Malattia da reflusso gastroesofageo e gravidanza

La malattia da reflusso gastroesofageo (GERD) è una malattia cronica ricorrente causata da un disturbo della funzione motoria-evacuante degli organi della zona gastroesofagea e caratterizzata da un reflusso spontaneo o regolarmente ricorrente del contenuto gastrico o duodenale nell'esofago, che porta a danni all'esofago distale con sviluppo di disturbi erosivi-ulcerativi, catarrali e/o funzionali.

Epidemiologia

Il bruciore di stomaco, il sintomo principale della malattia da reflusso gastroesofageo, si verifica in circa il 50% delle donne in gravidanza, raggiungendo l'80% secondo alcuni studi. [ 1 ] Circa il 25% delle donne in gravidanza soffre di bruciore di stomaco quotidianamente. [ 2 ] Il bruciore di stomaco è un problema così comune per le donne in gravidanza che sia le pazienti stesse che molti ostetrici lo considerano una normale manifestazione della gravidanza che non richiede particolari attenzioni.

Circa il 17% delle donne incinte soffre contemporaneamente di bruciore di stomaco e rigurgito.[ 3 ] Recentemente, l'incidenza dei sintomi di reflusso nel terzo trimestre è stata segnalata intorno al 25%, con la gravità del bruciore di stomaco in costante aumento durante la gravidanza.[ 4 ],[ 5 ]

L'indice di massa corporea prima della gravidanza, l'aumento di peso durante l'ultima gravidanza e la razza non influenzano la frequenza di insorgenza e la gravità del sintomo. La comparsa di bruciore di stomaco durante la prima gravidanza aumenta il rischio di recidiva nelle successive.

Il bruciore di stomaco è spesso conseguenza di un'esacerbazione di un MRGE preesistente. La nostra esperienza mostra che su 55 donne in gravidanza con esofagite da reflusso confermata endoscopicamente, solo 10 (18,2%) hanno sviluppato la malattia per la prima volta nella loro vita durante la gravidanza. Un altro punto di vista è che la maggior parte delle donne inizia a lamentarsi di bruciore di stomaco solo quando questo peggiora effettivamente la loro qualità di vita e causa ansia significativa, ovvero molto più tardi di quanto si manifesti in realtà.

Le cause GERD in gravidanza

Il GERD in gravidanza è probabilmente causato dalla riduzione della pressione nello sfintere esofageo inferiore dovuta all'aumento dei livelli materni di estrogeni e progesterone durante la gravidanza. I cambiamenti ormonali durante la gravidanza possono anche ridurre la motilità gastrica, con conseguente aumento del tempo di svuotamento gastrico e aumento del rischio di GERD.

Fattori di rischio

I fattori che predispongono al reflusso patologico includono l'età, lo stile di vita, il consumo di determinate bevande e alimenti, il sovrappeso, l'obesità e la gravidanza. [ 6 ], [ 7 ]

Patogenesi

L'insorgenza del GERD durante la gravidanza è multifattoriale e coinvolge sia fattori ormonali che meccanici. È spesso il risultato di una progressiva diminuzione della pressione dello sfintere esofageo inferiore dovuta a un graduale aumento degli estrogeni e del progesterone circolanti.[ 8 ] La pressione più bassa dello sfintere esofageo inferiore si verifica alla 36a settimana di gestazione.[ 9 ] Altri fattori che possono svolgere un ruolo nel GERD includono l'aumento della pressione intragastrica dovuto all'ingrossamento dell'utero e alterazioni della motilità gastrointestinale dovute a una motilità esofagea inefficace con tempi di svuotamento prolungati.[ 10 ]

Sintomi GERD in gravidanza

I sintomi della malattia da reflusso gastroesofageo durante la gravidanza sono pressoché gli stessi di quelli al di fuori di essa. Il sintomo principale è il bruciore di stomaco, che di solito si sviluppa dopo aver mangiato, soprattutto dopo aver ingerito cibi grandi, grassi, fritti e piccanti, manifestandosi con una sensazione di bruciore nella zona del torace e/o rigurgito. [ 11 ] Alcune donne, per evitare il bruciore di stomaco, preferiscono mangiare una volta al giorno, il che può portare a una significativa perdita di peso. Il bruciore di stomaco dura da diversi minuti a ore, si ripete più volte al giorno, intensificandosi in posizione orizzontale, quando ci si gira da un lato all'altro. Alcune donne incinte prestano attenzione al fatto che il bruciore di stomaco disturba maggiormente il lato sinistro. Inoltre, piegare il corpo in avanti, ad esempio per indossare o allacciare le scarpe (il sintomo "allacciatura"), ne provoca la comparsa.

In alcuni casi, per alleviare il bruciore di stomaco che si manifesta di notte durante il sonno, il paziente è costretto ad alzarsi, camminare per un po' nella stanza e bere un po' d'acqua. Alcune donne sono costrette a dormire sedute su una sedia. La sensazione di bruciore di stomaco è accompagnata da una dolorosa sensazione di malinconia e depressione. A fronte di un bruciore di stomaco prolungato, possono verificarsi dolore dietro lo sterno, odinofagia ed eruttazioni. Spesso il dolore si irradia alla parte posteriore della testa, allo spazio interscapolare, e si intensifica durante o subito dopo i pasti. A volte, i pazienti con bruciore di stomaco avvertono un aumento della salivazione.

Pertanto, durante la gravidanza, la diagnosi primaria della malattia da reflusso gastroesofageo dovrebbe basarsi sulle manifestazioni cliniche della malattia, poiché la sensibilità e la specificità di un sintomo come il bruciore di stomaco, che compare dopo aver mangiato o quando la paziente è sdraiata sulla schiena, raggiungono il 90%.

L'esame fisico può rivelare una moderata dolorabilità alla palpazione nella regione epigastrica.

L'esacerbazione del GERD (malattia da reflusso gastroesofageo) e l'esofagite da reflusso si osservano più spesso nella seconda metà della gravidanza. Nel primo trimestre, il bruciore di stomaco e l'esacerbazione del GERD sono spesso provocati da una tossicosi precoce - vomito nelle donne incinte. Pertanto, se il vomito si verifica alla fine del periodo di gestazione (le ultime 6-7 settimane), questo sintomo non deve essere ignorato, poiché il vomito può essere un segno di un'ernia dell'apertura esofagea del diaframma o di complicazioni in via di sviluppo.

Forme

Nel 2002, al Congresso Mondiale dei Gastroenterologi di Los Angeles, è stata adottata una nuova classificazione clinica della malattia da reflusso gastroesofageo, secondo la quale si distinguono:

• forma non erosiva (o endoscopicamente negativa) della malattia (NERD), ovvero GERD senza segni di esofagite; questa definizione si applica ai casi in cui un paziente con manifestazioni della malattia, principalmente bruciore di stomaco, che soddisfano i criteri clinici per la malattia da reflusso gastroesofageo, non presentava danni alla mucosa esofagea;
• forma erosiva-ulcerosa (o endoscopicamente positiva) della malattia, comprese le complicazioni sotto forma di ulcere e stenosi esofagee;
• Esofago di Barrett (metaplasia dell'epitelio squamoso stratificato in epitelio colonnare nell'esofago distale come conseguenza della malattia da reflusso gastroesofageo. L'isolamento di questa forma di malattia è dovuto al fatto che questa forma di metaplasia è considerata una condizione precancerosa. Ad oggi, non sono descritti in letteratura casi di malattia in donne in gravidanza).

Complicazioni e conseguenze

Le complicazioni del GERD durante la gravidanza, tra cui ulcerazione, sanguinamento e stenosi esofagea, sono rare, forse perché la durata dell'esofagite nelle donne in gravidanza è relativamente breve.

Diagnostica GERD in gravidanza

La diagnosi di GERD in gravidanza viene stabilita sulla base dei reclami, dei dati anamnestici e dei risultati dell'esame strumentale.

L'esame radiografico non viene utilizzato nelle donne in gravidanza a causa dei possibili effetti dannosi sul feto; può essere utilizzata la pH-metria, ma la sua necessità è discutibile.

Esofagogastroduodenoscopia

L'esofagogastroduodenoscopia (EGDS) è il metodo di scelta per la diagnosi di GERD (malattia da reflusso gastroesofageo), in particolare delle sue complicanze. Sebbene il metodo sia gravoso per la madre, la sua sicurezza per il feto, l'elevato contenuto informativo, la possibilità di una diagnosi accurata e di una diagnosi differenziale delle patologie lo collocano al primo posto tra i metodi strumentali per la diagnosi delle patologie del tratto digerente superiore nelle donne in gravidanza. Avendo iniziato a utilizzare l'endoscopia in situazioni di urgenza, siamo giunti alla conclusione che è necessario utilizzarla negli esami di routine delle donne in gravidanza con indicazioni appropriate.

Indicazioni per EGDS:

• emorragia esofageo-gastrica acuta;
• sospetta lesione o perforazione dell'esofago, dello stomaco o del duodeno; sospetta presenza di un corpo estraneo;
• per confermare o escludere un processo tumorale;
• attacchi acuti di dolore addominale, disturbi dispeptici persistenti in combinazione con dolore nella parte superiore dell'addome con risultati negativi dell'esame ecografico degli organi addominali;
• sospetta esofagite peptica grave, stenosi esofagea;
• nelle donne in gravidanza affette da cirrosi epatica per escludere o confermare la presenza di vene varicose dell'esofago.

La fibroendoscopia programmata è controindicata nelle donne in gravidanza con deformazione della colonna cervico-toracica, cifosi pronunciata, scoliosi o lordosi; stenosi esofagea di dimensioni inferiori al diametro dell'endoscopio; rigidità della faringe; gozzo voluminoso; vomito eccessivo in gravidanza; nefropatia, eclampsia o preeclampsia; placenta previa, miopia elevata. L'insufficienza istmo-cervicale associata al rischio di interruzione di gravidanza può essere individuata come controindicazione relativa.

Un altro metodo strumentale sicuro e altamente informativo per la diagnosi di MRGE nelle donne in gravidanza è l'ecografia. Un segno ecografico affidabile di ernia è un aumento del diametro della sezione trasversale del tratto digerente a livello dell'apertura esofagea del diaframma di oltre 1,58 ± 0,18 cm, mentre i segni ecografici di reflusso gastroesofageo sono l'espansione dell'esofago addominale entro 9 minuti dall'inizio dell'esame ecocontrastografico e un aumento del diametro dell'esofago di oltre 0,35 ± 0,06 cm.

Trattamento GERD in gravidanza

La base del trattamento del GERD (bruciore di stomaco) è il massimo rafforzamento dei fattori protettivi contro il reflusso e l'indebolimento del fattore acido-peptico aggressivo, che dovrebbe iniziare con il rispetto delle raccomandazioni per i cambiamenti dello stile di vita e della dieta. [ 12 ]

Lo stile di vita (vedi tabella ) e i cambiamenti dietetici dovrebbero essere considerati come trattamento di prima linea durante la gravidanza, tuttavia, se il bruciore di stomaco è abbastanza grave, il trattamento dovrebbe essere iniziato dopo aver consultato un medico (livello di raccomandazione C). [ 13 ], [ 14 ]

Una donna dovrebbe evitare posizioni che favoriscono il bruciore di stomaco. Se non ci sono controindicazioni, dormire con la testata del letto sollevata (dovrebbe essere sollevata con un angolo di 15°, i cuscini "alti" da soli non sono sufficienti). [ 15 ] È estremamente indesiderabile rimanere a lungo in una posizione inclinata, essere costretti a sdraiarsi a letto con la testata del letto abbassata, eseguire esercizi ginnici associati alla tensione addominale, indossare cinture strette, corsetti. [ 16 ] È necessario evitare la stitichezza, se si sviluppa, poiché qualsiasi sforzo porta ad un aumento della pressione intra-addominale, al rilascio di contenuto gastrico acido nell'esofago e alla comparsa di bruciore di stomaco.

Dopo aver mangiato, non bisogna sdraiarsi: è meglio sedersi o addirittura stare in piedi: questo favorisce un'evacuazione più rapida del cibo dallo stomaco.

Si raccomandano pasti frazionati (5-7 volte al giorno) in piccole porzioni; la donna dovrebbe evitare di mangiare troppo. È consigliabile includere nella dieta alimenti a reazione alcalina ("antiacidi alimentari"): latte, panna, panna acida, ricotta, frittate proteiche al vapore, carne bollita, pesce, pollame, burro e olio vegetale, pane bianco. Piatti e contorni a base di verdure dovrebbero essere bolliti o schiacciati. È meglio cuocere le mele al forno. Si sconsiglia il consumo di carne fritta grassa, pollame, pesce, cibi affumicati, salse e condimenti piccanti, succhi di frutta e composte acide, verdure contenenti fibre grossolane (cavolo bianco, ravanello, rafano, cipolle, aglio), funghi, pane nero, cioccolato, bevande gassate e frizzanti, tè caldo, caffè nero. [ 17 ]

In caso di bruciore di stomaco lieve, queste misure possono essere più che sufficienti. In caso di bruciore di stomaco grave o di comparsa di altri sintomi di GERD (malattia da reflusso gastroesofageo), è necessario discutere con il paziente tutti gli aspetti positivi e potenzialmente negativi della terapia farmacologica.

Trattamento farmacologico del GERD durante la gravidanza

Sono disponibili vari interventi farmacologici per controllare i sintomi, ma i potenziali rischi per la paziente, il feto e il neonato devono essere discussi con la paziente. Il periodo teratogeno critico durante la gravidanza va dal 31° giorno (in un ciclo mestruale di 28 giorni) al 71° giorno dall'ultima mestruazione. L'esposizione a un potenziale teratogeno prima di questo periodo di solito si traduce in un esito tutto o niente (morte fetale o sopravvivenza libera da anomalie); pertanto, qualsiasi agente farmacologico non assolutamente necessario deve essere rinviato fino al termine del periodo di potenziale teratogenicità. Pertanto, il trattamento scelto per il GERD durante la gravidanza dovrebbe ridurre al minimo i potenziali rischi. Pertanto, le opzioni di trattamento dovrebbero seguire un approccio graduale (raccomandazione di Grado C). [ 18 ], [ 19 ] In questo approccio, il primo passo è la modifica dello stile di vita. Se non si ottiene risposta o persistono sintomi fastidiosi, si inizia il trattamento farmacologico, iniziando con gli antiacidi, poi con gli antagonisti del recettore dell'istamina-2 (H2RA) e infine con gli inibitori della pompa protonica (PPI) (tabella).[ 20 ]

Approccio graduale al trattamento del GERD in gravidanza. GERD = malattia da reflusso gastroesofageo, H2RA = antagonista del recettore dell'istamina-2, PPI = inibitore della pompa protonica.

Purtroppo, i farmaci utilizzati per il trattamento del GERD (malattia da reflusso gastroesofageo) non sono stati testati in studi clinici randomizzati controllati su donne in gravidanza. La maggior parte delle raccomandazioni per il loro utilizzo si basa su segnalazioni di casi clinici e studi di coorte condotti da aziende farmaceutiche o su raccomandazioni della Food and Drug Administration (FDA) statunitense.

I trattamenti tradizionali per la malattia da reflusso gastroesofageo (MRGE) includono antiacidi, sucralfato, procinetici, bloccanti del recettore dell'istamina H2 e inibitori della pompa protonica. La FDA ha suddiviso tutti i farmaci utilizzati durante la gravidanza in cinque categorie di sicurezza: A, forte, C, D e X, in base alla loro disponibilità sistemica e al loro assorbimento, nonché alle segnalazioni di malformazioni congenite nell'uomo e negli animali.

Antiacidi

Gli antiacidi sono uno dei gruppi di farmaci più frequentemente prescritti (utilizzati) alle donne in gravidanza, secondi solo agli integratori di ferro. Circa il 30-50% delle donne incinte li assume per trattare il bruciore di stomaco e altri sintomi da reflusso.

Gli antiacidi contenenti alluminio, calcio e magnesio non hanno dimostrato di essere teratogeni negli studi sugli animali e sono raccomandati come trattamento di prima linea per il bruciore di stomaco e il reflusso acido durante la gravidanza.[ 21 ] Dosi elevate e l'uso prolungato di trisilicato di magnesio sono stati associati a nefrolitiasi, ipotensione e difficoltà respiratorie nel feto e il suo uso non è raccomandato durante la gravidanza. Anche gli antiacidi contenenti bicarbonato sono sconsigliati a causa del rischio di acidosi metabolica materna e fetale e di sovraccarico di liquidi. Sono stati inoltre segnalati casi di sindrome da latte-alcali in donne in gravidanza che assumevano dosi giornaliere superiori a 1,4 g di calcio elementare derivato dal carbonato di calcio.[ 22 ]

La scelta preferita di antiacidi per il trattamento del GERD durante la gravidanza sono gli antiacidi contenenti calcio alle dosi terapeutiche usuali, dato l'effetto benefico di questo trattamento nella prevenzione dell'ipertensione e della preeclampsia (livello di raccomandazione A). [ 23 ]

Una revisione sistematica ha rilevato che gli integratori di calcio sono efficaci nella prevenzione dell'ipertensione e della preeclampsia. Il consenso raccomanda l'uso di antiacidi contenenti calcio, dati i loro limitati effetti collaterali. Tuttavia, un'eccessiva assunzione di carbonato di calcio può portare alla sindrome da latte-alcali; è improbabile che gli antiacidi contenenti carbonato di calcio abbiano un effetto significativo sul neonato.[ 24 ] Analogamente agli antiacidi contenenti calcio, il solfato di magnesio ha determinato una riduzione del 50% del rischio di eclampsia e quindi una riduzione della mortalità materna in uno studio randomizzato controllato con placebo.[ 25 ]

L'uso di antiacidi contenenti bicarbonato di magnesio o trisilicato non è raccomandato durante la gravidanza (livello di raccomandazione C).

Gli antiacidi contenenti bicarbonato possono causare sovraccarico di liquidi fetali e materni e alcalosi metabolica. Dosi elevate e uso prolungato di trisilicato di magnesio sono stati associati a difficoltà respiratorie fetali, ipotensione e nefrolitiasi.[ 26 ]

I farmaci antiacidi si dividono generalmente in assorbibili (sistemici, solubili) e non assorbibili (non sistemici, insolubili). I farmaci assorbibili includono l'ossido di magnesio, il carbonato di calcio e il bicarbonato di sodio; quest'ultimo è spesso utilizzato nella vita quotidiana per alleviare il bruciore di stomaco, ma non è adatto per un uso sistematico a lungo termine. In primo luogo, nonostante la capacità del bicarbonato di sodio di alleviare rapidamente il bruciore di stomaco, il suo effetto è a breve termine e, poiché l'anidride carbonica si forma quando interagisce con il succo gastrico, che ha un pronunciato effetto succogeno, vengono rilasciate nuove porzioni di acido cloridrico e il bruciore di stomaco riprende presto con rinnovato vigore. In secondo luogo, il sodio contenuto nel bicarbonato, assorbito a livello intestinale, può portare alla comparsa di edema, estremamente indesiderato per le donne in gravidanza.

Gli antiacidi non assorbibili includono il carbonato basico di magnesio, il fosfato di alluminio e l'idrossido di alluminio. Sono altamente efficaci e hanno pochi effetti collaterali, e possono essere prescritti alle donne in gravidanza senza il timore di esporre la madre e il feto a rischi particolari. Studi sugli animali hanno dimostrato l'assenza di effetti teratogeni degli antiacidi contenenti magnesio, alluminio e calcio. Oggi, la maggior parte di essi è considerata sicura e accettabile per l'uso in dosi terapeutiche medie da parte delle donne in gravidanza. Inoltre, ci sono osservazioni che mostrano che le donne che hanno assunto ossido di magnesio hanno avuto meno frequentemente complicazioni durante la gravidanza, come nefropatia ed eclampsia. Tuttavia, è stato osservato che il solfato di magnesio può causare ritardo del travaglio e debolezza durante il travaglio, nonché lo sviluppo di convulsioni. Pertanto, gli antiacidi contenenti magnesio dovrebbero essere esclusi nelle ultime settimane di gravidanza.

Parlando di antiacidi, non possiamo fare a meno di menzionare i farmaci più diffusi nel nostro Paese, tra cui il nitrato di bismuto (Vikalin, Roter, Bismofalk) e il subcitrato di bismuto colloidale (De-Nol), che hanno non solo un effetto antiacido ma anche citoprotettivo e che non dovrebbero essere usati in gravidanza a causa della mancanza di informazioni sui possibili effetti avversi dei sali di bismuto sul feto. I preparati di bismuto sono classificati come categoria C dalla FDA.

Farmaci che hanno un effetto protettivo sulla mucosa

Sucralfato

Nei pazienti che presentano sintomi persistenti di GERD nonostante l'uso di antiacidi, il sucralfato (compressa orale da 1 g 3 volte al giorno) può essere la successiva opzione farmacologica (livello di raccomandazione C).[ 27 ]

Il sucralfato viene assorbito lentamente, rendendolo sicuro per l'uso durante la gravidanza e l'allattamento. Studi sugli animali hanno dimostrato la sua sicurezza dagli effetti teratogeni a dosi 50 volte superiori a quelle utilizzate negli esseri umani, e la FDA lo ha classificato come "Classe B".[ 28 ]

Solo uno studio prospettico ha valutato i risultati di questo trattamento. Un numero maggiore di donne nel gruppo trattato con sucralfato ha riscontrato un sollievo da bruciore di stomaco e rigurgito rispetto al gruppo che ha modificato lo stile di vita (90% vs. 43%, P < 0,05).

Bloccanti del recettore H2-istamina

Se i sintomi persistono con i soli antiacidi, gli anti-H2 possono essere combinati con gli antiacidi (livello di raccomandazione B). Gli anti-H2 somministrati in combinazione con gli antiacidi dovrebbero essere considerati come terapia di terza linea per il GERD durante la gravidanza.[ 29 ]

Sebbene gli antagonisti dei recettori H2 siano stati utilizzati sempre meno negli ultimi anni per il trattamento del GERD (malattia da reflusso gastroesofageo) nella popolazione generale, rappresentano la classe di farmaci più comunemente prescritta per il trattamento del bruciore di stomaco nelle donne in gravidanza che non hanno risposto ai cambiamenti dello stile di vita e agli antiacidi. Tutte e quattro le classi di farmaci (cimetidina, ranitidina, famotidina e nizatidina) rientrano nella categoria B per la gravidanza secondo la FDA.

Cimetidina

È utilizzato nella pratica clinica da oltre 25 anni. In questo periodo, si è accumulata una significativa esperienza nel suo utilizzo in vari gruppi di pazienti, comprese le donne in gravidanza. Allo stesso tempo, secondo la classificazione della FDA, il farmaco è abbastanza sicuro, poiché non aumenta il rischio di malformazioni congenite. Tuttavia, alcuni esperti ritengono che non debba essere prescritto alle donne in gravidanza, poiché la cimetidina può portare alla femminilizzazione dei neonati maschi.

Ranitidina

L'efficacia del farmaco nelle donne in gravidanza è stata studiata in modo specifico. Uno studio crossover in doppio cieco, controllato con placebo [10] ha confrontato l'efficacia della ranitidina assunta una o due volte al giorno con placebo in donne in gravidanza con sintomi di GERD (malattia da reflusso gastroesofageo) che avevano fallito il trattamento antiacido. A venti donne dopo 20 settimane di gravidanza sono stati somministrati 150 mg di ranitidina due volte al giorno, o 150 mg una volta al giorno di notte, oppure placebo. La somministrazione due volte al giorno è stata efficace e non sono stati osservati effetti collaterali o esiti avversi della gravidanza. [ 30 ]

Esistono anche alcune statistiche, tra cui materiali basati sulla generalizzazione di casi individuali di utilizzo di ranitidina in varie fasi della gravidanza. Allo stesso tempo, non sono stati registrati effetti collaterali del farmaco.

Studi sperimentali condotti su ratti e conigli non hanno evidenziato alcuna compromissione della fertilità o fetotossicità, anche quando la ranitidina è stata somministrata a una dose 160 volte superiore a quella raccomandata per gli esseri umani.

Diversi studi sono stati dedicati alla sicurezza dell'uso di ranitidina nel primo trimestre di gravidanza. Uno studio prospettico di coorte condotto nel 1996, che ha incluso 178 donne che assumevano bloccanti dei recettori H2 (al 71% era stata prescritta ranitidina, al 16% cimetidina, all'8% famotidina e al 5% nizatidina) e 178 donne del gruppo di controllo che non assumevano alcun farmaco (della stessa età, con analoghe indicazioni anamnestiche relative al consumo di alcol e al fumo), ha dimostrato la sicurezza dei farmaci. Pertanto, sono state osservate malformazioni congenite nel 2,1% dei casi nelle pazienti che assumevano bloccanti dei recettori H2 contro il 3% nel gruppo di confronto.

Dati simili sono stati ottenuti dallo Swedish Medical Strength Registry Study del 1998: 6 casi (3,8%) di malformazioni congenite sono stati registrati tra 156 neonati le cui madri avevano assunto ranitidina durante la gravidanza. E i dati combinati per Gran Bretagna e Italia indicano un livello di rischio di malformazioni congenite associato all'assunzione del farmaco pari a 1,5.

L'assenza di effetti teratogeni o tossici in condizioni sperimentali e i dati ottenuti in clinica dimostrano che la ranitidina è sicura durante la gravidanza, anche durante il primo trimestre, ed è l'unico bloccante dei recettori H2 con efficacia comprovata nelle donne in gravidanza.

Famotidina

Esistono pochi studi sull'uso della famotidina in gravidanza. Studi sperimentali su ratti e conigli non indicano effetti fetotossici o teratogeni. Nello studio Medicaide del Michigan precedentemente citato, sono state riscontrate malformazioni congenite in 2 (6,1%) dei 33 neonati le cui madri avevano assunto famotidina nel primo trimestre di gravidanza (rispetto al caso previsto). Tuttavia, il numero di osservazioni attualmente disponibili è troppo limitato per trarre conclusioni definitive.

Nizatidina

Anche i dati sulla sicurezza della nizatidina in gravidanza sono limitati. Studi sperimentali non supportano la presenza di un possibile effetto embriotossico o fetotossico, e l'unica segnalazione in letteratura riguarda un esito positivo della gravidanza in una donna che ha assunto nizatidina dalla 14a alla 16a settimana di gravidanza. È importante notare che, sebbene la nizatidina fosse inizialmente classificata dalla FDA come categoria C, è stata recentemente riclassificata in categoria B.

Procinetici

I procinetici (metoclopramide, domperidone, cisapride) forniscono un significativo sollievo dai sintomi, paragonabile all'uso degli antagonisti dei recettori H2 nelle forme lievi di GERD (malattia da reflusso gastroesofageo), ma sono significativamente meno efficaci nella guarigione delle lesioni erosive e ulcerative della mucosa esofagea. La metoclopramide è classificata dalla FDA come categoria B e la cisapride come categoria C. Solo la metoclopramide è utilizzata nelle donne in gravidanza.

Metoclopramide

La metoclopramide, essendo un bloccante del recettore della dopamina, aumenta il tono dello sfintere esofageo inferiore e quindi riduce il reflusso gastroesofageo, migliora la cinetica e quindi l'autopulizia dell'esofago, migliorando la funzione evacuante dello stomaco. Nelle donne in gravidanza, la principale indicazione per il suo utilizzo è la nausea e il vomito gravidici. Studi sperimentali hanno dimostrato la sicurezza del suo uso durante la gravidanza su animali da laboratorio. Non sono state registrate malformazioni congenite o lesioni tossiche nei neonati dovute all'uso di metoclopramide negli esseri umani. Allo stesso tempo, uno studio Medicaide del Michigan ha registrato 10 casi di malformazioni congenite (8 dei quali attesi) (5,2%) in 192 neonati le cui madri avevano assunto metoclopramide nel primo trimestre. La metoclopramide è classificata dalla FDA come categoria B.

Inibitori della pompa protonica

Se gli antagonisti dei recettori H2 in combinazione con gli antiacidi non riescono a controllare sufficientemente la gravità dei sintomi, si raccomanda di utilizzare gli inibitori della pompa protonica (PPI) con l'aggiunta di antiacidi come farmaci di soccorso in caso di GERD recidivante (livello di raccomandazione C). [ 31 ]

Gli inibitori della pompa protonica (IPP) rappresentano la classe di farmaci più efficace per il trattamento della malattia da reflusso gastroesofageo, sia endoscopicamente negativa che positiva. Sebbene gli IPP siano più efficaci degli anti-H2 nel trattamento del GERD, il loro utilizzo non è altrettanto frequente nelle donne in gravidanza. Pertanto, i dati sulla sicurezza di questa classe di agenti terapeutici in gravidanza sono ancora più limitati. L'opinione prevalente è che gli IPP debbano essere utilizzati in gravidanza solo nelle pazienti con GERD grave o complicata confermata endoscopicamente che non rispondono agli anti-H2.

I farmaci PPI disponibili includono omeprazolo, esomeprazolo, lansoprazolo, dexlansoprazolo, rabeprazolo e pantoprazolo. Dal punto di vista della sicurezza, la FDA classifica l'omeprazolo come farmaco di Classe C a causa della potenziale tossicità fetale (sulla base di studi sugli animali), mentre gli altri PPI sono classificati come di Classe B.[ 32 ]

Omeprazolo

L'omeprazolo è classificato dalla FDA nella categoria dei farmaci C perché, a dosi umane, provoca morte embrionale/fetale dose-dipendente nei ratti e nei conigli, senza effetti teratogeni.

D'altro canto, in letteratura sono presenti informazioni sulla sicurezza dell'omeprazolo.

Esistono anche diversi studi prospettici che confermano la sicurezza degli inibitori della pompa protonica (PPI) e, in particolare, dell'omeprazolo nelle donne in gravidanza.

L'esperienza mondiale generalizzata ha permesso all'azienda AstraZeneca di autorizzare l'uso del farmaco originale omeprazolo (Losec MAPS) durante la gravidanza, affermando nelle istruzioni per l'uso medico che "i risultati degli studi hanno dimostrato l'assenza di effetti collaterali dell'omeprazolo sulla salute delle donne in gravidanza, sul feto o sul neonato. Losek MAPS può essere usato durante la gravidanza".

Lansoprazolo

Studi sperimentali condotti su ratti e conigli gravidi hanno dimostrato che il lansoprazolo a dosi rispettivamente 40 e 16 volte superiori a quelle raccomandate per l'uomo non ha effetti negativi sulla fertilità e non è fetotossico.

I dati sulla sicurezza dell'uso clinico del farmaco nelle donne durante il periodo gestazionale sono limitati. La soluzione più sicura al problema è evitare l'uso del farmaco durante la gravidanza, soprattutto nel primo trimestre, ma se è necessaria una terapia con lansoprazolo o tale terapia è stata somministrata nelle prime fasi della gestazione, il rischio per il feto sembra essere molto basso.

Rabeprazolo, pantoprazolo, esomeprazolo

Secondo le informazioni fornite dai produttori, i dati sperimentali ottenuti su ratti e conigli indicano la sicurezza dell'uso di questi farmaci durante la gravidanza. Tuttavia, non ci sono informazioni in letteratura sull'uso di questi farmaci negli esseri umani, quindi è preferibile evitare l'uso di rabeprazolo, pantoprazolo ed esomeprazolo nel trattamento del GERD (malattia da reflusso gastroesofageo) nelle donne in gravidanza.

L'uso del rabeprazolo durante la gravidanza non è stato studiato negli esseri umani; tuttavia, sulla base dei dati sugli animali per il rabeprazolo e dei dati umani per altri PPI, si prevede che il rabeprazolo sia sicuro per l'uso durante la gravidanza.[ 33 ]

Prevenzione della sindrome da aspirazione durante il parto

Le donne in gravidanza presentano un elevato rischio di aspirazione gastrica durante il travaglio, soprattutto se il travaglio viene eseguito in anestesia. La sindrome di Mendelson, o sindrome da aspirazione acida, è la causa più comune di morbilità e mortalità ostetrica in caso di anestesia. Per questo motivo, la prevenzione di questa complicanza è così importante durante il travaglio. Riassumendo i dati ottenuti da diversi ricercatori, possiamo concludere che, dal punto di vista della sicurezza per il bambino, il metodo più giustificato per prevenire la sindrome da aspirazione acida durante il travaglio o la risoluzione chirurgica è la somministrazione di bloccanti del recettore H2-istamina, in particolare ranitidina. Una serie di studi, a dimostrazione di ciò, indica che la prescrizione del farmaco alle donne in travaglio non ha avuto effetti negativi sulla frequenza e l'intensità delle contrazioni, sulla frequenza cardiaca fetale o sull'indice di Apgar. Inoltre, non è stato osservato alcun effetto negativo sull'acidità del succo gastrico nei neonati entro 24 ore dalla nascita. Per prevenire la sindrome da aspirazione acida durante il travaglio o il taglio cesareo, è accettabile anche la prescrizione di PPI, come dimostrano le conclusioni degli esperti della FDA.

Conclusione

Tenendo conto di tutte le informazioni presentate in questo capitolo, è possibile proporre il seguente algoritmo per il trattamento del GERD (malattia da reflusso gastroesofageo) nelle donne in gravidanza. Nei casi lievi, la prescrizione dietetica e l'aderenza alle raccomandazioni sullo stile di vita possono essere sufficienti.

Se non si ottiene alcun effetto, si deve iniziare la terapia farmacologica con la somministrazione di antiacidi (1 dose terapeutica 3 volte al giorno 1 ora dopo i pasti e la 4a volta la sera) o sucralfato (1 g 3 volte al giorno).

Se questo approccio terapeutico si rivela inefficace, dopo un'approfondita discussione con il paziente sul problema, incluso il profilo di sicurezza dei farmaci raccomandati, possono essere prescritti bloccanti del recettore dell'istamina H2 (una volta al giorno la sera, dopo cena). Secondo la maggior parte dei ricercatori, la ranitidina alla dose di 150 mg/die (una volta la sera, dopo i pasti) è sicura.

Gli IPP sono farmaci di riserva per il trattamento dei casi gravi e complicati di GERD (malattia da reflusso gastroesofageo) dopo EGDS preliminare. Apparentemente, la preferenza dovrebbe essere data all'omeprazolo originale, che presenta il miglior profilo di sicurezza tra tutti gli IPP. Naturalmente, è preferibile non prescrivere farmaci antisecretori nel primo trimestre di gravidanza.

Il trattamento chirurgico del GERD (malattia da reflusso gastroesofageo) non viene eseguito durante la gravidanza.

Trattamento del GERD durante l'allattamento

Sebbene i sintomi principali del GERD solitamente si risolvano subito dopo il parto, alcune donne continuano ad avvertire sintomi di reflusso, in particolare bruciore di stomaco, nel periodo postpartum e necessitano di terapia medica.

È stato accertato che la maggior parte dei farmaci sistemici utilizzati nel trattamento del GERD (malattia da reflusso gastroesofageo) viene secreta nel latte materno e può influire negativamente sullo sviluppo del bambino. La sicurezza dell'uso di farmaci durante l'allattamento, così come nelle donne in gravidanza, si basa su dati sperimentali e sulla letteratura relativa al loro utilizzo da parte delle madri che allattano.

Gli antiacidi non assorbibili (idrossido di alluminio, trisilicato di magnesio) non si accumulano nel latte materno e sono quindi considerati sicuri.

Tutti gli antagonisti dei recettori H2 vengono secreti nel latte materno, quindi teoricamente possono influire negativamente sull'acidità del contenuto gastrico dei neonati, inibire il metabolismo dei farmaci e stimolare il sistema nervoso centrale. Nel 1994, l'American Academy of Pediatrics ha classificato ranitidina e famotidina come farmaci sicuri per l'allattamento al seno, con la famotidina più preferibile per la sua minore capacità di accumularsi nel latte materno. È preferibile non prescrivere nizatidina alle donne durante l'allattamento, poiché il suo effetto è poco studiato.

Analogamente, si sa poco sulla secrezione di PPI nel latte materno e sulla loro sicurezza per il neonato. I PPI sembrano passare nel latte perché hanno un peso molecolare relativamente basso. L'unico studio pubblicato sull'uso di omeprazolo durante l'allattamento suggerisce che è sicuro per l'uso negli esseri umani. Uno studio sperimentale sui ratti ha dimostrato che il farmaco ha portato a un rallentamento dell'aumento di peso nei cuccioli di ratto. Pertanto, dato il numero limitato di osservazioni, l'uso di PPI non è raccomandato durante l'allattamento. Le donne con MRGE grave che necessitano di una terapia antisecretoria cronica devono interrompere l'allattamento e continuare il trattamento oppure utilizzare farmaci di altre classi.

Pertanto, durante la gravidanza e l'allattamento, per il trattamento del GERD, è preferibile preferire farmaci la cui azione è stata ampiamente studiata per molti anni rispetto a quelli di nuova generazione. Solo uno stretto controllo medico sull'assunzione di farmaci da parte delle donne in gravidanza e una terapia prudente ridurranno al minimo il rischio di possibili effetti indesiderati.

Prevenzione

Consiste nel seguire un “regime” generale e misure dietetiche sviluppate per i pazienti affetti da GERD.