'American College of Obstetricians and Gynecologists sull'ipertensione in gravidanza. Obstet Gynecol. 2013 novembre;122(5):1122-1131.
9. Arulkumaran N, Lightstone L. Preeclampsia grave e crisi ipertensive. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. Dicembre 2013;27(6):877-84.
10. Sesar A, Cavar I, Sesar AP, Sesar I. Cecità corticale transitoria nella sindrome da encefalopatia posteriore reversibile dopo eclampsia postpartum. Taiwan J Ophthalmol. 2018 aprile-giugno;8(2):111-114.
11. Amaral LM, Cunningham MW, Cornelius DC, LaMarca B. Preeclampsia: conseguenze a lungo termine per la salute vascolare. Vasc Health Risk Manag. 2015;11:403-15.
12. Aylamazyan, EK Ostetricia. Leadership nazionale. Edizione breve / a cura di EK Ailamazyan, VN Serov, VE Radzinsky, GM Savelyeva. - Mosca: GEOTAR-Media, 2021. - 608 p.