Tubercolosi polmonare infiltrante

La tubercolosi polmonare infiltrativa è una forma clinica di tubercolosi che si manifesta sullo sfondo di una specifica ipersensibilizzazione del tessuto polmonare e di un significativo aumento della reazione tissutale essudativa nella zona dell'infiammazione.

La caratteristica clinica e morfologica della tubercolosi infiltrativa è considerata un danno polmonare diffuso con una tendenza alla rapida progressione del processo tubercolare.

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Tubercolosi polmonare infiltrativa: epidemiologia

La tubercolosi infiltrativa colpisce principalmente gli adulti, più spesso i giovani. La probabilità di sviluppare la tubercolosi infiltrativa aumenta con la scarsa organizzazione del rilevamento delle forme precoci della malattia. La tubercolosi infiltrativa viene diagnosticata nel 65-75% dei pazienti con tubercolosi polmonare di nuova diagnosi. I pazienti con questa forma rappresentano il 45-50% dei pazienti con tubercolosi attiva visitati nei dispensari per la tubercolosi.

Nella struttura della mortalità per tubercolosi, la tubercolosi infiltrativa rappresenta circa l'1%. Un esito fatale della malattia si osserva principalmente con lo sviluppo di complicanze: polmonite caseosa, emorragia polmonare.

Quali sono le cause della tubercolosi polmonare infiltrativa?

Lo sviluppo della tubercolosi infiltrativa è associato alla progressione della tubercolosi focale, alla comparsa e al rapido ampliamento della zona di infiltrazione attorno a focolai tubercolari recenti o pregressi. La diffusione dell'infiammazione perifocale porta a un aumento significativo del volume del danno tissutale polmonare. L'infiltrato tubercolare è un complesso di un focolaio recente o pregresso con un'ampia zona di infiammazione perifocale. Gli infiltrati sono più spesso localizzati nel 1°, 2° e 6° segmento del polmone, ovvero in quelle aree in cui solitamente si trovano i focolai tubercolari.

A seconda della localizzazione e del volume del danno tissutale polmonare, si distinguono infiltrati broncolobulari, che di solito interessano 2-3 lobuli polmonari, segmentali (all'interno di un segmento) e polisegmentali, o lobari. Un infiltrato che si sviluppa lungo la scissura interlobare principale o aggiuntiva è chiamato periscissurite.

La reazione infiammatoria attorno ai focolai è amplificata da una massiccia superinfezione tubercolare e da patologie concomitanti (diabete, alcolismo, tossicodipendenza, infezione da HIV). Questi fattori creano i prerequisiti per una rapida crescita della popolazione microbica. Attorno al focolaio tubercolare si sviluppa una reazione infiammatoria con una marcata componente essudativa. L'infiammazione specifica si diffonde oltre il lobulo polmonare, aumentando il volume totale del danno. Si forma così un infiltrato broncolobulare.

In caso di alterazioni relativamente moderate della reattività immunologica, l'intensità dell'essudazione è relativamente bassa e l'infiltrazione cellulare è moderatamente marcata. Gli alveoli sono pieni di macrofagi, cellule epitelioidi e plasmacellule e di una quantità relativamente ridotta di essudato. Le alterazioni infiammatorie hanno un carattere misto essudativo-proliferativo e si diffondono relativamente lentamente. La zona di infiammazione tubercolare è solitamente limitata al segmento in cui si forma l'infiltrato, solitamente definito arrotondato.

Un significativo indebolimento dell'immunità locale e generale contribuisce a tassi di crescita più elevati della popolazione microbica. La reazione iperergica del tessuto polmonare a una vasta popolazione di micobatteri virulenti e in rapida moltiplicazione causa un'essudazione pronunciata. L'infiammazione perifocale è caratterizzata da una scarsa composizione cellulare e da deboli segni di infiammazione specifica. Gli alveoli sono pieni di liquido tissutale contenente principalmente neutrofili e un piccolo numero di macrofagi. La tubercolosi tende a progredire con rapido danno a molti segmenti del polmone (infiltrato nebuloso). L'ulteriore progressione dei disturbi immunologici è caratterizzata da un'aumentata attività dei T-soppressori e dall'inibizione della DTH. Le cellule macrofagiche muoiono, formando una zona di necrosi caseosa. Le masse caseose si sciolgono gradualmente e vengono rilasciate nel bronco drenante. Pertanto, nella zona di progressiva infiammazione tubercolare, si forma un'area di distruzione, limitata dal tessuto polmonare alterato dall'infiammazione. Gradualmente, si forma una cavità di decomposizione, che funge da fonte di ulteriore diffusione broncogena e linfogena dei micobatteri. Il coinvolgimento nel processo patologico di quasi tutto il lobo polmonare e la formazione di molteplici cavità di decomposizione nel lobo interessato indicano la formazione di lobite.

Col tempo, le differenze tra i diversi infiltrati si perdono in gran parte. Con un decorso progressivo, la tubercolosi polmonare infiltrativa si trasforma in polmonite caseosa o tubercolosi cavernosa.

La velocità di regressione della tubercolosi infiltrativa dipende dalla natura dell'essudato, dalla prevalenza della lesione, dall'estensione della necrosi caseosa e dalla reattività corporea del paziente. Piccoli infiltrati con essudato sieroso possono risolversi relativamente rapidamente con un trattamento adeguato. In caso di essudato sieroso-fibrinoso o emorragico, il riassorbimento avviene più lentamente e si associa allo sviluppo di fibrosi. Le masse caseose diventano più dense e incapsulate con la risoluzione delle alterazioni infiltrative. Una lesione fibrosa con inclusioni caseose si forma nella sede della cavità di decomposizione. Una cicatrice lineare o stellata può successivamente formarsi nella sede della lesione.

Sintomi della tubercolosi polmonare infiltrativa

Nei pazienti con infiltrato broncolobulare o rotondo, i sintomi della tubercolosi polmonare infiltrativa sono lievi (aumento dell'affaticamento, diminuzione dell'appetito, aumenti episodici della temperatura corporea) e la malattia viene spesso rilevata durante una visita medica di routine.

L'infiltrato nebuloso con danno a uno o più segmenti polmonari e la periscissurite sono solitamente caratterizzati da un esordio acuto con sintomi di intossicazione pronunciati, tosse lieve con espettorato e talvolta emottisi. Il coinvolgimento della pleura nel processo patologico porta alla comparsa di dolore toracico sul lato interessato, associato a movimenti respiratori. L'ulteriore progressione dell'infiammazione tubercolare con lobite è caratterizzata da un netto peggioramento delle condizioni del paziente, aumento dell'intossicazione e dei sintomi respiratori.

Le alterazioni stetoacustiche nei pazienti con infiltrato broncolobulare e arrotondato sono solitamente assenti. Nell'infiltrato torbido, al di sopra dell'area interessata si possono rilevare periscissurite, lobite, accorciamento del suono percussivo, aumento del fremito vocale e respirazione bronchiale. Talvolta si ode qualche rantolo umidiccio a bolle fini e, al di sopra della cavità di decomposizione, rantoli incostanti a bolle medie, che spesso compaiono solo durante l'inspirazione dopo la tosse del paziente.

Diagnosi di tubercolosi polmonare infiltrativa

La diagnosi radiologica della tubercolosi polmonare infiltrativa consente di stabilire il tipo clinico e radiologico dell'infiltrato e una serie di dettagli della lesione.

In caso di infiltrato broncolobulare nella zona corticale del campo polmonare, più spesso nel 1°, 2° o 6° segmento, si rileva un oscuramento limitato, spesso di bassa intensità, con contorni sfumati, di dimensioni fino a 3 cm. L'infiltrato ha una forma poligonale, allungata verso la radice del polmone. L'esame TC consente di identificare il lume e la divisione del piccolo bronco attorno al quale si è formato l'infiltrato. Il lume del bronco è talvolta riempito da masse caseose dense. Alla tomografia, un infiltrato broncolobulare appare spesso come un conglomerato di diversi piccoli focolai più o meno densi, uniti da una zona di infiammazione perifocale.

L'infiltrato arrotondato è rappresentato da un limitato oscuramento di forma arrotondata, prevalentemente di media intensità con contorni netti ma non netti. Il tipo classico di infiltrato di Assmann-Redeker è localizzato nella regione succlavia.

Un percorso infiammatorio si estende dalle porzioni mediali dell'infiltrato fino alla radice del polmone, dove talvolta si evidenzia la proiezione del bronco drenante (sintomo della "racchetta da tennis"). Quando l'infiltrato si disintegra, si evidenziano solitamente cavità nelle sue porzioni centrali. Nelle porzioni inferiori del polmone sono spesso evidenti focolai di disseminazione broncogena.

Un infiltrato nebuloso radiograficamente appare come un oscuramento irregolare, limitato da uno o più segmenti e privo di confini netti. Quando l'infiltrato è localizzato in prossimità della scissura interlobare (periscissurite), assume una forma tendenzialmente triangolare con un margine superiore poco definito e uno inferiore piuttosto netto, che decorre lungo la scissura interlobare. La TC consente di esaminare la struttura dell'infiltrato, formato dalla fusione di numerosi focolai. Un infiltrato nebuloso è caratterizzato dalla presenza di numerose piccole cavità di decomposizione nell'area interessata, delimitate da tessuto polmonare infiammatorio-compatto; è possibile la formazione di ampie cavità.

Nell'infiltrato lobare (lobite), la posizione e la forma dell'oscuramento dipendono dal lobo polmonare interessato. Alla TC, la lobitite è talvolta visualizzata come una compattazione continua, pressoché omogenea, del lobo polmonare. Nel lobo interessato, deformato e parzialmente ostruito da masse caseose, si riscontrano bronchi, oltre a molteplici cavità di piccolo e medio diametro ("a nido d'ape" o "a briciole di pane"). Con il progredire della lobitite, si riscontra spesso una disseminazione focale nel polmone controlaterale, principalmente nel IV e V segmento.

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