Diverticolosi intestinale

La diverticolosi è una condizione clinica in cui numerose protrusioni sacciformi (diverticoli) si sviluppano in tutto il tratto digerente. Sebbene i diverticoli possano formarsi in punti deboli delle pareti sia dell'intestino tenue che di quello crasso, la maggior parte si verifica nell'intestino crasso (più comunemente nella regione sigmoidea).

La maggior parte delle persone affette da diverticolosi è asintomatica. La diverticolite si verifica in presenza di diverticolosi sintomatica (ad esempio, sanguinamento dai diverticoli); diverticolite (ad esempio, infiammazione acuta o cronica che può essere complicata dalla formazione di ascessi e fistole,[ 1 ] ostruzione intestinale o perforazione); o colite segmentale associata (ad esempio, infiammazione nei segmenti di mucosa del colon tra i diverticoli).[ 2 ],[ 3 ]

Il diverticolo di Meckel è una protrusione congenita dell'ileo terminale, un residuo del dotto vitellino-intestinale embrionale.

Epidemiologia

La prevalenza della diverticolosi è più alta nel mondo occidentale. La diverticolosi colpisce tra il 5% e il 45% della popolazione nel mondo occidentale. Complessivamente, la prevalenza della diverticolosi aumenta con l'età, da meno del 20% a 40 anni al 60% a 60 anni. Circa il 95% dei pazienti con diverticolosi nel mondo occidentale presenta diverticoli nella regione sigmoidea. Di tutti i pazienti con diverticolosi, il 24% presenta diverticoli che interessano principalmente la regione sigmoidea, il 7% presenta diverticoli distribuiti uniformemente in tutto il colon e il 4% presenta diverticoli localizzati solo prossimalmente alla regione sigmoidea.[ 4 ],[ 5 ]

In Asia, la diverticolosi ha una prevalenza di circa il 13% al 25%. Le persone con diverticolosi in questa regione hanno anche diverticoli del colon prevalentemente sul lato destro (a differenza del mondo occidentale, dove i diverticoli del lato sinistro sono molto più comuni). Circa il 5% al 15% dei pazienti con diverticolosi presenta sanguinamento. Un terzo di questi presenta sanguinamento profuso. Nel 50% al 60% dei pazienti che presentano sanguinamento da diverticolo, la fonte proviene dai diverticoli del lato destro, probabilmente a causa della parete più sottile del colon destro o del collo e della cupola più larghi dei diverticoli del lato destro (ad esempio, maggiore superficie per lesione dei vasi rettali). [ 6 ]

La diverticolite si verifica in circa il 4%-15% dei pazienti con diverticoli e l'incidenza aumenta con l'età. In media, i pazienti ricoverati in ospedale con diverticolite hanno circa 63 anni. L'incidenza complessiva della diverticolite continua ad aumentare, con un balzo del 26% dal 1998 al 2005, con i maggiori aumenti osservati nei pazienti di età compresa tra 18 e 44 anni. Al di sotto dei 50 anni, la diverticolosi è più comune negli uomini, mentre tra i 50 e i 70 anni, la malattia è leggermente più comune nelle donne. Dopo i 70 anni, l'incidenza della diverticolosi è significativamente più alta nelle donne. [ 7 ]

Le cause diverticolosi intestinale

Si ritiene che la diverticolosi sia dovuta a disturbi peristaltici (ad esempio, spasmi intestinali), discinesia intestinale o elevata pressione intraluminale segmentale. Sebbene la causa esatta sia sconosciuta, diversi fattori di rischio ambientali e legati allo stile di vita sono stati associati a questa condizione.[ 8 ] Diversi studi hanno dimostrato che una dieta povera di fibre e ricca di carne rossa può essere associata a un aumentato rischio di diverticolosi,[ 9 ] sebbene una dieta ricca di fibre non riduca i sintomi della malattia diverticolare non complicata. Nei pazienti con malattia diverticolare complicata sintomatica (ad esempio, infiammazione o sanguinamento), una dieta ricca di fibre può essere benefica in quanto riduce l'infiammazione generale e altera favorevolmente il microbiota intestinale.

Il rischio di diverticolite e sanguinamento è significativamente più elevato nei pazienti obesi o con una circonferenza vita elevata. È stato osservato che i fumatori presentano una maggiore incidenza di ascessi o perforazioni diverticolari. I farmaci associati a un aumento del rischio di diverticolite o sanguinamento includono farmaci antinfiammatori non steroidei, oppioidi e steroidi.

Patogenesi

I diverticoli si formano in punti deboli della parete intestinale, dove i vasa recta penetrano nella muscolare anulare. La stragrande maggioranza dei diverticoli del colon è solitamente costituita da "falsi" diverticoli, costituiti da mucosa e sottomucosa che fuoriescono da un difetto o da una debolezza della muscolare, ricoperti esternamente solo dalla sierosa. I veri diverticoli sono molto meno comuni (ad esempio, il diverticolo di Meckel) e comportano la protrusione di tutti gli strati della parete intestinale (ad esempio, mucosa, muscolare e sierosa).[ 10 ]

Il principale fattore predisponente alla formazione di diverticoli del colon è una motilità anomala del colon (ad esempio, spasmi intestinali o discinesia), che determina un aumento delle contrazioni muscolari segmentali, un aumento della pressione intraluminale e la divisione del lume intestinale in camere separate. Poiché la regione sigmoidea del colon ha il diametro più piccolo, è anche il segmento con le pressioni intraluminali più elevate. Anche disturbi tissutali dei legamenti, come la sindrome di Marfan, la sindrome di Ehlers-Danlos o la malattia renale policistica ereditaria, possono predisporre alla formazione di diverticoli del colon, poiché queste malattie spesso comportano cambiamenti strutturali (ad esempio, debolezza) nella parete intestinale.

I diverticoli sono soggetti a sanguinamento a causa della vicinanza dei vasa recta al lume intestinale, dovuta alla protrusione della mucosa e della sottomucosa attraverso la muscolare propria. Con la formazione dei diverticoli, i vasa recta sono separati dal lume intestinale solo dallo strato mucoso e sono a maggior rischio di lesioni. Ciò provoca un ispessimento intimale eccentrico, una liquefazione della media e, in ultima analisi, una debolezza segmentale lungo queste arterie, predisponendo i vasa recta alla rottura e al sanguinamento nel lume intestinale. Il sanguinamento diverticolare si verifica solitamente in assenza di infiammazione o infezione dei diverticoli (ad esempio, diverticolite).

La diverticolite è solitamente causata dalla perforazione microscopica o macroscopica di un diverticolo, che può essere dovuta o meno a un'ostruzione (ad esempio, fecalite). L'aumento della pressione intracolonica o la presenza di materiale alimentare insipidato (addensato e compatto), con conseguente infiammazione e necrosi focale, portano infine alla perforazione del diverticolo. L'infiammazione associata è solitamente lieve e il grasso pericolico e l'omento tendono a separare le perforazioni del diverticolo. Ciò può portare o meno alla formazione di ascessi o fistole, oppure a un'occlusione intestinale. Raramente, le perforazioni possono essere ampie e non confinate e portare a peritonite.

Istopatologia. La mucosa del diverticolo e l'area colica circostante presentano alterazioni a livello istologico e tissutale. La mucosa del diverticolo subisce un'espansione della lamina propria a causa dell'accumulo di infiltrati linfoplasmocitari. Le alterazioni istologiche includono anche deplezione di muco, sviluppo di complessi linfoghiandolari e metaplasia focale delle cellule di Paneth. L'infiammazione acuta si manifesta sotto forma di criptite e ascessi criptici. Si può osservare sanguinamento nei diverticoli e nei tessuti circostanti. Nell'area della mucosa che circonda gli orifizi diverticolari, si osservano ulteriori alterazioni, tra cui pseudoipertrofia del muscolo orbicolare che porta a un aumento delle pliche mucose e alla muscolarizzazione della lamina propria, iperplasia ghiandolare e depositi di emosiderina visibili nella sottomucosa. Queste caratteristiche sono solitamente indistinguibili da quelle della malattia infiammatoria intestinale.

Sintomi diverticolosi intestinale

La maggior parte delle persone affette da diverticolosi è asintomatica e la condizione in sé non è pericolosa. Tuttavia, alcuni pazienti possono manifestare dolore o crampi addominali inspiegabili, alterazioni della funzionalità intestinale o sangue nelle feci. Qualsiasi sanguinamento associato a diverticolosi è asintomatico. Si sospetta la diverticolosi se un paziente ha una storia di sanguinamento rettale inusuale o dolore o crampi addominali inspiegabili, oppure alterazioni della funzionalità intestinale.

Una diverticolite acuta (ad esempio, infiammazione, infezione o perforazione) viene solitamente sospettata quando un paziente presenta dolore addominale inferiore (soprattutto sul lato sinistro). I pazienti possono anche presentare dolorabilità addominale e un aumento della conta leucocitaria (leucocitosi). Una TC dell'addome aiuterà a distinguere le condizioni complicate da quelle non complicate in questo contesto.

Forme

Classificazione dei diverticoli intestinali

• Diverticoli congeniti (ad esempio, diverticolo di Meckel) e acquisiti.
• Diverticoli veri e falsi.
• Per localizzazione: diverticoli dell'intestino tenue; diverticoli dell'intestino crasso.

Complicazioni e conseguenze

• la diverticolite acuta (cronica) si verifica a seguito della microperforazione della parete del diverticolo e dell'aggiunta di un processo infettivo e si sviluppa nel 10-25% dei pazienti con malattia diverticolare;
• peridiverticolite - processo infiammatorio localizzato, stadio intermedio tra diverticolite e formazione di ascessi; [ 11 ]
• ascesso (è possibile un microascesso intramurale); stenosi intestinale e ostruzione intestinale (il processo di adesione attorno al diverticolo, a differenza di altre complicazioni, si sviluppa gradualmente);
• perforazione del diverticolo con sviluppo di peritonite; emorragia intestinale; fistole; sindrome da sovracrescita batterica.

Diagnostica diverticolosi intestinale

La diverticolosi viene sospettata in base alla presentazione clinica (ad esempio, storia di sanguinamento rettale o dolore addominale e crampi inspiegabili, cambiamenti nella funzione intestinale) e può essere confermata dalla colonscopia [ 12 ] o dai raggi X dopo un clisma opaco. [ 13 ] Tuttavia, se il paziente ha un forte dolore addominale, è preferibile una TC addominale per evitare il rischio di perforazione intestinale nel contesto di un'infezione o infiammazione intestinale.

La colonscopia in un intestino preparato rimane l'indagine migliore per identificare la fonte di sanguinamento quando è presente sangue nelle feci. Se la colonscopia non è conclusiva, come in caso di perdita di sangue acuta o grave, si può prendere in considerazione l'angiografia, l'angio-TC o la scintigrafia con radionuclidi per identificare la fonte.[ 14 ]

I pazienti con diverticolite acuta possono richiedere un trattamento aggiuntivo. La diverticolite non complicata viene trattata in modo conservativo con antibiotici per via endovenosa o orale. La diverticolite complicata (ad esempio, con fistola, ascesso, ostruzione o perforazione associati) può richiedere il ricovero ospedaliero e/o un intervento chirurgico per trattare le complicanze in aggiunta alla terapia antibiotica. Analogamente, i pazienti con sepsi, immunosoppressione, età avanzata, comorbilità significative, febbre alta (superiore a 39,2 °C), leucocitosi significativa, incapacità di tollerare l'assunzione orale, non compliance o fallimento del trattamento ambulatoriale possono richiedere il ricovero ospedaliero per una gestione appropriata.[ 15 ]

Diagnosi differenziale

La diverticolosi si manifesta con sanguinamento dal retto, e il più delle volte questo è l'unico sintomo. La diagnosi differenziale include:

• Emorroidi.
• Ulcere nella parete intestinale.
• Malattia infiammatoria intestinale.
• Ragade anale.
• Ascesso o fistola anale.
• Polipi del colon.
• Cancro al colon.
• Stipsi.
• Radioterapia.
• Angiodisplasia.
• Colite.
• Proctite.

Trattamento diverticolosi intestinale

Il trattamento è solitamente mirato a ridurre gli spasmi intestinali, cosa che può essere ottenuta aumentando l'assunzione di fibre e liquidi. Un intestino crasso di grandi dimensioni riduce la quantità di spasmi e quindi la pressione intestinale. Gli studi non hanno dimostrato alcuna associazione positiva o negativa tra la malattia diverticolare e il consumo di frutta secca, cereali, potassio, β-carotene, vitamina C e magnesio. Le prove riguardanti l'associazione tra malattia diverticolare e consumo di alcol e carne rossa sono controverse. La maggior parte delle emorragie associate alla diverticolosi è autolimitante e non richiede intervento. Tuttavia, in alcuni casi, potrebbe essere necessario un intervento endoscopico, radiologico o chirurgico per arrestare l'emorragia persistente (ad esempio, iniezione, coagulazione (cauterizzazione, coagulazione con plasma di argon) o dispositivi meccanici (pinze, fasce, sling)). Se la fonte non può essere identificata in caso di emorragia ricorrente, può essere preso in considerazione un intervento chirurgico per rimuovere parti dell'intestino malato (ad esempio, cectomia). Allo stesso modo, nel caso di un diverticolo gigante, con un rischio aumentato di infezione e rottura, è più probabile l'intervento chirurgico.[ 16 ],[ 17 ]

Prevenzione

La diverticolosi intestinale può essere prevenuta adottando misure preventive contro la stitichezza: assunzione sufficiente di fibre alimentari, esercizio terapeutico, massaggi.

Previsione

La diverticolosi intestinale ha una prognosi favorevole nella maggior parte dei casi, ma in alcune situazioni può portare allo sviluppo di complicanze gravi e potenzialmente fatali. Ciò può essere spiegato non solo dalla gravità delle complicanze stesse, ma anche dalla prevalenza della lesione nelle persone anziane, che spesso presentano già patologie concomitanti.

La diverticolite acuta si verifica nel 10-25% dei pazienti con malattia diverticolare. Il tasso di successo della terapia conservativa per la diverticolite acuta è del 70% per il primo episodio e solo del 6% per il terzo episodio.

In media, il 20-30% dei pazienti con malattia diverticolare complicata da emorragia presenta emorragie ricorrenti dopo diversi mesi o anni. Il trattamento sintomatico preventivo della malattia non complicata, con un aumento dell'apporto di fibre alimentari in alcuni casi (5-10%), riduce l'incidenza di complicanze e migliora il decorso della malattia.