Ascesso di milza

La formazione di una cavità incapsulata nel parenchima della milza piena di essudato purulento è definita ascesso splenico (dal latino abscessus - pustola, ascesso).

Epidemiologia

L'ascesso splenico è una malattia rara (la sua incidenza varia dallo 0,2% allo 0,07%); circa il 70% dei casi si sviluppa in pazienti con infezioni concomitanti; nell'endocardite infettiva, in meno del 2% dei pazienti.[1]

Gli ascessi polimicrobici rappresentano oltre il 50% dei casi e gli ascessi fungini rappresentano dal 7% al 25% dei casi.

Negli adulti, circa due terzi degli ascessi splenici sono solitari (monocamerali) e un terzo sono multipli (multicamerali).

Le cause Ascesso della milza

L'ascesso della milza, organo periferico del sistema immunitario ed emopoiesi extramidollare, deriva dall'infiammazione dei suoi tessuti, le cui cause possono essere:

• presenza di batteri nel sangue - batteriemia (causata da infezioni croniche di vari sistemi e organi, compresi il tratto urinario e il tratto gastrointestinale);
• Infarto settico (infettivo) della milza con interruzione del suo afflusso di sangue, che porta all'ischemia (mancanza di ossigeno) di parte dei tessuti e alla loro necrosi;
• infezione parassitaria della milza - con infezione e suppurazione della cisti echinococcica della milza (formata dall'infezione con il parassita della tenia Echinococcus granulosus);
• endocardite infettiva subacuta di origine streptococcica o stafilococcica (l'ascesso è una complicanza in quasi il 5% dei pazienti con infiammazione batterica del rivestimento interno del cuore);
• febbre tifoide , causata dal batterio Salmonella typhi;
• Una malattia infettiva zoonotica sistemica causata da bacilli gram-negativi della famiglia delle Brucellaceae - brucellosi ;
• diffusione dell'infezione dagli organi addominali vicini, ad esempio dal pancreas infiammato nella pancreatite acuta (eziologicamente associata a infezione batterica o invasione parassitaria) o infiammazione della membrana peritoneale pancreatica con coinvolgimento dello spleen gate.

L'ascesso della milza può essere polimicrobico e fungino, causato da specie di Candida (più comunemente Candida albicans).[2]

Fattori di rischio

I fattori che aumentano il rischio di ascessi splenici sono traumi contundenti alla milza; diabete mellito e forme extrapolmonari di tubercolosi; [3] anemia emolitica autoimmune e emoglobinopatie croniche come l'anemia falciforme (con cambiamenti strutturali nei globuli rossi); indebolimento immunitario - immunosoppressione [4](compreso l'HIV); Sindrome di Felty (una forma di artrite reumatoide); amiloidosi ; neoplasie e chemioterapia citostatica per i tumori; uso di steroidi; farmaci per via endovenosa.[5]

Patogenesi

Qualsiasi ascesso dovrebbe essere visto come una risposta di difesa dei tessuti per prevenire la diffusione dell’infezione.

Le infezioni implicate nella formazione di ascessi della milza includono: Streptococcus pyogenes Gram-positivo β-emolitico di gruppo A; Staphylococcus aureus; Staphylococcus aureus; Pseudomonas aeruginosa (bacillo blu); Escherichia coli (Escherichia coli); Salmonella (salmonella) della famiglia delle Enterobacteriaceae; [6]Enterococco spp; Klebsiella spp; [7]Proteus spp; Acinetobacter baumannii; Mycobacterium tuberculosis (Mycobacterium tuberculosis); Bacteroides fragilis bacteroides.[8]

I microrganismi utilizzano i loro enzimi per distruggere le cellule e innescare una cascata di processi ossidativi, che porta alla secrezione e al rilascio di citochine proinfiammatorie. La reazione infiammatoria indotta dalle citochine porta ad un aumento del flusso sanguigno regionale e della permeabilità endoteliale vascolare, al reclutamento di un gran numero di leucociti nell'area infetta e all'attivazione delle cellule immunitarie dei tessuti - fagociti mononucleari (macrofagi).

Come risultato del processo infiammatorio, si forma un essudato purulento, costituito dalla parte liquida del sangue senza elementi formativi: plasma, granulociti neutrofili attivi e morti (che distruggono i batteri leucociti-neutrofili), fibrinogeno proteico plasmatico e resti di non vitali cellule del parenchima splenico che hanno subito necrosi.

In questo caso il pus è racchiuso in una capsula formata da cellule sane adiacenti per localizzare l'infezione e limitarne il più possibile la diffusione.

La particolarità del meccanismo fisiopatologico della formazione dell'ascesso della milza nella diffusione ematogena dell'infezione batterica, gli esperti considerano le funzioni iniziali della sua polpa rossa (che costituisce circa l'80% del parenchima) - filtrazione del sangue da antigeni, microrganismi ed eritrociti difettosi o esausti. Inoltre, la polpa rossa della milza è un serbatoio per globuli bianchi, piastrine e monociti. E nella milza, la popolazione dei monociti (da cui si formano i macrofagi) supera il loro numero totale nel sangue circolante. Pertanto, i monociti nella polpa rossa si mobilitano molto rapidamente per affrontare l’infezione.

Sintomi Ascesso della milza

I primi segni di ascesso della milza sono febbre febbrile (con temperatura corporea fino a +38-39 ° C) e crescente debolezza generale.

Il quadro clinico è completato dal dolore nella regione sottocostale sinistra e nella regione costale-vertebrale (che aumenta con la respirazione). Quando si palpa il quadrante superiore sinistro della cavità addominale, viene attivata la protezione muscolare (tensione muscolare) e i tessuti molli sovrastanti sono edematosi.[9]

Complicazioni e conseguenze

L'ascesso della milza dà complicazioni sotto forma di: accumulo di aria nella cavità pleurica (pneumotorace); versamento pleurico sinistro ; collasso del tessuto polmonare (atelettasia); formazione di un ascesso sottodiaframmatico o di una fistola pancreatica; perforazione dello stomaco o dell'intestino tenue.

La conseguenza della rottura spontanea della capsula dell'ascesso è l'ingresso di essudato purulento nella cavità addominale con lo sviluppo della peritonite .

Diagnostica Ascesso della milza

La diagnosi di ascesso splenico è considerata una sfida clinica e la diagnosi strumentale - l'imaging mediante ecografia della milza e/o tomografia computerizzata e la radiografia del torace - gioca un ruolo chiave.[10]

Un ascesso della milza all'ecografia di solito mostra un'area ipoecogena o un'area anecogena (cioè con ecogenicità assente) e un ingrandimento dell'organo. [11],[12]

Un metodo più affidabile è la tomografia computerizzata (CT) della cavità addominale, la cui sensibilità nella diagnosi dell'ascesso splenico è del 94-95%. Un ascesso della milza alla TC appare come una zona ipodensa (a bassa densità), che corrisponde a una cavità piena di pus nel parenchima dell'organo.

Sono necessari esami del sangue generali e biochimici, analisi dei marcatori infiammatori (COE, proteina C-reattiva), emocoltura batteriologica, test di Coombs (per gli anticorpi antieritrocitici nel sangue), ecc.

La diagnosi differenziale deve tenere conto della varietà dell'infezione batterica e distinguere anche tra altre condizioni che possono simulare un ascesso: infarto splenico, ematoma, linfangioma e linfogranulomatosi splenica.[13]

Trattamento Ascesso della milza

Tutti i pazienti con ascesso splenico richiedono il ricovero in ospedale. Il trattamento si effettua con alte dosi di antibiotici parenterali ad ampio spettro (vancomicina, ceftriaxone, ecc.) e con aspirazione transdermica del pus sotto controllo ecografico (se l'ascesso è monocamerale o bicamerale, con parete sufficientemente spessa) o aperto (ascesso addominale intraperitoneale) drenaggio dell'essudato purulento. [14]Per maggiori dettagli vedere. - Trattamento dell'ascesso con antibiotici

I pazienti con ascessi fungini vengono trattati con farmaci antifungini (amfotericina B) e glucocorticoidi (corticosteroidi).

Se non c'è risposta agli antibiotici con il drenaggio, il metodo di ultima scelta è il trattamento chirurgico: la splenectomia (rimozione della milza), che in molti pazienti può essere eseguita per via laparoscopica.[15]

Inoltre, la terapia dovrebbe mirare alla causa sottostante dell’ascesso, come l’endocardite batterica.

Prevenzione

È impossibile evitare completamente la formazione di un ascesso della milza, ma, per ridurne la probabilità, è necessario identificare e trattare tempestivamente tutte le malattie infettive, nonché rafforzare il sistema immunitario.

Previsione

L'ascesso splenico non rilevato e non trattato è quasi sempre fatale; il tasso di mortalità è elevato (oltre il 70% dei casi) e varia a seconda del tipo di ascesso e dello stato immunitario del paziente. Ma con un trattamento adeguato, il tasso di mortalità non supera l’1-1,5%.[16]