Gangrena secca

La morte localizzata dei tessuti o la necrosi associata ad un apporto sanguigno inadeguato causa una condizione definita come cancrena secca, e la maggior parte dei casi riguarda la cancrena secca delle estremità inferiori. [ 1 ]

Epidemiologia

Secondo i CDC (Centers for Disease Control and Prevention, USA), la gangrena ischemica/secca è più comunemente riscontrata nella malattia arteriosa periferica avanzata, che colpisce l'1% degli americani di età superiore ai 50 anni e il 2,5% delle persone di età superiore ai 70 anni.

La cancrena secca e umida del piede nei pazienti diabetici porta all'amputazione di una parte dell'arto in oltre l'80% dei casi. Ad esempio, dal 2010 al 2019, il numero annuo di amputazioni nei diabetici in Polonia è aumentato di una volta e mezza, raggiungendo quasi 7.800 casi.

Le cause gangrena secca

Le cause principali che portano alla gangrena ischemica/secca sono le malattie vascolari in cui i tessuti molli sono privi di ossigeno a causa dell'ostruzione dei vasi periferici distali e della scarsa circolazione sanguigna. Gli specialisti includono l'arteriopatia periferica cronica:

• Aterosclerosi vascolare degli arti inferiori;
• Angiopatia diabetica;
• Malattie obliteranti degli arti inferiori, come la tromboangioite - endoarterite obliterante o malattia di Buerger;
• Vasculite sistemica sotto forma di poliarterite nodosa;
• Malattia tromboembolica con ostruzione dei piccoli vasi periferici da parte di un trombo distaccato.

Anche la cancrena secca delle dita del piede, del tallone e delle dita della mano può essere la conseguenza di un congelamento di 3°-4° grado.

Oltre alla cancrena secca, esistono tipi di cancrena, come quella umida e quella gassosa, il cui sviluppo è principalmente associato a ferite infette. [ 2 ]

Vedere anche - cancrena della gamba

Fattori di rischio

Il rischio più elevato di sviluppare la cancrena secca è associato al diabete mellito e all'aterosclerosi che colpisce i vasi sanguigni delle gambe. Nei pazienti diabetici, l'iperglicemia (alto livello di zucchero nel sangue), che danneggia i vasi sanguigni, rallenta o blocca il flusso sanguigno verso gli arti inferiori. La cancrena secca associata all'aterosclerosi è provocata dal restringimento del lume venoso causato dai depositi di colesterolo, con conseguente deterioramento della circolazione sanguigna periferica.

Altri fattori di rischio includono il fumo, che può portare a tromboangioite obliterante (con formazione di coaguli di sangue nei vasi di piccole e medie dimensioni e ischemia progressiva), e l'obesità, in cui è abbastanza comune compromettere la circolazione nelle gambe.

Patogenesi

Se nella gangrena gassosa e umida il meccanismo di morte dei tessuti è causato dall'azione dell'infezione batterica con rapido sviluppo del processo infiammatorio, la patogenesi della gangrena secca è diversa.

La gangrena secca e la necrosi in essa contenuta hanno origine ischemica, associata all'arresto locale della circolazione sanguigna e all'ipossia tissutale, ovvero alla mancanza di ossigeno. La distruzione del tessuto privo di ossigeno non avviene per proteolisi (scissione proteica) delle cellule danneggiate, ma per denaturazione irreversibile delle proteine e degli enzimi lisosomiali tissutali. In altre parole, i tessuti necrotici nella gangrena secca sono il risultato della disidratazione locale dei tessuti molli e della coagulazione delle molecole proteiche che ne costituiscono le cellule.

Poiché la circolazione sanguigna locale nel piede o nelle dita è bloccata e non vi è apporto di ossigeno tramite il sangue, i batteri patogeni non possono sopravvivere e la putrefazione da essi provocata non si verifica. Per questo motivo, la cancrena secca è spesso asettica. L'assenza pratica di decomposizione dei tessuti morti e di assorbimento dei suoi prodotti tossici spiega anche perché, di norma, non si osserva intossicazione nella cancrena secca.

Sintomi gangrena secca

Nella gangrena ischemica, i primi segni possono essere un dolore intenso e localizzato. Inoltre, nella prima fase della gangrena secca, l'area interessata è pallida e la pelle diventa fredda e insensibile.

Con il passare del tempo si manifestano arrossamento e lividezza della pelle, che al posto della necrosi si raggrinzisce e si raggrinzisce, e il volume del tessuto sottocutaneo si riduce notevolmente.

In questo caso, l'area gangrenosa si diffonde lentamente, ricoprendosi di croste di colore bruno-verdastro o nero. Raggiungendo le aree in cui il sangue può ancora fluire attraverso le anastomosi, si forma una linea di demarcazione tra il tessuto danneggiato e quello sano: la linea di demarcazione della gangrena secca.

Inoltre, l'arto perde la sensibilità, ma il dolore nella cancrena secca può essere più prolungato, perché le terminazioni dei nervi periferici nei tessuti danneggiati non muoiono immediatamente.

Nelle fasi successive, il tessuto morto può staccarsi, possono verificarsi ulcere non cicatrizzanti nella cancrena secca e, se il tessuto interessato non viene rimosso, alla fine si verifica il rigetto spontaneo del tessuto non vitale dal tessuto vitale a seguito della cosiddetta autoamputazione. [ 3 ]

La cancrena secca nel diabete si sviluppa e si manifesta allo stesso modo, maggiori dettagli nella pubblicazione: cancrena secca e umida delle dita dei piedi nel diabete mellito.

Complicazioni e conseguenze

Se la gangrena ischemica/secca non viene curata, può progredire, causando conseguenze negative, che però non sono così pericolose per la vita come in altri tipi di questa patologia.

La complicazione principale riguarda la trasformazione della gangrena secca, e la domanda principale (a cui i medici danno una risposta affermativa) è se la gangrena secca possa trasformarsi in gangrena umida. In effetti, tale complicazione è possibile quando l'area di necrosi è danneggiata e si verifica una contaminazione batterica, ovvero un'infezione.

La sepsi nella cancrena secca è possibile solo in caso di infezione durante la trasformazione in cancrena umida.

Diagnostica gangrena secca

Come viene diagnosticata la gangrena secca? Si raccoglie l'anamnesi e si esamina la parte interessata; i dati dell'esame e la descrizione delle condizioni dei tessuti vengono formalizzati per iscritto, determinando lo stato locale della gangrena secca.

Gli esami di laboratorio includono esami del sangue: generali, biochimici, per i livelli di glucosio e colesterolo, proteina C-reattiva, fattori della coagulazione e dimero D.

Si effettuano inoltre diagnostica strumentale: angiografia ed ecografia dei vasi, scintigrafia radioisotopica, flussimetria laser Doppler e sfigmomanometria eco-Doppler (che fornisce un'idea dello stato del flusso sanguigno nei vasi degli arti). [ 4 ]

Diagnosi differenziale

La diagnosi differenziale esclude altri tipi di gangrena, piodermite gangrenosa e sindrome compartimentale.

Trattamento gangrena secca

I tessuti danneggiati dalla cancrena non possono essere salvati. Ma il trattamento dovrebbe aiutare a prevenirne le complicazioni e ad alleviare le condizioni dei pazienti.

E per migliorare la qualità della vita dei pazienti, si dovrebbe optare per un intervento chirurgico precoce, ovvero l'intervento chirurgico per la cancrena secca.

Le indicazioni per l'intervento chirurgico nella gangrena secca, ovvero il tipo e il volume, dipendono dallo stato del flusso sanguigno e della perfusione del tessuto vitale attorno al focolaio di necrosi, dalla presenza di occlusione o trombo nei vasi sanguigni, nonché dai livelli di pressione di perfusione e di resistenza vascolare della pelle.

Se il flusso sanguigno principale nelle parti distali dell'arto viene preservato, è possibile intervenire senza amputazione: necrectomia, cioè escissione di tutto il tessuto morto seguita da chirurgia ricostruttiva (innesto cutaneo) con ripristino del flusso sanguigno mediante bypass o angioplastica (stent con palloncino).

Tuttavia, in caso di necrosi estesa e profondamente penetrante con impossibilità di ripristinare il flusso sanguigno e ischemia irreversibile dell'arto, l'amputazione della gangrena secca è inevitabile. Il livello di amputazione è determinato dall'esame obiettivo e dai riscontri clinici, e potrebbe essere necessaria una preventiva rivascolarizzazione e riperfusione dell'arto interessato per minimizzarne l'estensione e migliorare la guarigione.

Maggiori dettagli sulle tecniche di trattamento chirurgico nella pubblicazione - cancrena del piede

Sessioni di ossigenazione iperbarica. Possono aiutare ad aumentare i livelli di ossigeno nel sangue e ad accelerare la guarigione.

Per la cancrena secca possono essere utilizzati antibiotici (ciprofloxacina, amoxicillina, doxiciclina, meropenem, vancomicina) - per prevenire l'infezione del tessuto vitale rimanente; analgesici - analgesici; anticoagulanti (eparina, fenindione); antiaggreganti (aspirina, clopidogrel, pentossifillina). [ 5 ]

Prevenzione

La cancrena secca si sviluppa solitamente nelle estremità distali nei casi di diabete scarsamente controllato e di arteriopatia periferica; pertanto, le misure preventive dovrebbero concentrarsi sulla normalizzazione dei livelli di zucchero nel sangue e sul controllo dei livelli di colesterolo.

Dovresti anche smettere di fumare e sbarazzarti del peso in eccesso. [ 6 ]

Previsione

La prognosi della gangrena ischemica/secca dipende dall'estensione della necrosi, dalla causa sottostante e dal trattamento appropriato. Se la perdita di tessuto dovuta alla necrectomia è trascurabile, i pazienti guariscono con una perdita minima della funzionalità dell'arto.