Ipertensione venosa renale

L'ipertensione venosa renale è un aumento della pressione nel sistema venoso renale.

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Le cause ipertensione venosa renale

L'incidenza dell'ipertensione venosa renale è associata ad anomalie vascolari renali e ad altre condizioni patologiche che portano all'ostruzione del deflusso venoso dal rene.

La causa più comune di ipertensione venosa renale è la "pinzetta" aortomesenterica. Tra le anomalie vascolari puramente venose, l'ipertensione venosa renale è più spesso causata dalla vena renale sinistra anulare (17% dei casi) e dalla vena renale sinistra retroaortica (3%). Cause estremamente rare sono l'assenza congenita del tratto pericavale della vena renale e la sua stenosi congenita. L'ipertensione venosa renale porta a congestione renale, proteinuria, micro o macroematuria. Anche il varicocele è un segno di ipertensione venosa renale. Talvolta, in concomitanza con la congestione renale, si verifica un aumento della produzione di renina e si verifica ipertensione arteriosa di natura nefrogenica.

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Patogenesi

Sulla base dei risultati degli studi flebotonometrici e flebografici renali condotti su pazienti con normotensione arteriosa e ipertensione di origine renale e non renale, è stato proposto il seguente concetto dei meccanismi dell'ipertensione venosa renale.

L'emodinamica venosa renale è determinata dall'afflusso arterioso al rene e dallo stato del deflusso venoso nella direzione dal rene al cuore. Un deflusso alterato attraverso la vena renale a causa del restringimento del lume del tronco venoso o di una sua diramazione porta a ipertensione venosa renale congestizia. Questo è il meccanismo dell'aumento della pressione venosa nel rene in caso di nefroptosi, trombosi della vena renale, compressione da parte di tronchi arteriosi anomali, tessuto cicatriziale, ecc.

Qualsiasi ostruzione di natura dinamica o organica che interrompa il deflusso attraverso la vena cava inferiore al di sopra della confluenza delle vene renali (insufficienza cardiaca, compressione della vena cava inferiore da parte di lobi fibrotici del fegato, occlusione membranosa o cicatriziale della vena cava inferiore a livello del fegato o del diaframma, trombosi della vena cava inferiore, ecc.) porta a ipertensione nel sistema della vena cava inferiore e può causare congestione venosa in entrambi i reni. Questa forma di ipertensione renale è interamente determinata dalle condizioni del deflusso venoso dal rene.

Un meccanismo completamente diverso di aumento della pressione venosa nel rene è caratteristico dell'ipertensione arteriosa sistemica. Esso si basa sulle caratteristiche anatomiche e funzionali del letto vascolare renale. L'elevata pressione nell'arteria renale nell'ipertensione arteriosa sistemica, l'aumento del tono del sistema simpatico-surrenale che causa vasocostrizione nella corticale, l'aumento del flusso ematico renale midollare e la versatilità dello shunt artero-venoso che garantisce l'accettazione di una grande massa di sangue da parte della rete venosa in condizioni di aumentato apporto arterioso sono i principali elementi della patogenesi dell'aumento della pressione venosa in entrambi i reni dei pazienti con ipertensione arteriosa non renale, così come nel rene intatto controlaterale nei pazienti con ipertensione arteriosa nefrogenica. Quando parte del sangue renale viene scaricato per cortocircuito nelle vene arcuate o per passaggio alla via di circolazione non glomerulare, si crea una resistenza al flusso ematico molto inferiore rispetto a quando circola attraverso la rete vascolare glomerulare. Per il rene si tratta di un meccanismo compensatorio-adattativo che garantisce la protezione dei glomeruli dalla pressione distruttiva del sangue arterioso.

Anche l'ipertensione venosa generale nei pazienti con ipertensione arteriosa sistemica, come l'ipertensione nefrogenica, gioca un certo ruolo nell'aumento della pressione venosa nei reni.

Come dimostrato da studi, la pressione venosa renale nei pazienti con ipertensione arteriosa dipende dal livello di pressione arteriosa sistemica al momento della flebotonometria renale. Nella fase transitoria dell'ipertensione arteriosa, le fluttuazioni della pressione arteriosa corrispondono a un'ipertensione venosa renale intermittente. Questa forma di ipertensione venosa renale è secondaria all'ipertensione arteriosa sistemica. Si tratta di una risposta compensatoria-adattativa del letto vascolare renale alla perfusione arteriosa dell'organo sottoposto a pressione aumentata. Questo tipo di ipertensione è definito "ipertensione venosa renale secondaria di origine arteriosa sistemica".

Se nell'ipertensione arteriosa sistemica la pressione venosa nel rene aumenta sotto l'azione di meccanismi fisiologici di shunt del flusso ematico renale, nelle fistole artero-venose congenite o acquisite, che causano una ristrutturazione dell'architettura vascolare del rene, la pressione nel letto venoso renale aumenta a causa dello shunt del flusso ematico lungo comunicazioni artero-venose patologiche. Il sangue dal letto arterioso viene scaricato nel letto venoso a una pressione insolita per le vene. Si sviluppa la cosiddetta ipertensione venosa renale fistolosa, un'ipertensione venosa renale secondaria di origine arteriosa locale.

Il processo patologico renale porta a complesse alterazioni dell'emodinamica intraorgano, generando disturbi combinati della circolazione venosa renale. Si verificano forme miste di ipertensione venosa renale, al cui meccanismo partecipano sia fattori locali che generali, preesistenti alla malattia o insorti in concomitanza con essa.

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Sintomi ipertensione venosa renale

I sintomi dell'ipertensione venosa renale dipendono dalle condizioni che si presentano come conseguenza di questa malattia urologica.

In caso di varicocele, i pazienti lamentano una formazione voluminosa e un gonfiore di metà dello scroto corrispondente al lato interessato. È possibile lamentare un dolore persistente. Spesso l'unico disturbo è l'infertilità. Nelle donne con vene varicose ovariche, sono possibili irregolarità mestruali.

L'ematuria nell'ipertensione venosa renale può essere di varia intensità e natura. Il più delle volte si osserva un'ematuria indolore, che si verifica spontaneamente (soprattutto in presenza di una fistola artero-venosa) o durante lo sforzo fisico. L'ematuria intensa può essere accompagnata dalla formazione di coaguli di sangue vermiformi. Il passaggio di coaguli può provocare la classica colica renale.

Nella trombosi venosa renale acuta si manifesta dolore nella proiezione del rene interessato ed ematuria.

Nella raccolta dell'anamnesi occorre prestare attenzione ad alcune situazioni in cui si può sospettare con elevata probabilità un'ipertensione venosa renale.

Una situazione tipica è quella in cui un adolescente apparentemente sano e atletico affetto da varicocele riscontra una lieve proteinuria di 600-800 mg/l (di solito non più di 1 g/die) durante una visita medica o ambulatoriale prima di un intervento chirurgico programmato. A tale paziente, nonostante la completa assenza di manifestazioni cliniche caratteristiche, viene solitamente diagnosticata una "nefrite?" e viene proposto un esame in regime di ricovero. La proteinuria riscontrata durante il ricovero risulta significativamente inferiore o addirittura assente, il che induce a rifiutare la diagnosi. La condizione descritta è facilmente spiegabile dal fatto che la proteinuria nell'ipertensione venosa renale lieve è strettamente correlata all'attività fisica, che aumenta il flusso linfatico renale e causa un aumento della pressione nel sistema venoso renale, con conseguente proteinuria e talvolta ematuria. Il ricovero in genere costringe un adolescente attivo a sdraiarsi piuttosto che muoversi. Il varicocele in questi pazienti è presente fin dall'infanzia e progredisce molto lentamente.

Il varicocele che si manifesta in età adulta, soprattutto a destra, e progredisce rapidamente, è altamente sospetto per ipertensione venosa renale dovuta alla compressione della vena renale da parte di un tumore renale o retroperitoneale.

Un'ematuria ricorrente, spesso senza causa apparente, in un bambino in età prescolare o in qualsiasi persona che abbia subito di recente un grave trauma lombare suggerisce una fistola arterovenosa renale.

La comparsa di dolore nella proiezione renale ed ematuria in un paziente con sindrome nefrosica grave, eritremia o insufficienza circolatoria scompensata, oltre alla causa più comune - la colica renale - richiede l'esclusione di una trombosi della vena renale. La probabilità di trombosi della vena renale aumenta sullo sfondo di una trombosi già sviluppata in vene di altra localizzazione. Vale la pena prestare attenzione alla proteinuria: una proteinuria significativa non è caratteristica della colica renale, ma è naturale nella trombosi della vena renale.

La presenza e la gravità del varicocele possono essere facilmente determinate tramite palpazione.

La gravità dell'ematuria e la presenza e la forma dei coaguli di sangue nelle urine vengono valutate visivamente.

Forme

L'ipertensione venosa renale viene suddivisa in quattro gruppi in base alle caratteristiche della patogenesi.

• Ipertensione venosa renale congestizia associata a un deflusso sanguigno alterato attraverso la vena renale a causa di una riduzione del suo lume nelle seguenti condizioni:
  • anomalie nello sviluppo dei vasi sanguigni - "pinzette" aortomesenteriche (l'anomalia più comune), vena renale sinistra anulare, vena renale sinistra retroaortica, assenza congenita della parte pericavale della vena renale, stenosi congenita della vena renale, ecc.;
  • compressione della vena renale da parte di un tumore, cicatrici o ematoma organizzato;
  • nefroptosi;
  • trombosi della vena renale.
• Ipertensione venosa renale fistolosa derivante dalla formazione di fistole artero-venose nelle seguenti condizioni:
• anomalie dello sviluppo vascolare (la causa più comune);
• tumori renali;
• lesioni renali.
• nell'ipertensione arteriosa non renale (bilaterale);
• nell'ipertensione arteriosa renale causata da danno unilaterale al rene controlaterale.
• Ipertensione venosa renale secondaria a genesi arteriosa sistemica:
• Forma mista di ipertensione venosa renale.

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Diagnostica ipertensione venosa renale

Diagnostica di laboratorio dell'ipertensione venosa renale

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Analisi generale delle urine

Una proteinuria da 300 a 600 mg/l è tipica, con la possibilità di osservare un numero limitato di cilindri. L'ematuria può essere di qualsiasi grado di gravità, da una lieve eritrocituria a un sanguinamento profuso.

Gli eritrociti non attraversano il filtro glomerulare, quindi vengono descritti come immodificati. Nell'ipertensione venosa renale, il riassorbimento è poco compromesso.

Determinazione della proteinuria giornaliera

Più informativo per la valutazione dell'escrezione proteica rispetto all'analisi generale delle urine. La proteinuria tipica non supera i 1000 mg/die, e aumenta con l'attività fisica intensa. Nella trombosi della vena renale, la proteinuria può essere di qualsiasi gravità, compresi i livelli nefrosici.

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Test provocatori

Per la diagnosi di ipertensione venosa renale, la determinazione della proteinuria è un metodo diagnostico più sensibile rispetto alla determinazione dell'eritrocituria. Ciò è dovuto al fatto che uno dei principali meccanismi della proteinuria nell'ipertensione venosa renale è un aumento della pressione intraglomerulare, mentre è necessario un difetto vascolare per la formazione di un'ematuria marcata. Ovviamente, non si avrà proteinuria se l'ipertensione venosa renale è completamente compensata al momento dell'analisi, ad esempio con una fuoriuscita di sangue nella vena testicolare. Ciò impone la necessità di test provocativi che creino le condizioni.

Per scompenso della circolazione renale.

• Test di marcia. Un'analisi generale delle urine viene eseguita prima e dopo l'attività fisica. La comparsa o l'aumento di proteinuria o ematuria indica ipertensione venosa renale. Il test è facile da eseguire, ma i suoi risultati sono piuttosto difficili da interpretare, poiché l'attività fisica nella maggior parte dei casi viene dosata formalmente o non viene affatto dosata, e la sua tolleranza dipende fortemente dalla forma fisica dell'organismo.
• Un test della dopamina viene eseguito in casi controversi. Il farmaco viene somministrato in infusione continua a una velocità di 1,5 mcg/(kg x min) per 2 ore. Una dose così piccola di dopamina non modifica l'emodinamica sistemica, ma aumenta il flusso ematico renale e il SCF del 10-15% (normalmente). Se il deflusso sanguigno attraverso la vena renale è compromesso, l'aumento del flusso ematico renale può portare alla comparsa o all'aumento di proteinuria o persino ematuria. È necessario un coagulogramma il prima possibile per valutare il sistema di coagulazione del sangue. Senza un coagulogramma, la somministrazione di anticoagulanti o farmaci emostatici è altamente sconsigliata.

Diagnostica strumentale dell'ipertensione venosa renale

Cistoscopia

L'ematuria di eziologia incerta è un'indicazione alla cistoscopia. La fuoriuscita di urina ematica attraverso uno degli ureteri consente di determinare il lato della lesione e di escludere chiaramente una glomerulonefrite.

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Esame ecografico dei reni con Dopplerografia

Permette di valutare le condizioni dei reni e dei principali vasi renali. L'esame è particolarmente indicato in caso di sospetta trombosi dei vasi renali. Talvolta, l'ecocolordopplerografia può rilevare una fistola artero-venosa.

Renografia radioisotopica e nefroscintigrafia dinamica

Questi studi vengono eseguiti per valutare la simmetria della nefropatia. L'ipertensione venosa renale è caratterizzata da un danno asimmetrico, mentre nelle nefropatie immunitarie è sempre simmetrico.

Venografia renale selettiva

Il principale metodo diagnostico che consente di determinare in modo affidabile la natura e l'entità del danno alle vene renali.

Flebotonometria

Lo studio viene eseguito durante l'angiografia. Il metodo consente di valutare il significato emodinamico delle alterazioni rilevate.

Indicazioni per la consultazione con altri specialisti

Si consiglia a tutti i soggetti con sospetta ipertensione venosa renale di consultare un urologo (in assenza di un chirurgo vascolare) e un radiologo, specialista in angiografia. Se il paziente presenta proteinuria e se è necessario escludere una glomerulonefrite, si consiglia la consulenza di un nefrologo.

Diagnosi differenziale

L'ipertensione venosa renale deve essere differenziata da tutte le patologie che si manifestano naturalmente con ematuria indolore, ma senza intossicazione grave.

La glomerulonefrite cronica (in particolare mesangioproliferativa) può manifestarsi con ematuria isolata indolore. La differenza fondamentale tra tutte le nefropatie immunitarie è la simmetria del danno renale. Talvolta si osserva una chiara correlazione tra le recidive di nefrite e le infezioni virali respiratorie acute, le tonsilliti e altre patologie acute simili. Tuttavia, né l'ematuria né la proteinuria sono mai provocate dallo sforzo fisico. Una proteinuria molto elevata, che porta alla sindrome nefrosica, può diventare un fattore predisponente allo sviluppo di trombosi venosa renale.

Tumori del rene e delle vie urinarie. I tumori del rene si osservano più spesso negli anziani o, al contrario, nella prima infanzia. Caratteristici sono la presenza di una formazione palpabile nella proiezione del rene, l'aumento dell'ematuria alla palpazione della regione lombare sul lato della lesione, e sono possibili sintomi di intossicazione da cancro: debolezza, perdita di peso, appetito ridotto o alterato. L'anemia da intossicazione è ipoplastica (iporigenerativa), mentre l'anemia postemorragica classica si verifica con elevata reticolocitosi, ovvero è iperrigenerativa. Nella maggior parte dei casi, un tumore renale può essere escluso mediante ecografia. Con i tumori delle vie urinarie, la diagnosi è più complessa: sono necessari un esame radiografico completo, una TC, a volte un'uretrocistoscopia e un'ureteropieloscopia con biopsia delle aree sospette.

L'ematuria familiare benigna è una rara malattia renale ereditaria benigna non progressiva che non risponde a trattamenti specifici. La base della patologia è l'assottigliamento congenito delle membrane basali glomerulari. Spesso, dopo numerosi esami, questi pazienti vengono sottoposti ad angiografia, che non rivela alcuna alterazione del letto vascolare renale, o a biopsia renale, che non rivela alterazioni simili alla nefrite. Per confermare la diagnosi, è necessaria la microscopia elettronica con misurazione dello spessore della membrana basale glomerulare. Questo esame viene eseguito solo nelle più grandi cliniche nefrologiche.

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Trattamento ipertensione venosa renale

Obiettivi del trattamento per l'ipertensione venosa renale

L'obiettivo del trattamento dell'ipertensione venosa renale dipende dalla manifestazione della malattia: dalla prevenzione dell'infertilità nel varicocele al salvataggio della vita di un paziente con abbondante emorragia fornicale.

Indicazioni per il ricovero ospedaliero

In caso di sospetta ipertensione venosa renale, la fase iniziale dell'esame può essere eseguita in regime ambulatoriale. Il paziente deve essere ricoverato per eseguire un esame angiografico e il successivo trattamento chirurgico.

Il ricovero ospedaliero d'urgenza è necessario per tutti i pazienti con emorragia fornicazionale ed ematuria di eziologia sconosciuta.

Trattamento non farmacologico dell'ipertensione venosa renale

È necessario limitare l'attività fisica se provoca ematuria. In caso di ematuria grave, è indicato il riposo a letto.

Trattamento farmacologico dell'ipertensione venosa renale

Il ruolo del trattamento farmacologico dell'ipertensione venosa renale è limitato. In caso di emorragia fornica, è indicata la terapia emostatica. Di solito, il trattamento inizia con la somministrazione intramuscolare o endovenosa di etamzilato alla dose di 250 mg 3-4 volte al giorno. Se l'emorragia non viene arrestata, è possibile prescrivere farmaci con attività antifibrinolitica: aprotinina (Contrycal, Gordox), acido aminometilbenzoico (Amben), ecc. L'uso di antifibrinolitici è rischioso, soprattutto in caso di ematuria intensa, poiché, se non riescono a fermare rapidamente l'emorragia, il farmaco passerà attraverso il difetto vascolare insieme al sangue, con conseguente tamponamento della pelvi renale, ostruzione dell'uretere con coaguli di sangue e, a volte, persino tamponamento vescicale.

In caso di trombosi venosa renale confermata, è del tutto logico prescrivere anticoagulanti diretti: eparina o eparine a basso peso molecolare, ad esempio enoxaparina sodica (Clexane) in una dose giornaliera di 1-1,5 mg/kg.

È importante gestire correttamente il paziente dopo un intervento di chirurgia ricostruttiva venosa per ipertensione venosa renale. Per prevenire la trombosi anastomotica, vengono prescritti anticoagulanti diretti giornalieri a dosi profilattiche (ad esempio, enoxaparina sodica in vena 20 mg/die per via intradermica) dal momento dell'intervento fino alla dimissione dall'ospedale. Dopo la dimissione, vengono utilizzati agenti antiaggreganti piastrinici per 1 mese o più: acido acetilsalicilico alla dose di 50-100 mg/die dopo i pasti.

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Trattamento chirurgico dell'ipertensione venosa renale

Il metodo principale per trattare l'ipertensione venosa renale è l'intervento chirurgico.

L'obiettivo del trattamento chirurgico dell'ipertensione venosa renale

A seconda della situazione specifica, possono essere prefissati obiettivi diversi: normalizzazione dell'emodinamica renale e prevenzione della progressione della nefrosclerosi sul lato interessato, prevenzione e trattamento dell'infertilità, arresto delle emorragie.

Tipi di trattamento chirurgico per l'ipertensione venosa renale

• Interventi chirurgici ricostruttivi volti a formare un'anastomosi renocavale bypass: anastomosi testicolo-iliaca, testicolo-safnica o testicolo-epigastrica.
• Resezione renale per una singola fistola arterovenosa.
• Nefrectomia per fistole artero-venose multiple ed emorragie fornicazionali resistenti a tutti gli altri trattamenti.
• Trombectomia per trombosi della vena renale e fallimento della terapia conservativa.

Il varicocele è un segno di anomalia o malattia della vena cava inferiore o di una delle vene renali, pertanto interventi chirurgici che non garantiscano il deflusso del sangue venoso dal rene non sono patogeneticamente giustificati. Contribuiscono all'ipertensione venosa e possono provocare emorragia fornica, deterioramento della funzionalità renale, ecc. Pertanto, se il paziente presenta ipertensione venosa renale e varicocele confermati, l'intervento di Ivanissevich e l'occlusione endovascolare radiologica della vena testicolare sono controindicati, poiché ciò compromette la naturale anastomosi renocavale bypassante. A seguito degli interventi elencati, l'emodinamica renale risulta fortemente scompensata. Sono possibili complicazioni. Nel migliore dei casi, si sviluppa una recidiva del varicocele, nel peggiore, un'ipertensione venosa cronica può portare a nefrosclerosi progressiva o ematuria fornica ricorrente.

Gli interventi chirurgici più fisiologici per il varicocele sono quelli volti a creare anastomosi vascolari (anastomosi testicolo-iliaca prossimale e testicolo-safena), preservando l'anastomosi venosa renocavale nell'ipertensione renale venosa. Sono state proposte diverse varianti di anastomosi vascolari tra l'estremità distale della vena testicolare e la parte prossimale della vena profonda che circonda l'osso iliaco (anastomosi testicolo-epigastrica prossimale).

Per migliorare i risultati degli interventi di chirurgia vascolare, si suggerisce l'utilizzo di un metodo microchirurgico. Attraverso un'incisione cutanea parallela al legamento inguinale, arretrando di 1,5-2 cm verso l'alto, si isola il funicolo spermatico. Successivamente, si isolano per 2-3 cm il tratto prossimale della vena profonda che circonda l'ileo e la vena epigastrica inferiore. Si determina la posizione e l'adeguatezza delle valvole all'imbocco delle vene, incrociando i vasi 10-12 cm distalmente alla posizione delle valvole. Si incrocia la vena testicolare e si anastomosi tra il suo tratto distale e il tratto prossimale della vena profonda che circonda l'ileo, nonché tra i tratti prossimali della vena testicolare e la vena epigastrica inferiore. La vena deve avere un diametro adeguato e contenere le valvole adeguate. Si esegue un'accurata revisione e legatura di eventuali vene aggiuntive che potrebbero essere la causa del varicocele. La correzione microchirurgica del deflusso sanguigno nel varicocele consente di separare il deflusso venoso collaterale dal testicolo e di ridurre l'influenza del flusso sanguigno retrogrado lungo il tronco principale della vena testicolare.

Ulteriore gestione

Al paziente sottoposto a intervento di chirurgia ricostruttiva delle vene si raccomanda di assumere farmaci antiaggreganti piastrinici per almeno 1 mese dopo la dimissione dall'ospedale (acido acetilsalicilico alla dose di 50-100 mg/die) per prevenire la trombosi anastomotica.

Prevenzione

Lo screening non viene eseguito perché non esistono metodi diagnostici poco costosi e non invasivi che consentano di trarre una conclusione sulla presenza o assenza di ipertensione venosa renale con un'affidabilità accettabile.

L'ipertensione venosa renale si previene con la profilassi della trombosi venosa renale. Consiste nel trattamento adeguato delle patologie che si complicano naturalmente con la trombosi (sindrome nefrosica, sindrome da anticorpi antifosfolipidi, scompenso da insufficienza circolatoria, eritremia, ecc.).

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Previsione

Con un trattamento adeguato dell'ipertensione venosa renale, la prognosi è favorevole. La malattia non tende a recidivare. La persistenza a lungo termine di un'ipertensione venosa renale lieve senza trattamento porta a una lenta ma costante progressione della nefrosclerosi nel lato interessato. Con un adeguato trattamento chirurgico delle fistole artero-venose, la prognosi è favorevole. Se il trattamento chirurgico è tecnicamente impossibile (ad esempio, in caso di fistole multiple), la prognosi è significativamente peggiore. Essa è determinata dalla frequenza e dalla gravità degli episodi di ematuria. Nella trombosi venosa renale, la prognosi è solitamente determinata dalla patologia di base che ha portato a tale complicanza. È importante notare che la trombosi venosa renale si sviluppa solo in caso di decorso grave ed estremamente sfavorevole della patologia di base.

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