Memembnosi glomerulonefrite (nefropatia membranosa)

Glomerulonefrite membranosa (nefropatia membranosa) è caratterizzata da diffuso ispessimento della parete capillare glomerulare, associato diffusa subepiteliale deposizione complesso immune, scissione e raddoppiando GBM. Non c'è proliferazione cellulare o è minima. L'antigene responsabile della formazione di immunocomplessi nella nefropatia membranosa primaria non è noto.

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Epidemiologia

La frequenza di nefropatia membranosa tra tutti i tipi morfologici di nefrite è, secondo vari autori, 3-15%. Secondo P. Zucchelli e S. Pasquali (1998), tra 4060 biopsie eseguite per 25 anni, la nefropatia membranosa è stata trovata in 319 casi (7,8%).

La glomerulonefrite membranosa (nefropatia membranosa) si sviluppa a qualsiasi età, più spesso negli adulti (specialmente all'età di 30-50 anni) rispetto ai bambini. Gli uomini hanno più probabilità delle donne, ed è più difficile. Negli adulti, la nefropatia membranosa è la causa più comune di sindrome nefrosica (20-40% dei casi), nei bambini con sindrome nefrosica, meno dell'1% dei casi si verifica.

Nella maggior parte dei pazienti, i principali sintomi della glomerulonefrite membranosa (nefropatia membranosa) sono una sindrome nefrosica, meno spesso proteinuria senza una sindrome nefrosica. Nel 25-40% dei pazienti, la microembruria è possibile. La macrogematuria e l'ipertensione all'inizio della malattia sono rare, in futuro l'ipertensione si sviluppa nel 20-50% dei pazienti. Il contenuto del complemento sierico è quasi sempre normale, raramente ridotto (ad esempio nei casi associati eziologicamente all'epatite virale B o al lupus eritematoso sistemico).

In questo tipo di giada, spesso (nel 30-35% dei pazienti) è possibile stabilire una connessione con gli antigeni noti - HBV, tumore, farmaco.

In relazione a ciò, nella pratica clinica, i pazienti con nefropatia membranosa devono essere attentamente esaminati per la possibile individuazione principalmente di un tumore (in particolare polmoni, reni), infezione da virus dell'epatite, ecc.

Un'altra caratteristica è la frequente associazione con varie malattie sistemiche e di altro tipo:  lupus eritematoso sistemico, tiroidite autoimmune, sindrome di Sjogren, diabete mellito, psoriasi, ecc.

Nei pazienti con nefropatia membranosa con sindrome nefrosica, le complicanze trombotiche si sviluppano più spesso rispetto ad altre varianti morfologiche della glomerulonefrite.

Dati di letteratura RC Atkins e R. Bellomo (1993) sulla base delle loro osservazioni e dare i seguenti figure tasso trombosi nei pazienti con nefropatia membranosa: trombosi della vena renale - nel 29%, embolia polmonare - in 17%, e profonda dell'arto trombosi venosa - al 17%.

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Le cause glomerulonefrite membranosa (nefropatie membranose)

Infezione	Tumori	Prodotti medicinali
Epatite B, C Malaria Tubercolosi Schistosomiasi Filyarioz Sifilide Echinococcus	Cancro del rene, polmoni, intestino Limfomы Leucemia linfatica cronica	D-Penicillamine Preparazioni di oro Captopril FANS

Il decorso della glomerulonefrite membranosa (nefropatia membranosa) è relativamente favorevole (specialmente nelle donne), sono possibili remissioni spontanee. L'insufficienza renale si sviluppa solo nel 50% dei pazienti. S. Hogan et al. (1995), basato su una meta-analisi di numerosi report pubblicati, la seguente frequenza di ri-sviluppo dei risultati di insufficienza renale terminale: 14% in 5 anni, 35% in 10 anni e 41% in 15 anni. I fattori che influenzano negativamente la prognosi sono: sesso maschile; età superiore a 50 anni; sindrome nefrosica marcata; proteinuria superiore a 10 g / giorno; ipertensione arteriosa; aumento precoce della creatinina sierica (nei primi 3-5 anni); pronunciato cambiamenti tubulointerstitial; nessuna remissione (spontanea o dopo il trattamento).

La nefropatia membranosa si ripresenta nel trapianto in circa il 10% dei pazienti e può anche svilupparsi in un trapianto di rene de novo.

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Trattamento glomerulonefrite membranosa (nefropatie membranose)

Il trattamento della glomerulonefrite membranosa (nefropatia membranosa) sarà diverso nei pazienti senza e con sindrome nefrosica.

I pazienti senza una sindrome nefrosica con funzione renale normale non hanno bisogno di terapia immunosoppressiva, poiché il rischio di sviluppare insufficienza renale in essi è minimo e non vi è alcun pericolo di complicanze associate alla sindrome nefrosica. Questi pazienti devono essere sotto supervisione regolare per rilevare tempestivamente elevati livelli di pressione sanguigna, proteinuria e creatinina.

Proteinuria più di 1,5-2,0 g / giorno mostra ACE inibitori che riducono la proteinuria e rallentano la professione della malattia, e con un livello di colesterolo elevato - farmaci ipolipemizzanti.

Nei pazienti con sindrome nefrosica e funzione renale conservata, gli approcci terapeutici sono diversi.

E 'generalmente accettato che i pazienti portatori un'adeguata terapia sintomatica: diuretici, ACE inibitori - per ridurre la proteinuria e lento professirovaniya, se necessario - altri antipertensivi, ipolipemizzanti farmaci, anticoagulanti per la prevenzione di eventi trombotici (per le viste di quest'ultimo effetto è ambigua).

La necessità di immunosoppressori è il problema più controverso nel trattamento della glomerulonefrite membranosa (nefropatia membranosa).

Un certo numero di ricercatori credono che la MN ha una prognosi molto favorevole, quindi non si deve esporre i pazienti la terapia pericolosa, ad eccezione di quelle situazioni in cui in via di sviluppo disfunzione renale, proteinuria (> 10 g / die) o gravi manifestazioni della Assemblea Nazionale, il peggioramento delle condizioni del paziente.

I sostenitori della terapia immunosoppressiva favoriscono il trattamento precoce, poiché alcuni pazienti possono sviluppare insufficienza renale e gravi complicanze della sindrome nefrosica (in particolare trombosi e altri disastri cardiovascolari). L'inizio tardivo della terapia, quando si verificano insufficienza renale e cambiamenti tubulointerstitial, è meno efficace; Inoltre, nei pazienti con insufficienza renale, il rischio di complicanze della terapia immunosoppressiva è più alto. Consideriamo la terapia attiva mostrata a tutti i pazienti con MN con sindrome nefrosica.

I dati di recenti ampi studi indicano che la sopravvivenza renale a 10 anni dei pazienti con MH non trattati con sindrome nefrosica è del 60-65%. Le remissioni spontanee (complete o parziali) della sindrome nefrosica si sviluppano nel 38% dei pazienti non trattati, ma nella maggior parte dei casi compaiono solo dopo 2 anni di sindrome nefrosica e sono estremamente instabili.

I fattori di base in una certa misura predire la prognosi renale: il maggior rischio di sviluppare insufficienza renale avere uomini professiruyuschey anziani, pazienti con alta e persistente proteinuria (> 1 g / die), il calo iniziale della funzione renale, glomerulosclerosi focale, e gravi alterazioni tubulointerstiziali. Allo stesso tempo, è impossibile prevedere con certezza quale dei pazienti svilupperà remissione spontanea.

I risultati di vari trattamenti per la glomerulonefrite membranosa (nefropatia membranosa)

Per quanto riguarda i metodi di terapia attiva (immunosoppressiva), sono preferiti i citostatici (farmaci alchilanti) o una combinazione di glucocorticoidi e citostatici.

I migliori risultati sono stati ottenuti in uno studio italiano multicentrico 10 anni: trattamento di 6 mesi con alternanza mensile metil-prednisolone e clorambucile (Schema C. Ponticelli) rispetto al trattamento sintomatico 2 volte maggiore frequenza remissione della sindrome nefrosica (rispettivamente 62% e 33%) e ridotta l'incidenza dell'insufficienza renale cronica (in 10 anni 8% e 40%).

Ad eccezione di due studi non controllati in un piccolo numero di pazienti, non vi sono prove a conferma dell'efficacia dell'azatioprina.

Una possibile alternativa alla combinazione di prednisolone e chlorbutina è il trattamento della glomerulonefrite membranosa (nefropatia membranosa) con soli corticosteroidi o ciclosporina.

I corticosteroidi  come monoterapia sono usati meno spesso. Nel 5-10% dei pazienti, la remissione può svilupparsi in breve tempo, ma per la maggioranza per ottenerla, i corticosteroidi devono essere utilizzati a dosi elevate per un lungo periodo di tempo.

Offrire l'uso di prednisolone a giorni alterni (200 mg ogni 48 ore) per 6-12 mesi.

Pulse metilprednisolone per via endovenosa (1 g per 3 giorni - 1 °, 3 ° e 5 ° mese) nei pazienti trattati con prednisone a giorni alterni (0,5 mg / kg ogni 48 ore) - altro regime ben tollerato, anche se meno efficace della combinazione di prednisolone con clorobutina.

La ciclosporina in studi clinici non controllati nel 20% dei casi ha causato la completa remissione della sindrome nefrosica e un altro 25% - parziale, ma dopo l'abolizione della ciclosporina nella maggior parte dei pazienti ha sviluppato rapidamente ricadute. In alcuni pazienti, la remissione può essere prolungata a lungo a dosi relativamente basse [3,0-3,5 mg Dkgsut]], e con un lento ritiro del farmaco il rischio di esacerbazione è significativamente ridotto.

Trattamento della glomerulonefrite membranosa (nefropatia membranosa) nei pazienti anziani

La prognosi renale nelle persone di età superiore ai 65 anni è in genere peggiore rispetto ai pazienti più giovani. Tuttavia, nelle osservazioni di P. Passerini (1993) e S. Rollino (1995), i risultati della terapia di 6 mesi con MP e clorbutina in individui di età superiore ai 65 anni non differivano significativamente. Allo stesso tempo, gli effetti collaterali negli anziani erano più frequenti e più pesanti, quindi con la terapia immunosoppressiva le dosi di farmaci dovrebbero essere minori negli anziani che nei giovani.

Gli approcci al trattamento di pazienti con insufficienza renale sono gli stessi di quelli con pazienti con funzionalità renale normale. Tuttavia, a causa dell'alta sensibilità di questi pazienti all'effetto collaterale degli immunosoppressori, il trattamento deve essere iniziato solo con reali possibilità di successo.

Impulsi metilprednisolone seguita da assunzione orale di prednisolone in dosi moderate, in alcuni pazienti con insufficienza renale promuovono riduzione transitoria dei livelli di creatinina. Risultati incoraggianti sono stati ottenuti con il lungo termine (1-2 anni) di ricezione ciclofosfamide o 6 mesi di trattamento con metilprednisolone e clorambucile, ma la dose MP dovrebbero essere ridotte a 0,5 g per via endovenosa, e clorambucile per ridurre la tossicità - 0,1 mg / kghsut).

Con controindicazioni alla terapia immunosoppressiva attiva o se inefficace, trattamento con ACE-inibitori, farmaci ipolipememici, dipiridamolo; forse, eparina.

Indicazioni per il trattamento di pazienti con nefropatia membranosa con insufficienza renale lentamente progressiva

Indicatore	Trattare	Non trattare
Creatinina	<4,5 мг%	> 4,5 mg%
Ecografia renale:
Dimensione	Subnormality	Ridotto
Aumento di ecogenicità	Moderato	Espresso
Biopsia renale:
Sclerosi mesangiale	Moderato	Espresso
fibrosi interstiziale	Moderato	Espresso
Depositi immunitari	Recente	Non ci sono