Colecistite acuta

La colecistite acuta è un'infiammazione acuta della parete della colecisti che si sviluppa nell'arco di diverse ore, solitamente a causa dell'ostruzione del dotto cistico da parte di un calcolo biliare. I sintomi della colecistite includono dolore all'ipocondrio destro e debolezza, talvolta accompagnati da febbre, brividi, nausea e vomito. La presenza di calcoli e l'infiammazione associata vengono rilevate mediante ecografia addominale. Il trattamento di solito prevede terapia antibiotica e colecistectomia.

Nella stragrande maggioranza dei casi, la colecistite acuta si sviluppa quando il dotto cistico viene ostruito da un calcolo, che causa un aumento della pressione intravescicale. Pertanto, la colecistite acuta è la complicanza più comune della calcolosi biliare.

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Epidemiologia della colecistite acuta

Le donne over 40 obese hanno maggiori probabilità di ammalarsi. La colecistite alitiasica si sviluppa più spesso negli uomini.

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Quali sono le cause della colecistite acuta?

La colecistite acuta è la complicanza più comune della colelitiasi. Al contrario, oltre il 95% dei pazienti con colecistite acuta presenta colelitiasi. L'infiammazione acuta deriva dall'impatto di un calcolo nel dotto cistico, causandone la completa ostruzione. Il ristagno biliare provoca la produzione di enzimi infiammatori (ad esempio, la fosfolipasi A trasforma la lecitina in lisolecitina, che causa infiammazione). La mucosa danneggiata secerne più fluido nella cistifellea. A seguito della dilatazione della vescica, vengono rilasciati ancora più mediatori infiammatori (ad esempio, prostaglandine), causando danni più significativi alla mucosa e ischemia, che contribuisce all'infiammazione cronica. Se si sviluppa un'infezione batterica, possono svilupparsi necrosi e perforazione. Se il processo si risolve, si sviluppa fibrosi della parete della cistifellea, con conseguente interruzione delle sue funzioni di concentrazione e contrattilità, che porta a uno svuotamento incompleto.

Dal 5 al 10% delle colecistectomie eseguite per colecistite acuta riguardano la colecistite acuta alitiasica (ovvero, colecistite senza calcoli). I fattori di rischio includono patologie gravi (interventi chirurgici ricorrenti, ustioni, sepsi o traumi gravi), digiuno prolungato o nutrizione parenterale totale (che predispone alla stasi biliare), shock e vasculite (ad es. lupus eritematoso sistemico, poliarterite nodosa). Il meccanismo è probabilmente correlato al rilascio di mediatori infiammatori in risposta a ischemia, infezione o stasi biliare. Occasionalmente, può essere identificata un'infezione concomitante (ad es. Salmonella o citomegalovirus in pazienti immunocompromessi). Nei bambini, la colecistite acuta alitiasica può verificarsi dopo malattie febbrili senza la conferma di un'infezione specifica.

Quali sono le cause della colecistite acuta?

Sintomi di colecistite acuta

La maggior parte dei pazienti ha una storia di attacchi di colica biliare o colecistite acuta. Per natura e localizzazione del dolore, la colecistite assomiglia alla colica biliare, ma è più grave e dura più a lungo (ovvero, più di 6 ore). Di solito si verificano vomito, così come dolore al fianco destro e al quadrante superiore destro dell'addome. Entro poche ore, compare il segno di Murphy (alla palpazione, aumento del dolore nell'ipocondrio destro con profonda inspirazione e trattenimento dell'espirazione) con tensione dei muscoli addominali a destra. Di solito compare la febbre, ma di solito non è pronunciata. Negli anziani, la febbre può essere assente o le manifestazioni della malattia possono essere solo generali e vaghe (ad esempio, anoressia, vomito, malessere, debolezza, febbre).

Se non trattata, il 10% dei pazienti sviluppa una perforazione limitata e l'1% una perforazione nella cavità addominale libera e peritonite. Aumento del dolore addominale, aumento significativo della temperatura corporea, brividi, rigidità muscolare, sintomi peritoneali o segni di ostruzione intestinale indicano lo sviluppo di empiema (pus nella cistifellea), gangrena o perforazione della cistifellea. Se la colecistite acuta è accompagnata da ittero o colestasi, è possibile un'ostruzione parziale del dotto biliare comune da parte di un calcolo o a seguito di infiammazione. I calcoli del dotto biliare comune che sono migrati dalla cistifellea possono ostruire, causare restringimento o infiammazione del dotto pancreatico, con conseguente pancreatite (pancreatite biliare). La sindrome di Mirizzi è una rara complicanza in cui un calcolo biliare situato nel dotto cistico o nella tasca di Hartmann comprime e ostruisce il dotto biliare comune. Talvolta un calcolo di grandi dimensioni erode la parete della cistifellea, formando una fistola cistoenterica; Il calcolo può cadere e causare un'ostruzione dell'intestino tenue (ileo colelitico). La colecistite acuta di solito regredisce entro 2-3 giorni e si risolve entro 1 settimana.

La colecistite acuta alitiasica si presenta con gli stessi sintomi della colecistite calcolosa, ma i sintomi possono essere mascherati nei pazienti gravemente malati, con i quali il contatto è difficile. L'unico segno può essere distensione addominale o febbre inspiegabile. Senza trattamento, la malattia può rapidamente portare a cancrena della colecisti e perforazione, con conseguenti sepsi, shock e peritonite, con un tasso di mortalità di circa il 65%. Possono svilupparsi anche coledocolitiasi e colangite.

Colecistite acuta - Sintomi

Classificazione della colecistite acuta

La colecistite gassosa si manifesta solitamente negli uomini affetti da diabete mellito e si manifesta con un quadro di colecistite acuta grave con tossiemia, talvolta si riscontra una formazione palpabile nella cavità addominale.

Colecistite acuta - Classificazione

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Complicanze della colecistite acuta

1. L'empiema della cistifellea è un'infiammazione purulenta della cistifellea, accompagnata dall'accumulo di una notevole quantità di pus nella sua cavità;
2. Ascesso perivescicale.
3. Perforazione della colecisti. La colecistite acuta calcolosa può portare a necrosi transmurale della parete della colecisti e alla sua perforazione. La perforazione si verifica a causa della pressione del calcolo sulla parete necrotica o della rottura dei seni di Rokitansky-Aschoff dilatati e infetti.

Colecistite acuta - Complicanze

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Diagnosi di colecistite acuta

La colecistite acuta viene sospettata nei pazienti con sintomi caratteristici. La diagnosi si basa solitamente sull'ecografia, che può rivelare calcoli biliari e dolorabilità locale nella proiezione della colecisti (segno ecografico di Murphy). L'accumulo di liquido pericolecistico o l'ispessimento della parete della colecisti indicano un'infiammazione acuta. In caso di dubbio, si utilizza la colescintigrafia; l'assenza di radioattività con una colecisti dilatata suggerisce un'ostruzione del dotto cistico. Sintomi falsi positivi possono verificarsi in pazienti gravemente malati o a digiuno sottoposti a nutrizione parenterale totale (NPT), in pazienti con grave epatopatia o in pazienti sottoposti a sfinterotomia. La TC addominale può rivelare colecistite, così come perforazione della colecisti o pancreatite. La colangiografia con risonanza magnetica è un esame informativo ma più costoso dell'ecografia. Di solito vengono eseguiti emocromo completo, test di funzionalità epatica e dosaggio di amilasi e lipasi, ma raramente sono utili per la diagnosi. Caratteristica è la leucocitosi con spostamento a sinistra della formula. Nella colecistite acuta non complicata, di norma, non si osservano anomalie biochimiche specifiche della funzionalità epatica né aumenti dei livelli di lipasi.

Nella colecistite acuta alitiasica, le anomalie di laboratorio sono aspecifiche. Leucocitosi e alterazioni dei test di funzionalità epatica sono comuni. La colestasi può essere dovuta direttamente a sepsi, coledocolitiasi o colangite. L'ecografia può essere eseguita in reparto. I calcoli biliari non vengono visualizzati. Il segno ecografico di Murphy e l'accumulo di liquido pericistico suggeriscono una patologia della colecisti, mentre una colecisti distesa, fango biliare e una parete colecistica ispessita (dovuta a bassi livelli di albumina o ascite) possono essere semplicemente il risultato delle gravi condizioni del paziente. Anche la TC è utile e può rivelare anomalie extrabiliari. La colescintigrafia è più utile; il mancato riempimento della vescica può indicare un'ostruzione del dotto cistico dovuta a edema. Tuttavia, la congestione della colecisti stessa può essere la causa del riempimento compromesso. L'uso della morfina, che aumenta il tono dello sfintere di Oddi, favorisce il riempimento e può quindi differenziare un risultato falso positivo.

Colecistite acuta - Diagnosi

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Screening per la colecistite acuta

Non sono state sviluppate misure specifiche. Tuttavia, in caso di fastidio nell'ipocondrio destro o nella regione epigastrica, è consigliabile eseguire un'ecografia degli organi addominali per la diagnosi tempestiva di calcoli nella cistifellea e/o nei dotti biliari.

Trattamento della colecistite acuta

Il trattamento prevede il ricovero ospedaliero, la somministrazione di fluidi per via endovenosa e l'uso di oppioidi. Si evita il digiuno, è indicata l'intubazione nasogastrica e, in caso di vomito, si esegue l'aspirazione. Gli antibiotici per via parenterale vengono solitamente somministrati per prevenire possibili infezioni, ma non vi sono prove convincenti dell'efficacia della terapia antibiotica. Il trattamento empirico è diretto contro i batteri enterici Gram-negativi come Escherichia coli, Enterococcus Klebsiella ed Enterobacter; questo può essere ottenuto con diverse combinazioni di farmaci, come piperacillina/tazobactam 4 g per via endovenosa ogni 6 ore, ampicillina/sulbactam 3 g per via endovenosa ogni 6 ore o ticarcillina/clavulanato 4 g per via endovenosa ogni 6 ore.

La colecistectomia è il trattamento della colecistite acuta e allevia il dolore biliare. Se la diagnosi è confermata e il rischio chirurgico per il paziente è basso, è preferibile eseguire la colecistectomia entro le prime 24-48 ore. Nei pazienti ad alto rischio con grave patologia cronica (ad esempio, cardiopolmonare), la colecistectomia deve essere rinviata e la terapia medica somministrata fino alla stabilizzazione delle condizioni del paziente o alla regressione delle manifestazioni della colecistite. Se la colecistite regredisce, la colecistectomia può essere eseguita dopo più di 6 settimane. Empiema, gangrena, perforazione e colecistite alitiasica richiedono un trattamento chirurgico urgente. Nei pazienti con un rischio chirurgico molto elevato, la colecistostomia percutanea può essere eseguita in alternativa alla colecistectomia.

Colecistite acuta - Trattamento

Linee guida cliniche per la gestione della colecistite acuta

La colecistite acuta è un'infiammazione della cistifellea, spesso causata dall'ostruzione dei dotti biliari da parte di calcoli biliari. Il trattamento della colecistite acuta richiede cure mediche e potrebbe richiedere un intervento chirurgico. Di seguito sono riportate le linee guida cliniche per la colecistite acuta:

1. Consultare un medico: in caso di forte dolore addominale superiore, soprattutto nel quadrante superiore destro, accompagnato da nausea, vomito e, eventualmente, febbre, è importante consultare un medico il prima possibile. La diagnosi e il trattamento della colecistite acuta richiedono una valutazione medica.
2. Prescrizione di farmaci: il medico potrebbe prescrivere antibiotici per combattere eventuali infezioni che potrebbero svilupparsi a causa dell'infiammazione. Potrebbe anche prescrivere analgesici per alleviare il dolore e antiemetici.
3. Non mangiare né bere nulla: se si sospetta una colecistite acuta, è importante astenersi dal mangiare o bere qualsiasi cosa per non irritare ulteriormente la cistifellea e ridurre il rischio di calcoli biliari.
4. Digiuno: il medico potrebbe consigliare il digiuno, ovvero l'astensione dal cibo per un certo periodo di tempo (di solito dalle 12 alle 24 ore). Questo può aiutare a ridurre il carico sulla cistifellea.
5. Intervento chirurgico: in caso di sintomi o complicazioni gravi, come perforazione della cistifellea o ostruzione del dotto biliare, potrebbe essere necessaria l'asportazione chirurgica della cistifellea (colecistectomia). Questo intervento viene solitamente eseguito dopo la stabilizzazione delle condizioni del paziente.
6. Raccomandazioni post-operatorie: dopo l'intervento è importante seguire le raccomandazioni del medico in merito alle cure post-operatorie, alla dieta e all'attività fisica.
7. Visita medica: dopo la dimissione dall'ospedale, è opportuno recarsi dal medico e seguire le raccomandazioni per il trattamento e il monitoraggio della patologia.

È importante comprendere che la colecistite acuta è una condizione grave e deve essere trattata sotto la supervisione di un medico. Non tentare di trattare la colecistite acuta da solo. Se si presentano sintomi che suggeriscono una colecistite acuta, consultare un medico per una valutazione e un trattamento professionale.

Prevenzione della colecistite acuta

In caso di sviluppo di manifestazioni cliniche legate alla presenza di calcoli nella cistifellea, è necessario prendere in considerazione la possibilità di eseguire una colecistectomia (ottimale con tecniche endoscopiche) in modo pianificato per prevenire lo sviluppo di coliche biliari e colecistite acuta.

Prognosi della colecistite acuta

Nel decorso naturale della colecistite acuta causata dalla presenza di un calcolo nella cistifellea, la guarigione spontanea si verifica nell'85% dei casi, ma in 1/3 dei pazienti si sviluppa un nuovo episodio entro 3 mesi. Nel 15% dei pazienti, la malattia progredisce e spesso porta a gravi complicazioni, il che rende necessaria una decisione precoce sul trattamento chirurgico in ogni caso di colecistite acuta. È possibile una rapida progressione della colecistite in gangrena o empiema della cistifellea, formazione di fistole, ascessi intraepatici e sviluppo di peritonite. La mortalità nella colecistite complicata raggiunge il 50-60%. La mortalità nella colecistite alitiasica è 2 volte superiore a quella nella colecistite calcolosa, e gangrena e perforazione si sviluppano più frequentemente.