Polmonite negli adulti e nei bambini

I pneumologi attribuiscono la polmonite alle malattie polmonari interstiziali, una caratteristica distintiva della quale è il danno ai tessuti che supportano la parte di scambio d'aria intralobulare dei polmoni e formano le sue strutture più importanti: gli alveoli.

Epidemiologia

Le statistiche reali della polmonite sono sconosciute. Secondo alcuni rapporti, la prevalenza di polmonite interstiziale idiopatica (da molti definita polmonite idiopatica) per 100mila abitanti del continente europeo e nordamericano è stimata in 7-50 casi con tendenza ad aumentare costantemente. [1]

La forma cronica di polmonite è osservata in quasi il 5% dei pazienti con questa malattia.

Fino al 10% dei pazienti con LES soffre di polmonite acuta da lupus. E la polmonite da radiazioni o da radiazioni dopo la radioterapia per il cancro del polmone avanzato si verifica in tre pazienti su dieci. [2]

Secondo l'OMS, la polmonite è una delle tre principali cause di morte negli anziani per insufficienza respiratoria. [3]

Le cause polmonite

A causa della mancanza di univocità terminologica, alcuni medici continuano a interpretare il nome "polmonite" come una designazione generale di processi infiammatori nei polmoni, ma si dovrebbe subito chiarire qual è la differenza tra polmonite e polmonite. Prima di tutto, queste sono differenze eziologiche: se l'infiammazione nella polmonite è causata da un'infezione - batterica, virale o fungina, allora nella polmonite le cause non sono associate a queste infezioni e l'infiammazione è immunologicamente mediata. Pertanto, la polmonite virale come diagnosi contraddice l'essenza patogenetica della malattia identificata dai ricercatori e le pubblicazioni sulla polmonite derivante da infezione da virus (RSV, Varicella Zoster, HSV o Citomegalovirus) si riferiscono agli anni '70-90 del secolo scorso.

È anche necessario tenere conto delle peculiarità dell'alterazione del tessuto polmonare: l'infiammazione nei casi di polmonite ha un carattere essudativo con infiltrazione del parenchima e la polmonite è caratterizzata da alterazioni fibrose nei tessuti dell'interstizio alveolare e intralobulare.

A seconda dell'eziologia, ci sono tipi o tipi di questa malattia polmonare, inclusa la polmonite nei bambini, che si sviluppano per gli stessi motivi.

L'infiammazione dell'interstizio causata dalla risposta immunitaria a sostanze inalate a lungo termine nell'aria (aeroallergeni) è definita come polmonite ipersensibile o polmonite ipersensibile; una definizione più semplice è la polmonite allergica, spesso chiamata  alveolite allergica esogena . Le polveri contenenti proteine animali o vegetali (inalate durante i lavori agricoli e di altro tipo) possono essere fattori scatenanti della risposta immunitaria che porta a danni all'interstizio polmonare. Questo tipo include il cosiddetto "polmone dell'amante degli uccelli", il risultato di una risposta immunitaria alle proteine delle penne degli uccelli e ai loro escrementi secchi. [4]

Se i test sierologici del sangue periferico rivelano un aumento del livello di eosinofili coinvolti nella reazione di ipersensibilità  , gli specialisti possono determinare la polmonite eosinofila (chiamata anche sindrome di Loeffler o  polmonite eosinofila acuta ) o polmonite reattiva da ipersensibilità. Quando vengono inalate sostanze chimiche a basso peso molecolare presenti nell'aria - gassose o sotto forma di dispersioni acquose - viene diagnosticata la polmonite chimica. E con  lesioni dei polmoni causate dall'inalazione di sostanze tossiche, può svilupparsi una polmonite tossica. [5]

Cos'è la polmonite da farmaci, in modo più dettagliato nella pubblicazione -  Lesioni da farmaci dei polmoni . Ad esempio, la polmonite è uno degli effetti collaterali dei farmaci antitumorali come Azatioprina, Nivolumab, Ciclofosfamide, Tocilizumab, Procarbazina, ecc. Inoltre, esperti stranieri isolano la polmonite immunitaria, un effetto collaterale dell'immunoterapia contro il cancro utilizzando i cosiddetti inibitori del checkpoint immunitario : farmaci Ipilimumab e Tremelimumab.

Separatamente, la polmonite da aspirazione è isolata, provocata dall'ingresso del contenuto dello stomaco nel tratto respiratorio inferiore (sindrome di Mendelssohn o polmonite da aspirazione acida causata dal cibo, che spesso accompagna la miastenia grave della faringe), così come insorgenza dopo intubazione nasogastrica o durante anestesia generale che provoca vomito. [6]

La polmonite ostruttiva è più comunemente associata all'ostruzione delle vie aeree da parte di un tumore, ad esempio, nei pazienti con carcinoma polmonare a cellule squamose.

A causa dell'effetto delle radiazioni ionizzanti sui polmoni - con la radioterapia delle neoplasie maligne nella regione mediastinica - c'è la polmonite da radiazioni; altre definizioni sono post-radioterapia o polmonite da radiazioni.

La polmonite desquamativa o distruttiva - con una violazione della struttura dell'interstizio - può avere qualsiasi eziologia, incluso il fumo a lungo termine. [7]

I pazienti con malattie autoimmuni hanno una polmonite aspecifica. Quindi, con una malattia autoimmune diffusa del tessuto connettivo - lupus eritematoso sistemico - in quasi la metà dei casi si osserva polmonite da lupus acuta o cronica o polmonite da lupus. [8]

Tale complicazione dello stadio terminale dell'insufficienza renale progressiva, come la polmonite uremica, è associata a violazioni diffuse della permeabilità delle membrane alveolocapillari, nonché a edema interstiziale e intraalveolare sullo sfondo di una diminuzione dei fattori di coagulazione del sangue dovuti all'elevato contenuto di prodotti metabolici di amminoacidi e proteine - azoto ureico.

Abbastanza spesso, le cause della polmonite non possono essere chiarite e quindi viene diagnosticata la polmonite idiopatica, che può essere chiamata  alveolite fibrosante idiopatica .

Fattori di rischio

I principali fattori di rischio per lo sviluppo di polmonite includono:

• fumare;
• professioni legate all'agricoltura (raccolta del grano, fienagione, pollame);
• tendenza alle reazioni allergiche;
• esposizione a varie sostanze nell'aria (sul posto di lavoro o nell'ambiente);
• uso a lungo termine di determinati farmaci;
• chemioterapia, immunoterapia e radioterapia per il cancro;
• la presenza di malattie autoimmuni sistemiche.

Il rischio di aspirazione dallo stomaco ai polmoni e lo sviluppo di polmonite da aspirazione aumenta in caso di traumi, crisi epilettiche, disturbi della motilità esofagea e grave reflusso gastroesofageo. [9]

Patogenesi

Nella polmonite, la patogenesi delle lesioni dell'interstizio del tessuto connettivo, delle pareti elastiche degli alveoli e dei setti interalveolari è causata da una violazione della loro struttura a livello cellulare e dalla fibrosi progressiva.

L'interstizio è costituito da fibre (elastiche e collagene), fibroblasti, macrofagi del tessuto connettivo (istiociti), neutrofili e alcuni altri componenti cellulari.

La reazione degli anticorpi autoimmuni all'antigene porta ad una maggiore divisione delle cellule T effettrici - cellule linfoidi T helper del secondo tipo (Th2), che stimolano la risposta immunitaria cellulare a sostanze estranee non microbiche che sono allergeni.

La risposta sta nella stimolazione delle citochine proinfiammatorie, delle chemochine, dei linfociti NK e B dei tessuti dell'interstizio alveolare e nell'aumento dell'attività del fattore di crescita trasformante (TGF-β) e della crescita dei fibroblasti (FGFR1-3). Ciò provoca una proliferazione intensiva dei fibroblasti comuni, nonché un aumento multiplo del numero di miofibroblasti (fibroblasti muscolari lisci) presenti nei tessuti polmonari, che producono proteine e proteasi della matrice extracellulare. [10]

Sintomi polmonite

Sulla base dei sintomi e dei dati della diagnostica strumentale viene classificata la polmonite acuta, subacuta e cronica.

Di norma, i primi segni di polmonite sono la dispnea (mancanza di respiro) e una tosse secca e tagliente.

La polmonite può svilupparsi in modo diverso in pazienti diversi, ma i sintomi più comuni sono:

• respirazione difficoltosa;
• disagio nell'area mediastinica;
• debolezza generale e aumento della fatica;
• perdita di appetito e perdita di peso inspiegabile;
• sanguinamento polmonare.

Nella polmonite interstiziale acuta, la tosse può essere con secrezione di muco denso e le difficoltà respiratorie in molti casi progrediscono rapidamente, portando a una grave insufficienza respiratoria in una fase successiva.

La polmonite bilaterale o bilaterale si sviluppa quando l'interstizio alveolare di entrambi i polmoni è danneggiato.

Oltre alla mancanza di respiro e alla tosse, i sintomi della polmonite da radiazioni sono febbre, pesantezza nel dolore al petto.

Nella polmonite da lupus, c'è una tosse non produttiva con sanguinamento.

La polmonite nel cancro del polmone si manifesta con una tosse prolungata con mancanza di respiro e raucedine della voce, nonché dolore al petto (particolarmente grave con un respiro profondo). E con una certa localizzazione del tumore primario o della sua crescita, la polmonite ostruttiva può svilupparsi nel cancro del polmone con una diminuzione del suo volume -  atelettasia polmonare , che porta allo sviluppo della sindrome da distress respiratorio. [11]

Complicazioni e conseguenze

Perché la polmonite è pericolosa? In assenza di trattamento o la sua insorgenza tardiva, la polmonite può dare tali complicazioni e conseguenze come:

• danno irreversibile agli alveoli polmonari sotto forma di fibrosi polmonare e  pneumosclerosi ;
• ipertensione polmonare;
• insufficienza cardiaca ventricolare destra (cuore polmonare);
• insufficienza respiratoria, insufficienza polmonare e morte.

Diagnostica polmonite

La diagnosi clinica di polmonite implica una storia completa e un  esame approfondito del sistema respiratorio .

I test necessari includono un esame del sangue generale e biochimico; analisi del sangue immunologico - per anticorpi IgG antigene-specifici e altri  immunocomplessi circolanti nel sangue .

Held  il lavaggio broncoalveolare diagnostica  (risciacquo) e indagini di laboratorio del recuperato liquido.

La diagnostica strumentale utilizza test polmonari funzionali (spirometria e ossimetria), radiografie e  tomografia computerizzata del torace  (TC). In casi dubbi, è necessaria la broncoscopia endoscopica con biopsia polmonare. [12]

La tomografia computerizzata fornisce informazioni molto più dettagliate sui cambiamenti nei polmoni rispetto alla radiografia convenzionale e la polmonite alla TC dei polmoni viene visualizzata sotto forma di vari gradi di aumento dello spessore delle pareti degli alveoli e dei setti tra di loro. Allo stesso tempo, l'opacità e la compattazione dell'interstizio assomigliano al vetro smerigliato e il modello dei polmoni ricorda le cellule a nido d'ape (a causa di piccoli focolai di fibrosi).

Diagnosi differenziale

La polmonite da ipersensibilità può essere simile ad alcune malattie polmonari infettive e fibrotiche. Pertanto, la diagnosi differenziale di polmonite viene eseguita con bronchiolite obliterante, asma bronchiale e  bronchiectasie ; polmonite interstiziale infettiva e  pneumoconiosi ; fibrosi idiopatica, emosiderosi e proteinosi alveolare dei polmoni; malattie polmonari granulomatose (sarcoidosi, malattia da berillio, infezioni da micobatteri), sindrome di Churge-Strauss; linfangite carcinomatosa e sarcoidosi. [13], [14]

In molti casi, la polmonite e l'alveolite sono considerate sinonimi, ad esempio, l'alveolite allergica e la polmonite da ipersensibilità (allergica) a tutti gli effetti sono la stessa malattia. [15]

Polmonite o polmonite da coronavirus covid?

La causa di COVID-19 è infettiva causata dal virus SARS-CoV-2. La complicanza più comune è la polmonite interstiziale virale, con un'alta probabilità di sindrome da distress respiratorio acuto e conseguente insufficienza respiratoria.

Allo stesso tempo, la polmonite nel coronavirus covid ha sintomi e risultati simili della TC dei polmoni con polmonite acuta ipersensibile e polmonite immunitaria (associata al trattamento del cancro con inibitori del checkpoint immunitario), che, senza test approfonditi per il CoV-2 virus, complica la diagnosi.

La polmonite in  COVID-19  si manifesta con febbre e tosse e la sindrome da distress respiratorio si sviluppa successivamente. Con la polmonite compaiono immediatamente mancanza di respiro e tosse, ma la febbre è estremamente rara.

Maggiori informazioni nel materiale -  Infezione da Coronavirus (polmonite atipica): cause, sintomi, diagnosi, trattamento

Trattamento polmonite

Il trattamento più comune per la polmonite è l'uso di corticosteroidi sistemici che promuovono l'immunosoppressione. I corticosteroidi orali sono prescritti prednisolone o metilprednisolone (dosaggio standard - 0,5 mg / kg di peso corporeo per 2-4 settimane. L'uso a lungo termine di corticosteroidi aumenta il rischio di infezioni e può portare all'osteoporosi.

Ridurre la formazione di anticorpi immunosoppressori Micofenolato mofetile (Supresta, MMF-500), Anakinra (Kinneret), Pirfenidon (Esbriet). Gli effetti collaterali di Anakinra si manifestano con mal di testa, leucopenia e trombocitopenia. L'agente che riduce l'immunità Pirfenidone è controindicato in caso di insufficienza epatica e renale. E tra i suoi effetti collaterali, le istruzioni indicano mal di testa e vertigini; nausea, vomito e diarrea / costipazione; diminuzione dell'appetito e del peso corporeo; dolore all'ipocondrio, alle articolazioni e ai muscoli; iperemia della pelle con eruzioni cutanee e prurito. [16]

Vengono utilizzati anche altri farmaci, in particolare un inibitore dei recettori del fattore di crescita dei fibroblasti e il fattore di crescita trasformante Nintedanib (Vargatef, Ofev) in capsule per somministrazione orale. Questo rimedio può causare nausea, vomito, diarrea, dolore addominale, riduzione dell'appetito, aumento dei livelli di transaminasi epatiche. 

Il trattamento della polmonite da radiazioni viene effettuato da GCS, decongestionanti e farmaci che dilatano i bronchi.

I problemi respiratori richiedono l'ossigenoterapia e, nei casi più gravi, la ventilazione artificiale. [17]

Ai pazienti con polmonite ipersensibile progressiva con inefficacia della terapia conservativa e la minaccia di insufficienza respiratoria letale viene mostrato un trattamento chirurgico -  trapianto di polmone .

Prevenzione

La polmonite da ipersensibilità può essere prevenuta evitando sostanze irritanti note, proteggendo le vie aeree dalla polvere mentre si lavora con un respiratore.

Ma in molti casi, se l'antigene non viene rilevato, la prevenzione del contatto respiratorio è problematica.

Previsione

Lo stadio e la gravità della polmonite determinano la sua prognosi. Nella polmonite da ipersensibilità acuta lieve, la funzione polmonare viene più spesso ripristinata dopo il trattamento. E la forma cronica della malattia porta alla fibrosi, la cui fase terminale può sfociare in una grave insufficienza respiratoria e, di conseguenza, nella morte (in quasi il 60% dei casi).