Ascesso splenico

La formazione di una cavità incapsulata nel parenchima della milza, piena di essudato purulento, è definita ascesso splenico (dal latino abscessus - pustola, ascesso).

Epidemiologia

L'ascesso splenico è una malattia rara (la sua incidenza varia dallo 0,2% allo 0,07%); circa il 70% dei casi si sviluppa in pazienti con infezioni concomitanti; nell'endocardite infettiva, in meno del 2% dei pazienti. [ 1 ]

Gli ascessi polimicrobici rappresentano oltre il 50% dei casi, mentre gli ascessi fungini ne rappresentano dal 7% al 25%.

Negli adulti, circa due terzi degli ascessi della milza sono solitari (monocamerali) e un terzo sono multipli (multicamerali).

Le cause ascesso della milza

L'ascesso della milza, organo periferico del sistema immunitario e dell'ematopoiesi extramidollare, è causato dall'infiammazione dei suoi tessuti, le cui cause possono essere:

• Presenza di batteri nel sangue - batteriemia (causata da infezioni croniche di vari sistemi e organi, tra cui il tratto urinario e il tratto gastrointestinale);
• Infarto settico (infettivo) della milza con interruzione dell'afflusso sanguigno, che provoca ischemia (mancanza di ossigeno) di una parte dei tessuti e la loro necrosi;
• Infezione parassitaria della milza - con infezione e suppurazione della cisti echinococcica della milza (formata dall'infezione con il parassita tenia Echinococcus granulosus);
• Endocardite infettiva subacuta di origine streptococcica o stafilococcica (l'ascesso è una complicanza in quasi il 5% dei pazienti con infiammazione batterica del rivestimento interno del cuore);
• La febbre tifoide, causata dal batterio Salmonella typhi;
• Malattia infettiva zoonotica sistemica causata da bacilli Gram-negativi della famiglia delle Brucellaceae: brucellosi;
• Diffusione dell'infezione da organi addominali vicini, ad esempio dal pancreas infiammato nella pancreatite acuta (eziologicamente associata a infezione batterica o invasione parassitaria) o dall'infiammazione della membrana peritoneale pancreatica con coinvolgimento della milza.

L'ascesso della milza può essere polimicrobico e fungino, causato da specie di Candida (più comunemente Candida albicans). [ 2 ]

Fattori di rischio

I fattori che aumentano il rischio di ascessi della milza sono: trauma contusivo alla milza; diabete mellito e forme extrapolmonari di tubercolosi; [ 3 ] anemia emolitica autoimmune ed emoglobinopatie croniche come l'anemia falciforme (con cambiamenti strutturali nei globuli rossi); indebolimento immunitario - immunosoppressione [ 4 ] (incluso l'HIV); sindrome di Felty (una forma di artrite reumatoide); amiloidosi; neoplasie e chemioterapia citostatica per il cancro; uso di steroidi; farmaci per via endovenosa. [ 5 ]

Patogenesi

Qualsiasi ascesso dovrebbe essere visto come una risposta di difesa dei tessuti per prevenire la diffusione dell'infezione.

Le infezioni implicate nella formazione di ascessi splenici includono: Streptococcus pyogenes di gruppo A β-emolitico Gram-positivo; Staphylococcus aureus; Staphylococcus aureus; Pseudomonas aeruginosa (bacillo blu); Escherichia coli (Escherichia coli); Salmonella (salmonella) della famiglia delle Enterobacteriaceae; [ 6 ] Enterococcus spp; Klebsiella spp; [ 7 ] Proteus spp; Acinetobacter baumannii; Mycobacterium tuberculosis (Mycobacterium tuberculosis); Bacteroides fragilis bacteroides. [ 8 ]

I microrganismi utilizzano i loro enzimi per distruggere le cellule e innescare una cascata di processi ossidativi, che porta alla secrezione e al rilascio di citochine proinfiammatorie. La reazione infiammatoria indotta dalle citochine porta a un aumento del flusso sanguigno regionale e della permeabilità endoteliale vascolare, al reclutamento di un gran numero di leucociti nell'area infetta e all'attivazione delle cellule immunitarie tissutali, i fagociti mononucleati (macrofagi).

Come risultato del processo infiammatorio si forma un essudato purulento, costituito dalla parte liquida del sangue priva di elementi formativi: plasma, granulociti neutrofili attivi e morti (batteri distruttori leucociti-neutrofili), proteine plasmatiche, fibrinogeno e resti di cellule non vitali del parenchima splenico che hanno subito necrosi.

In questo caso, il pus viene racchiuso in una capsula formata da cellule sane adiacenti, per localizzare l'infezione e limitarne il più possibile la diffusione.

La peculiarità del meccanismo patofisiologico della formazione di un ascesso splenico nella diffusione ematogena di un'infezione batterica è dovuta alle funzioni iniziali della sua polpa rossa (che costituisce circa l'80% del parenchima): la filtrazione del sangue da antigeni, microrganismi ed eritrociti difettosi o esauriti. Inoltre, la polpa rossa della milza è una riserva di globuli bianchi, piastrine e monociti. E nella milza, la popolazione di monociti (da cui si formano i macrofagi) supera il loro numero totale nel sangue circolante. Pertanto, i monociti nella polpa rossa si mobilitano molto rapidamente per affrontare l'infezione.

Sintomi ascesso della milza

I primi segni dell'ascesso della milza sono febbre (con temperatura corporea fino a +38-39 °C) e debolezza generale crescente.

Il quadro clinico è completato da dolore in sede sottocostale sinistra e costo-vertebrale (che aumenta con la respirazione). Alla palpazione del quadrante superiore sinistro della cavità addominale, si attiva la protezione muscolare (tensione muscolare) e i tessuti molli sovrastanti risultano edematosi. [ 9 ]

Complicazioni e conseguenze

L'ascesso della milza provoca complicazioni sotto forma di: accumulo di aria nella cavità pleurica (pneumotorace); versamento pleurico sinistro; collasso del tessuto polmonare (atelettasia); formazione di un ascesso sottodiaframmatico o di una fistola pancreatica; perforazione dello stomaco o dell'intestino tenue.

La conseguenza della rottura spontanea della capsula ascessuale è l'ingresso di essudato purulento nella cavità addominale con sviluppo di peritonite.

Diagnostica ascesso della milza

La diagnosi di ascesso splenico è considerata una sfida clinica e la diagnosi strumentale, ovvero l'imaging mediante ecografia della milza e/o tomografia computerizzata e la radiografia del torace di controllo, gioca un ruolo chiave. [ 10 ]

Un ascesso della milza all'ecografia solitamente mostra un'area ipoecogena o un'area anecogena (cioè con ecogenicità assente) e un ingrossamento dell'organo. [ 11 ], [ 12 ]

Un metodo più affidabile è la tomografia computerizzata (TC) della cavità addominale, la cui sensibilità nella diagnosi di ascesso splenico è del 94-95%. Un ascesso splenico alla TC appare come una zona ipodensa (a bassa densità), che corrisponde a una cavità piena di pus nel parenchima dell'organo.

Sono necessari esami del sangue generali e biochimici, analisi dei marcatori infiammatori (COE, proteina C-reattiva), emocoltura batteriologica, test di Coombs (per anticorpi antieritrocitari nel sangue), ecc.

La diagnosi differenziale deve tenere conto della varietà dell'infezione batterica e distinguere anche tra altre condizioni che possono imitare un ascesso: infarto splenico, ematoma, linfangioma e linfogranulomatosi splenica. [ 13 ]

Trattamento ascesso della milza

Tutti i pazienti con ascesso splenico necessitano di ricovero ospedaliero. Il trattamento viene effettuato con alte dosi di antibiotici parenterali ad ampio spettro (Vancomicina, Ceftriaxone, ecc.) e aspirazione transdermica del pus sotto controllo ecografico (se l'ascesso è mono o bicamerale, con una parete sufficientemente spessa) o drenaggio aperto (intraperitoneale addominale) dell'essudato purulento. [ 14 ] Per maggiori dettagli vedere. - trattamento dell'ascesso con antibiotici

I pazienti con ascessi fungini vengono trattati con farmaci antimicotici (amfotericina B) e glucocorticoidi (corticosteroidi).

Se non c'è risposta agli antibiotici con il drenaggio, il metodo di ultima scelta è il trattamento chirurgico - splenectomia (asportazione della milza), che può essere eseguita per via laparoscopica in molti pazienti. [ 15 ]

Inoltre, la terapia dovrebbe essere mirata alla causa sottostante l'ascesso, come l'endocardite batterica.

Prevenzione

È impossibile evitare completamente la formazione di un ascesso alla milza, ma per ridurne la probabilità è necessario identificare e curare tempestivamente tutte le malattie infettive, nonché rafforzare il sistema immunitario.

Previsione

L'ascesso splenico non diagnosticato e non trattato è quasi sempre fatale; il tasso di mortalità è elevato (oltre il 70% dei casi) e varia a seconda del tipo di ascesso e dello stato immunitario del paziente. Tuttavia, con un trattamento appropriato, il tasso di mortalità non supera l'1-1,5%. [ 16 ]