Non-diabete mellito

Il non-diabete mellito è una malattia caratterizzata da diabete, un aumento dell'osmolarità plasmatica, suscitando il meccanismo della sete e un consumo compensatorio di una grande quantità di liquido.

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Epidemiologia

La frequenza del diabete insipido non è specificata. Indicare lo 0,5-0,7% del numero totale di pazienti con patologia endocrina. La malattia si verifica in egual misura nelle persone di entrambi i sessi a qualsiasi età, ma più spesso in 20-40 anni. Le forme congenite possono essere presenti nei bambini fin dai primi mesi di vita, ma a volte vengono rilevate molto più tardi.

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Le cause diabete insipido

Diabete insipido vasopressina difetti dovuti controllando il riassorbimento dell'acqua nel tubulo renale distale del nefrone, che in condizioni fisiologiche è disponibile pallone negativo acqua "libera" nella misura necessaria per l'omeostasi e termina concentrazione delle urine.

Esistono numerose classificazioni eziologiche del diabete insipido. Più spesso utilizzato nella separazione centrale (neurogena, subtalamico) diabete insipido con insufficiente produzione di vasopressina (totale o parziale) e periferico. Le forme centrali includono il diabete insipido vero, sintomatico e idiopatico (familiare o acquisito). Diabete insipido perifericamente mantenuto normale vasopressina produzione ma ridotta o assente sensibilità ai tubuli renali recettore ormonale (vazopressinrezistentny nefrogeno diabete insipido) o vasopressina fortemente inattivato nel fegato, reni, placenta.

La ragione di diabete insipido centrale forme può essere infiammatoria, degenerativa, traumatica, neoplastica, e altri. Distruggere varie porzioni del sistema ipotalamo-neuroipofisario (nucleo anteriore dell'ipotalamo, supraoptikogipofizarny posteriore tratto lobo dell'ipofisi). Le cause specifiche della malattia sono molto diverse. Diabete insipido vero precede un numero di infezioni acute e croniche e malattie: Influenza, meningoencefalite (dientsefalit) angina, la scarlattina, pertosse, tutti i tipi di tifo, le condizioni settiche, la tubercolosi, la sifilide, la malaria, brucellosi, reumatismi. L'influenza con la sua influenza neurotrofica è più comune di altre infezioni. Come si riduce l'incidenza complessiva della tubercolosi, la sifilide e altre infezioni croniche del loro ruolo causale nella insorgenza del diabete insipido è diminuito in modo significativo. La malattia può verificarsi dopo testa (accidentale o chirurgica), lesioni mentali, scosse elettriche, l'ipotermia, la gravidanza, subito dopo la nascita, l'aborto.

La causa del diabete insipido nei bambini può essere un trauma alla nascita. Diabete insipido sintomatica è causata da tumori primari e metastatici dell'ipotalamo e adenoma pituitario, teratoma, glioma e soprattutto craniofaringiomi spesso, sarcoidosi. Metastatizza nella ghiandola pituitaria più spesso il cancro del latte e delle ghiandole tiroidee, i bronchi. Anche noto è un numero Leucemia - leucemia, eritroleucemia, morbo di Hodgkin, in cui l'infiltrazione patologica degli elementi del sangue causato diabete insipido ipotalamo o dell'ipofisi. Diabete insipido accompagnano xantomatosi generalizzata (malattia Henda-Shyullera-cristiano) e può essere un sintomo di malattie endocrine o sindromi congenite con compromissione ipotalamo-ipofisi funzione: sindromi Simmonds, Skien e Laurence-Moon-Biedl, nanismo ipofisario, acromegalia, gigantismo, adiposogenital la distrofia.

Tuttavia, in un numero significativo di pazienti (60-70%), l'eziologia della malattia rimane sconosciuta - diabete insipido idiopatico. Tra le forme idiopatiche è necessario distinguere genetico, ereditario, osservato a volte in tre, cinque e anche sette generazioni successive. Il tipo di ereditarietà è sia autosomica dominante che recessiva.

La combinazione di diabete e diabete insipido è anche più comune tra forme familiari. Attualmente, suggerisce che in alcuni pazienti con diabete insipido idiopatico può essere di natura autoimmune della malattia con lesioni dei nuclei ipotalamici, come la distruzione di altri organi endocrini nelle sindromi autoimmuni. Diabete insipido nefrogenico è più comune nei bambini ed è causata da carenza anatomica di nefroni rene (malformazioni congenite, degenerazione cistica e processi infettivi e degenerative) amiloidosi, la sarcoidosi, intossicazione metoksiflyuranom, litio, o un enzima difetto funzionale: violazione di produzione di cAMP nelle cellule dei tubuli renali o diminuita sensibilità ai suoi effetti.

Le forme ipotalamo-ipofisarie di diabete insipido con una carenza di secrezione di vasopressina possono essere associate alla sconfitta di qualsiasi parte del sistema ipotalamico-neuroipofisi. L'associazione dei nuclei neurosecretori dell'ipotalamo e il fatto che non meno dell'80% delle cellule che secernono vasopressina dovrebbero essere influenzate dal fatto che la manifestazione clinica offre maggiori opportunità di compensazione interna. La maggiore probabilità di insorgenza di diabete insipido è nei casi di lesioni nell'imbuto di ipofisi, dove si combinano i percorsi neurosecretori che si connettono dai nuclei ipotalamici.

L'insufficienza di vasopressina riduce il riassorbimento del fluido nella parte distale del nefrone renale e promuove il rilascio di una grande quantità di urina ipoosmolare non concentrata. Poliuria deriva principalmente comporta una perdita di disidratazione intracellulare totale e hyperosmotic fluido intravascolare (superiori a 290 mOsm / kg) il plasma e la sete, indicando una violazione della omeostasi dell'acqua. È stato ora stabilito che la vasopressina causa non solo l'antidiuresi, ma anche il sodio naresis. Quando deficit di ormone, specialmente durante la disidratazione, quando stimolato anche effetto di aldosterone sodio-ritegno, sodio viene trattenuto nel corpo, causando hypernatremia e ipertonica (iperosmolare) disidratazione.

L'inattivazione enzimatica potenziata della vasopressina nel fegato, nei reni, nella placenta (durante la gravidanza) causa un'insufficienza relativa dell'ormone. Il diabete mellito durante la gravidanza (transitoria o ulteriormente stabile) può anche essere associato a una diminuzione della soglia della sete osmolare, che aumenta l'assunzione di acqua, "dissolve" il plasma e riduce il livello di vasopressina. La gravidanza spesso peggiora il corso del diabete insipido preesistente e aumenta la necessità di farmaci. Anche i reni refrattari congeniti o acquisiti a vasopressina endogena ed esogena creano una deficienza relativa dell'ormone nel corpo.

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Patogenesi

Diabete vero insipido sviluppa a causa di danni al ipotalamo e / o neurohypophysis, la distruzione di una qualsiasi parte del sistema neurosecretorio formato nuclei supraoptic e paraventricolare dell'ipotalamo, un gambe tratto di fibra e pituitaria posteriore lobi, accompagnato dal atrofia altre sue parti, nonché danni all'imbuto. I nuclei dell'ipotalamo, principalmente nel supraoptic, una diminuzione del numero di grandi neuroni cellulari e severa gliosi. Tumori del sistema neurosecretorio primaria per causare il 29% dei casi di diabete insipido, la sifilide - fino al 6%, e traumi cranici e le metastasi in varie parti del sistema neurosecretorio - al 2-4%. Tumori della ghiandola pituitaria anteriore, soprattutto quelle più grandi, contribuiscono al verificarsi di edema nell'imbuto e il lobo posteriore della ghiandola pituitaria, che a loro volta portano allo sviluppo di diabete insipido. La causa della malattia dopo chirurgico dominio soprasellare intervento, il danno del peduncolo ipofisario e suoi utensili, seguita da atrofia e scomparsa delle cellule nervose in grandi supraoptic e / o atrofia e nuclei paraventricolare lobo posteriore. Questi fenomeni sono, in alcuni casi reversibili. Danni postnatale adenoipofisi (sindrome Skien) da trombosi ed emorragia nel peduncolo e quindi interrompono percorsi neurosecretory anche portare a diabete insipido.

Tra le varianti ereditarie del diabete insipido ci sono casi con riduzione delle cellule nervose in soprannaturale e meno spesso nei nuclei paraventricolari. Cambiamenti simili sono stati osservati nei casi familiari della malattia. Difetti di sintesi di vasopressina nel nucleo paraventricolare sono raramente rilevati.

Il diabete insipido nefrogenico acquisito può essere combinato con nefrosclerosi, malattia renale policistica e idronefrosi congenita. In questo caso, nell'ipotalamo c'è l'ipertrofia dei nuclei e tutte le parti della ghiandola pituitaria, e nella corteccia surrenale - iperplasia della zona glomerulare. Con il diabete insipido resistente alla vasopressina nefrogenico, i reni sono raramente modificati. A volte c'è un allargamento della pelvi renale o dilatazione dei tubuli di raccolta. I nuclei sopraottici sono o immutati o in qualche modo ipertrofizzati. Una rara complicanza della malattia è una massiccia calcificazione intracranica della sostanza bianca della corteccia cerebrale dai lobi frontali ai lobi occipitali.

Secondo gli ultimi anni, il diabete insipido idiopatico è spesso associato a malattie autoimmuni e anticorpi organo-specifici a vasocressina che secernono e, più raramente, cellule che secernono ossitocina. Nelle corrispondenti strutture del sistema neurosecretorio viene rilevata l'infiltrazione linfoide con formazione di follicoli linfoidi e talvolta una significativa sostituzione del parenchima di queste strutture con tessuto linfoide.

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Sintomi diabete insipido

L'insorgenza della malattia è di solito acuta, improvvisa, i sintomi meno comuni del diabete insipido appaiono gradualmente e aumentano di intensità. Il corso del diabete insipido è cronico.

La gravità della malattia, cioè la gravità della poliuria e della polidipsia, dipende dal grado di insufficienza neurosecretoria. Con una carenza vasopressina incompleta, i sintomi clinici potrebbero non essere così netti e queste forme richiedono un'attenta diagnosi. La quantità di liquido bevuto varia da 3 a 15 litri, ma a volte la sete dolorosa, che non lascia andare il malato giorno e notte, richiede 20-40 o più litri d'acqua per saturarsi. Nei bambini, la minzione notturna rapida (nicturia) può essere il segno iniziale della malattia. L'urina escreta è scolorita, non contiene alcun elemento patologico, la densità relativa di tutte le porzioni è molto bassa - 1000-1005.

La poliuria e la polidipsia sono accompagnate da astenia fisica e mentale. L'appetito è generalmente ridotto ei pazienti perdono nella massa del corpo, a volte con disturbi dell'ipotalamo primario, al contrario, l' obesità si sviluppa .

La mancanza di vasopressina e poliuria influenzano la secrezione gastrica, la formazione di bile e la motilità gastrointestinale e causano la comparsa di stitichezza, gastrite cronica e ipocida, colite. In connessione con il sovraccarico costante, lo stomaco è spesso allungato e lasciato cadere. C'è secchezza della pelle e delle mucose, una diminuzione della saliva e sudorazione. Nelle donne, sono possibili disturbi mestruali e riproduttivi, negli uomini - una diminuzione della libido e della potenza. I bambini spesso rimangono indietro nella crescita, nella maturazione fisica e sessuale.

Il sistema cardiovascolare, i polmoni, il fegato di solito non soffrono. Nelle forme più gravi la vera diabete insipido (ereditario, postinfettiva, idiopatica) per poliuria, 40-50 o più litri, i reni a causa di sovratensione diventano insensibili alla vasopressina immesso dall'esterno e perdere completamente la capacità di concentrare l'urina. Pertanto, il nefrogenico è collegato al diabete ipotalamico-insipido primario.

Disturbi mentali ed emotivi caratteristici - mal di testa, insonnia, squilibrio emotivo fino alle psicosi, diminuzione dell'attività mentale. Bambini - irritabilità, pianto.

Nei casi in cui l'energia persa nel liquido urine non è compensato (ridotta sensibilità centro "sete", la mancanza di acqua, effettuare la disidratazione del test con la "dieta a secco"), ci sono sintomi di disidratazione: improvvisa debolezza, mal di testa, nausea, vomito (aggrava la disidratazione), febbre, concentrazione ematica (con un aumento del livello di sodio di eritrociti, emoglobina, azoto residuo), convulsioni, psicomotorio eccitazione, tachicardia, ipotensione, collasso. Questi sintomi di disidratazione iperosmolare sono particolarmente caratteristici del diabete insipido nefrogenico congenito nei bambini. Insieme a questo, con il diabete insipido nefrogenico, la sensibilità alla vasopressina può essere parzialmente mantenuta.

Durante la disidratazione, nonostante la diminuzione del volume di sangue circolante e la diminuzione della filtrazione glomerulare, la poliuria viene preservata, la concentrazione di urina e la sua osmolarità quasi non aumentano (densità relativa 1000-1010).

Il non-diabete mellito dopo l'intervento chirurgico sull'ipofisi o sull'ipotalamo può essere transitorio o permanente. Dopo un infortunio accidentale, il decorso della malattia è imprevedibile, in quanto si osservano recuperi spontanei dopo alcuni (fino a 10) anni dopo la lesione.

Il non diabete in alcuni pazienti è combinato con lo zucchero. Ciò è spiegato dalla vicina localizzazione dei centri ipotalamici che regolano i volumi di acqua e carboidrati e dalla vicinanza strutturale e funzionale dei neuroni dei nuclei ipotalamici che producono vasopressina e cellule B del pancreas.

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Diagnostica diabete insipido

Nei casi tipici, la diagnosi non è difficile e si basa sulla identificazione poliuria, polidipsia, iperosmolarità plasma (maggiore di 290 mOsm / kg), hypernatremia (superiore a 155 meq / l), urina gipoosmolyarnosti (100-200 mOsm / kg) con una bassa densità relativa. La determinazione simultanea dell'osmolalità del plasma e delle urine fornisce informazioni affidabili sul disturbo dell'omeostasi dell'acqua. Per chiarire la natura della malattia, analizzare attentamente la storia e i risultati degli esami radiologici, oftalmologici e neurologici. Se necessario, ricorrere alla tomografia computerizzata. Di importanza decisiva nella diagnosi potrebbe essere la determinazione dei livelli plasmatici basali e stimolati di vasopressina, ma questo studio è inaccessibile alla pratica clinica.

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Diagnosi differenziale

Diabete insipido differenziano con un numero di malattie associate con poliuria e polidipsia: diabetica, polidipsia psicogena, poliuria fase compensativa azotemicheskoy glomerulonefrite cronica e nephrosclerosis.

Vazopressinrezistentny diabete insipido (congenita e acquisita) è differenziato con poliuria verificano in iperaldosteronismo primario, iperparatiroidismo con nephrocalcinosis, sindrome di adsorbimento alterata nell'intestino.

La polidipsia psicogena - idiopatica o in connessione con la malattia mentale - è caratterizzata da una sete primaria. È causata da disturbi funzionali o organici nel centro della sete, con conseguente assunzione incontrollata di grandi quantità di liquidi. L'aumento del volume del fluido circolante riduce la sua pressione osmotica e, attraverso il sistema dei recettori osmoregolatori, riduce il livello di vasopressina. Quindi (secondariamente) c'è una poliuria con una bassa densità relativa di urina. L'osmolarità del plasma e il livello di sodio in esso sono normali o piuttosto ridotti. Limitare l'assunzione di liquidi e disidratazione stimolante vasopressina endogena nei pazienti con polidipsia psicogena, a differenza di pazienti con diabete insipido, non violano la condizione generale, la quantità di urina è ridotto di conseguenza, e la sua densità relativa e osmolarità sono normalizzati. Tuttavia, durante reni poliuria prolungati perdono progressivamente la capacità di rispondere a vasopressina aumento massimo urine osmolalità (mOsm a 900-1200 / kg), e anche quando un polidipsia primaria normalizzazione densità relativa non può avvenire. In pazienti con diabete insipido a ridurre la quantità di liquido ricevuto deterioramento condizione generale, sete diventa doloroso, sviluppa la disidratazione, e la quantità di urina, l'osmolarità e la densità relativa non è significativamente cambiato. A questo proposito, un test diagnostico differenziale disidratato con secchezza deve essere eseguito in un ospedale e la sua durata non deve superare le 6-8 ore.La durata massima del campione con buona tollerabilità è di 14 ore Durante il test, l'urina viene raccolta ogni ora. La sua densità e il volume relativi sono misurati in ciascuna porzione oraria e peso corporeo - dopo ogni litro di urina estratta. L'assenza di una dinamica significativa della densità relativa nelle due parti successive con una perdita del 2% del peso corporeo indica la mancanza di stimolazione della vasopressina endogena.

In ordine diagnosi differenziale di dosaggio polidipsia psicogena volte uso con soluzione di cloruro di sodio 2,5% endovenosa (50 mL somministrate entro 45 min). In pazienti con aumento polidipsia psicogena della concentrazione osmotica nel plasma stimola rapidamente il rilascio di vasopressina endogena, diminuisce il volume di urine, e la sua densità aumenta. Nel diabete insipido, il volume e la concentrazione di urina non cambiano significativamente. Va notato che i bambini sono molto difficili da tollerare con il carico salino.

L'introduzione di farmaci vasopressinici con vero diabete insipido riduce la poliuria e, di conseguenza, la polidipsia; mentre con polidipsia psicogena, in connessione con l'introduzione di vasopressina, possono apparire mal di testa e sintomi di intossicazione da acqua. Con il diabete insipido nefrogenico, la somministrazione di farmaci a base di vasopressina è inefficace. Attualmente, a scopo diagnostico, viene utilizzato l'effetto soppressivo dell'analogo sintetico della vasopressina sul fattore VIII della coagulazione del sangue. Nei pazienti con forme latenti di diabete insipido nefrogenico e in famiglie a rischio di malattia, non vi è alcun effetto di soppressione.

In caso di diabete, la poliuria non è eccezionale come nei non zuccheri e l'urina è ipertesa. Nel sangue - iperglicemia. Quando la glucosuria combinata zucchero e diabete insipido aumenta la concentrazione di urina, ma anche con un alto contenuto di zucchero in essa, la sua densità relativa è ridotta (1012-1020).

Quando azotemicheskoy compensativo uscita poliuria urine è inferiore a 3-4 l. Gipoizostenuriya osservata con fluttuazioni nella densità relativa di 1005-1012. L'aumento dei livelli di creatinina nel sangue, urea e azoto residuo nelle urine - eritrociti, cilindri proteici. Un certo numero di malattie con cambiamenti degenerativi nel rene e vazopressinrezistentnoy poliuria e polidipsia (iperaldosteronismo primario, sindrome iperparatiroidismo di adsorbimento alterata nell'intestino, Fanconi nefronoftiz, tubulopatia) dovrebbe essere differenziato dal diabete insipido.

All'alterosteronismo primario si nota ipopotassiemia, che causa la distrofia dell'epitelio dei tubuli renali, poliuria (2-4 L), ipoisostenuria.

L'iperparatiroidismo con ipercalcemia e nefrocalcinosi, che inibisce il legame alla vasopressina da parte dei recettori tubulari, causa una lieve poliuria e ipoisostenuria.

Quando la Sindrome di adsorbimento compromessa a livello intestinale ( "sprue") - debilitanti diarrea, malassorbimento di elettroliti nell'intestino, proteine, vitamine, gipoizostenuriya, poliuria moderata.

Nefronoftiz Fanconi - malattia congenita nei bambini - nelle prime fasi è caratterizzata da poliuria e polidipsia solo, poi unite da riduzione di calcio e fosforo nel sangue aumentano, l'anemia, l'osteopatia, proteinuria e insufficienza renale.

Trattamento diabete insipido

Il trattamento del diabete insipido è principalmente eziologico. Le forme sintomatiche richiedono l'eliminazione della malattia sottostante.

Con tumori dell'ipofisi o dell'ipotalamo - intervento chirurgico o radioterapia, introduzione di ittrio radioattivo, criodistruzione. Nella natura infiammatoria della malattia - antibiotici, farmaci anti-infiammatori specifici, disidratazione. Con emoblastosi - terapia con agenti citostatici.

Indipendentemente dalla natura del processo primario, tutte le forme di malattia con produzione di vasopressina insufficiente richiedono terapia sostitutiva. Fino a poco tempo fa, il farmaco più comune era la polvere di adiurecrina per uso intranasale, contenente l'attività vasopressore dell'estratto del lobo posteriore della ghiandola pituitaria di bovini e suini. Inalazione 0,03-0,05 g adiurecrine dopo 15-20 minuti dà effetto antidiuretico che dura 6-8 ore. Con buona sensibilità e portabilità 2-3 volte farmaco inalazione durante il giorno per ridurre la quantità di urina 1,5-3 l ed elimina la sete. I bambini ricevono il farmaco come un unguento, ma la sua efficacia è bassa. Nei processi infiammatori della mucosa nasale, l'assorbimento di adiurecrina è compromesso e l'efficacia del farmaco è nettamente ridotta.

Pituitrina sottocutanea (estratto solubile in acqua del lobo posteriore pituitaria bovini da macello, comprendenti vasopressina e ossitocina) pesante tollerato, richiede iniezione sistematico (2-3 volte al giorno per 1 ml - 5 U), spesso provoca reazioni allergiche e sintomi di un sovradosaggio. Quando il corpo è eccessiva e adiurecrine e pituitrina appaiono sintomi di intossicazione dell'acqua: mal di testa, dolori addominali, diarrea, ritenzione di liquidi.

Negli ultimi anni, invece dell'adiurecrina, un analogo sintetico della vasopressina, l'adiuretina, è usato più spesso, un farmaco con un marcato effetto antidiuretico e completamente privo di proprietà vasopressori. Secondo tollerabilità clinica ed efficacia, supera in modo significativo l'adiurecrina. Viene somministrato per via intranasale - 1-4 gocce in ciascuna narice 2-3 volte al giorno. Si raccomanda di usare dosi minimamente efficaci, poiché il sovradosaggio causa ritenzione di liquidi e iponatremia, cioè imita la sindrome di produzione inappropriata di vasopressina.

All'estero, l'analogo sintetico intranasale di vasopressina (1-desamino-8D-arginina vasopressina - DDAVP) è usato con successo. Tuttavia, ci sono relazioni isolate sulla possibilità di reazioni allergiche durante l'assunzione di DDAPV. Viene riportato sulla somministrazione efficace di questo farmaco o idroclorotiazide in combinazione con indometacina, che blocca la sintesi delle prostaglandine nei bambini con diabete insipido nefrogenico. Gli analoghi sintetici della vasopressina possono migliorare la condizione dei pazienti con diabete nefrogenico, in cui la sensibilità alla vasopressina è parzialmente preservata.

Paradossale effetto sintomatico per il diabete insipido, ipotalamico nephrogenic e dare diuretici tiazidici gruppo (ad esempio, idroclorotiazide - 100 mg al giorno), riducendo la filtrazione glomerulare e di sodio in diminuzione diuresi del 50-60%. In questo caso, l'escrezione di potassio è aumentata, in relazione alla quale è necessario monitorare costantemente il suo livello nel sangue. L'effetto dei farmaci tiazidici non è osservato in tutti i pazienti e si indebolisce nel tempo.

Il farmaco ipoglicemico orale clorpropamide è efficace anche in un certo numero di pazienti con diabete insipido, soprattutto se associato a diabete mellito, in una dose giornaliera di 250 mg 2-3 volte al giorno. Il meccanismo della sua azione antidiuretica non è completamente chiarito. Si presume che la clorpropamide sia efficace solo se il corpo ha almeno una quantità minima della propria vasopressina, il cui effetto è potenziato. Non si esclude la stimolazione della sintesi di vasopressina endogena e un aumento della sensibilità dei tubuli renali. L'effetto terapeutico si manifesta dopo il 3 ° -4 ° giorno di trattamento. Per evitare l'ipoglicemia e l'iponatremia durante l'applicazione di clorpropamide, è necessario monitorare il livello di glucosio e sodio nel sangue.

Previsione

La capacità di lavorare per i pazienti con diabete insipido dipende dal grado di compensazione del metabolismo dell'acqua disturbato e in forme sintomatiche - sulla natura e sul decorso della malattia di base. L'uso dell'adiuretina consente a molti pazienti di ripristinare completamente l'omeostasi dell'acqua e la capacità di lavoro.

Al momento non è noto come prevenire il diabete insipido "idiopatico". La prevenzione delle sue forme sintomatiche si basa sulla diagnosi tempestiva e sul trattamento delle infezioni acute e croniche, traumi craniocerebrali, inclusi tumori della nascita e intrauterini, del cervello e dell'ipofisi (vedere eziologia).

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