Glomerulosclerosi focale-segmentale

Glomerulosclerosi segmentale focale è una variante molto rara di glomerulonefrite, è osservata nel 5-10% dei pazienti adulti con glomerulonefrite cronica (negli ultimi 20 anni - nel 6%).

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Le cause glomerulosclerosi focale-segmentale

Come con modifiche minime del glomeruli, con segmentale glomerulosclerosi focale maggiore patologia è perdita di cellule epiteliali (podociti), rilevabili solo al microscopio elettronico, e discusso il possibile ruolo degli stessi fattori responsabili e permeabilità vascolare, e "podotsitoz". Tuttavia, con la glomerulosclerosi focale segmentale, i cambiamenti nei podociti che non sono in grado di replicarsi gradualmente portano allo sviluppo della sclerosi. La conferma del possibile ruolo del circolante fattori patologici può servire come una descrizione di una donna con steroidrezistentnym glomerulosclerosi focale segmentale, che ha dato alla luce due figli con proteinuria e ipoalbuminemia: entrambi figli proteinuria e sindrome nefrosica scomparsi rispettivamente a 2 e 3 settimane dopo la nascita.

Nonostante i moderati cambiamenti morfologici, il decorso della malattia è progressivo, le remissioni complete sono rare. La prognosi è grave, specialmente con la sindrome nefrosica; questa è una delle varianti più sfavorevoli della glomerulonefrite, che raramente risponde alla terapia immunosoppressiva attiva. Le remissioni spontanee sono estremamente rare. Negli adulti, il tasso di sopravvivenza a 5 anni è del 70-73%.

Se in generale negli adulti è una variante molto rara di nefrite, quindi tra i pazienti con insufficienza renale terminale la sua proporzione aumenta significativamente. Così, secondo dati USRDS (caso di pazienti con insufficienza renale terminale negli USA), pubblicato nel 1998, a 12.970 tra i pazienti con nota forma morfologica di glomerulonefrite, che ha ricevuto la terapia di sostituzione renale in 1992-1996., A 6497 (50%) glomerulosclerosi focale segmentale.

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Sintomi glomerulosclerosi focale-segmentale

Sintomi di glomerulosclerosi focale segmentale caratterizzati da sindrome nefrosica (67%) o proteinuria persistente, la maggior parte dei pazienti, unitamente con ematuria (ematuria anche se raro), metà - da  ipertensione.

È osservato nel 15-20% dei pazienti con sindrome nefrosica, più spesso nei bambini, nei quali la glomerulosclerosi segmentale focale è la causa più comune di sindrome nefrosica resistente agli steroidi.

Morfologicamente è caratterizzato da glomerulosclerosi segmentaria (alcuni segmenti dei glomeruli sono sclerizzati) di una parte dei glomeruli (cambiamenti focali); i glomeruli rimanenti all'inizio della malattia sono intatti.

L'esame immunoistochimico ha rivelato l'IgM. Spesso, questo tipo di cambiamenti morfologici è difficile da distinguere dai "cambiamenti minimi" nel glomerulo; Viene discussa la possibilità della transizione dei "cambiamenti minimi" alla glomerulosclerosi focale segmentaria (FSSS). C'è un'opinione condivisa non da tutti gli autori, che è - diverse varianti di gravità o diversi stadi della stessa malattia, uniti dal termine "sindrome nefrosica idiopatica".

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Trattamento glomerulosclerosi focale-segmentale

I pazienti glomerulosclerosi focale segmentale senza sindrome nefrosica con latenza clinica o nefrite ipertonica hanno prognosi relativamente favorevole (10 anni la sopravvivenza renale> 80%). Questi pazienti sono di solito la terapia immunosoppressiva attiva non è indicato (ad eccezione dei casi in cui una maggiore attività è mostrato altri segni - sindrome ostronefriticheskim). Quando la glomerulosclerosi segmentale focale senza display sindrome nefrosica farmaci antiipertensivi, soprattutto ACE inibitori che possiedono effetto antiproteinurico e rallentano lo sviluppo e la progressione dell'insufficienza renale cronica, in cui la pressione sanguigna desiderata dovrebbe essere 120 a 125/80 mmHg

Nei pazienti con glomerulosclerosi focale segmentale con sindrome nefrosica, una seria previsione: stadio terminale della malattia renale (ESRD) si verifica entro 6-8 anni, con proteinuria a> 14 g / 24 h - in 2-3 anni.

Lo sviluppo della remissione della sindrome nefrosica migliora in modo significativo la prognosi. Pertanto, tra i pazienti che hanno risposto al trattamento con remissione completa o parziale, l'incidenza dell'insufficienza renale terminale in 5,5 anni di follow-up è stata del 28% rispetto al 60% nei pazienti resistenti. La prognosi dipende anche dalla stabilità della remissione: la recidiva della sindrome nefrosica rende la prognosi così grave come nei pazienti con resistenza primaria. Tuttavia, all'inizio della malattia non ci sono segni clinici o morfologici affidabili in grado di predire i risultati del trattamento della glomerulosclerosi focale segmentaria. Il miglior indicatore di prognosi nei pazienti con glomerulosclerosi segmentale focale con sindrome nefrosica è il fatto della risposta al trattamento della glomerulosclerosi segmentale focale - lo sviluppo della remissione della sindrome nefrosica.

Per lungo tempo si è ritenuto che il trattamento della glomerulosclerosi focale segmentaria con immunosoppressori della sindrome nefrotica sia futile. Allo stato attuale, è dimostrato che in alcuni pazienti con trattamento a lungo termine può verificarsi una remissione completa o parziale. Un aumento della frequenza delle remissioni è associato ad un aumento della durata della terapia iniziale con glucocorticoidi. Negli studi in cui è stato raggiunto un alto tasso di remissione, la dose iniziale di prednisolone [solitamente 1 mg / kg hsut], fino a 80 mg / die] è stata mantenuta per 2-3 mesi e poi gradualmente ridotta durante il successivo trattamento.

Tra i pazienti adulti che rispondono al trattamento della glomerulosclerosi segmentale focale con glucocorticoidi, meno di un terzo delle remissioni totali si sviluppa dopo 2 mesi e nella maggior parte dei pazienti 6 mesi dopo l'inizio della terapia. Il tempo richiesto prima dello sviluppo della remissione completa è in media 3-4 mesi. Su questa base offre ora per determinare la resistenza steroidi in pazienti adulti affetti primaria glomerulosclerosi segmentale focale del mantenimento della sindrome nefrosica dopo 4 mesi di trattamento con prednisolone alla dose di 1 mg / kghsut).

Il trattamento con corticosteroidi della glomerulosclerosi focale segmentale con glomerulosclerosi focale segmentale primaria è indicato in presenza di sindrome nefrosica; relativo alla funzione preservata dei reni (creatinina non più del 3 mg%); Assenza di controindicazioni assolute per la terapia con corticosteroidi.

Con la prima sindrome nephrotic nuda nominano:

• prednisolone in una dose di 1-1,2 mg / kghsut) per 3-4 mesi;
• nello sviluppo della dose totale o parziale remissione ridotta a 0,5 mg / kghsut) (o 60 mg ogni altro giorno) e trattamento di glomerulosclerosi focale segmentale continuato altri 2 mesi, dopo di prednisolone gradualmente (entro 2 mesi) annullare;
• nei pazienti che non hanno risposto al corso iniziale, la dose di prednisolone può essere ridotta più rapidamente - entro 4-6 settimane;
• ai pazienti di età superiore a 60 anni viene prescritto prednisolone a giorni alterni (1-2 mg / kg per 48 ore, massimo 120 mg per 48 ore) - i risultati sono confrontabili con l'effetto nei giovani pazienti che assumono prednisolone ogni giorno. Questo può essere spiegato dalla diminuzione correlata all'età nella clearance dei  corticosteroidi, che prolunga il loro effetto immunosoppressivo;
• i citostatici in combinazione con glucocorticoidi come terapia iniziale non aumentano la frequenza di remissione rispetto ai glucocorticoidi da soli. Tuttavia, in futuro, i pazienti che hanno ricevuto farmaci citotossici hanno meno recidive rispetto a quelli che hanno ricevuto solo corticosteroidi (18% rispetto al 55%), vale a dire le remissioni sono più stabili. Se la remissione persiste per più di 10 anni, la probabilità di recidiva è piccola.

Trattamento delle recidive nei pazienti che rispondono al trattamento con glucocorticoidi

• Nei pazienti adulti con focali ricadute steroidchuvstvitelnym segmentale glomerulosclerosi si verificano meno frequentemente rispetto ai bambini, e nella maggior parte dei casi (> 75%) durante il secondo trattamento si può ritrovare la remissione della sindrome nefrosica. 
• A ricadute tardive (dopo 6 mesi e più dopo l'abolizione dei corticosteroidi), un corso ripetuto di glucocorticoidi è sufficiente per ottenere la remissione.
• Con esacerbazioni frequenti (2 recidive e più entro 6 mesi o 3-4 recidive entro 1 anno), nonché con dipendenza da steroidi o indesiderabilità di alte dosi di glucocorticoidi, sono citati farmaci citotossici o ciclosporina A.
• La terapia citostatica consente di ricevere ripetutamente la remissione nel 70% dei pazienti sensibili agli steroidi. Ciclofosfamide (2 mg / kg) o hlorbutin (0,1-0,2 mg / kg) per 8-12 settimane, spesso in combinazione con un breve ciclo di prednisone [1 mg / kghsut) per 1 mese, seguita dal ritiro].
• La ciclosporina [5-6 mg / (kghsut) in 2 dosi] è anche molto efficace nei pazienti sensibili agli steroidi: la maggior parte della remissione avviene entro 1 mese. Tuttavia, di solito per il mantenimento della remissione, è necessaria un'assunzione costante del farmaco: una riduzione della dose o l'abolizione nel 75% dei casi termina con una ricaduta.

Trattamento della glomerulosclerosi segmentale focale, resistente agli steroidi

Questo è il problema più difficile. Utilizzare 2 approcci - trattamento con citostatici o ciclosporina A.

• La ciclofosfamide o la chorborbina, indipendentemente dalla durata (da 2 a 3 mesi a 18 mesi), causa la remissione in meno del 20% dei pazienti resistenti agli steroidi. Nelle nostre osservazioni, il 25% di loro ha sviluppato la remissione dopo 8-12 cicli di terapia a impulsi con ciclofosfamide.
• La ciclosporina, specialmente in combinazione con basse dosi di prednisolone, provoca remissioni con quasi la stessa frequenza (25% dei pazienti); se la remissione non si sviluppa entro 4-6 mesi, un ulteriore trattamento della glomerulosclerosi segmentaria focale con ciclosporina non è promettente. Nelle nostre osservazioni, la ciclosporina ha causato la remissione in 7 pazienti su 10 con glomerulosclerosi segmentaria focale con sindrome nefrosica steroide-dipendente o resistente.

S. Ponticelli et al. (1993) hanno riportato il 50% di remissioni (21% complete e 29% parziali) nel trattamento di adulti resistenti agli steroidi con sindrome nefrosica e glomerulosclerosi segmentale focale con ciclosporina. Tuttavia, gli autori hanno determinato la resistenza agli steroidi come mancanza di risposta dopo 6 settimane di trattamento con prednisolone 1 mg / kggsut, che non soddisfa i criteri moderni (4 mesi di trattamento infruttuoso della glomerulosclerosi focale segmentale). Dopo il ritiro dei farmaci, la frequenza di recidiva era elevata, ma il numero di casi di insufficienza renale terminale era 3 volte inferiore rispetto ai pazienti trattati con placebo. Una parte dei pazienti, la cui remissione è stata sostenuta dalla ciclosporina per un lungo periodo (almeno un anno), è diventato possibile cancellare lentamente il farmaco senza lo sviluppo di recidiva.

Pertanto, sebbene in pazienti con resistenza steroidea nessuno degli approcci sia sufficientemente efficace, la ciclosporina sembra avere qualche vantaggio rispetto ai farmaci citotossici.

La ciclosporina nei pazienti con glomerulosclerosi focale segmentale con insufficienza renale già esistente e cambiamenti tubulointerstitiali deve essere usata con cautela. I pazienti che devono continuare il trattamento con ciclosporina per più di 12 mesi necessitano di una biopsia renale ripetuta per valutare il grado di nefrotossicità (gravità della sclerosi interstiziale).

Metodi non immuni di trattamento della glomerulosclerosi focale segmentale

Con la glomerulosclerosi segmentale focale, gli ACE-inibitori sono i più efficaci; un certo successo può essere raggiunto e la terapia ipolipemizzante.

Pertanto, quando si trattano pazienti con glomerulosclerosi focale segmentale, devono essere seguite le seguenti linee guida:

• la conclusione sulla resistenza steroidea dei pazienti con glomerulosclerosi segmentaria focale e sindrome nefrosica può essere eseguita solo dopo 3-4 mesi di trattamento con corticosteroidi;
• i citostatici e la ciclosporina A sono più efficaci nei pazienti con sindrome nefrosica sensibile agli steroidi (mostrata con frequenti recidive o dipendenza da steroidi), ma possono portare a una remissione nel 20-25% dei casi resistenti agli steroidi;
• con inefficacia o incapacità di condurre una terapia immunosoppressiva, sono indicati gli ACE-inibitori e i farmaci ipolipidemici.

Previsione

I seguenti fattori peggiorano la prognosi della glomerulosclerosi focale segmentale:

• presenza di sindrome nefrosica;
• ematuria pronunciata;
• ipertensione arteriosa;
• ipercolesterolemia grave;
• mancanza di risposta alla terapia.

La sopravvivenza a 10 anni dei pazienti con glomerulosclerosi segmentale focale con sindrome nefrosica (91) era del 50% e senza sindrome nefrosica (44), 90%. Secondo la letteratura, è stato stabilito che l'insufficienza renale terminale si sviluppa in 5 anni nel 55% dei pazienti che non hanno risposto alla terapia al momento del primo ricovero e solo il 3% di quelli che hanno risposto. Tra i segni morfologici per una prognosi infausta vi sono lo sviluppo della sclerosi nell'area del manico glomerulare, i gravi cambiamenti nei tubuli, nell'interstizio e nei vasi, così come l'ipertrofia dei glomeruli. La dimensione dei glomeruli predice bene la sopravvivenza dei reni e la risposta agli steroidi.

Forma isolata e speciali morfologica di glomerulosclerosi focale segmentale con prognosi estremamente sfavorevole - collasso glomerulopatia, ea quel punto spadenie (collasso) dei capillari glomerulari, e marcato ipertrofia e iperplasia delle cellule epiteliali del tubulo microcisti tubuli epiteliale distrofia edema interstiziale. La stessa immagine è descritta per l'infezione da HIV e l'abuso di eroina. La clinica è caratterizzata da una grave sindrome nefrosica, un rapido aumento della creatinina sierica.

A volte si notano malessere e febbre e quindi viene discussa la possibilità di eziologia virale.

La glomerulosclerosi segmentaria focale ricorre abbastanza spesso nel trapianto - approssimativamente in 1/4 di pazienti, più spesso nei bambini. Sono descritti casi familiari di glomerulosclerosi focale segmentale, per i quali sono caratteristici il decorso progressivo, la resistenza alla terapia steroidea e le recidive della glomerulosclerosi segmentaria focale dopo il trapianto.

Focale segmentale problema glomerulosclerosi è complicato dal fatto che gli stessi cambiamenti morfologici sono possibili in altri stati patologici - in riflusso nefropatia, ridotta parenchima massa renale (ad esempio, remnantnoy rene - dopo esperimento rimozione 5/6 operare parenchima), obesità patologica, genetica , fattori di metabolismo (lipidi, glucosio) violazioni azione emodinamici (ipertensione, ischemia, hyperfiltration) e altri.

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