Gangrena secca e umida delle dita dei piedi nel diabete mellito

Uno dei gravi problemi associati all'iperglicemia cronica (alto livello di zucchero nel sangue) è la cancrena diabetica, che si manifesta nei pazienti affetti da questa malattia metabolica a causa dello scarso apporto di sangue ai tessuti e del deterioramento del loro trofismo.

Epidemiologia

Secondo le statistiche dell'OMS, la prevalenza media del diabete nel mondo ha raggiunto il 6,3% (in Nord America è il doppio) e continua ad aumentare. [ 1 ], [ 2 ]

Ogni anno, ulcere trofiche e necrosi tissutale causate dal diabete si verificano nel 2-5% dei pazienti e il rischio di queste complicazioni dell'iperglicemia cronica è stimato al 15-20%.

Circa un paziente su tre sviluppa la sindrome del piede diabetico e, in assenza di trattamento, la cancrena del piede diabetico. In quasi l'85% dei casi, si conclude con l'amputazione dell'arto e nel 5,5% dei casi con la morte. [ 3 ]

Secondo i chirurghi, oggi il 60-70% di tutti gli interventi di amputazione degli arti inferiori sono associati al diabete.

Le cause gangrena diabetica

Gli esperti sottolineano le seguenti cause sottostanti che portano alla morte dei tessuti, ovvero alla cancrena, nei pazienti affetti da diabete:

• danno vascolare - angiopatia diabetica degli arti inferiori, ovvero una compromissione della circolazione periferica con limitazione del flusso sanguigno alle parti distali degli arti e ischemia tissutale locale. Ciò influisce negativamente sul processo di guarigione delle ferite, rallentando la rigenerazione naturale delle cellule danneggiate, riducendo la velocità di riepitelizzazione e il ripristino dell'integrità anatomica anche nelle ferite più piccole; [ 4 ]
• Neuropatia diabetica: danno alle fibre nervose sensitive, a seguito del quale la trasmissione degli impulsi nervosi viene interrotta e si perde la sensibilità e/o la sensazione del dolore. Si creano così i presupposti per lesioni inosservate (tagli, abrasioni, graffi, ecc.) e per la progressione dell'infiammazione. [ 5 ]

La presenza di lesioni croniche dei vasi sanguigni e delle fibre nervose provoca la cancrena degli arti inferiori nel diabete e, più spesso, si tratta di cancrena del piede o di cancrena delle dita (dei piedi o delle mani).

Inoltre, l'iperglicemia influisce negativamente sull'immunità locale, riducendo la risposta delle cellule immunocompetenti alle infezioni e le loro funzioni protettive. [ 6 ]

Fattori di rischio

I fattori di rischio assoluti per lo sviluppo della cancrena nei pazienti con diabete includono:

• danni meccanici (traumi) alla pelle e ai tessuti molli;
• ulcere trofiche nel diabete alle gambe;
• accompagnata da infezione dell'ulcerazione della pelle e del tessuto sottocutaneo, alterazione delle strutture articolari del tessuto connettivo e del tessuto osseo del piede, denominata piede diabetico, quando il processo patologico raggiunge gli stadi 4-5 di sviluppo.

Esistono informazioni secondo cui i farmaci Canagliflozin e Dapagliflozin, che riducono i livelli di zucchero nel sangue (bloccando i composti proteici che trasportano il glucosio nel sangue), aumentano la probabilità di sviluppare cancrena della zona anogenitale - cancrena di Fournier. I suoi sintomi possono includere affaticamento e febbre, nonché gonfiore e arrossamento della pelle nella zona genitale. Come notano gli esperti, questo tipo di cancrena è raro e può verificarsi nei diabetici con insufficiente assunzione di liquidi e insufficienza renale funzionale dovuta a un'infezione del tratto urinario. [ 7 ]

Patogenesi

La cancrena è una necrosi dei tessuti dovuta alla cessazione del loro apporto di sangue, in molti casi con infezione della zona di danno all'integrità della pelle da parte di batteri che causano infiammazione, in particolare, Staphylococcus aureus (stafilococco aureo), Streptococcus pyogenes (streptococco β-emolitico), Pseudomonas aeruginosa (Pseudomonas aeruginosa), Proteus mirabilis (Proteus), ecc.

La patogenesi della necrosi tissutale da essi causata è discussa in dettaglio nel materiale – Gangrena.

Spiegando il meccanismo di sviluppo della cancrena nel diabete, i medici sottolineano che in questa malattia endocrina, con i suoi specifici disturbi metabolici, l'espressione di citochine proinfiammatorie è aumentata, ma le fasi principali del normale processo di guarigione sono rallentate. Questo porta alla formazione di ulcere trofiche non guaribili nel diabete, che spesso si infettano con complicanze sotto forma di ascessi e cancrena.

Sintomi gangrena diabetica

Come inizia la cancrena nel diabete? Dipende direttamente dal tipo, poiché la cancrena può essere secca, umida e anaerobica (gassosa).

Il più delle volte, le dita dei piedi sono colpite da cancrena secca nel diabete - senza la partecipazione di batteri, causata dall'ischemia tissutale e che si sviluppa sotto forma di necrosi coagulativa. I suoi primi segni sono intorpidimento, formicolio e un calo della temperatura cutanea locale (la zona interessata dell'arto diventa fredda e pallida a causa del deflusso di sangue). Quindi si verifica un forte dolore nelle profondità della zona interessata, che si trasforma in un'ulcera marrone-verde con pelle che si annerisce rapidamente lungo il bordo. [ 8 ], [ 9 ]

I sintomi della cancrena umida delle gambe associata a un'infezione batterica nel diabete mostrano essenzialmente tutti i segni caratteristici della necrosi colliquativa (fondente) che si sviluppa nei tessuti: gonfiore e arrossamento della pelle, sanguinamento e dolore (con successiva perdita di sensibilità), nonché rapido rilassamento dei tessuti, che assumono un colore molto insolito (dal grigio-verde al rosso-violaceo) con un odore putrido. La temperatura corporea aumenta. In una delle fasi della necrosi tissutale, si forma una crosta sulla superficie, sotto la quale può accumularsi il pus, e quando la crosta si screpola, fuoriesce. [ 10 ]

Quando i tessuti sono colpiti da un'infezione anaerobica, principalmente da clostridi (Clostridium septicum, Clostridium perfringens, ecc.), si sviluppa gangrena gassosa nel diabete e, nella fase iniziale, il paziente inizia ad avvertire pesantezza, gonfiore e dolore lancinante nell'arto interessato. Tutti i dettagli sulle sue caratteristiche e sintomi sono disponibili nella pubblicazione " Gangrena gassosa".

Per sapere come si manifesta la cancrena degli arti inferiori e come viene trattata nel diabete, vedere la pubblicazione – Cancrena della gamba.

Complicazioni e conseguenze

Le complicazioni della cancrena secca includono l'infezione e la trasformazione in cancrena umida, nonché l'amputazione spontanea della parte interessata dell'arto (dovuta al rigetto del tessuto morto).

Le conseguenze più gravi della gangrena umida e gassosa sono l'intossicazione generale dell'organismo e la sepsi.

Diagnostica gangrena diabetica

La diagnosi inizia con l'esame della lesione e dell'anamnesi del paziente.

Sono richiesti i seguenti esami: esami del sangue generali e biochimici; livelli di glucosio nel sangue; coltura batteriologica dell'essudato purulento; test di sensibilità agli antibiotici.

Per valutare la vitalità dei tessuti e la possibilità di ripristino dei vasi degli arti si utilizzano tecniche diagnostiche strumentali: radiografia ed ecografia dei tessuti molli della zona interessata, ecografia duplex dei vasi, ecocolordopplerografia e sfigmomanometria, scintigrafia radioisotopica. [ 11 ]

Diagnosi differenziale

La diagnosi differenziale della gangrena diabetica comprende l'ascesso, l'infiammazione nella flebotrombosi o l'embolia delle arterie degli arti inferiori, la piodermite, nonché la necrosi nell'erisipela o le lesioni streptococciche del tessuto muscolare.

Trattamento gangrena diabetica

Il trattamento della gangrena diabetica può essere effettuato se viene rilevato nelle fasi iniziali. I principali farmaci utilizzati per la gangrena sono antibiotici ad ampio spettro, cioè in grado di colpire la maggior parte dei batteri che possono causare infiammazione dei tessuti con successiva necrosi. Amoxiclav, Ampiillina + Clindamicina, Carbenicillina, Amikacina, cefalosporine ( Cefazolina, Ceftriaxone, ecc.), Metronidazolo o Vancomicina vengono utilizzati per iniezione. [ 12 ]

Per trattare la zona interessata e le medicazioni, utilizzare una soluzione di Dioxidine, un unguento con un antibiotico (Baneocin, Levosin, Levomekol ).

Se la cancrena è gassosa e accompagnata da intossicazione, si somministra per via intramuscolare un siero antitossico antigangreno.

Il trattamento fisioterapico è possibile mediante il metodo dell'ossigenazione iperbarica, che – migliorando l'apporto di ossigeno alle cellule danneggiate – stimola la guarigione e la rigenerazione dei tessuti.

Gli esperti ritengono che la cura a base di erbe sia inefficace nei casi di cancrena e che sia consentita come rimedio ausiliario solo nelle forme più lievi, ad esempio lavando e irrigando le zone danneggiate con decotti di erba di San Giovanni, calendula, arnica, piantaggine, camomilla, timo o rosmarino.

Nella quasi totalità dei casi è necessario un trattamento chirurgico. Innanzitutto si esegue la sanificazione, ovvero la rimozione del tessuto interessato, dopodiché è possibile un intervento chirurgico ricostruttivo, durante il quale la zona interessata dell'arto viene chiusa mediante trapianto di lembo cutaneo. [ 13 ]

In caso di gangrena secca si ricorre alla chirurgia vascolare: si ripristina il flusso sanguigno nella zona interessata, cioè si esegue una rivascolarizzazione – stent o trapianto di una parte di vaso sano. [ 14 ]

Quando la cancrena progressiva nel diabete raggiunge uno stadio avanzato, si decide se è necessario amputare la parte interessata dell'arto.

Prevenzione

Per evitare la cancrena è necessario tenere sotto controllo i livelli di zucchero nel sangue con una dieta appropriata e un trattamento adeguato del diabete e di tutte le sue complicazioni. Per saperne di più:

• Trattamento delle ulcere trofiche delle gambe nel diabete mellito
• Trattamento del piede diabetico

Secondo gli endocrinologi, è importante che ogni paziente diabetico sia consapevole della natura di questa malattia e delle sue possibili conseguenze. [ 15 ]

Per il piede diabetico, gli esperti raccomandano le seguenti misure preventive: mantenere i piedi puliti e tagliare regolarmente le unghie; indossare scarpe comode (che non sfreghino o premano in nessuna parte), ispezionare i piedi ogni giorno (per verificare la presenza/assenza di eventuali danni o cambiamenti nel colore della pelle).

Previsione

I pazienti affetti da gangrena secca (non associata a un'infezione batterica) hanno buone probabilità di successo.

La prognosi per la gangrena umida e gassosa nel diabete non è molto favorevole a causa del rischio di sepsi. La mortalità nei pazienti diabetici con gangrena del piede varia dal 6 al 35%.