Sindrome di Zollinger-Ellison.

La sindrome di Zollinger-Ellison è causata da un tumore secernente gastrina, solitamente localizzato nel pancreas o nella parete duodenale. Il risultato è un'ipersecrezione gastrica e un'ulcera peptica. La diagnosi si effettua misurando i livelli di gastrina. Il trattamento della sindrome di Zollinger-Ellison prevede l'assunzione di inibitori della pompa protonica e l'asportazione chirurgica del tumore.

La malattia, caratterizzata da una triade di sintomi - ipersecrezione gastrica, ulcera gastroduodenale ricorrente resistente alla terapia e tumore pancreatico non insulino-secernente - fu descritta per la prima volta nel 1955 da RM Zollinger ed EH Ellison. Da allora è stata chiamata sindrome di Zollinger-Ellison. Un quadro clinico simile è prodotto dall'iperplasia delle cellule G della mucosa dell'antro dello stomaco e dal tumorepancreatico secernente gastrina (meno frequentemente tumore dello stomaco o del duodeno). Un tumore che produce gastrina è anche chiamato gastrinoma.

Non esiste una classificazione della sindrome di Zollinger-Ellison. Per determinare le strategie terapeutiche, è estremamente importante suddividere i gastrinomi in maligni e benigni.

Epidemiologia

Negli Stati Uniti, l'incidenza della sindrome di Zollinger-Ellison è stimata tra lo 0,1 e l'1% tra tutti i pazienti con ulcera peptica. Tuttavia, questi dati sono considerati sottostimati, poiché i sintomi clinici caratteristici dell'ulcera peptica o le lesioni gastrointestinali indotte da FANS spesso impediscono al medico di eseguire un esame specifico del paziente per diagnosticare la sindrome di Zollinger-Ellison. I gastrinomi vengono solitamente rilevati tra i 20 e i 50 anni, con una frequenza leggermente maggiore negli uomini (1,5-2:1).

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Le cause Sindrome di Zollinger-Ellison

I gastrinomi si sviluppano nel pancreas o nella parete duodenale nell'80-90% dei casi. In altri casi, il tumore può essere localizzato nell'ilo splenico, nel mesentere intestinale, nello stomaco, nei linfonodi o nell'ovaio. Circa il 50% dei pazienti presenta tumori multipli. I gastrinomi sono solitamente piccoli (diametro inferiore a 1 cm) e crescono lentamente. Circa il 50% di essi diventa maligno. Circa il 40-60% dei pazienti con gastrinomi presenta neoplasie endocrine multiple.

È stato dimostrato che le cellule del gastrinoma hanno una capacità molto limitata di accumulare gastrina, e pertanto la crescente sovrapproduzione dell'ormone ne porta all'ingresso di una quantità eccessiva nei vasi sanguigni adiacenti. Il tumore contiene varie forme molecolari di gastrina, con predominanza di quella piccola - G-17 (circa il 70%), mentre nel sangue di un paziente con gastrinoma prevale la forma grande del peptide - G-34. Oltre alla gastrina, in alcuni casi le cellule tumorali producono glucagone, insulina e PP.

Il rilascio incontrollato di gastrina da parte delle cellule tumorali porta a ipersecrezione gastrica, causata da due meccanismi interrelati:

1. effetto trofico della gastrina sulla mucosa gastrica, che porta alla sua iperplasia con aumento del numero delle cellule parietali;
2. aumento della stimolazione della gastrina da parte della mucosa iperplastica.

L'ipersecrezione di acido cloridrico da parte dello stomaco causa lo sviluppo frequente (75%) di ulcere gastroduodenali, spesso multiple, con scarsa tendenza alla cicatrizzazione, elevata tendenza alla recidiva e alta frequenza di complicanze. Spesso le ulcere si localizzano in sedi atipiche (in un quarto dei pazienti): nella parte distale dell'esofago, nella porzione postbulbare del duodeno e nella parte superiore del digiuno.

Oltre ad altre manifestazioni cliniche delle ulcere gastroduodenali, il vomito è caratteristico, dovuto a un significativo aumento del volume del succo gastrico e a un aumento del reflusso gastroesofageo. Anche la sindrome di Zollinger-Ellison è caratterizzata da diarrea e steatorrea. Il sovraccarico intestinale dovuto all'aumento del volume del contenuto gastrico in entrata e all'acidificazione non fisiologica del contenuto intestinale causano irritazione e danni alla mucosa intestinale. La gastrina ha un effetto diretto sullo stato funzionale dell'intestino, inibendo l'assorbimento di acqua ed elettroliti e stimolandone la motilità. Tutto ciò porta a diarrea acquosa. La steatorrea è una conseguenza dell'inattivazione irreversibile della lipasi pancreatica in un ambiente fortemente acido nel lume duodenale. Parallelamente, si verificano la precipitazione degli acidi biliari da parte dell'acido cloridrico e l'interruzione della formazione dei chilomicroni.

I gastrinomi sono solitamente localizzati nel pancreas (40-80%), ma possono essere localizzati anche al di fuori della ghiandola, più spesso (15-40%) nella sottomucosa del duodeno. Il gastrinoma si manifesta spesso (10-20%) insieme ad altri tumori ormono-attivi. A differenza dell'insulinoma, un tumore secernente gastrina è maligno nella maggior parte dei casi (90%) e, quando viene riconosciuto, ha già ampiamente metastatizzato.

Le dimensioni dei gastrinomi localizzati nel pancreas superano solitamente 1 cm, mentre i tumori che si sviluppano nella parete del duodeno hanno dimensioni inferiori a 1 cm. Molto raramente, il gastrinoma viene rilevato nell'ilo della milza, del mesentere, dello stomaco, del fegato o dell'ovaio.

Nel 60% dei casi i tumori del pancreas sono maligni.

La crescita tumorale multifocale è osservata nel 60% dei pazienti. Nel 30-50% dei casi, i gastrinomi presentano metastasi al momento della diagnosi. Le metastasi si verificano principalmente nel fegato, sono possibili anche metastasi ossee (principalmente nella colonna vertebrale e nell'osso sacro), ma sono sempre associate a metastasi epatiche. Nella diagnosi, si deve tenere presente che il gastrinoma può insorgere nell'ambito della sindrome della neoplasia endocrina multipla di tipo I, ereditata con modalità autosomica dominante, caratterizzata dalla presenza di tumori in due o più ghiandole endocrine. Per la neoplasia endocrina multipla di tipo I, i tumori più tipici sono quelli dell'ipofisi anteriore ( da qualsiasi cellula), delle cellule insulari del pancreas e delle paratiroidi. Inoltre, sono possibili tumori carcinoidi (tumori originati da cellule enterocromaffini), così come adenomi delle ghiandole surrenali e della tiroide. La probabilità che il gastrinoma sia causato da una neoplasia endocrina multipla di tipo 1 è del 15-20%. Pertanto, l'individuazione del gastrinoma impone la necessità di uno studio approfondito della storia familiare e di una ricerca mirata di tumori di altre ghiandole endocrine.

Sintomi Sindrome di Zollinger-Ellison

La sindrome di Zollinger-Ellison si presenta tipicamente con un decorso aggressivo dell'ulcera peptica, con ulcere che si sviluppano in sedi atipiche (fino al 25% distalmente al bulbo duodenale). Tuttavia, nel 25% dei casi, la diagnosi di ulcera non viene stabilita. Possono svilupparsi sintomi e complicanze tipiche dell'ulcera (ad esempio, perforazione, sanguinamento, stenosi). La diarrea è uno dei sintomi iniziali nel 25-40% dei pazienti.

I sintomi principali della sindrome di Zollinger-Ellison sono dolore addominale simile a quello di un'ulcera peptica, diarrea e perdita di peso. Nel 25% dei pazienti, la malattia esordisce con un'emorragia gastrointestinale.

Nel 75% dei casi le ulcere sono localizzate nella parte orizzontale superiore del duodeno, nel 14% dei casi nella sua parte distale e nell'11% nel digiuno.

La diarrea si sviluppa nella metà dei pazienti a causa dell'ipersecrezione di acido cloridrico ed è accompagnata da una significativa perdita di peso. L'aumento dell'acidità porta a danni alla mucosa dell'intestino tenue, all'inattivazione della lipasi pancreatica e alla precipitazione degli acidi biliari, che causa steatorrea. Livelli elevati di gastrina portano a un assorbimento incompleto di Na ⁺ e acqua, mentre la peristalsi intestinale aumenta.

Diagnostica Sindrome di Zollinger-Ellison

La sindrome di Zollinger-Ellison può essere sospettata in base all'anamnesi, soprattutto se i sintomi rimangono refrattari alla terapia antiulcera standard.

Il test più affidabile è la misurazione dei livelli sierici di gastrina. Tutti i pazienti presentano livelli superiori a 150 pg/mL; livelli marcatamente elevati, superiori a 1000 pg/mL, in pazienti con manifestazioni cliniche appropriate e aumento della secrezione gastrica superiore a 15 mEq/ora sono diagnostici. Tuttavia, una lieve ipergastrinemia può verificarsi in condizioni di ipocloridria (ad es., anemia perniciosa, gastrite cronica, uso di inibitori della pompa protonica), nell'insufficienza renale con ridotta clearance della gastrina, nella resezione intestinale estesa e nel feocromocitoma.

Un test di provocazione con secretina può essere utilizzato nei pazienti con livelli di gastrina inferiori a 1000 pg/mL. La soluzione di secretina viene somministrata per via endovenosa alla dose di 2 mcg/kg con misurazione seriale dei livelli sierici di gastrina (10 e 1 minuto prima e 2,5, 10, 15, 20 e 30 minuti dopo la somministrazione). La risposta caratteristica nel gastrinoma è un aumento dei livelli di gastrina, in contrasto con l'iperplasia delle cellule G antrali o la tipica ulcera peptica. I pazienti devono anche essere testati per l'infezione da Helicobacter pylori, che comunemente provoca ulcera peptica e un modesto aumento della secrezione di gastrina.

Per stabilire una diagnosi, è necessario verificare la localizzazione del tumore. L'esame iniziale è la TC addominale o la scintigrafia con recettore della somatostatina, che consente di identificare il tumore primitivo e la malattia metastatica. Anche l'arteriografia selettiva con tecnica di amplificazione e sottrazione delle immagini è efficace. In assenza di segni di metastasi e se gli esami preliminari sono dubbi, viene eseguita un'ecografia endoscopica. Un'alternativa è la somministrazione selettiva di secretina arteriosa.

Piano di lavoro per la sospetta sindrome di Zollinger-Ellison

Poiché solo una piccola percentuale di pazienti con ulcere gastrointestinali presenta la sindrome di Zollinger-Ellison, questa sindrome dovrebbe essere sospettata solo in determinate condizioni:

• Ulcere duodenali associate a diarrea di causa sconosciuta.
• Ulcere postoperatorie ricorrenti.
• Ulcere multiple.
• Ulcere del duodeno distale o del digiuno.
• Anamnesi familiare di lesioni ulcerative.

Ulteriori esami approfonditi per diagnosticare la sindrome di Zollinger-Ellison vengono eseguiti solo nelle situazioni cliniche sopra menzionate.

La diagnosi di sindrome di Zollinger-Ellison si basa sullo studio del livello sierico di gastrina. Contemporaneamente, si ricercano possibili tumori concomitanti nell'ambito della sindrome da neoplasia endocrina multipla di tipo I. Il passo successivo, dopo la diagnosi, è determinare la localizzazione specifica del tumore ( gastrinoma ) per valutare la possibilità di una sua asportazione chirurgica.

Il sospetto della sindrome di Zollinger-Ellison è confermato dai seguenti fattori.

1. Evidenza di ipersecrezione gastrica (secrezione basale di acido cloridrico superiore a 15 mmol/h in uno stomaco intatto e superiore a 5 mmol/h in uno stomaco resecato; è superiore al 60% della secrezione acida massima, poiché le cellule parietali sono già stimolate da una produzione eccessiva di gastrina nello stato basale).
2. Dimostrazione della presenza di ipergastrinemia a digiuno, nonostante ipercloridria (superamento di decine di volte o più del livello normale di gastrina sierica, pari a 30-120 pg/ml; viene utilizzato un antisiero che comprende tutte le forme molecolari del peptide).
3. L'accertamento dell'ipergastrinemia mediante test provocativo della secretina (somministrazione endovenosa di secretina alla dose di 2 U/kg per 30 secondi, che solitamente provoca l'inibizione del rilascio di gastrina, nel gastrinoma porta a un aumento paradossale del suo livello nel sangue, superiore al 100% del livello basale).

Anamnesi ed esame fisico

I sintomi principali della sindrome di Zollinger-Ellison sono dolore addominale, simile alle manifestazioni dell'ulcera peptica, nonché diarrea e perdita di peso. Nel 25% dei pazienti, la malattia esordisce con emorragia gastrointestinale.

Nel 75% dei casi le ulcere sono localizzate nella parte orizzontale superiore del duodeno, nel 14% dei casi nella sua parte distale e nell'11% nel digiuno.

La diarrea si sviluppa nella metà dei pazienti a causa dell'ipersecrezione di acido cloridrico ed è accompagnata da una significativa perdita di peso. L'aumento dell'acidità porta a danni alla mucosa dell'intestino tenue, all'inattivazione della lipasi pancreatica e alla precipitazione degli acidi biliari, che causa steatorrea. Livelli elevati di gastrina portano a un assorbimento incompleto di Na ⁺ e acqua, mentre la peristalsi intestinale aumenta.

Ricerca di laboratorio

Metodi obbligatori per l'esame clinico generale

• emocromo completo;
• determinazione del gruppo sanguigno;
• determinazione del fattore Rh;
• test del sangue occulto nelle feci;
• analisi generale delle urine.

I cambiamenti nei risultati degli studi clinici generali non sono tipici

Esami di laboratorio specialistici obbligatori

La concentrazione di gastrina nel siero sanguigno viene determinata con metodo radioimmunologico in caso di sospetta sindrome di Zollinger-Ellison. In questa patologia, il contenuto di gastrina nel siero sanguigno è aumentato ed è compreso tra 200 e 10.000 ng/l (la norma è inferiore a 150 ng/l).

In caso di gastrinemia basale di 200-250 ng/L, è necessario eseguire test di provocazione con calcio per via endovenosa (5 mg/kg/h per 3 ore) o secretina (3 U/kg/h). Il test è positivo se il contenuto sierico di gastrina aumenta di 2-3 volte rispetto al livello basale (la sensibilità e la specificità di questo test per la diagnosi di gastrinoma sono di circa il 90%).

La combinazione di elevati livelli di gastrina nel sangue e di aumentata produzione basale di acido cloridrico rende la diagnosi altamente probabile. Tuttavia, il rilevamento isolato di un aumento della secrezione di acido cloridrico è attualmente di importanza solo accessoria per la diagnosi della sindrome di Zollinger-Ellison. Il test della secrezione gastrica frazionata (il rilevamento di un'ipersecrezione di acido cloridrico a digiuno superiore a 15 mmol/h o 5 mmol/h dopo gastrectomia parziale suggerisce la possibilità di un gastrinoma).

Un marcatore aspecifico dei tumori neuroendocrini è la cromogranina A. Un livello superiore a 10 nmol/l (la norma è inferiore a 4,5 nmol/l) indica la presenza di neoplasia endocrina multipla. Un suo contenuto superiore a 75 nmol/l si osserva nelle metastasi tumorali, il che rende necessario valutare la prognosi come sfavorevole.

Per escludere la sindrome da neoplasia endocrina multipla di tipo I vengono eseguiti il dosaggio radioimmunologico e il dosaggio immunoenzimatico delle concentrazioni ormonali nel plasma sanguigno (ormone paratiroideo, insulina, prolattina, somatotropina, ormoneluteinizzante e follicolo-stimolante).

Ulteriori metodi d'esame

Determinazione della concentrazione di glucosio nel sangue (rilevamento di un possibile tumore combinato produttore di glucagone). Determinazione del contenuto di calcio e fosforo nel sangue e nelle urine (rilevamento di una possibile patologia delle paratiroidi ).

Ricerca strumentale

Modalità d'esame obbligatorie

Esame radiografico del tratto gastrointestinale superiore (FEGDS) o FEGDS. Se vengono rilevate ulcere, la FEGDS deve essere eseguita in modo dinamico.

Ecografia del pancreas (individuazione del gastrinoma), del fegato (la localizzazione più comune delle metastasi), dei reni, delle ghiandole surrenali, della tiroide per identificare la lesione primaria, le metastasi, la patologia combinata di altre ghiandole endocrine. Radiografia ( fluorografia ) del torace per identificare le metastasi.

Un metodo specifico per la diagnosi dei tumori endocrini degli organi digestivi e delle loro metastasi è la scintigrafia con octreotide marcato con 111In radioattivo, che presenta la più elevata sensibilità e specificità rispetto ad altri metodi per la determinazione della localizzazione del gastrinoma. L'octreotide somministrato per via endovenosa viene rilevato sui recettori della somatostatina dopo 24-48 ore e consente la visualizzazione del tumore durante la scintigrafia. L'octreotide radioisotopico può essere utilizzato sia per la rilevazione intraoperatoria del tumore e delle sue metastasi, sia per valutare la radicalità dell'intervento chirurgico eseguito.

Ulteriori metodi d'esame

L'ecografia endoscopica consente di individuare tumori nella testa del pancreas, nella parete del duodeno e nei linfonodi adiacenti.

Per localizzare il gastrinoma, escludere la neoplasia endocrina multipla di tipo I e le metastasi tumorali si utilizzano la TC, la risonanza magnetica per immagini (RMI),l'angiografia addominale selettiva, la radiografia e la scintigrafia ossea con radioisotopi.

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Diagnosi differenziale

In presenza di un quadro clinico caratteristico di lesioni ulcerative del tratto gastrointestinale in combinazione con le situazioni cliniche sopra descritte, vengono eseguite misure diagnostiche differenziali per confermare la sindrome di Zollinger-Ellison stessa, nonché per identificarne la natura ereditaria (nell'ambito della sindrome da neoplasia endocrina multipla) o acquisita. Un posto speciale nella diagnosi differenziale è occupato dalla chiarificazione della natura benigna o maligna del tumore rilevato.

Indicazioni per la consultazione con altri specialisti

In ogni caso, se viene diagnosticata la sindrome di Zollinger-Ellison, è necessario consultare un endocrinologo e un chirurgo.

Trattamento Sindrome di Zollinger-Ellison

Obiettivi del trattamento per la sindrome di Zollinger-Ellison:

• Riduzione delle manifestazioni cliniche e prevenzione delle complicanze causate dall'eccessiva secrezione autonoma di gastrina da parte delle cellule tumorali.
• Prevenzione della crescita del tumore e delle sue metastasi (se maligno).

Indicazioni per il ricovero ospedaliero

I pazienti con sospetta sindrome di Zollinger-Ellison devono essere visitati e trattati in ospedali specializzati in gastroenterologia o chirurgia. Se il gastrinoma è localizzato, è indicata l'asportazione chirurgica del tumore.

Nel gastrinoma benigno con sindrome di Zollinger-Ellison, le ulcere gastroduodenali non complicate vengono trattate in modo conservativo. Di norma, sono necessari periodi di trattamento più lunghi e dosi più elevate di farmaci antisecretori rispetto all'ulcera peptica. In assenza di un effetto del trattamento a lungo termine, così come nelle ulcere gastroduodenali complicate da grave emorragia, in situazioni in cui la tumorectomia è impossibile (ad esempio, se la localizzazione del tumore non è stata stabilita), è necessario decidere per la gastrectomia.

Trattamento non farmacologico della sindrome di Zollinger-Ellison

Con un tumore isolato e un trattamento chirurgico, la sopravvivenza per 5-10 anni è superiore al 90%, contro il 43 e il 25% rispettivamente, in caso di rimozione incompleta del tumore.

Soppressione della produzione di acido

Gli inibitori della pompa protonica sono i farmaci di scelta: omeprazolo o esomeprazolo per via orale 40 mg due volte al giorno. La dose può essere gradualmente ridotta con la risoluzione dei sintomi e la riduzione della produzione di acido. È necessaria una dose di mantenimento; i pazienti devono assumere questi farmaci a tempo indeterminato, a meno che non siano sottoposti a intervento chirurgico.

Anche le iniezioni di octreotide da 100-500 mcg per via sottocutanea, 2-3 volte al giorno, aiutano a ridurre la secrezione gastrica e possono rappresentare un metodo di trattamento alternativo se gli inibitori della pompa protonica risultano inefficaci. È possibile utilizzare una dose prolungata di octreotide, pari a 20-30 mg per via intramuscolare una volta al mese.

Farmaci antisecretori

La soppressione della secrezione di acido cloridrico è considerata adeguata quando i suoi valori sono inferiori a 10 mmol/l prima della successiva somministrazione del farmaco antisecretorio, il che determina la selezione della dose del farmaco in ogni specifico caso.

Gli inibitori della pompa protonica ( rabeprazolo, omeprazolo, esomeprazolo, lansoprazolo) nelle ulcere associate alla sindrome di Zollinger-Ellison consentono un controllo efficace delle manifestazioni cliniche. L'uso di farmaci di questo gruppo, rispetto all'uso di bloccanti dei recettori H2 dell'istamina, porta _spesso a un miglioramento della sintomatologia. Vengono utilizzati bloccanti dei recettori H2 (cimetidina 1-3 g/die o più, ranitidina 600-900 mg/die, famotidina, ecc.). La dose viene determinata individualmente analizzando la secrezione gastrica. In alcuni pazienti, i sintomi scompaiono rapidamente. Se l'effetto è parziale, i bloccanti dei recettori H2 vengono prescritti in combinazione con farmaci anticolinergici, principalmente gastrozepina. Un agente efficace è un bloccante della produzione di acido cloridrico (bloccante della "pompa acida"), l'omeprazolo (90 mg/die). L'efficacia della vagotomia prossimale selettiva non supera quella dei bloccanti dei recettori H2.

Se la somministrazione orale di farmaci non è possibile, ad esempio durante la chemioterapia o nel periodo preoperatorio, è possibile la somministrazione parenterale di inibitori della pompa protonica ( pantoprazolo, omeprazolo). Possono essere utilizzate dosi elevate di bloccanti dei recettori H2 dell'istamina (ranitidina, famotidina) _, ma sono meno efficaci degli inibitori della pompa protonica.

Il trattamento puramente conservativo ha una prognosi relativamente favorevole: quasi il 90% dei pazienti sopravvive per 5 anni o più.

• Octreotide

L'analogo della somatostatina octreotide può essere utilizzato non solo per la diagnosi del gastrinoma, ma anche per il trattamento della sindrome di Zollinger-Ellison.

Si raccomanda la somministrazione di octreotide alla dose di 0,05-0,2 mg 2-3 volte al giorno per via intramuscolare. Si osservano alterazioni positive delle manifestazioni cliniche e dei parametri di laboratorio nel 50% dei pazienti.

Nel caso di un tumore maligno con metastasi, l'octreotide stabilizza i sintomi clinici e rallenta la progressione del processo.

Trattamento chirurgico

L'asportazione chirurgica è indicata nei pazienti senza segni evidenti di metastasi. Durante l'intervento, la duodenotomia e la transilluminazione endoscopica o l'ecografia intraoperatoria consentono la localizzazione del tumore. Il trattamento chirurgico è possibile nel 20% dei pazienti se il gastrinoma non è parte di una sindrome neoplastica endocrina multipla.

Il trattamento chirurgico è il metodo di scelta. Vengono utilizzati tre metodi di trattamento chirurgico: asportazione del gastrinoma, resezione del pancreas e gastrectomia.

La resezione radicale del gastrinoma localizzato non associato a neoplasia endocrina multipla e sindrome di Zollinger-Ellison, in assenza di metastasi, rappresenta il metodo di trattamento più favorevole dal punto di vista prognostico. Le difficoltà nell'individuazione della localizzazione del tumore complicano tale trattamento. Tuttavia, con una combinazione ottimale di esami preoperatori (TC, RM, angiografia, ecografia endoscopica, scintigrafia con octreotide, ecc.) e l'impiego di tecniche specifiche direttamente durante l'intervento (inclusa la scintigrafia intraoperatoria), la possibilità di individuare il gastrinoma è superiore al 90%. È opportuno sottolineare che, in caso di sospetto di possibile malignità di uno o più gastrinomi, è indicato l'intervento chirurgico, la cui estensione è difficile da prevedere prima dell'intervento.

Se si ha fiducia nella mappatura precisa delle lesioni primarie, la tumorectomia o la resezione pancreatica sono indicate a seconda del grado di malignità del tumore. Solo se è impossibile individuare la localizzazione del tumore, se il trattamento a lungo termine non ha effetto e se le ulcere gastroduodenali sono complicate da grave emorragia, si pone la questione della gastrectomia.

Il trattamento chirurgico in presenza di metastasi epatiche ha un effetto positivo in termini di riduzione dei sintomi causati dall'ipersecrezione di gastrina e in alcuni pazienti porta ad un aumento dell'aspettativa di vita.

Come misura palliativa per le metastasi epatiche, si può ricorrere all'embolizzazione selettiva dell'arteria epatica o all'infusione selettiva di agenti chemioterapici nell'arteria epatica.

Chemioterapia

Nei pazienti con malattia metastatica, la chemioterapia preferita per i tumori delle cellule insulari è la streptozotocina in combinazione con 5-fluorouracile o doxorubicina. Questo trattamento può ridurre le dimensioni del tumore (50-60%), ridurre i livelli di gastrina ed è un'efficace terapia aggiuntiva all'omeprazolo. Purtroppo, la chemioterapia non è risolutiva per i pazienti con malattia metastatica.

Le possibilità della chemioterapia nel trattamento dei pazienti affetti da tumori neuroendocrini maligni sono molto limitate.

La monochemioterapia e la polichemioterapia possono essere eseguite solo in caso di rapida crescita tumorale e basso grado di differenziazione, nella forma metastatica della malattia e nei pazienti che non sono considerati candidati alla chirurgia. I seguenti farmaci sono raccomandati per la chemioterapia.

• Streptozocina 0,5-1,0 g/m2 ^{al giorno} per 5 giorni con un ciclo ripetuto dopo 6 settimane.
• Doxorubicina per via endovenosa a 250 mg/m2 ^al giorno per 5 giorni con un intervallo di 1 mese.

L'efficacia di questi due farmaci è bassa. Vengono utilizzati anche clorozotocina e 5-fluorouracile. L'effetto positivo della chemioterapia per 5 mesi si osserva in non più del 17% dei pazienti.

Modalità

Dipende dalla strategia di gestione del paziente scelta. In caso di trattamento conservativo delle lesioni ulcerative del tratto gastrointestinale in presenza di gastrinoma benigno, il regime terapeutico è simile a quello per l'ulcera peptica.

Dieta

Dipende anche dalla strategia di gestione del paziente scelta. In caso di trattamento conservativo delle lesioni ulcerative del tratto gastrointestinale in presenza di gastrinoma benigno, la dieta è simile a quella per l'ulcera peptica.

Ulteriore gestione del paziente

Le misure dipendono dalla strategia terapeutica scelta.

Educazione del paziente

Il paziente deve essere informato della necessità di seguire le raccomandazioni del medico, comprese quelle relative ai cambiamenti dello stile di vita, alla dieta e all'assunzione di farmaci antisecretori. Se è necessario un intervento chirurgico, è necessario un colloquio con il paziente per spiegare l'appropriatezza dell'intervento.

Screening

Lo screening per la sindrome di Zollinger-Ellison non viene eseguito. Se il paziente presenta lesioni ulcerative atipiche del tratto gastrointestinale e le dosi standard di farmaci antisecretori sono inefficaci, è necessario valutare la necessità di un esame specifico per la diagnosi di sindrome di Zollinger-Ellison.

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Prevenzione

Non sono state sviluppate misure di prevenzione primaria. La prevenzione secondaria consiste in diagnosi e trattamenti tempestivi e adeguati.

Previsione

Prima dell'avvento dei farmaci che sopprimono la secrezione gastrica, il tasso di mortalità per complicanze delle ulcere causate dalla sindrome di Zollinger-Ellison era molto elevato e la gastrectomia era l'unico metodo che permetteva di prevenire lo sviluppo di complicanze fatali. Attualmente, esiti fatali sono causati anche da gravi complicanze delle lesioni ulcerative del tratto gastrointestinale. Tuttavia, le dimensioni del tumore primario e le metastasi sono di importanza decisiva per la prognosi. Pertanto, nei pazienti con gastrinoma localizzato o con metastasi solo ai linfonodi più vicini senza metastasi al fegato, il tasso di sopravvivenza a cinque anni con un trattamento adeguato può raggiungere il 90%. Nei pazienti con metastasi al fegato, il tasso di sopravvivenza a cinque anni è del 20-30%.