Gambe di cancrena

La malattia o ulcera che corrode il corpo a causa della decomposizione (decomposizione e morte) dei tessuti, i Greci chiamavano gangraina. Quindi la cancrena della gamba è la distruzione e la morte dei suoi tessuti, causata dalla cessazione dell'afflusso di sangue e / o infezione batterica. Questa è una malattia pericolosa che può portare all'amputazione o alla morte.

Epidemiologia

Come mostrano le statistiche cliniche, circa la metà dei casi di cancrena umida è il risultato di gravi lesioni agli arti e il 40% è associato a interventi chirurgici. [1]

Nel 59-70% dei casi, la necrosi dei tessuti molli è causata da infezione polimicrobica. [2]

Nella metà dei pazienti con cancrena gassosa delle gambe inizia la sepsi (i tassi di mortalità sono del 27-43%) e in quasi l'80% dei casi i pazienti avevano una storia di diabete. [3]

Secondo l'International Diabetes Federation (IDF), la prevalenza delle complicanze legate al diabete aumenta con l'età dei pazienti e lo sviluppo della cancrena, che si osserva in un terzo dei pazienti, aumenta bruscamente dopo 65 anni (negli uomini 1,7 volte più spesso che nelle donne).

A livello globale, fino al 45% di tutte le amputazioni delle gambe vengono eseguite in pazienti con diabete. [4]

Le cause gambe di cancrena

La cancrena delle gambe può iniziare con ustioni profonde, con fratture ossee aperte, con compressione e lesioni schiacciate dei tessuti molli, ferite da arma da fuoco e da arma da fuoco - in caso di infezione da stafilococco emolitico, streptococco, proteo, clostridi. La causa della decomposizione dei tessuti può essere il  congelamento delle  gambe. [5]

La cancrena influenza spesso il parto distale delle gambe, in particolare le dita del piede. Ad esempio, la cancrena dell'alluce o la cancrena del mignolo possono essere il risultato del  panarizio  e della sua forma più grave: la pandattilite e la poliarterite nodosa.

Negli alcolisti cronici, i processi delle cellule nervose si atrofizzano gradualmente con lo sviluppo della  polineuropatia alcolica , in cui i piedi perdono parzialmente o completamente la sensibilità al dolore e alla temperatura. Pertanto, il verificarsi di necrosi in caso di lesioni o congelamento dei piedi nelle persone con dipendenza da alcol a lungo termine ha ricevuto un nome non ufficiale - cancrena alcolica delle gambe.

L'essenza di qualsiasi cancrena è la necrosi e il suo sviluppo è dovuto alla carenza di ossigeno nelle cellule (ischemia) dovuta alla cessazione del loro apporto di sangue. Poiché l'apporto di sangue è fornito dal sistema vascolare, in molti casi le cause della cancrena nelle gambe sono associate  all'angiopatia degli arti .

Con grave  aterosclerosi, a  causa della deposizione di colesterolo sulle pareti vascolari interne, la circolazione sanguigna nelle arterie periferiche, in particolare le arterie degli arti inferiori, si deteriora - con lo sviluppo di  malattie obliteranti degli arti inferiori . Il restringimento del lume della nave limita gravemente il flusso sanguigno e può essere completamente bloccato, quindi si verificano  ulcere trofiche arteriose  e inizia a svilupparsi la cancrena aterosclerotica della gamba o di entrambe le gambe. Secondo l'ICD-10, l'aterosclerosi delle arterie degli arti nativi con cancrena è codificata I70.261-I70.263. [6]

La conseguenza dei problemi di circolazione del sangue delle gambe che progrediscono nel corso di molti anni  , inclusa l'occlusione arteriosa o  l'insufficienza venosa cronica , è la cancrena delle gambe in età avanzata, nota come cancrena senile. [7]Inoltre, dopo 60 anni, è possibile la cancrena delle gambe dopo un ictus - se i pazienti hanno la stessa aterosclerosi e le malattie vascolari periferiche che ne derivano, così come le complicanze del diabete esistente.

In giovane età, può iniziare la necrosi tissutale e la cancrena delle gambe dal fumo, che in alcuni casi porta all'infiammazione dei vasi degli arti inferiori (arterie e vene), alla formazione di coaguli di sangue e all'occlusione -  annullando la tromboangiite . [8]

L'occlusione trombotica è la causa più comune di ischemia acuta degli arti che porta allo sviluppo della cancrena. La maggior parte dei coaguli di sangue si accumula vicino alle placche aterosclerotiche e dopo la rivascolarizzazione vascolare chirurgica, a causa della coagulopatia, possono formarsi coaguli di sangue nelle protesi vascolari.

Riassumendo le conseguenze delle patologie venose, i flebologi rilevano un elevato potenziale pericolo per la vita  della trombosi venosa profonda degli arti inferiori  (iliaco e femorale) e il loro tromboembolia, a causa della quale può svilupparsi la cancrena venosa circolatoria di entrambe le gambe. [9],  [10], [11]

La presenza di edema denso degli arti inferiori con trombosi venosa profonda, che blocca la circolazione collaterale e il deflusso venoso, gli esperti sostengono una risposta positiva alla domanda: l'edema delle gambe può portare alla cancrena? Inoltre, il cosiddetto compartimento del sidro , che si verifica con edema periferico dei tessuti molli degli arti inferiori, può portare alla necrosi dei tessuti .

Nella zona a rischio particolarmente elevato - i pazienti con diabete, poiché la cancrena delle gambe con diabete si sviluppa a causa  dell'angiopatia diabetica e, di regola, questa è la  cancrena del piede . [12]

Fattori di rischio

Determinando i fattori di rischio per lo sviluppo della cancrena delle gambe, gli esperti notano le loro lesioni di varie eziologie, diabete mellito, cambiamenti patologici nelle arterie e nelle vene degli arti inferiori, nonché fumo e immunità indebolita.

Inoltre, ci sono molte condizioni patologiche e malattie che possono portare allo sviluppo di cancrena (secca) a causa di danni ai vasi sanguigni. Questo vale per la vasculite sistemica (in particolare, la forma necrotica della porpora reumatica), la granulomatosi con poliangioite (granulomatosi di Wegener), il lupus eritematoso sistemico, l'artrite reattiva, la sindrome antifosfolipidica (con tendenza a formare coaguli di sangue e la minaccia, vascolare ecc.)

Patogenesi

È già stato notato che l'essenza della cancrena è la  necrosi e la patogenesi della decomposizione del tessuto cancrenoso ha le stesse caratteristiche istomorfologiche.

In particolare, la necrosi ischemica con cancrena secca - in assenza di un'infezione batterica - a livello cellulare ha tutti i parametri della coagulazione. Con esso, i tessuti sono disidratati e l'area della necrosi è secca e fredda a causa dell'evaporazione dell'umidità e della cessazione della circolazione sanguigna. Un colore marrone o nero-verdastro dell'area interessata indica la morte dei globuli rossi con il rilascio e la trasformazione biochimica dell'emoglobina. La cancrena di tipo secco si diffonde lentamente nei tessuti, fino al limite in cui vi è circolazione sanguigna e il tessuto necrotico viene lisato (sciolto) da macrofagi e neutrofili nella zona interessata.

Lo sviluppo della cancrena umida della gamba è associato a un'infezione microbica e si manifesta istologicamente come necrosi da collisione. I batteri che infettano i tessuti causano il loro gonfiore (edema) e decomposizione, che progredisce rapidamente a causa della compressione dei vasi da parte dei tessuti gonfi e della cessazione della crosca. Il ristagno di sangue nella zona interessata favorisce la rapida crescita dei batteri e il pus e la crosta bianca sporca sciolta formata a seguito della reazione infiammatoria rendono umida la necrosi. [13]

Nel caso della gangrena gassosa, il meccanismo della necrosi tissutale è associato alla loro infezione da ceppi del batterio Clostridium spp., Pertanto questa cancrena è chiamata mionecrosi clostridiale. Le tossine alfa Clostridia abbattono le proteine delle membrane cellulari del tessuto muscolare scindendo i legami peptidici degli aminoacidi, causando aggregazione piastrinica, trombosi e rilascio di istamina. Le tossine theta danneggiano direttamente i vasi sanguigni e distruggono i globuli bianchi, il che porta a una reazione infiammatoria. I gas rilasciati dai batteri facilitano il processo della loro diffusione nei tessuti sani vicini e l'accumulo di questi gas nei tessuti muscolari porta a una necrosi dei tessuti accelerata. Leggi anche -  Infezione anaerobica . [14]

Concludendo la breve descrizione della patogenesi, è opportuno rispondere alla domanda: la cancrena del piede è contagiosa per gli altri? Come notano gli specialisti in malattie infettive, con la cancrena gassosa, i patogeni possono diffondersi per contatto - dall'area dell'arto colpita dalla necrosi. Pertanto, nelle istituzioni trattate, i reparti con tali pazienti sono sottoposti a uno speciale controllo sanitario.

Ma per infezione da batteri Clostridium spp. Con lo sviluppo della cancrena, i microrganismi devono penetrare nei tessuti con ischemia (scarsamente saturata di ossigeno), poiché i clostridi possono passare solo dalla respirazione aerobica al metodo enzimatico per produrre ATP. È dalla produzione di questi enzimi, che sono tossici per i tessuti, che dipende la virulenza dei batteri clostridiani.

Sintomi gambe di cancrena

Come inizia la cancrena della gamba? I suoi primi segni variano a seconda del particolare sviluppo del processo patologico - come la necrosi tissutale - e lo stadio della cancrena delle gambe.

La cancrena secca delle gambe inizia spesso con dolore doloroso, che viene sostituito da intorpidimento locale con sbiancamento e abbassamento della temperatura della pelle. Quindi il colore della zona interessata dell'arto cambia: da pallido a rossastro o bluastro, quindi a marrone-verdastro e nero. Nel tempo, questa intera area (compresi i tessuti sottocutanei e parte dei tessuti sottostanti) viene compressa con la formazione di un chiaro confine tra le aree interessate e quelle sane; la zona di necrosi assume la forma di carne mummificata. L'ultimo stadio della cancrena secca è il rifiuto del tessuto morto. [15]

In caso di piede diabetico, il primo sintomo è spesso ulcere dolorose simili a cratere con cancrena delle gambe - con un bordo nero di pelle morta. E in presenza di  ulcere trofiche con diabete sulle gambe, la  necrosi inizia a svilupparsi in esse. [16]

Lo stadio iniziale della cancrena bagnata delle gambe è di solito accompagnato da edema e iperemia della zona interessata. Si nota anche un forte dolore con cancrena delle gambe associato a infezione microbica. In primo luogo, si formano ulcere sanguinanti o vesciche sulla gamba, ma molto presto ci sono evidenti segni di decomposizione nei tessuti molli: desquamazione (esfoliazione), secrezione sierosa-purulenta con un odore putrido - a causa del rilascio di pentano-1,5-diammina (cadavere) e 1, 4-diamminobutano (putrescina) durante la decomposizione delle proteine dei tessuti. Privato di ossigeno e sostanze nutritive, il tessuto diventa umido e si annerisce. La temperatura con la cancrena delle gambe aumenta (˂ + 38 ° C), quindi il paziente con cancrena bagnata febbre costantemente. [17]

I primi sintomi della cancrena gassosa delle gambe si manifestano con una sensazione di pesantezza, intenso gonfiore e dolore nella zona interessata. La pelle prima diventa pallida, quindi acquisisce un colore bronzo o viola, seguito dalla formazione di bolle (vesciche) contenenti essudato sieroso o emorragico con un odore pungente.

Nella fase successiva, l'edema si diffonde e il volume della gamba interessata aumenta in modo significativo. Gassificazione dei tessuti infetti da parte dei batteri Clostridium spp. Porta alla formazione di pustole sottocutanee e quando palpano la pelle c'è un caratteristico crepitio (crepitio).

Nelle fasi terminali, le infezioni da clostridi causano emolisi e insufficienza renale. Il risultato può essere uno shock settico con conseguenze fatali.

Forme

Esistono tre tipi o tipi principali di cancrena: secca, umida e gassosa (che è considerata un sottotipo di cancrena umida).

La cancrena secca delle gambe è il risultato dell'occlusione dei vasi sanguigni, che porta lentamente all'atrofia dei tessuti e quindi alla sua morte - asciugatura graduale senza segni di infiammazione. Questo tipo di cancrena è chiamato asettico, la necrosi inizia nella parte distale dell'arto e può essere nelle persone che soffrono di aterosclerosi, diabete e nei fumatori. Come risultato dell'infezione nei pazienti con immunodeficienza e diabete, la cancrena secca può trasformarsi in cancrena umida. [18]

Il tipo umido di necrosi dei tessuti degli arti inferiori nella vita di tutti i giorni ha un nome: cancrena del piede bagnato. Lo sviluppo di cancrena umida è associato a vari ceppi batterici, tra cui Streptococcus pyogenes (gruppo β-emolitico Streptococcus A), Staphylococcus aureus, Lysinibacillus fusiformis, Proteus mirabilis, Klebsiella aerosacus, che infettano qualsiasi tessuto in violazione dell'integrità della pelle. [19]

Tale cancrena può verificarsi dopo una lesione o in conseguenza di qualsiasi altro fattore che provoca improvvisamente una cessazione locale del flusso sanguigno alle dita, al piede o alle aree più alte della gamba. Nel diabete, anche questo tipo di cancrena non è raro, poiché i diabetici hanno una maggiore suscettibilità alle infezioni a causa della scarsa guarigione.

La forma più grave di cancrena è la cancrena anaerobica o della gamba gassosa,  [20]solitamente causata da batteri facoltativi anaerobici che formano le spore del genere clostridium (Clostridium perfringens, Clostridium novyi, Clostridium histolyticum), che producono una varietà di esotossine (che sono enzimi e microrganismi). [21]Questo tipo di cancrena si osserva più spesso dopo la chiusura iniziale delle ferite, in particolare lesioni aperte dovute a schiacciamento e terreno contaminato. Una condizione mortale può svilupparsi improvvisamente e progredire rapidamente. Vedi dettagli -  Gas Gangrene

Gangrena iatrogena associata all'uso improprio di farmaci vasoattivi come alcaloidi adrenalina ed ergot. [22]

Complicazioni e conseguenze

La cancrena secca - se non è stata infettata e non si è trasformata in umida - di norma non è complicata da avvelenamento del sangue e non causa conseguenze fatali. Tuttavia, la necrosi tissutale locale può terminare con l'amputazione spontanea - rigetto dei tessuti degli arti nella zona interessata con la formazione di cicatrici che richiedono un intervento chirurgico ricostruttivo.

Circa il 15% dei pazienti ha la batteriemia, che di solito è complicata dalla rapida distruzione dei globuli rossi con una forte riduzione dell'ematocrito. Le complicanze comuni includono ittero, ipotensione arteriosa e insufficienza renale acuta.

Nei casi più gravi, con intossicazione sistemica, la sepsi si sviluppa con la cancrena delle gambe, che è fatale. [23]

Diagnostica gambe di cancrena

La diagnosi di cancrena si basa su una combinazione di esame fisico, anamnesi e test.

Vengono eseguiti esami del sangue (generali, biochimici, per infezione); Vengono eseguiti sangue e liquido batteriologici dalla zona interessata per identificare i batteri che causano l'infezione (e determinare l'agente antibatterico più efficace). [24]. [25]

La diagnostica strumentale prevede la visualizzazione dei vasi sanguigni mediante  angiografia ; ecografia duplex ed  ultrasuoni delle vene degli arti inferiori , nonché TC o RM, per valutare il grado di diffusione della cancrena.

Sfigmomanometria Doppler ad ultrasuoni può essere eseguita (per determinare la pressione di perfusione capillare locale); Flowmetry Doppler (per determinare l'indice di microcircolazione); ossimetria tissutale (che consente di impostare il livello di saturazione dell'ossigeno nei tessuti).

Se la gangrena gassosa è una diagnosi clinica, in altri casi, la diagnosi differenziale può essere effettuata con malattie che presentano una certa somiglianza di sintomi. Questo vale per l'erisipela, l'ascesso, la piodermite cancrenosa e l'ectima (derivanti dall'invasione perivascolare della pelle delle gambe da parte del batterio aerobico Pseudomonas aeruginosa), dalla fascite necrotica streptococcica).

Sebbene la gangrena gassosa debba essere differenziata dalla mioecrosi, associata alla sconfitta del batterio anaerobico gram-negativo Aeromonas hydrophila con lesioni alle gambe penetranti ricevute in acqua dolce. Pertanto, un'accurata diagnosi della cancrena gassosa spesso richiede un esame chirurgico della ferita.

Trattamento gambe di cancrena

La tattica del trattamento della cancrena del piede è determinata dal tipo di necrosi, dal suo stadio e dalla sua scala. Nelle prime fasi della cancrena, le gambe sono generalmente curabili con la rimozione radicale del tessuto necrotico e la somministrazione endovenosa di farmaci antibatterici.

Cioè, è necessario un trattamento chirurgico: una necrectomia durante la quale vengono asportati tutti i tessuti non vitali, inoltre, il fluido viene rimosso dalla zona di necrosi, l'edema diminuisce e la necrosi della colica viene trasformata in coagulazione. Questa procedura può essere ripetuta. [26]

È possibile trattare la cancrena del piede senza chirurgia? Con cancrena umida e gassosa, è impossibile fare a meno di una pulizia chirurgica urgente dell'area interessata dell'arto. Ma senza amputazione è possibile, ma purtroppo non in tutti i casi.

L'amputazione della gamba con cancrena viene eseguita in caso di necrosi ischemica di eziologia vascolare e una grande quantità di tessuti decomposti dei muscoli degli arti (sia nell'area che nella profondità della lesione) con un'ampia area di infiammazione infettiva. L'amputazione di emergenza è necessaria con cancrena umida in rapido progresso e grave intossicazione da sepsi, intossicazione da cancrena gassosa, quando esiste una vera minaccia alla vita. Negli stessi casi, è necessaria l'amputazione della gamba con cancrena negli anziani. [27] Il livello di amputazione è determinato dalla linea di demarcazione. [28]

Senza indugio, gli antibiotici vengono somministrati per via endovenosa o intramuscolare per la cancrena del piede. Questi sono antibiotici ad  ampio spettro come: clindamicina, metronidazolo, ciprofloxacina,  ceftriaxone , ceftazidima, amoxiclav, claritromicina, amikacina, moxifloxacina.

Altri farmaci includono antidolorifici per la cancrena del piede (FANS e analgesici, in alcuni casi oppioidi) e fluidi per infusione anti-shock. 

Come gestire la cancrena delle gambe? Per il trattamento della superficie della zona di necrosi vengono utilizzati agenti antisettici e antimicrobici: perossido di idrogeno (soluzione)  Decasan , Povidone-iodio,  Iodicerina , Soluzione di Betadina, Dioxidina, Dioxizolo.

Gli unguenti più adatti per la cancrena del piede (su base idrosolubile) includono: unguento al solfargin o creme Dermazin e Argosulfan (con sulfatiazolo d'argento),   unguento antibiotico Baneocin, unguento Steptolaven.

A causa della base grassa, l'  unguento di Vishnevsky  con cancrena della gamba nelle cliniche moderne non viene utilizzato né prima né dopo la necrectomia.

Il trattamento fisioterapico di supporto della cancrena delle gambe - per migliorare l'apporto di ossigeno nei tessuti - viene effettuato mediante  ossigenazione iperbarica . [29]Sebbene, secondo una recensione del Cochrane Wounds Group (2015), l'ossigenoterapia non influenzi il tasso di cura della cancrena gassosa. [30]

Se la necrosi tissutale è coagulazione (secca), quindi massaggiare con la cancrena delle gambe (aree non interessate degli arti) aiuterà a migliorare l'afflusso di sangue ai tessuti intatti.

In processi patologici come la necrosi tissutale, l'omeopatia è poco pratica, ma esistono rimedi per la cancrena secca: Secale cornatum, Arsenic Album, per la cancrena umida: Antracinum, Silicea e Lachesis; dalla cancrena dopo congelamento - Agaricu, nonché Carbo vegetabilis - dalla cancrena delle dita dei piedi in caso di disturbi circolatori.

Non è noto quanto sia efficace il trattamento alternativo della cancrena del piede, poiché non sono stati condotti studi clinici su metodi alternativi. Tuttavia, si consiglia di trattare quotidianamente la cancrena umida con una soluzione alcolica di propoli come adiuvante.

Con cancrena secca, si consiglia di fare impacchi con aglio o cipolle schiacciate; lubrificare la superficie interessata con miele, olio di olivello spinoso, succo di aloe. Effettua anche un trattamento con erbe: pediluvi con brodo di tatarnik spinoso, melilot bianco, celidonia, cinquefoil verticale, arnica montana.

La terapia con mosche di agnello fenicia in larve di sericata (Lucilia) può essere raccomandata nei casi di cancrena intrattabile e osteomielite, quando il trattamento antibiotico e il trattamento chirurgico non hanno avuto successo. [31]. [32]

Prevenzione

La prevenzione dello sviluppo della cancrena del piede è una misura volta a prevenire lesioni e patologie vascolari che causano ischemia dei tessuti degli arti inferiori (vedere sezioni - Cause e fattori di rischio). La diagnosi e il trattamento precoci sono fondamentali per garantire la normale circolazione.

I pazienti con diabete, vasculite o pazienti immunocompromessi con danni alle gambe devono essere trattati immediatamente per prevenire l'infezione. E i fumatori sono meglio abbandonare questa abitudine. Diete ricche di grassi e malsane possono esacerbare l'aterosclerosi esistente e aumentare il rischio di cancrena.[33]

Previsione

Di norma, le persone con cancrena secca hanno le migliori possibilità di un completo recupero, poiché non sono associate a un'infezione batterica e si diffondono più lentamente rispetto ad altri tipi di cancrena.

Le prospettive di recupero con la cancrena umida non possono certo essere definite buone - a causa della minaccia della sepsi.

In caso di ischemia critica degli arti (fase avanzata dell'angiopatia), la prognosi è negativa: nel 12%, a causa dello sviluppo della cancrena, l'amputazione della gamba viene eseguita entro un anno dalla determinazione della diagnosi; dopo cinque anni, la morte per cancrena della gamba si verifica nel 35-50% dei pazienti e dopo dieci anni - nel 70%.

Con la cancrena associata al piede diabetico, il numero di decessi raggiunge il 32%. La cancrena periferica simmetrica ha un tasso di mortalità dal 35% al 40% e un tasso di incidenza altrettanto elevato; la letteratura riporta un tasso di amputazione di oltre il 70%. [34],  [35] Quanti vivono il resto? Secondo alcuni rapporti, il tasso di sopravvivenza per un anno è fissato al 62,7%; la sopravvivenza a due anni è di circa il 49% e cinque anni non supera il 20%.