Polmonite negli adulti e nei bambini

Gli pneumologi classificano la polmonite come una malattia polmonare interstiziale, la cui caratteristica distintiva è il danno ai tessuti che supportano la parte intralobulare dei polmoni deputata allo scambio d'aria e ne formano le strutture più importanti: gli alveoli.

Epidemiologia

Le statistiche effettive sulla polmonite sono sconosciute. Secondo alcuni dati, la prevalenza della polmonite interstiziale idiopatica (che molti definiscono come polmonite idiopatica) ogni 100 mila persone nel continente europeo e nel Nord America è stimata in 7-50 casi con una tendenza alla crescita costante. [ 1 ]

La polmonite cronica si riscontra in circa il 5% dei pazienti affetti da questa malattia.

La polmonite lupica acuta colpisce fino al 10% dei pazienti con LES. La polmonite da radiazioni dopo radioterapia per cancro polmonare avanzato viene osservata in tre pazienti su dieci. [ 2 ]

Secondo l’OMS, la polmonite è una delle tre principali cause di morte tra gli anziani a causa dell’insufficienza respiratoria. [ 3 ]

Le cause polmonite

A causa della mancanza di chiarezza terminologica, alcuni medici continuano a interpretare il termine "polmonite" come una designazione generica di processi infiammatori polmonari, ma è opportuno chiarire immediatamente la differenza tra polmonite e polmonite. Innanzitutto, si tratta di differenze eziologiche: se l'infiammazione nella polmonite è causata da un'infezione, batterica, virale o fungina, le cause della polmonite non sono associate a queste infezioni e l'infiammazione è immunologicamente mediata. Pertanto, la diagnosi di polmonite virale contraddice l'essenza patogenetica della malattia identificata dai ricercatori, e le pubblicazioni sulla polmonite causata da virus (RSV, Varicella Zoster, HSV o Citomegalovirus) risalgono agli anni '70-'90 del secolo scorso.

Bisogna inoltre tenere conto delle peculiarità dell'alterazione del tessuto polmonare: l'infiammazione nei casi di polmonite ha un carattere essudativo con infiltrazione del parenchima, mentre la polmonite è caratterizzata da alterazioni fibrose nei tessuti dell'interstizio alveolare e intralobulare.

A seconda dell'eziologia, si distinguono diversi tipi o specie di questa malattia polmonare, tra cui la polmonite nei bambini, che si sviluppa per le stesse ragioni.

L'infiammazione dell'interstizio causata da una risposta immunitaria a sostanze aerodisperse inalate a lungo termine (aeroallergeni) è definita polmonite da ipersensibilità o polmonite da ipersensibilità; una definizione più semplice è polmonite allergica, spesso chiamata alveolite allergica esogena. I fattori scatenanti della reazione immunitaria che porta al danno all'interstizio polmonare possono essere polveri contenenti proteine animali o vegetali (inalate durante lavori agricoli e di altro tipo). Questo tipo include il cosiddetto "polmone dell'allevatore di uccelli", il risultato di una reazione immunitaria alle proteine presenti nelle piume degli uccelli e nei loro escrementi secchi. [ 4 ]

Se i test sierologici del sangue periferico rivelano livelli elevati di eosinofili coinvolti nelle reazioni di ipersensibilità, gli specialisti possono diagnosticare la polmonite eosinofila (detta anche sindrome di Löffler o polmonite eosinofila acuta ) o la polmonite reattiva da ipersensibilità. Quando vengono inalate sostanze chimiche a basso peso molecolare presenti nell'aria, sia come gas che come dispersioni acquose, viene diagnosticata la polmonite chimica. E quando il danno polmonare è causato dall'inalazione di sostanze tossiche, può svilupparsi una polmonite tossica. [ 5 ]

Cos'è la polmonite farmaco-indotta? Maggiori dettagli sono disponibili nella pubblicazione " Lesioni polmonari farmaco-indotte". Ad esempio, la polmonite è uno degli effetti collaterali di farmaci antitumorali come Azatioprina, Nivolumab, Ciclofosfamide, Tocilizumab, Procarbazina, ecc. Inoltre, specialisti stranieri evidenziano la polmonite immunitaria, un effetto collaterale dell'immunoterapia oncologica con i cosiddetti inibitori dei checkpoint immunitari: i farmaci Ipilimumab e Tremelimumab.

A parte si distingue la polmonite ab ingestis, causata dal contenuto dello stomaco che entra nelle vie respiratorie inferiori (sindrome di Mendelson o polmonite da aspirazione acida causata dal cibo, che spesso accompagna la miastenia grave), così come quella che si verifica dopo intubazione nasogastrica o in anestesia generale, che provoca vomito. [ 6 ]

La polmonite ostruttiva è spesso associata all'ostruzione delle vie aeree causata da un tumore, come nel caso dei pazienti affetti da carcinoma polmonare a cellule squamose.

A seguito dell'esposizione alle radiazioni ionizzanti sui polmoni, durante la radioterapia di neoplasie maligne nella regione mediastinica, si verifica la polmonite da radiazioni; altre definizioni sono polmonite post-radiazioni o polmonite da radiazioni.

La polmonite desquamativa o distruttiva – con rottura della struttura interstiziale – può avere qualsiasi eziologia, incluso il fumo di lunga durata. [ 7 ]

Nei pazienti con malattie autoimmuni si osserva una polmonite aspecifica. Pertanto, nella malattia autoimmune diffusa del tessuto connettivo – il lupus eritematoso sistemico – si osserva una polmonite lupica acuta o cronica in quasi la metà dei casi. [ 8 ]

Una complicazione della fase terminale dell'insufficienza renale progressiva come la polmonite uremica è associata a disturbi diffusi della permeabilità delle membrane dei capillari alveolari, nonché a edema interstiziale e intra-alveolare, sullo sfondo di una diminuzione dei fattori della coagulazione del sangue dovuta all'elevato contenuto di aminoacidi e prodotti metabolici proteici in esso contenuti: l'azoto ureico.

Molto spesso non è possibile determinare le cause della polmonite e in tal caso viene diagnosticata una polmonite idiopatica, che può essere chiamata alveolite fibrosante idiopatica.

Fattori di rischio

I principali fattori di rischio per lo sviluppo della polmonite includono:

• fumo;
• professioni legate all'agricoltura (raccolta dei cereali, fienagione, allevamento di pollame);
• tendenza alle reazioni allergiche;
• esposizione a diverse sostanze presenti nell'aria (sul posto di lavoro o nell'ambiente);
• uso a lungo termine di determinati farmaci;
• chemioterapia, immunoterapia e radioterapia per il cancro;
• la presenza di malattie autoimmuni sistemiche.

Il rischio di aspirazione gastrica nei polmoni e lo sviluppo di polmonite da aspirazione aumentano in caso di traumi, crisi epilettiche, disturbi della motilità esofagea e reflusso gastroesofageo grave. [ 9 ]

Patogenesi

Nella polmonite, la patogenesi del danno all'interstizio del tessuto connettivo, alle pareti elastiche degli alveoli e ai setti interalveolari è causata da una rottura della loro struttura a livello cellulare e da una fibrosi progressiva.

L'interstizio è costituito da fibre (elastiche e collagene), fibroblasti, macrofagi del tessuto connettivo (istiociti), neutrofili e alcuni altri componenti cellulari.

La reazione degli anticorpi autoimmuni a un antigene provoca un aumento della divisione delle cellule T effettrici, ovvero le cellule linfoidi T-helper di secondo tipo (Th2), che stimolano la risposta immunitaria cellulare alle sostanze estranee non microbiche, ovvero gli allergeni.

La risposta risiede nella stimolazione di citochine proinfiammatorie, chemiochine, linfociti NK e B dei tessuti dell'interstizio alveolare e nell'aumento dell'attività del fattore di crescita trasformante (TGF-β) e del fattore di crescita dei fibroblasti (FGFR1-3). Ciò provoca un'intensa proliferazione dei fibroblasti normali, nonché un aumento multiplo del numero di miofibroblasti (fibroblasti del muscolo liscio) presenti nei tessuti polmonari, produttori di proteine e proteasi della matrice extracellulare. [ 10 ]

Sintomi polmonite

Sulla base dei sintomi e dei dati diagnostici strumentali, si classificano le polmoniti acute, subacute e croniche.

In genere i primi sintomi della polmonite sono dispnea (mancanza di respiro) e tosse secca e stizzosa.

La polmonite può progredire in modo diverso nei diversi pazienti, ma i sintomi più comuni includono:

• difficoltà respiratorie;
• fastidio nella zona mediastinica;
• debolezza generale e aumento della stanchezza;
• perdita di appetito e perdita di peso inspiegabile;
• emorragia polmonare.

Nella polmonite interstiziale acuta, la tosse può produrre espettorato mucoso denso e, in molti casi, le difficoltà respiratorie progrediscono rapidamente, portando a una grave insufficienza respiratoria in una fase successiva.

La polmonite bilaterale si sviluppa quando l'interstizio alveolare di entrambi i polmoni è danneggiato.

Oltre a mancanza di respiro e tosse, i sintomi della polmonite da radiazioni includono febbre, pesantezza e dolore al petto.

Nella polmonite lupica si manifesta una tosse non produttiva con sanguinamento.

La polmonite nel cancro polmonare si manifesta con una tosse prolungata con respiro corto e raucedine, nonché dolore toracico (particolarmente intenso con respiro profondo). E con una certa localizzazione del tumore primario o della sua crescita, può svilupparsi una polmonite ostruttiva nel cancro polmonare con una diminuzione del suo volume - atelettasia del polmone, che porta allo sviluppo della sindrome da distress respiratorio. [ 11 ]

Complicazioni e conseguenze

Qual è il pericolo della polmonite? Se non trattata o se il trattamento viene iniziato tardivamente, la polmonite può causare complicazioni e conseguenze come:

• danni irreversibili agli alveoli polmonari sotto forma di fibrosi polmonare e pneumosclerosi;
• ipertensione polmonare;
• insufficienza cardiaca ventricolare destra (cardiopatia polmonare);
• insufficienza respiratoria, insufficienza polmonare e morte.

Diagnostica polmonite

La diagnosi clinica della polmonite prevede un'anamnesi completa e un esame approfondito degli organi respiratori.

Gli esami necessari includono un esame del sangue generale e biochimico; un esame del sangue immunologico (per gli anticorpi IgG specifici per l'antigene e altri complessi immunitari circolanti nel sangue).

Si esegue un lavaggio broncoalveolare diagnostico e si analizza in laboratorio il liquido risultante.

La diagnostica strumentale si avvale di test polmonari funzionali (spirometria e ossimetria), radiografie e tomografia computerizzata del torace (TC). Nei casi dubbi è necessaria la broncoscopia endoscopica con biopsia del tessuto polmonare. [ 12 ]

La tomografia computerizzata fornisce informazioni molto più dettagliate sulle alterazioni polmonari rispetto alla radiografia convenzionale, e la polmonite alla TC polmonare viene visualizzata come un aumento di vari gradi dello spessore delle pareti alveolari e delle relative partizioni. Allo stesso tempo, l'opacità e la compattazione dell'interstizio ricordano il vetro smerigliato, e la struttura polmonare ricorda le cellule a nido d'ape (a causa di piccoli focolai di fibrosi).

Diagnosi differenziale

La polmonite da ipersensibilità può assomigliare ad alcune malattie polmonari infettive e fibrotiche. Pertanto, la diagnosi differenziale di polmonite viene effettuata con bronchiolite obliterante, asma bronchiale e bronchiectasie; polmonite interstiziale infettiva e pneumoconiosi; fibrosi idiopatica, emosiderosi e proteinosi alveolare dei polmoni; malattie polmonari granulomatose (sarcoidosi, berilliosi, infezioni micobatteriche), sindrome di Churg-Strauss; linfangite carcinomatosa e sarcoidosi. [ 13 ], [ 14 ]

In molti casi, polmonite e alveolite sono considerate sinonimi, ad esempio, l'alveolite allergica e la polmonite da ipersensibilità (allergica) sono, secondo tutti i parametri, la stessa malattia. [ 15 ]

Polmonite o polmonite nel coronavirus covid?

La causa del COVID-19 è infettiva, causata dal virus SARS-CoV-2. La complicanza più comune è la polmonite interstiziale virale, con un'alta probabilità di sviluppare sindrome da distress respiratorio acuto e successiva insufficienza respiratoria.

Allo stesso tempo, la polmonite da coronavirus COVID presenta sintomi e risultati della TC polmonare simili a quelli della polmonite da ipersensibilità acuta e della polmonite immunitaria (associata al trattamento del cancro con inibitori dei checkpoint immunitari), il che complica la diagnosi senza test approfonditi per il virus CoV-2.

La polmonite associata al COVID-19 è caratterizzata da febbre e tosse, e la sindrome da distress respiratorio si sviluppa in seguito. Nella polmonite, la mancanza di respiro e la tosse compaiono immediatamente, ma la febbre è estremamente rara.

Maggiori informazioni nel materiale - Infezione da coronavirus (polmonite atipica): cause, sintomi, diagnosi, trattamento

Trattamento polmonite

Il trattamento della polmonite prevede spesso l'uso di corticosteroidi sistemici che promuovono l'immunosoppressione. Vengono prescritti prednisolone o metilprednisolone per via orale (il dosaggio standard è di 0,5 mg/kg di peso corporeo per due-quattro settimane). L'uso prolungato di corticosteroidi aumenta il rischio di infezioni e può portare all'osteoporosi.

Gli immunosoppressori Micofenolato mofetile (Supresta, MMF-500), Anakinra (Kineret) e Pirfenidone (Esbriet) riducono la formazione di anticorpi. Gli effetti collaterali di Anakinra includono mal di testa, leucopenia e trombocitopenia. Il farmaco immunosoppressore Pirfenidone è controindicato in caso di insufficienza epatica e renale. Tra i suoi effetti collaterali, le istruzioni indicano mal di testa e vertigini; nausea, vomito e diarrea/stitichezza; perdita di appetito e di peso; dolore all'ipocondrio, alle articolazioni e ai muscoli; iperemia cutanea con eruzioni cutanee e prurito. [ 16 ]

Vengono utilizzati anche altri farmaci, tra cui il recettore del fattore di crescita dei fibroblasti e l'inibitore del recettore del fattore di crescita trasformante Nintedanib (Vargatef, Ofev) in capsule per somministrazione orale. Questo farmaco può causare nausea, vomito, diarrea, dolore addominale, diminuzione dell'appetito e aumento dei livelli di transaminasi epatiche.

Il trattamento della polmonite da radiazioni si effettua con corticosteroidi, decongestionanti e farmaci che dilatano i bronchi.

I problemi respiratori richiedono l'ossigenoterapia e, nei casi più gravi, la ventilazione artificiale. [ 17 ]

Nei pazienti con polmonite da ipersensibilità progressiva, quando la terapia conservativa è inefficace e sussiste il rischio di insufficienza respiratoria fatale, è indicato il trattamento chirurgico: trapianto di polmone.

Prevenzione

La polmonite da ipersensibilità può essere prevenuta evitando sostanze irritanti note, ad esempio proteggendo le vie respiratorie dalla polvere durante il lavoro mediante l'uso di un respiratore.

Ma in molti casi, se l'antigene non viene identificato, la prevenzione dell'esposizione respiratoria risulta problematica.

Previsione

Lo stadio e la gravità della polmonite ne determinano la prognosi. Nella forma lieve di polmonite acuta da ipersensibilità, la funzionalità polmonare viene spesso ripristinata dopo il trattamento. La forma cronica della malattia porta alla fibrosi, il cui stadio terminale può sfociare in grave insufficienza respiratoria e, infine, nella morte (in quasi il 60% dei casi).