Cistite emorragica

Qual è la differenza tra cistite emorragica e infiammazione vescicale comune? La differenza principale è l'ematuria, ovvero la presenza di sangue nelle urine durante la minzione. Questo indica una significativa profondità del danno all'epitelio multistrato (urotelio) della mucosa delle pareti interne della vescica, nonché l'estensione del processo distruttivo all'endotelio dei capillari del suo letto microcircolatorio.

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Epidemiologia

Le infezioni della vescica e delle vie urinarie colpiscono ogni anno circa 150 milioni di persone.

Secondo la ricerca, la cistite emorragica infettiva si verifica molto più spesso nelle donne che negli uomini, soprattutto durante la menopausa, poiché le proprietà protettive della flora vaginale si riducono a causa della diminuzione dei livelli di estrogeni.

In due terzi dei casi, la cistite emorragica nei neonati è associata alla presenza di infezioni urogenitali non trattate nella madre.

La cistite emorragica si sviluppa anche in circa il 6% dei pazienti sottoposti a trapianto di midollo osseo e che ricevono dosi elevate di Ciclofosfamide o Ifosfamide.

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Le cause cistite emorragica

Oggi le cause della cistite emorragica, che ne determinano i tipi, si dividono in infettive e non infettive.

Nella maggior parte dei casi, la cistite emorragica acuta batterica si verifica a causa dell'infezione della vescica causata da ceppi uropatogeni di Escherichia coli (UPEC), Proteus vulgaris, batteri opportunisti Klebsiella oxytoca e stafilococco saprofita (Staphylococcus saprophyticus).

La patogenesi delle lesioni da UPEC è associata alla capacità di Escherichia coli (che rappresenta la flora intestinale sinantropica, ma si trova anche nel tratto urinario) di agire come patogeno intracellulare opportunista. Utilizzando organelli adesivi, i batteri penetrano nelle cellule e colonizzano la mucosa dell'uretra e della vescica; qui si nutrono di composti del ferro estratti dalle cellule e producono tossine: l'emolisina, che distrugge gli eritrociti, e il fattore citotossico necrotizzante 1 (CNF1), che catalizza l'endocitosi mediata da recettori, che causa una risposta delle cellule effettrici uroteliali e reazioni infiammatorie.

La cistite emorragica infettiva nelle donne è spesso provocata da ureaplasma, micoplasma, clamidia, gardnerella, gonococchi e trichomonas. Tuttavia, la cistite fungina primaria è rara e, di norma, è associata al trattamento della cistite batterica: la soppressione della microflora vaginale commensale con antibiotici consente ai funghi Candida e ai lattobacilli di riprodursi senza ostacoli.

A fronte dell'infiammazione della prostata, negli uomini anziani può svilupparsi una cistite emorragica. È spesso provocata da un cateterismo vescicale non riuscito e dalla conseguente infezione.

La cistite emorragica virale nei bambini, così come la cistite emorragica nei neonati, è più spesso associata all'adenovirus - sierotipi 11 e 21 sottogruppo B. Sebbene questa malattia possa essere il risultato dell'attivazione del poliomavirus latente BK (poliomavirus umano 1). Secondo l'ultima edizione della tassonomia virale, il virus BK infetta la maggior parte delle persone e durante l'infanzia provoca malattie respiratorie e cistite acuta. A proposito, questo virus persiste in forma latente per tutta la vita (nei tessuti degli organi genitourinari e delle tonsille faringee).

La riattivazione del poliomavirus BK "dormiente" si verifica a causa di una o dell'altra forma di immunosoppressione: in età avanzata, con immunodeficienza congenita nei bambini, sindrome da immunodeficienza acquisita (AIDS) negli adulti, nelle donne durante la gravidanza, che può essere associata a cistite emorragica. Il virus viene attivato anche durante il trapianto di midollo osseo e di cellule staminali allogeniche, quando vengono utilizzati farmaci per sopprimere il sistema immunitario. Studi hanno dimostrato che dopo il trapianto di midollo osseo, la cistite emorragica indotta da virus nei bambini e negli adolescenti è la complicanza più comune.

Cause non infettive della cistite emorragica

Secondo gli urologi, la cistite emorragica cronica a eziologia non batterica può svilupparsi a causa della presenza di calcoli nella vescica – in particolare calcoli di urato in diatesi urica – quando la mucosa vescicale è lesa e il danno si aggrava sotto l'effetto di urina eccessivamente acida. Molti specialisti locali la chiamano cistite emorragica ulcerosa.

Non associate a infezioni sono anche le cistiti emorragiche da radiazioni o quelle indotte chimicamente. L'infiammazione emorragica da radiazioni della mucosa vescicale si sviluppa dopo il trattamento di neoplasie maligne localizzate nella piccola pelvi. In questo caso, la patogenesi è dovuta al fatto che le radiazioni causano rotture nelle catene del DNA, portando all'attivazione di geni per la riparazione dei danni al DNA e all'apoptosi. Inoltre, le radiazioni penetrano negli strati più profondi della muscolatura vescicale, riducendo l'impermeabilità delle pareti vasali.

La cistite emorragica indotta chimicamente è il risultato della somministrazione endovenosa di farmaci citostatici antitumorali, in particolare Ifosfamide (Holoxan), Ciclofosfamide (Cytoforsfan, Endoxan, Claphen, ecc.) e, in misura minore, Bleomicina e Doxorubicina.

Pertanto, il metabolismo della ciclofosfamide nel fegato porta alla formazione di acroleina, una tossina che distrugge i tessuti della parete vescicale. L'infiammazione grave della vescica, che si verifica come complicanza della chemioterapia nei pazienti oncologici, è chiamata cistite emorragica refrattaria (difficile da curare).

La cistite emorragica nelle donne, in particolare quella chimica, può svilupparsi quando agenti intravaginali penetrano nella vescica attraverso l'uretra. Questo accade quando si effettuano lavande vaginali con l'antisettico metilvioletto (violetto di genziana) per trattare la candidosi vaginale o con agenti spermicidi, come il Nonoxynol.

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Fattori di rischio

I principali fattori di rischio per lo sviluppo della cistite emorragica sono legati alla diminuzione delle difese immunitarie dell'organismo; alla presenza di infezioni urogenitali latenti e di patologie oncologiche; alla stasi urinaria e alla litiasi urinaria; alla trombocitopenia (bassi livelli di piastrine nel sangue); alla scarsa igiene degli organi genitourinari e al mancato rispetto delle norme asettiche durante le manipolazioni ginecologiche e urologiche.

Il rischio di infezioni del tratto urinario e della vescica nei bambini è associato al reflusso vescico-ureterale (movimento anomalo dell'urina) e alla stitichezza.

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Sintomi cistite emorragica

Di solito, i primi segni di cistite emorragica si manifestano con pollachiuria, ovvero minzione più frequente con contemporanea riduzione del volume di urina escreta. Quasi contemporaneamente, si aggiungono i segni caratteristici della fase iniziale dell'infiammazione, come ripetuti falsi stimoli a svuotare la vescica (anche di notte), nonché bruciore e dolore acuto al termine della minzione.

Inoltre, si notano i seguenti sintomi clinici di cistite emorragica: fastidio nella zona pubica; dolore pelvico che si irradia alla parte bassa della schiena e all'inguine; torbidità dell'urina escreta, alterazione del suo colore (dal rosa a tutte le tonalità del rosso) e dell'odore. Spesso si perde il controllo della vescica (può verificarsi incontinenza urinaria).

Peggiora il benessere generale: debolezza, perdita di appetito, aumento della temperatura e febbre.

Se a un certo stadio della malattia il paziente ha difficoltà a urinare, ciò indica che lo sbocco della vescica è bloccato da coaguli di sangue (tamponamento).

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Complicazioni e conseguenze

Le principali conseguenze e complicazioni della cistite emorragica di qualsiasi eziologia includono:

• l'ostruzione del deflusso urinario (dovuta al suddetto tamponamento da parte di un coagulo di sangue) può portare a sepsi urinaria, rottura della vescica e insufficienza renale;
• la rottura dell'integrità dei vasi del letto microcircolatorio della vescica comporta il rischio di perdita di sangue e di sviluppo di anemia sideropenica, soprattutto se i pazienti sono affetti da cistite emorragica cronica;
• le aree danneggiate dell’urotelio possono diventare “punti di ingresso” per le infezioni e garantire l’ingresso dei batteri nel flusso sanguigno sistemico;
• Le ulcere aperte sulle superfici interne della vescica spesso provocano cicatrici permanenti del rivestimento e alterazioni sclerotiche nelle pareti, con una riduzione delle dimensioni e una deformazione della forma della vescica.

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Diagnostica cistite emorragica

La diagnosi di cistite emorragica viene effettuata dagli urologi, ma quando la cistite emorragica si manifesta nelle donne può essere necessaria la partecipazione dei ginecologi.

Sono richiesti i seguenti test:

• analisi generale delle urine;
• analisi microbiologica delle urine (mediante sequenziamento PCR delle urine – per identificare il tipo di agente infettivo e la sua resistenza ai farmaci antibatterici);
• esame clinico del sangue;
• esame del sangue per le malattie sessualmente trasmissibili;
• Pap test vaginale e cervicale (per le donne);
• striscio uretrale (per gli uomini);

Si utilizzano tecniche diagnostiche strumentali: ecografia della vescica e di tutti gli organi pelvici, cistoscopia, uretroscopia.

Per chiarire lo stato funzionale dello strato muscolare della vescica nella cistite emorragica cronica, gli specialisti possono esaminare l'urodinamica utilizzando l'uroflussometria o l'elettromiografia della vescica.

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Diagnosi differenziale

La diagnosi differenziale mira a distinguere la cistite emorragica dall'ematuria, che può accompagnare l'infiammazione dell'uretra (uretrite); tumori della vescica o delle vie urinarie; adenoma prostatico (negli uomini) o endometriosi (nelle donne); pielonefrite,glomerulonefrite proliferativa focale, malattia renale policistica, ecc.

Trattamento cistite emorragica

Il trattamento complesso della cistite emorragica è mirato alle cause della malattia e anche ad alleviarne i sintomi.

Se la malattia è di origine batterica, gli antibiotici sono necessariamente prescritti per la cistite emorragica. I più attivi sono i fluorochinoloni, ad esempio la norfloxacina (altri nomi commerciali: Nolitsin, Baktinor, Norbactin, Normax, Urobacil) e la ciprofloxacina (Ciprobay, Ciplox, Ciprinol, Ciproxin, Ciprolet, ecc.).

Si raccomanda l'assunzione di norfloxacina (compresse da 400 mg) una compressa due volte al giorno per una o due settimane. Il farmaco può causare nausea, perdita di appetito, diarrea e debolezza generale. La norfloxacina è controindicata in caso di problemi renali, epilessia, bambini sotto i 15 anni e donne in gravidanza.

L'azione battericida della ciprofloxacina (in compresse da 0,25-0,5 g e sotto forma di soluzione per infusione) è più intensa. Il dosaggio raccomandato è di 0,25-0,5 g due volte al giorno (nei casi più gravi, il farmaco viene somministrato per via parenterale). La ciprofloxacina presenta controindicazioni simili e i suoi effetti collaterali includono allergie cutanee, dolore addominale, dispepsia, riduzione dei leucociti e delle piastrine e maggiore sensibilità della pelle ai raggi UV.

L'antibiotico fosfomicina contenente fosfomicina trometamolo e i suoi sinonimi Fosforal, Fosmitsin, Urofoscin, Urofosfabol, Ecofomural o Monural è efficace anche nella cistite emorragica grazie alla sua concentrazione predominante nel tessuto renale. Il farmaco viene prescritto alla dose di 300 mg una volta al giorno (i granuli vengono sciolti in 100 ml di acqua) - due ore prima dei pasti. La fosfomicina può essere utilizzata nei bambini dopo i cinque anni: una dose da 200 mg. Gli effetti collaterali possono manifestarsi sotto forma di orticaria, bruciore di stomaco, nausea e diarrea.

Vedi anche - Compresse per la cistite

La componente più importante del trattamento della cistite emorragica è la rimozione del coagulo di sangue dalla vescica. Questo viene rimosso inserendo un catetere nella vescica e instillando (irrigando) continuamente la cavità vescicale con acqua sterile o soluzione salina (gli urologi sottolineano che l'acqua è preferibile alla soluzione di cloruro di sodio, poiché scioglie meglio i coaguli).

Se l'ematuria persiste dopo la rimozione del coagulo, è possibile eseguire un'irrigazione con carboprost o soluzione di nitrato d'argento. Nei casi gravi, è possibile utilizzare una soluzione di formalina al 3-4% (instillata in anestesia e sotto controllo cistoscopico) per via intravescicale, seguita da un'accurata irrigazione della cavità vescicale.

Per il trattamento della cistite emorragica si utilizzano farmaci emostatici: acido aminocaproico e tranexamilico, dicinone (per via orale), etamsilato (per via parenterale). Le vitamine sono necessariamente prescritte: acido ascorbico (C) e fillochinone (K).

Un trattamento fisioterapico accettabile per la cistite emorragica da radiazioni è l'ossigenazione iperbarica (ossigenoterapia), che stimola l'immunità cellulare, attiva l'angiogenesi e la rigenerazione dei tessuti che rivestono la vescica; provoca vasocostrizione e aiuta a ridurre il sanguinamento.

Trattamento chirurgico

Quando non è possibile instillare un catetere nella cavità vescicale, si ricorre alla rimozione endoscopica del coagulo di sangue (cistoscopia) in anestesia, seguita dalla somministrazione di antibiotici. Contemporaneamente, si può eseguire la cauterizzazione delle aree emorragiche (elettrocoagulazione o coagulazione con argon) per arrestare il sanguinamento.

Il trattamento chirurgico è più spesso necessario per la cistite emorragica refrattaria. Oltre alla cistoscopia con elettrocoagulazione, è possibile l'embolizzazione selettiva del ramo ipogastrico dell'arteria. In casi estremi (con estesa cicatrizzazione delle pareti vescicali e sua deformazione), è indicata la cistectomia (asportazione della vescica) con drenaggio dell'urina attraverso l'ileo (in prossimità della valvola ileocecale), il colon sigmoideo o mediante ureterostomia percutanea.

Secondo gli esperti, la cistectomia comporta un rischio significativo di complicazioni postoperatorie e di mortalità, poiché i pazienti sono già stati sottoposti a radioterapia o chemioterapia.

Rimedi popolari

Per la forma batterica di questa malattia si applica un trattamento popolare limitato alla cistite emorragica (che nella maggior parte dei casi richiede il ricovero ospedaliero).

Si tratta di un trattamento a base di erbe che favoriscono la diuresi e alleviano le infiammazioni. Si consiglia l'assunzione di decotti di piante medicinali diuretiche: Bidens tripartito, equiseto dei campi, olmaria, onischitella, trifoglio rosso, gramigna strisciante, ortica, uva ursina, barbetta di mais. I decotti si preparano in ragione di un cucchiaio e mezzo di erba secca per 500 ml di acqua (bollire per 10-12 minuti); si assumono 100 ml di decotto 3-4 volte al giorno.

Tra le piante medicinali antinfiammatorie in urologia, le più comunemente utilizzate sono le bacche di ginepro, l'uva ursina, le foglie di mirtillo rosso e l'ortica bianca. È possibile mescolare tutte le piante in proporzioni uguali e lasciare in infusione un cucchiaio del composto in tre bicchieri di acqua bollente per preparare una tisana medicinale. Si consiglia l'assunzione di 200 ml tre volte al giorno per 8-10 giorni.

Dieta per la cistite emorragica - vedi la pubblicazione Dieta per la cistite

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Prevenzione

La prevenzione delle infezioni urogenitali, la tempestiva individuazione e il trattamento delle infezioni urogenitali latenti, il rafforzamento del sistema immunitario e l'astensione dalle cattive abitudini aiuteranno a proteggere dalla cistite emorragica, ma non garantiscono una protezione al 100% e non proteggeranno dalle malattie di origine non infettiva.

È possibile prevenire lo sviluppo di cistite emorragica durante la chemioterapia oncologica utilizzando Mesna prima dell'inizio del trattamento. Tuttavia, Mesna non è in grado di curare la cistite emorragica refrattaria già insorta. La tossicità dei farmaci antitumorali elencati nell'articolo può essere minimizzata anche dall'uso simultaneo di amifostina (Etiol).

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Previsione

La prognosi dell'infiammazione della vescica accompagnata da ematuria dipende dalla causa, dalla diagnosi corretta, dal trattamento adeguato e dalle condizioni generali dell'organismo.

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