Insulinoma - Diagnosi

La diagnosi di insulinoma si basa sull'esame obiettivo e sull'anamnesi del paziente. Dall'anamnesi è possibile determinare il momento dell'attacco e la sua correlazione con l'assunzione di cibo. La comparsa di ipoglicemia nelle ore mattutine, così come in caso di salto dei pasti, in presenza di stress fisico e mentale, nelle donne alla vigilia delle mestruazioni, depone a favore dell'insulinoma. Uno dei sintomi costanti caratteristici è considerato la sensazione di fame, sebbene quest'ultima sia tutt'altro che un segno obbligatorio della malattia. Inoltre, l'idea diffusa di un aumento dell'appetito in questi pazienti non è corretta. Questa convinzione è dovuta al fatto che i pazienti stessi di solito riscontrano un effetto rapido e pronunciato dopo l'assunzione di cibo, che previene o arresta un attacco appena iniziato. Questo li porta a portare con sé farina e dolci come "medicina", sebbene non sentano un bisogno particolare di cibo in quanto tale. I metodi dell'esame obiettivo non svolgono un ruolo specifico nella diagnosi di insulinoma a causa delle piccole dimensioni delle neoplasie.

Un posto importante tra i metodi diagnostici funzionali per questo tipo di tumori spetta giustamente a vari test. La classica triade di Wipple non ha perso la sua importanza, che può essere determinata in condizioni cliniche eseguendo un test a digiuno. Nel 1938, Wipple ipotizzò che se un paziente manifesta attacchi di ipoglicemia a stomaco vuoto e il livello di zucchero nel sangue scende al di sotto di 50 mg% (2,7 mmol/l), e l'attacco stesso viene interrotto dalla somministrazione endovenosa di glucosio, allora ci si dovrebbe aspettare che tale paziente abbia un tumore secernente insulina. Infatti, in una persona sana, il digiuno notturno e prolungato riduce moderatamente il livello di glicemia e, cosa particolarmente caratteristica, riduce significativamente il contenuto di insulina nel sangue. Quest'ultimo può praticamente non essere rilevato. Quando c'è un tumore che produce costantemente una quantità eccessiva di insulina, la cui secrezione non è soggetta a meccanismi di regolazione fisiologica, allora in condizioni di digiuno si creano i prerequisiti per lo sviluppo di ipoglicemia, poiché non vi è alcun apporto di glucosio dall'intestino e la glicogenolisi epatica viene bloccata dall'insulina tumorale. Un attacco ipoglicemico con un calo dei livelli di glucosio al di sotto di 2,7 mmol/l nella maggior parte dei pazienti si verifica 12-16 ore dopo l'inizio del digiuno. Inoltre, in alcuni pazienti, il periodo prima dell'insorgenza delle manifestazioni ipoglicemiche dura da diverse ore a diversi giorni. In casi molto rari, un test a digiuno non conferma la presenza della triade di Wipple, nonostante un tumore pancreatico morfologicamente confermato. Un test a digiuno può essere eseguito utilizzando un biostatore. Pertanto, per mantenere il livello di glicemia almeno fino a 4,4 mmol/l, il consumo di glucosio nelle persone normali non sarà superiore a 0,59 mg/(kg-min), mentre nei pazienti con insulinoma non sarà inferiore a 1,58 mg/(kg-min). Tuttavia, è impossibile valutare clinicamente tale test.

A causa dell'effetto diretto dell'ipoglicemia sul sistema nervoso centrale, l'EEG è di notevole interesse. Non ha alcun valore diagnostico nel periodo interictale. Questo metodo è di particolare importanza durante l'ipoglicemia acuta. Nelle sue fasi iniziali, il ritmo alfa dell'EEG diventa più frequente e aumenta di ampiezza e, con l'avanzare dell'attacco, durante il periodo di stordimento, le onde del ritmo alfa diventano più lente e soppresse e compaiono onde A lente, indicando una diminuzione del livello di coscienza. Dopo l'iniezione in vena di una soluzione di glucosio nel paziente, si può osservare un rapido ripristino del ritmo alfa. È consigliabile utilizzare un elettroencefalogramma quando si esegue un test a digiuno, poiché le onde A possono essere registrate anche in assenza di evidenti manifestazioni cliniche di ipoglicemia, il che aiuta a evitarne le manifestazioni gravi. Dal 1961, un test con tolbutamide (rastinone) è stato introdotto nella pratica clinica per la diagnosi differenziale dell'insulinoma. Quest'ultimo, somministrato per via endovenosa a pazienti con neoplasie beta-cellulari funzionanti, riduce il livello di glicemia di oltre il 50% dopo 20-30 minuti, mentre nei pazienti con ipoglicemia di altra origine - di meno del 50%. Durante l'intero test (1,5 ore), il livello di glucosio deve essere registrato ogni 15 minuti. Il test viene opportunamente eseguito sotto controllo EEG per la rilevazione precoce di manifestazioni ipoglicemiche a livello del sistema nervoso centrale. In presenza di queste ultime, il test viene interrotto mediante infusione endovenosa di soluzione di glucosio. Un altro test stimolante nella diagnosi di insulinoma è il test con L-leucina, somministrato per via orale alla dose di 0,2 g per 1 kg di peso corporeo del paziente. L'effetto massimo si verifica dopo 30-45 minuti. Il test viene valutato e tecnicamente eseguito in modo simile al carico di rastinon. Entrambi i test sono controindicati nei pazienti con un livello di glicemia iniziale inferiore a 2,3 mmol/l.

La diagnosi di insulinoma si basa sull'uso di altri test, ad esempio glucosio, glucagone, arginina, cortisolo, adrenalina, gluconato di calcio, ma sono meno specifici.

Tra i parametri di laboratorio in caso di sospetto insulinoma, un posto speciale è occupato dallo studio dell'insulina immunoreattiva (PRI). Come dimostrato dalla pratica clinica, non tutti i casi di insulinoma accertato presentano valori elevati. Inoltre, oltre ai livelli normali, si riscontrano anche valori ridotti. Ulteriori studi su questo argomento hanno dimostrato che la secrezione di proinsulina e peptide C è più preziosa e che i valori dell'insulina immunoreattiva (IRI) vengono solitamente valutati contemporaneamente alla glicemia. Si è tentato di combinare questi due parametri utilizzando il rapporto insulina/glucosio. Nelle persone sane, è sempre inferiore a 0,4, mentre nella maggior parte dei pazienti con insulinoma è superiore e spesso raggiunge 1. Attualmente, viene attribuita grande importanza al test di soppressione del peptide C. Entro un'ora, al paziente viene somministrata insulina per via endovenosa a una velocità di 0,1 U/kg. Se il livello di peptide C diminuisce di meno del 50%, si può ipotizzare la presenza di un tumore insulino-secernente. Fino a non molto tempo fa, la sua esistenza poteva essere dimostrata solo durante l'intervento chirurgico, mediante un attento esame e la palpazione del pancreas. Tuttavia, la stragrande maggioranza di queste neoplasie non supera i 0,5-2 cm di diametro, quindi nel 20% dei pazienti il tumore non può essere rilevato durante il primo, e talvolta il secondo e il terzo intervento chirurgico - forme occulte. Gli insulinomi maligni rappresentano il 10-15%, un terzo dei quali metastatizza. Nel 4-14% dei pazienti, gli insulinomi sono multipli, circa il 2% delle neoplasie è localizzato al di fuori del pancreas - distopia. L'impossibilità di un giudizio preliminare sull'ambito dell'intervento chirurgico in ogni caso specifico costringe il chirurgo a essere pronto a eseguire di tutto, da una relativamente semplice enucleazione di un adenoma facilmente individuabile alla pancreatectomia totale. Per la diagnosi topica degli insulinomi, attualmente vengono utilizzati tre metodi principali: angiografia, cateterizzazione del sistema portale e tomografia computerizzata del pancreas.

La diagnosi angiografica degli insulinomi si basa sull'ipervascolarizzazione di queste neoplasie e delle loro metastasi. La fase arteriosa del tumore è rappresentata dalla presenza di un'arteria ipertrofica che alimenta il tumore e di una fitta rete di vasi nell'area della lesione. La fase capillare è caratterizzata da un accumulo locale di mezzo di contrasto (sintomo di macchia tumorale) nell'area della neoplasia. La fase venosa si manifesta con la presenza di una vena che drena il tumore. I segni della fase capillare sono rilevati più frequentemente degli altri. La positività del metodo angiografico è del 60-90%. Le maggiori difficoltà si verificano nell'individuazione di tumori fino a 1 cm di diametro e nella localizzazione di neoplasie nella testa del pancreas.

Le difficoltà nella localizzazione degli insulinomi mediante tomografia computerizzata sono dovute alle loro piccole dimensioni. Tali tumori, localizzati nello spessore del pancreas, non ne modificano la configurazione e non differiscono dal tessuto normale della ghiandola in termini di coefficiente di assorbimento dei raggi X, il che li rende negativi. L'affidabilità del metodo è del 50-60%. Recentemente, è stato proposto un metodo di cateterizzazione del sistema portale per determinare il livello di IRI nelle vene di varie parti del pancreas. Il suo valore massimo può essere utilizzato per valutare la localizzazione di una neoplasia funzionante. A causa di difficoltà tecniche, questo metodo viene solitamente utilizzato quando i risultati degli studi ottenuti durante i due precedenti sono negativi.

L'ecografia nella diagnosi degli insulinomi non ha trovato ampia applicazione a causa dell'eccesso di peso corporeo dei pazienti, poiché il tessuto adiposo rappresenta un ostacolo significativo per gli ultrasuoni. Tuttavia, questo metodo può essere utile nella localizzazione intraoperatoria delle neoplasie.

In definitiva, la diagnostica topica con metodi di ricerca moderni nell'80-95% dei pazienti affetti da insulinomi consente di stabilire la localizzazione, le dimensioni, la prevalenza e la malignità (metastasi) del processo tumorale prima dell'intervento chirurgico.

La diagnosi differenziale dell'insulinoma viene effettuata con i tumori non pancreatici, la nesidioblastosi e l'ipoglicemia indotta artificialmente.

I tumori non pancreatici con ipoglicemia differiscono per le dimensioni. La maggior parte di essi ha una massa superiore a 2000 g e un numero relativamente inferiore, non superiore a 1000 g. Il quadro clinico e la natura della glicemia in questi casi sono pressoché identici al quadro clinico dei pazienti con insulinoma. Più spesso si sviluppano tumori epatici (sindrome di Nadler-Wolf-Eliott), tumori della corteccia surrenale (sindrome di Anderson) e vari mesenchimomi (sindrome di Doege-Petter). Neoplasie di queste dimensioni sono facilmente rilevabili mediante esame obiettivo o radiografie convenzionali.

Un posto speciale nella diagnosi differenziale dell'insulinoma è occupato dall'ipoglicemia nei bambini causata dalla completa trasformazione dell'epitelio duttale del pancreas in cellule B. Questo fenomeno è chiamato nesidioblastosi. Quest'ultima può essere determinata solo morfologicamente. Clinicamente, si manifesta con una grave ipoglicemia difficile da correggere, che costringe ad adottare misure urgenti per ridurre la massa del tessuto pancreatico. Il volume chirurgico generalmente accettato è la resezione dell'80-95% della ghiandola.

Grandi difficoltà nella diagnosi di insulinoma possono sorgere quando i pazienti assumono segretamente preparazioni insuliniche esogene. Questo aspetto dovrebbe essere tenuto presente quando si visitano gli operatori sanitari. Le cause dell'ipoglicemia indotta artificialmente nella maggior parte dei casi rimangono poco chiare anche dopo aver consultato uno psichiatra. La principale evidenza dell'uso di insulina esogena è la presenza di anticorpi anti-insulina nel sangue del paziente, nonché un basso contenuto di peptide C con un elevato livello di IRI totale. La secrezione endogena di insulina e peptide C è sempre in rapporti equimolari.

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