Appendicite flemmonosa acuta: purulenta, ulcerosa, gangrenosa

L'appendicite flemmonosa è una forma acuta di infiammazione dell'appendice, caratterizzata dalla deposizione di fibrina sulla sua superficie, da un'elevata concentrazione di pus e da un edema chiaramente definito.

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Epidemiologia

1. Le donne hanno maggiori probabilità di soffrire di questa malattia tra i 15 e i 40 anni, gli uomini tra i 12 e i 20 anni;
2. Gli uomini soffrono di questa malattia molto meno frequentemente, ma le donne hanno una prognosi molto migliore e un rischio minore di sviluppare complicazioni.
3. L'appendicite flemmonosa è quella meno frequentemente diagnosticata nei neonati di età inferiore a un anno e negli anziani.
4. Dopo i cinquant'anni, il rischio di sviluppare un'appendicite diminuisce al 2 per cento;
5. L'asportazione dell'appendice rappresenta l'80% di tutti gli interventi chirurgici semplici eseguiti.

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Le cause appendicite flemmonica

L'eziologia della malattia non è stata stabilita in modo definitivo.

Esistono diverse cause per cui si può verificare un'appendicite flemmonosa:

1. Trombosi dei vasi dell'appendice e, di conseguenza, ischemia dei suoi tessuti. Di conseguenza, la funzione protettiva del tessuto linfoide si riduce, si verifica infiammazione e aumenta l'attività della flora opportunistica all'interno dell'intestino.
2. Inoltre, la causa dell'appendicite flemmonosa può essere la comparsa di complicazioni della forma catarrale della malattia.
3. Otturazione meccanica dell'appendice.

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Fattori di rischio

Il rischio maggiore di sviluppare un'appendicite flemmonosa è tra i venti e i trent'anni, sebbene la malattia possa manifestarsi a qualsiasi età.

I fattori di rischio più comuni sono:

• endocrino - presenza nell'appendice del cieco (la sua mucosa) di numerose cellule che producono l'ormone serotonina.
• casistico – la presenza di corpi estranei (ad esempio, semi d'uva, bucce di semi, squame di pesce) nell'intestino umano.
• cibo - quando una persona mangia principalmente prodotti a base di carne o alimenti ricchi di proteine animali.

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Patogenesi

La via enterogena di infezione diventa spesso la causa della malattia. Allo stesso tempo, le vie ematogena e linfatica non svolgono praticamente un ruolo decisivo nella patogenesi della malattia.

Vari microrganismi presenti nell'appendice (protozoi, virus e batteri) sono la causa dell'infiammazione. Fondamentalmente, si tratta della forma anaerobica della flora (cocchi anaerobici), meno frequentemente aerobica (enterococchi, Escherichia coli).

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Sintomi appendicite flemmonica

La manifestazione dell'appendicite flemmonosa è piuttosto pronunciata:

• Il primo segno sarà un dolore acuto, molto probabilmente di localizzazione incerta, che aumenterà con il movimento. Successivamente, il dolore aumenterà e assumerà una localizzazione più precisa.

Altri sintomi includono:

1. intossicazione generale del corpo e letargia,
2. patina grigiastra o bianca sulla lingua,
3. inappetenza,
4. nausea, possibile vomito,
5. gonfiore, diarrea o, al contrario, stitichezza,
6. mal di testa e leggera febbre.

Durante la visita del paziente, il professionista sanitario identificherà i seguenti segnali:

• nel punto del dolore si noterà una tensione nel tessuto muscolare addominale;
• sintomi affermativi di "scivolamento" e irritazione del peritoneo.

Forme

Esistono diverse varietà di appendicite flemmonosa:

1. Appendicite flemmonosa acuta: si manifesta in un periodo di tempo molto breve (diverse ore). È caratterizzata da un'infiammazione acuta, con alterazioni di natura purulenta piuttosto che distruttiva.
2. Appendicite flemmono-ulcerosa: sullo sfondo dello sviluppo di danni alla mucosa dell'appendice da parte di processi ulcerativi, si verifica un'infiammazione purulenta.
3. La fase purulenta dell'appendicite flemmonosa è caratterizzata da un "aumento" della temperatura corporea, un ulteriore sviluppo di processi di intossicazione e un aumento dell'intensità del dolore: tutto ciò indica la presenza di focolai purulenti localizzati sulle pareti dell'appendice. La causa sarà il continuo sviluppo di microrganismi.
4. L'appendicite flemmonosa in un bambino si manifesta con un'infiammazione purulenta dell'intera appendice. L'esame macroscopico mostra che è ispessita, completamente ricoperta di fibrina e di un rossore intenso. Microscopicamente, si nota l'infiltrazione di tutti gli strati dell'appendice, con segni di suppurazione e lieve rigetto nella mucosa.

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Complicazioni e conseguenze

L'appendicite flemmonosa può avere conseguenze molto sfavorevoli se non si ricorre tempestivamente al soccorso medico. Tra queste:

• ostruzione intestinale;
• la comparsa di una massa appendicolare o di un ascesso;
• infiammazione della parete venosa delle vene iliache o pelviche;
• trombosi;
• peritonite, risultante dalla rottura dell'appendice;
• infiammazione purulenta delle vene del fegato;
• sepsi;
• insufficienza multiorgano;
• esito fatale.

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Diagnostica appendicite flemmonica

L'esame degli organi addominali e la radiografia non saranno in grado di rilevare l'infiammazione nell'appendice del cieco.

L'esame radiografico aiuterà solo a chiarire la differenziazione dell'appendicite da un'ulcera perforata dello stomaco o del duodeno.

In questo caso, l'ecografia del tratto gastrointestinale può essere utilizzata per distinguere l'appendicite flemmonosa dall'infiammazione della cistifellea o della vescica.

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Diagnosi differenziale

Questo tipo di ricerca viene svolta per la diagnosi corretta di un intero gruppo di malattie.

Colecistite. Un ipocondrio teso sul lato destro, dolore che si irradia alla scapola o alla spalla, una storia clinica di precedenti segni di calcolosi biliare, così come i risultati di un'ecografia, indicheranno un'infiammazione acuta della cistifellea e aiuteranno a differenziarla correttamente dall'appendicite. Spesso, la cistifellea, aumentando di dimensioni, scende molto in basso (a volte anche sotto l'ombelico) e il dolore si avverte in tutta la metà destra dell'addome. Oppure, l'appendice, infiammandosi e posizionandosi sotto il fegato, può stimolare lo sviluppo di colecistite acuta. Pertanto, può essere molto difficile formulare una diagnosi senza ulteriori accertamenti.

Pleuropolmonite o infiammazione del lobo inferiore destro dei polmoni. Per distinguere questa patologia dall'appendicite, è necessario auscultare i polmoni. In questo caso, si percepirà un respiro debole e sibilante. In caso di pleuropolmonite, si percepirà anche lo sfregamento della pleura durante la respirazione. Se si verifica un accumulo di liquido dai vasi sanguigni nella cavità destra, si percepirà un'ottusità del tono percussivo e una diminuzione del rumore respiratorio. Anche in questa patologia, possono verificarsi tosse, febbre e dolore che si irradia alla metà destra dell'addome.

Mesadenite. La localizzazione del dolore sul lato iliaco destro può disorientare lo specialista. Ma la presenza nell'anamnesi di una recente malattia delle vie respiratorie superiori, associata a linfonodi ingrossati e, nel sei percento dei casi, anche a yersiniosi, non lascerà dubbi sulla diagnosi.

Infiammazione del diverticolo di Meckel ( diverticolite ). Come l'appendicite flemmonosa, richiede ricovero ospedaliero urgente e intervento chirurgico. La malattia viene raramente diagnosticata prima dell'intervento chirurgico e della laparoscopia, che viene eseguita per stabilire la diagnosi. Per stabilire la diagnosi, è necessario eseguire una revisione intraoperatoria di 100 cm della regione ileale dell'intestino.

Pancreatite acuta. Simile all'appendicite per i sintomi di Shchetkin-Blumberg. Molto spesso si manifesta vomito ripetuto. L'addome è leggermente gonfio nelle parti superiori. Il paziente si sente male, ma la temperatura non è quasi mai elevata. Gli esami mostrano un livello elevato di enzimi digestivi nelle urine.

Ostruzione intestinale acuta. Può essere piuttosto difficile da diagnosticare, soprattutto in presenza di una neoplasia nel colon. La presenza di crampi, aumento del rumore peristaltico, stitichezza e flatulenza può aiutare. Le "coppe" di Kloiber sono chiaramente visibili alla radiografia.

Morbo di Crohn. Caratterizzato da forte dolore al basso ventre. Raramente, possono verificarsi diarrea e leucocitosi. Sul lato destro, è chiaramente palpabile una formazione dolente. Fondamentalmente, la diagnosi viene formulata durante un'appendicectomia, a causa dell'errata interpretazione della malattia come appendicite acuta. Per una diagnosi corretta, la laparoscopia può essere d'aiuto agli operatori sanitari. Inoltre, prima di una revisione nella cavità addominale, è necessario prestare attenzione alle alterazioni dell'appendice. Se non è la stessa di prima dell'intervento, è necessario prestare attenzione alla parte ileale dell'intestino.

Gastroenterocolite acuta. Caratterizzata da dolore di natura spastica e diffusa. Il paziente lamenta nausea, vomito, diarrea e falso stimolo a defecare. Spesso si notano gonfiore e brontolio addominale. I sintomi appendicolari non sono caratteristici in questo caso.

Colica renale sul lato destro. La minzione frequente è tipica. Durante il prelievo di campioni di urina, si riscontra macro- o microematuria. Può anche essere presente distensione addominale. Il sintomo principale sarà la sindrome di Pasternatsky, poiché non è obbligatoria in caso di appendicite (ad eccezione dei casi di localizzazione retrocecale dell'appendice). In caso di dubbi sulla diagnosi, è necessario eseguire una radiografia delle vie urinarie. Molto probabilmente, verranno rilevati calcoli nell'uretere destro e segni di pieloescrezione. Una "percussione" nella regione lombare aiuterà a formulare una diagnosi assolutamente accurata. È anche possibile eseguire un blocco con novocaina nel funicolo spermatico destro o nell'utero. In caso di colica renale, il dolore si attenuerà rapidamente, mentre in caso di appendicite persisterà.

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Trattamento appendicite flemmonica

Se viene diagnosticata un'appendicite flemmonosa, è necessario intervenire chirurgicamente immediatamente.

L'intervento viene eseguito in anestesia generale. In assenza di controindicazioni, viene eseguito in anestesia endotracheale. Questo tipo di anestesia non limita i movimenti del chirurgo e consente, se necessario, di eseguire un'ampia resezione della cavità addominale. In caso di intolleranza individuale del paziente, può essere utilizzata l'anestesia locale.

Nella maggior parte dei casi si ricorre all'appendicectomia tradizionale o alla laparoscopia.

Laparoscopia

Utilizzato se:

• non vi è alcun processo infiammatorio nel cieco;
• non ci sono aderenze sull'intestino;
• nessuna complicazione sotto forma di peritonite, infiltrato infiammatorio o flemmone retroperitoneale.

Le controindicazioni alla sua esecuzione sono: gravidanza nel terzo trimestre, obesità, aumento delle emorragie e anche se l'appendice è posizionata in modo atipico.

L'appendicectomia viene eseguita in anestesia generale.

Fasi dell'operazione:

1. È necessario effettuare tre punture sulla parete addominale (lunghe da 5 a 10 cm), di cui una sull'ombelico.
2. Inserire una telecamera e strumenti speciali per rimuovere l'appendice.
3. Eseguire un intervento.

Questo tipo di intervento chirurgico consente di ridurre la degenza ospedaliera del paziente, riduce l'intensità del dolore nel periodo postoperatorio, si ha una più rapida guarigione dell'intestino e la cicatrice ha un aspetto estetico.

Routine dell'appendicectomia

Fasi dell'intervento:

• Il campo chirurgico viene trattato e coperto con garze sterili.
• Il chirurgo esegue un'incisione cutanea obliqua (lunga 10-12 cm) nella regione iliaca destra.
• Dopo aver tagliato il grasso sottocutaneo, il medico, utilizzando un bisturi e apposite forbici chirurgiche, recide il tendine del muscolo obliquo addominale. Successivamente, il muscolo viene inciso nell'angolo superiore della superficie della ferita e il peritoneo viene aperto con uncini smussati.
• La ferita viene asciugata con un tovagliolo. Per identificare la flora batterica, è necessaria un'analisi.
• Successivamente, il medico individua il cieco e lo rimuove nella cavità della ferita. Eventuali aderenze vengono tagliate. Per esaminare attentamente il canale laterale e la fossa iliaca, le anse dell'intestino tenue devono essere allontanate se interferiscono. Questa operazione è facile da eseguire, poiché l'appendice si troverà molto probabilmente sulla cupola del cieco. Il chirurgo, tenendo conto della necessità di fissare la parte distale dell'appendice, passa una legatura sotto di essa e ne abbassa la sommità nella cavità addominale.
• Si applica una legatura al mesentere dell'appendice in modo da legare l'arteria dell'appendice vermiforme. Per evitare lo slittamento del filo, se il mesentere è lasco, la legatura viene suturata.
• Quindi la piega peritoneale viene necessariamente recisa. L'appendice viene pinzata alla base e legata.
• Utilizzando un ago atraumatico, il medico, dopo aver precedentemente ritirato di 1,5 cm, esegue una sutura circolare.
• A 0,5 cm dalla sutura si applica nuovamente la pinza e si taglia l'appendice.
• L'assistente del medico operatorio tratta il moncone con soluzione di iodio e, dopo averlo afferrato con una pinzetta speciale, lo inserisce in una sutura circolare. Il chirurgo la stringe.
• Prima di riposizionare la cupola, è necessario effettuare nuovamente una sutura a Z e riportare l'apice del cieco nella cavità peritoneale.
• Il chirurgo deve fermare l'emorragia asciugando la cavità con un tovagliolo per eliminare l'essudato formatosi.
• La ferita viene lavata con soluzione salina per eliminare la possibilità di complicazioni dovute a residui di tessuto, sangue o versamento infetto.
• Il medico sutura i muscoli con 2-3 punti. Poi, usando fili sintetici, sutura l'aponeurosi esterna del muscolo obliquo.

Questo tipo di intervento è caratterizzato da un lungo periodo di riabilitazione postoperatoria.

Appendicectomia retrograda

Viene eseguita nei casi in cui non è possibile isolare l'appendice nella cavità della ferita. La sua differenza rispetto all'appendicectomia tradizionale è che in questo caso il mesentere non viene reciso immediatamente e, pur mantenendone l'apporto ematico, il moncone viene trattato e successivamente l'appendice viene rimossa.

Caratteristiche dell'intervento chirurgico per l'appendicite flemmonosa:

1. A causa dell'infiammazione della mucosa dell'appendice, esiste la possibilità di un versamento nello spazio aereo destro. Pertanto, il medico deve asciugare la fossa, il canale laterale destro e la cavità pelvica, assicurandosi di prelevare l'essudato per l'analisi. Se è torbido, è necessario somministrare antibiotici contemporaneamente.
2. Quando il chirurgo ha dubbi sulla completa rimozione dell'appendice infiammata-flemmonosa, sarà necessario installare obbligatoriamente un drenaggio per tre o quattro giorni.
3. In caso di complicazioni sotto forma di perforazione, l'appendicectomia viene eseguita con accesso assoluto, facilitando così la disinfezione e la rimozione dei tessuti patologici.

Periodo postoperatorio

Per ridurre il rischio di complicanze postoperatorie, il paziente deve seguire un regime dietetico delicato. Pertanto, alzarsi dal letto dopo l'intervento è possibile non prima di sei-otto ore, ma solo se la coscienza e la respirazione sono completamente ripristinate.

I pazienti a rischio di sviluppare un'ernia postoperatoria potrebbero dover indossare una speciale benda postoperatoria.

Il paziente deve medicarsi quotidianamente, valutando necessariamente lo stadio di guarigione della ferita e utilizzando antisettici. A seconda dell'intensità del dolore, vengono utilizzati antidolorifici.

Nei casi in cui fosse necessario ricorrere al drenaggio per prevenire complicazioni purulente, nel periodo postoperatorio è richiesta la somministrazione di farmaci antibatterici della classe delle cefalosporine o dei macrolidi.

Se la guarigione della ferita non è complicata, i punti di sutura verranno rimossi dopo sette-otto giorni dall'operazione.

Dopo l'intervento chirurgico per appendicite flemmonosa, l'attività fisica intensa è sconsigliata per circa tre mesi. Il medico potrebbe prescrivere solo esercizi di ginnastica o di respirazione.

Dieta dopo l'intervento chirurgico per appendicite flemmonosa

Per due-quattro settimane dopo l'operazione e le dimissioni dall'ospedale, per prevenire la stitichezza è necessario seguire una dieta. È possibile consumare solo alimenti raccomandati dal medico.

I primi due giorni dovresti mangiare solo porridge liquido e purea di verdure. Dovresti anche aggiungere gelatina o kefir magro alla tua dieta. Poi introduci gradualmente il pane nero con una piccola quantità di burro. Il passaggio a un'alimentazione regolare e familiare per il paziente può avvenire solo se ti senti bene e hai un'evacuazione intestinale normale. Ma non dimenticare che il cibo non deve essere piccante, sottaceto, affumicato, grasso, fritto o duro. Inoltre, dovresti escludere dalla tua dieta caffè e tè forte, bevande gassate e prodotti da forno con impasto ricco. Tutti i cibi vengono preparati al forno o bolliti.

Bisogna mangiare piccole porzioni, circa cinque o sei volte al giorno.

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Prevenzione

Non esistono misure preventive specifiche per prevenire l'appendicite flemmonosa. La cosa più importante è contattare tempestivamente il personale medico per ottenere assistenza qualificata.

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Previsione

Se il trattamento viene iniziato tempestivamente, la prognosi è favorevole. La mortalità non supera lo 0,03% e il rischio di complicanze, il più delle volte peritonite nelle persone debilitate, non supera il 9%. Molto spesso si verifica un'infiammazione del peritoneo, ma si limita rapidamente all'omento o alle pareti degli organi interni adiacenti.

Raramente può formarsi un infiltrato, dopo il quale, dopo un po' di tempo, si formeranno delle aderenze.

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