Mielosi funicolare

La mielosi funicolare, la sindrome neuroanemica o la sindrome da mielosi funicolare sono classificate come mielopatie, in quanto sono il risultato di un processo patologico del sistema nervoso centrale, come la distruzione della guaina mielinica protettiva delle fibre dei nervi spinali, che porta alla degenerazione combinata subacuta del midollo spinale.

Epidemiologia

Non ci sono dati sulla prevalenza della mielosi funicolare, ma è noto che colpisce di solito persone di età superiore ai quarant'anni e che nel 95% dei pazienti il fattore eziologico di questa sindrome è l'anemia perniciosa, che ha natura autoimmune: presenza di anticorpi contro le cellule parietali dello stomaco e contro il fattore intrinseco di Castle, che assicura l'assorbimento della vitamina B12 nell'ileo.

Secondo le statistiche internazionali, l'1-2% di tutti i casi di anemia registrati sono di tipo pernicioso.

Nei paesi europei, la carenza di vitamina B12 si riscontra nel 5-46% degli anziani e in America Latina nel 60% della popolazione adulta. Inoltre, il 20-85% dei vegetariani soffre di carenza di cobalamina.

Le cause mielosi funicolare

Le cause principali della mielosi funicolare – demielinizzazione delle fibre nervose del funicolo o delle colonne del midollo spinale – sono la carenza di vitamina B12 (cobalamina) nell’organismo. [ 1 ]

Inoltre, questa patologia può essere causata da disturbi nel metabolismo della vitamina B12 (in particolare, dal suo malassorbimento) e daanemia megaloblastica associata a carenza di acido folico e cobalamina.

Qual è la correlazione tra l'anemia perniciosa o da carenza di vitamina B12 e la mielosi funicolare? Grazie alla sua composizione, la cobalamina svolge un ruolo importante in molti processi biologici ed è necessaria per la trasformazione degli acidi grassi, di alcuni amminoacidi e dell'acido folico; per la biosintesi del DNA, dei nucleotidi e della metionina; per la maturazione dei globuli rossi e la crescita degli assoni delle cellule neuronali.

Questa vitamina contribuisce al mantenimento della normale funzionalità del sistema nervoso, poiché è un cofattore nella produzione della principale proteina della guaina delle fibre nervose, la mielina, da parte delle cellule di Schwann e degli oligodendrociti.

Fattori di rischio

Gli esperti individuano fattori di rischio per lo sviluppo di mielosi funicolare nella carenza cronica di cobalamina nell'organismo, la cui probabilità, a sua volta, aumenta con una bassa acidità di stomaco; gastrite ipoacida, atrofica o anaca con acloridria, nonché con l'asportazione di una parte dello stomaco. Ciò è dovuto al fatto che la vitamina B12, legata alle proteine alimentari, viene rilasciata nello stomaco sotto l'azione dell'acido cloridrico e della proteasi prodotta dalle cellule dello stomaco, il pepsinogeno.

I fattori che aumentano il rischio di carenza di B12 con lo sviluppo di sintomi neurologici includono la malattia epatica cronica (poiché è qui che vengono immagazzinate le riserve di questa vitamina sotto forma di transcobalamina I), così come il morbo di Crohn, il morbo di Addison, l'ipoparatiroidismo e l'insufficienza pancreatica, la sindrome di Zollinger-Ellison, la celiachia, la sclerodermia sistemica autoimmune con danni gastrointestinali, le neoplasie maligne (incluso il linfoma) e la difillobotriasi. [ 2 ]

Patogenesi

Per spiegare la patogenesi delle alterazioni degenerative del midollo spinale, è necessario sottolineare che le manifestazioni neurologiche in questa condizione sono causate da un danno ai funicoli posteriori (funicolo dorsale) e laterali (funicolo lateralis) appaiati della sostanza bianca del midollo spinale, costituiti dai processi (assoni) dei neuroni. Questi funicoli sono vie conduttrici associative, ascendenti (afferenti) e discendenti (efferenti), lungo le quali passano gli impulsi corrispondenti tra il midollo spinale e l'encefalo. In altre parole, gli assoni sono interessati sia nelle vie ascendenti della colonna posteriore che nelle vie discendenti piramidali. [ 3 ]

La demielinizzazione dei cordoni in caso di carenza di vitamina B12 è associata all'attivazione dello stress del reticolo endoplasmatico (reticulum), che può essere causato dall'aumentata fosforilazione delle chinasi (IRE1α e PERK) e del fattore di inizio della traduzione 2 (EIF2), nonché dall'espressione del fattore di trascrizione attivante 6 (ATF6). Di conseguenza, si verifica una diminuzione dell'inizio della traduzione (sintesi proteica da parte del ribosoma sull'RNA messaggero) e l'inibizione della sintesi proteica generale, che porta all'arresto del ciclo cellulare e all'accelerazione dell'apoptosi delle cellule mieliniche. [ 4 ]

Inoltre, può essere prodotta melanina alterata in modo anomalo, con un contenuto lipidico inferiore, a causa di un aumento del livello del coenzima metilmalonil-CoA nei mitocondri causato da una carenza di cobalamina, che interferisce con la sintesi degli acidi grassi e provoca l'accumulo di acido metilmalonico, che porta allo stress ossidativo nelle cellule.

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Sintomi mielosi funicolare

Si distinguono i seguenti tipi o forme di mielosi funicolare: atassia sensoriale colonnare posteriore o mielosi funicolare con danno ai funicoli posteriori del midollo spinale; mielosi funicolare piramidale - con danno al funicolo laterale, nonché mista (con danno ai funicoli posteriore e laterale). [ 5 ]

Si distinguono inoltre tre stadi o periodi di sviluppo della patologia. I primi segni del periodo prodromico della degenerazione combinata subacuta del midollo spinale sono intorpidimento e formicolio (parestesia) nella punta delle dita dei piedi, occasionalmente nelle dita delle mani e dei piedi; diminuzione della sensibilità. Col tempo, queste sensazioni si diffondono ai piedi e alle mani. I pazienti lamentano debolezza muscolare, frequente perdita di equilibrio e cambiamenti nell'andatura. [ 6 ]

Con il progredire della malattia, nel secondo stadio, si osservano sintomi quali atassia (alterazione della coordinazione dei movimenti), alterazioni della sensibilità posturale, riduzione dei riflessi tendinei, perdita della sensibilità profonda, rigidità degli arti inferiori dovuta a paresi spastica, difficoltà nella deambulazione e immobilità del paziente. La vista può peggiorare (a causa di disturbi pupillari). [ 7 ]

Nella terza fase, ai sintomi preesistenti possono aggiungersi disturbi urinari (sotto forma di ritenzione urinaria o incontinenza) e disturbi della defecazione (che si manifestano con stitichezza). Non sono rari i marcati cambiamenti mentali.

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Complicazioni e conseguenze

Le conseguenze e le complicazioni più significative della mielosi funicolare sono disturbi neurologici che progrediscono verso la paraparesi spastica inferiore (paraplegia) e alterazioni mentali, fino alla disfunzione cognitiva parziale.

Nei casi più gravi è possibile il danneggiamento della materia grigia e degli assoni del corno anteriore del midollo spinale e delle regioni corticali del cervello. [ 8 ]

Diagnostica mielosi funicolare

La diagnosi standard inizia con la registrazione dei sintomi esistenti, lo studio dell'anamnesi, l'esame del paziente e lo studio dei riflessi.

Si effettuano esami del sangue: generali, per il livello di vitamina B12 e folati, omocisteina e acido metilmalonico, per la presenza di anticorpi contro il fattore intrinseco (AIFAB) e cellule parietali della mucosa gastrica (APCAB), ecc.

La diagnostica strumentale comprende l'elettroneuromiografia e la risonanza magnetica delle parti corrispondenti della colonna vertebrale. [ 9 ]

Diagnosi differenziale

Per escludere mielite da radiazioni o erpetica, sclerosi laterale amiotrofica e multipla, polinevrite, mielopatia spondilogena, mielopatia vacuolare da HIV, neurosifilide tardiva (tabe dorsale), sarcoidosi, sindromi ereditarie e varie polineuropatie motorie-sensoriali, astrocitoma, ependimoma, leucoencefalopatia, si esegue la diagnosi differenziale.

Trattamento mielosi funicolare

Il trattamento è mirato a fermare l'anemia e il processo di demielinizzazione assonale con iniezioni intramuscolari di vitamina B12 (cianocobalamina) insieme ad altre vitamine del gruppo B. Ulteriori informazioni nell'articolo – Trattamento della carenza di vitamina B12 [ 10 ]

Prevenzione

Una carenza prolungata di vitamina B12 porta a danni irreversibili al sistema nervoso, quindi la dieta dovrebbe includere una quantità sufficiente di prodotti contenenti cobalamina. Quali alimenti la contengono, in dettaglio nella pubblicazione " Vitamina B12".

Inoltre, se possibile, andrebbero eliminate le cause della carenza di vitamina B12, sebbene la predisposizione all'anemia perniciosa sia ereditaria in modo autosomico dominante.

Previsione

Da cosa dipende la prognosi della mielosi funicolare? Dallo stadio della sindrome al momento della consultazione medica, dalla gravità dei sintomi e dall'efficacia del trattamento. Senza trattamento, le condizioni del paziente peggiorano, ma la terapia può alleviare parestesie e atassia. Tuttavia, nella metà dei casi, in fase avanzata, la paraplegia spastica è quasi impossibile da gestire.