Malattie infiammatorie acute degli organi genitali interni

I processi infiammatori degli organi pelvici (utero, annessi, peritoneo) sono le patologie ginecologiche più comuni. Più della metà delle donne che si rivolgono a un consulto ginecologico soffre di infiammazione degli organi genitali interni e circa il 50 % di loro necessita di ricovero. Nella struttura di un ospedale ginecologico specializzato in pronto soccorso, questa patologia rappresenta dal 17,8% al 28%, secondo i nostri dati (21,6%).

Incontrando costantemente tali pazienti nel loro lavoro, i medici praticanti devono avere una chiara comprensione del fatto che attualmente, grazie allo sviluppo di nuovi metodi diagnostici, la comprensione degli agenti causali dell'infiammazione, dello stato di reattività del macroorganismo e, di conseguenza, delle caratteristiche del decorso e dell'efficacia del trattamento della malattia si è ampliata.

Lo spettro della flora microbica che causa processi infiammatori nell'apparato riproduttivo femminile è piuttosto vario. L'infezione gonococcica non ha perso la sua importanza. Secondo autori stranieri, in diverse regioni del mondo, il gonococco è stato isolato nel 5-65% delle donne affette da salpingite acuta.

Il ruolo degli stafilococchi e dell'Escherichia coli è ancora significativo. Gli stafilococchi possono essere isolati dalla cavità addominale nel 14,8 % dei casi, l'Escherichia coli nell'8,9%. Negli ultimi anni, la percentuale di flora anaerobica non sporigena è aumentata significativamente: la frequenza di rilevamento di tale flora supera il 40%. I risultati di studi di autori stranieri indicano l'indubbio ruolo dell'infezione da clamidia nell'insorgenza non solo di forme croniche, ma anche acute di malattie infiammatorie degli organi genitali interni delle donne: studi colturali o sierologici confermano la presenza di C. trachomatis nel 18-46% dei casi. Le malattie infiammatorie degli organi pelvici possono essere causate da Mycoplasma hominis e Ureaplasma urealyticum. La percentuale di infiammazioni da micoplasma è del 10-15%.

Le informazioni fornite non esauriscono tutti i possibili agenti eziologici che portano a malattie infiammatorie degli organi genitali interni. Casi di infezioni protozoarie e virali non sono così rari, e sono stati riscontrati casi di actinomicosi degli annessi. Endometrite e salpingite sono più spesso causate dai seguenti tipi di microrganismi: gonococchi, clamidie, streptococchi e stafilococchi aerobi e anaerobi, micoplasmi, Escherichia coli, enterococchi, Proteus, batterioidi, Mycobacterium tuberculosis e actinomiceti.

Autori nazionali e stranieri sottolineano all'unanimità che nelle condizioni moderne lo sviluppo di processi infiammatori è spesso causato da una flora mista, che comprende associazioni di batteri aerobi e anaerobi, nonché dal gonococco, spesso associato all'infezione da clamidia.

La penetrazione dell'infezione nelle parti superiori dell'apparato genitale avviene più spesso per via ascendente dalla vagina e dalla cervice. Le infezioni sessualmente trasmissibili esogene (le cosiddette malattie trasmissibili) si diffondono in modo simile: gonorrea, clamidia, micoplasmosi, infezioni virali e protozoarie. I rappresentanti della microflora endogena che vegetano nella vagina possono penetrare nell'utero e nei suoi annessi allo stesso modo.

Secondo le concezioni moderne, la microflora vaginale di donne malate e sane sessualmente attive è caratterizzata da una grande diversità, che differisce solo per indicatori quantitativi e qualitativi. È rappresentata da batteri aerobi, sia gram-positivi (lattobacilli, corinebatteri, difteroidi, vari tipi di streptococchi e stafilococchi) che gram-negativi (E. coli, Klebsiella, emterobatteri, Proteus). Inoltre, dalla vagina delle donne viene isolata anche una flora anaerobica, le cui specie predominanti sono peptococchi, peptostreptococchi, batterioidi, fusobatteri, lattobacilli, ecc. Allo stesso tempo, la flora anaerobica non sporigena prevale significativamente sulla flora aerobica.

Sebbene la microflora del tratto genitale inferiore delle donne sane sia relativamente stabile, si verificano cambiamenti nella sua composizione associati al ciclo mestruale e ad altre caratteristiche del macroorganismo. Pertanto, nella prima fase del ciclo mestruale, Escherichia coli e Bacteroides fragilis vengono isolati più spesso che nella seconda fase; l'intensità della crescita della microflora aumenta durante le mestruazioni.

Il meccanismo di penetrazione dei patogeni dal tratto genitale inferiore alle tube di Falloppio non è stato ancora sufficientemente studiato. L. Keith et al. (1983) suggeriscono la presenza di tre tipi di penetrazione: con tricomonadi, con spermatozoi e trasporto passivo dovuto all'effetto di suzione della cavità addominale.

I gonococchi con elevata virulenza penetrano abbastanza facilmente attraverso il sistema protettivo intatto della cervice. Per l'invasione di un'infezione purulenta aspecifica, è necessaria una "porta d'ingresso", ovvero un danno tissutale. Queste condizioni si creano durante il parto, gli aborti, interventi strumentali come l'isterosalpingografia, l'isteroscopia e l'idrotubazione. Particolare importanza è attribuita alla contraccezione intrauterina. La spirale intrauterina (IUD) provoca l'erosione della superficie endometriale, un aumento locale dell'attività fibrinolitica e la produzione di prostaglandine, che facilitano la diffusione dell'infezione.

Attualmente, molti autori sottolineano l'aumentata probabilità di actinomicosi associata all'uso dello IUD. La frequenza di rilevamento dell'Actinomyces israelii è influenzata dal tipo di contraccettivo e dalla durata della sua permanenza nell'utero. La presenza di rame nello IUD contribuisce a sopprimere i fattori che favoriscono la crescita di questi microrganismi anaerobi.

Le probabilità di sviluppare l'actinomicosi aumentano nelle donne che utilizzano la spirale per più di 2 anni.

Come già accennato, l'infezione delle parti superiori dell'apparato riproduttivo, comprese le tube di Falloppio, le ovaie e il peritoneo pelvico, avviene per via ascendente. Tuttavia, l'infezione può diffondersi attraverso i vasi linfatici e venosi dell'utero o attraverso il flusso sanguigno principale, nonché dagli organi adiacenti della pelvi o della cavità addominale. È importante notare che la diffusione dell'infezione per via ematogena e linfatica è limitata in caso di trattamento antibiotico precoce.

A seguito dell'agente lesivo, l'organismo reagisce sia direttamente - nel sito di introduzione - sia in modo più generale - coinvolgendo vari sistemi e organi. Nella lesione si sviluppa un processo infiammatorio, che si manifesta nella distruzione del parenchima con il rilascio di sostanze biologicamente attive, in reazioni vascolari con essudazione, fagocitosi, alterazioni fisico-chimiche e un parallelo aumento dei processi proliferativi. La natura della flora microbica influenza la natura dei cambiamenti patogenetici nella lesione. Pertanto, l'infiammazione degli annessi causata da infezione anaerobica si verifica con estesa distruzione tissutale e formazione di ascessi. L'infezione da clamidia porta a un aumento dei processi infiltrativi e proliferativi, contribuendo allo sviluppo di un esteso processo adesivo. La reazione generale dell'organismo di una donna all'introduzione di un agente infettivo include alterazioni nelle funzioni del sistema nervoso periferico e centrale, nell'omeostasi ormonale, nell'emodinamica regionale e generale e nell'emoreologia. Le alterazioni infiammatorie negli organi genitali femminili alterano significativamente le proprietà protettive immunitarie e aspecifiche dell'organismo. Come è noto, lo stato dell'immunità viene valutato in base al numero e all'attività funzionale dei linfociti T e B. Nei processi infiammatori acuti degli organi genitali interni, a fronte di una relativa diminuzione del numero di linfociti del sangue periferico, si osserva una lieve diminuzione del contenuto di linfociti T e un marcato aumento di quello dei linfociti B. L'infiammazione acuta è caratterizzata da una diminuzione dell'attività funzionale dei linfociti T, che può essere rintracciata in una diminuzione della capacità dei linfociti di indurre la trasformazione blastica, soprattutto durante l'esacerbazione di un processo infiammatorio cronico di lunga durata, soprattutto nelle donne di età superiore ai 35 anni, nonché in presenza di leucocitosi del sangue periferico superiore a 10⁻⁴ ^g /l. Nel decorso acuto delle malattie infiammatorie degli organi genitali interni, il contenuto di tutti i principali tipi di immunoglobuline nel siero sanguigno aumenta significativamente: IgA, IgM e IgG. L'infiammazione acuta primaria è caratterizzata da un aumento più pronunciato del livello di IgM e, con l'aumentare della durata del processo, anche il contenuto di IgG aumenta.

I sintomi delle malattie infiammatorie pelviche e le tattiche degli approcci terapeutici dipendono non solo dalla natura dell'agente infettivo, dall'età e dal precedente stato di salute della donna, da eventuali interventi invasivi diagnostici, terapeutici e di altro tipo sull'apparato riproduttivo, ma anche dalla localizzazione della lesione.

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