Insulinoma: diagnosi

La diagnosi di insulinoma si basa sull'esame e sull'anamnesi del paziente. Da un'anamnesi è possibile rivelare il tempo di avvenimento di un attacco, il suo o la sua comunicazione o connessione con ricevimento di nutrizione. Lo sviluppo dell'ipoglicemia nelle ore del mattino, così come il mancato pasto successivo, con stress fisico e mentale, nelle donne alla vigilia delle mestruazioni parla di insulinoma. Uno dei sintomi costanti caratteristici di esso è considerato un sentimento di fame, sebbene quest'ultimo non sia affatto un segno obbligatorio della malattia. Inoltre, la percezione diffusa di aumento dell'appetito in questi pazienti non corrisponde alla realtà. È creato dal fatto che di solito i pazienti stessi scoprono un effetto rapido e pronunciato sull'assunzione di cibo, che previene o cura l'attacco appena iniziato. Questo fa sì che portino con sé farina e dolcezza come "medicina", sebbene non sentano un particolare bisogno di cibo in quanto tale. I metodi fisici di indagine nella diagnosi di insulinoma non svolgono un ruolo speciale in considerazione delle dimensioni ridotte dei tumori.

Un posto importante tra i metodi diagnostici funzionali in questa forma di tumori è dovuto a vari test. La triade classica Wipple non ha perso il suo valore, che in condizioni cliniche può essere accertata quando si effettua un test con fame. Nel 1938 Wipple postulato che se il paziente sviluppa convulsioni ipoglicemia e livelli di zucchero nel sangue a digiuno contemporaneamente scende al di sotto di 50 mg% (2,7 mmol / l), e l'attacco fermato mediante somministrazione endovenosa di glucosio, allora tale paziente deve aspettarsi tumore insulino-secernente. In effetti, in una persona sana la notte e più a lungo digiuno moderatamente riduce i livelli di glucosio nel sangue e, più tipicamente, in gran parte riduce i livelli ematici di insulina. Quest'ultimo non può praticamente essere determinato. Quando un tumore genera costantemente una quantità eccessiva di secrezione di insulina, che non è soggetto ai meccanismi fisiologici di regolazione, quindi in condizioni di digiuno sono i presupposti per lo sviluppo di ipoglicemia, perché il ricavato dalla glucosio dell'intestino non è, e glicogenolisi epatica bloccati insulina tumore. Attacco ipoglicemico con caduta livelli di glucosio sotto 2,7 mmol / l in molti pazienti si verifica 12-16 ore dopo l'insorgenza di fame. Insieme a questo, in alcuni pazienti il suo periodo prima dell'inizio delle manifestazioni ipoglicemiche dura da alcune ore a diversi giorni. In casi molto rari, il test con il digiuno non permette di confermare la presenza della triade Wipple, nonostante il cancro al pancreas morfologicamente verificato. Un test con fame può essere effettuato utilizzando un biostatore. Pertanto, per mantenere il livello di glucosio nel sangue, almeno fino a 4,4 mmol / l di consumo di glucosio in individui normali non è superiore a 0,59 mg / (kg-m), mentre nei pazienti con insulinoma - non inferiore a 1,58 mg / kg ( • min). Tuttavia, clinicamente tale test è impossibile da valutare.

In connessione con l'influenza diretta dell'ipoglicemia sull'attività del sistema nervoso centrale, l'indagine EEG è di notevole interesse. Nel periodo interictale, non ha valore diagnostico. Questo metodo è particolarmente importante nel periodo di ipoglicemia acuta. Nelle fasi iniziali del ritmo alfa EEG accelera e aumenta in ampiezza, nonché lo sviluppo di attacco durante il ritmo stordimento onde alfa rallenta e oppressi, ci sono più lenti A-onde, indicando una diminuzione del livello di coscienza (Fig. 49, a) . Dopo che una soluzione di glucosio è stata somministrata a un paziente in una vena, è possibile osservare un rapido ripristino del ritmo alfa. Un test elettroencefalogramma dovrebbe essere usato in un test di digiuno, poiché le onde A possono essere registrate anche in assenza di ovvie manifestazioni cliniche di ipoglicemia, che evitano le sue gravi manifestazioni. Dal 1961, uno studio con tolbutamide (rastonone) è stato introdotto nella pratica clinica per la diagnosi differenziale dell'insulinoma. Ultimo somministrazione per via endovenosa nei pazienti con tumori di funzionamento delle cellule beta riduce i livelli di glucosio nel sangue dopo 20-30 min di oltre il 50%, mentre i pazienti con ipoglicemia altra genesi - meno del 50%. Durante l'intero campione (1,5 ore) ogni 15 minuti, è necessario registrare il livello di glucosio. Il campione viene convenientemente condotto sotto il controllo dell'EEG per la diagnosi precoce delle manifestazioni ipoglicemizzanti nel sistema nervoso centrale. In presenza di quest'ultimo, il campione viene sospeso mediante infusione endovenosa di una soluzione di glucosio. Un altro test stimolante nella diagnosi di insulinoma è un campione con L-leucina, che viene somministrato per via orale alla velocità di 0,2 g per kg di peso corporeo del paziente. L'effetto massimo si verifica in 30-45 minuti. Il campione viene valutato e tecnicamente eseguito in modo simile al carico del planton. Entrambi i test sono controindicati nei pazienti con un livello di glicemia al basale inferiore a 2,3 mmol / l.

La diagnosi di insulinoma si basa sull'uso di altri campioni, ad esempio glucosio, glucagone, arginina, cortisolo, adrenalina, gluconato di calcio, ma sono meno specifici.

Tra gli indicatori di laboratorio per sospetta insulina, un posto speciale è occupato dallo studio di insulina immunoreattiva (PRI). Come la pratica ha dimostrato, lontano da tutti i casi di insulinoma provato ci sono i suoi valori aumentati. Inoltre, oltre ai suoi livelli normali, ci sono quelli abbassati. Ulteriori studi su questo argomento hanno dimostrato che i valori di proinsulina e secrezione di peptide C sono più preziosi e si stima che i valori di insulina immunoreattiva (IRI) siano simultaneamente al livello di glicemia. Utilizzando il rapporto tra insulina e glucosio, è stato fatto un tentativo di combinare questi due parametri. Nelle persone sane, è sempre al di sotto dello 0,4, mentre nella maggior parte dei pazienti con insulinoma è più alto e raggiunge spesso 1. Attualmente, il test ha una grande importanza con la soppressione del peptide C. Entro un'ora, il paziente viene iniettato per via endovenosa con insulina ad una velocità di 0,1 U / kg. Quando il livello del peptide C viene ridotto di meno del 50%, si può assumere la presenza di un tumore secretivo dell'insulina. Non molto tempo fa, la sua esistenza poteva essere dimostrata solo attraverso un intervento chirurgico attraverso un attento esame e la palpazione del pancreas. Tuttavia, la stragrande maggioranza di queste neoplasie non supera 0,5-2 cm di diametro, pertanto, nel 20% dei pazienti alla prima e talvolta seconda e terza operazione il tumore non può essere rilevato - forme occulte. Insulinomi maligni sono il 10-15%, un terzo dei quali metastatizza. Nel 4-14% dei pazienti, gli insulinomi sono multipli, circa il 2% delle neoplasie si trovano al di fuori del pancreas - distopia. L'impossibilità di un giudizio preliminare sulla quantità di intervento chirurgico in ogni caso particolare costringe il chirurgo a essere pronto a eseguire qualsiasi cosa, da una enucleazione relativamente semplice di un adenoma facilmente rilevato a una pancreatectomia totale. Ai fini della diagnosi topica di insulina, sono attualmente utilizzati tre metodi: angiografico, cateterismo del sistema portale e il metodo di tomografia computerizzata del pancreas.

La diagnosi angiografica dell'insulina si basa sull'ipervascolarizzazione di queste neoplasie e delle loro metastasi. La fase arteriosa del tumore è rappresentata dalla presenza di un'arteria ipertrofica, che alimenta il tumore e una sottile rete di vasi nella regione della lesione. La fase capillare è caratterizzata da un accumulo locale di un mezzo di contrasto (un sintomo di una macchia tumorale) nell'area della neoplasia. La fase venosa si manifesta con la presenza di un tumore rigonfiante della vena. Più spesso, si trovano segni di una fase capillare. Il risultato positivo del metodo angiografico è del 60-90%. Le maggiori difficoltà sorgono nel rilevare tumori fino a 1 cm di diametro e localizzare neoplasie nella testa del pancreas.

Le difficoltà di localizzazione di insulina con l'aiuto di tomografia computata sono dovute alle loro piccole dimensioni. Tumori simili, situati nello spessore del pancreas, non cambiano la sua configurazione, e il coefficiente di assorbimento dei raggi X non differisce dal normale tessuto della ghiandola, il che li rende negativi. L'affidabilità del metodo è del 50-60%. Recentemente, un metodo di cateterizzazione del sistema portale è stato proposto allo scopo di determinare il livello di IRI nelle vene di varie parti del pancreas. Per il suo valore massimo, si può giudicare la localizzazione di una neoplasia funzionante. Questo metodo a causa di difficoltà tecniche viene solitamente utilizzato per risultati negativi della ricerca, ottenuti durante i due precedenti.

L'ecografia nella diagnosi di diffusione insulinica non è stata ricevuta a causa dell'eccessivo peso corporeo dei pazienti, poiché il tessuto adiposo rappresenta un ostacolo significativo all'onda ultrasonica. Tuttavia, questo metodo può essere utile per la localizzazione intraoperatoria di neoplasie.

In definitiva, la diagnosi topica con metodi di ricerca moderni nell'80-95% dei pazienti con insulinoma consente prima dell'operazione di stabilire la localizzazione, la dimensione, la prevalenza e la malignità (metastasi) del processo tumorale.

La diagnosi differenziale di insulinoma viene effettuata con tumori non pancreatici, nesidioblastosi e ipoglicemia indotta artificialmente.

I tumori non pancreatici con ipoglicemia differiscono nelle dimensioni. La maggior parte di essi ha una massa di oltre 2000 ge un numero relativamente più piccolo - non più di 1000 g Il quadro clinico e la natura della glicemia in questi casi sono quasi identici alla clinica in pazienti con insulinoma. Molto spesso si sviluppano tumori al fegato - Sindrome di Nadler-Wolf-Eliott, tumori della corteccia surrenale - Sindrome di Anderson e vari mesenchimomi - Sindrome di Doege-Petter. Neoplasie di dimensioni simili sono facilmente identificabili con metodi fisici di esame o convenzionali radiografici.

Un posto speciale nella diagnosi differenziale di insulinoma prendere ipoglicemia nei bambini, a causa della trasformazione totale duttale pancreatico (3-cellule. Questo fenomeno è chiamato nesidioblastoza. Quest'ultimo può essere impostato solo morfologicamente. Clinicamente, si manifesta con pesante, è difficile correzione ipoglicemia, che costringe a prendere urgenti misure per ridurre il peso del tessuto pancreatico. Il volume abituale di intervento chirurgico - 80-95% della resezione della ghiandola.

Grandi difficoltà nella diagnosi di insulinoma possono verificarsi con l'uso esogeno segreto di farmaci insulinici. Prima di tutto, questo dovrebbe essere ricordato quando si esaminano gli operatori sanitari. I motivi per l'ipoglicemia indotta artificialmente rimangono poco chiari nella maggior parte dei casi anche dopo la consultazione di uno psichiatra. L'evidenza principale per l'uso esogeno di insulina è la presenza nel sangue del paziente di anticorpi verso l'insulina, così come il basso contenuto di C-peptide ad alto livello di IRI totale. La secrezione endogena di insulina e C-peptide è sempre in rapporti equimolari.

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