Nefropatia diabetica - Panoramica delle informazioni

La nefropatia diabetica è una lesione specifica dei vasi renali nel diabete mellito, accompagnata dalla formazione di glomerulosclerosi nodulare o diffusa, il cui stadio terminale è caratterizzato dallo sviluppo di insufficienza renale cronica.

Il diabete mellito è un gruppo di malattie metaboliche caratterizzate dallo sviluppo di iperglicemia persistente dovuta a un difetto nella secrezione di insulina, nell'azione dell'insulina o in entrambi (Organizzazione Mondiale della Sanità, 1999). Nella pratica clinica, il principale gruppo di pazienti con diabete mellito è costituito da pazienti con diabete mellito di tipo 1 (diabete mellito insulino-dipendente) e diabete mellito di tipo 2 (diabete mellito non insulino-dipendente).

Con l'esposizione prolungata all'iperglicemia nei vasi e nel tessuto nervoso del corpo, si verificano specifiche alterazioni strutturali e funzionali negli organi bersaglio, che si manifestano con lo sviluppo di complicanze del diabete mellito. Convenzionalmente, queste complicanze possono essere suddivise in microangiopatie (danni ai vasi di piccolo e medio calibro), macroangiopatie (danni ai vasi di grosso calibro) e neuropatie (danni al tessuto nervoso).

La nefropatia diabetica è classificata come microangiopatia. È considerata una complicanza tardiva del diabete mellito sia di tipo 1 che di tipo 2.

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Epidemiologia della nefropatia diabetica

In tutto il mondo, la nefropatia diabetica con sviluppo di insufficienza renale cronica è considerata la principale causa di morte nei pazienti con diabete di tipo 1. Nei pazienti con diabete di tipo 2, la nefropatia diabetica è la seconda causa di morte dopo le malattie cardiovascolari. Negli Stati Uniti e in Giappone, la nefropatia diabetica è la malattia renale più comune (35-40%), relegando al secondo o terzo posto le malattie renali primarie come glomerulonefrite, pielonefrite e rene policistico. Nei paesi europei, l'"epidemia" di nefropatia diabetica è meno minacciosa, ma rappresenta il 20-25% delle cause di trattamento extracorporeo dell'insufficienza renale cronica.

In Russia, la mortalità per insufficienza renale nel diabete di tipo 1, secondo il Registro Statale (1999-2000), non supera il 18%, ovvero 3 volte inferiore al livello registrato a livello mondiale negli ultimi 30 anni. Nel diabete di tipo 2, la mortalità per insufficienza renale cronica in Russia è dell'1,5%, ovvero 2 volte inferiore al livello mondiale.

La nefropatia diabetica è diventata la causa più comune di insufficienza renale cronica negli Stati Uniti e nei paesi europei. Le ragioni di questo fenomeno sono principalmente la rapida crescita del diabete di tipo 2 e l'aumento dell'aspettativa di vita dei pazienti diabetici.

La prevalenza della nefropatia diabetica dipende principalmente dalla durata della malattia. Ciò è particolarmente evidente nei pazienti con diabete mellito di tipo 1, la cui data di insorgenza è relativamente precisa. La nefropatia si sviluppa raramente nei primi 3-5 anni nei pazienti con diabete mellito di tipo 1 e viene rilevata in quasi il 30% dei pazienti dopo 20 anni. Il più delle volte, la nefropatia diabetica si sviluppa 15-20 anni dopo l'insorgenza della malattia. Per i pazienti con diabete mellito di tipo 1, l'età di insorgenza della malattia è molto importante. La frequenza massima di nefropatia diabetica si riscontra nelle persone con diabete mellito insorto tra gli 11 e i 20 anni, un'età determinata dall'effetto patologico sui reni in combinazione con i cambiamenti ormonali legati all'età.

La prevalenza della nefropatia diabetica nel diabete mellito di tipo 2 è meno studiata, principalmente a causa dell'incertezza relativa al momento di insorgenza del diabete mellito di tipo 2, che di solito si sviluppa dopo i 40 anni e spesso aggrava patologie renali preesistenti. Pertanto, già al momento della diagnosi di diabete mellito di tipo 2, la microalbuminuria può essere rilevata nel 17-30% dei pazienti, la proteinuria nel 7-10% e l'insufficienza renale cronica nell'1%.

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Cause e patogenesi della nefropatia diabetica

Lo sviluppo del danno renale nel diabete mellito è legato all'influenza simultanea di due fattori patogenetici: metabolici (iperglicemia e iperlipidemia) ed emodinamici (influenza dell'ipertensione sistemica e intraglomerulare).

L'iperglicemia agisce come il principale fattore metabolico scatenante nello sviluppo del danno renale diabetico. In assenza di iperglicemia, non si rilevano alterazioni del tessuto renale caratteristiche del diabete mellito.

Esistono diversi meccanismi dell'effetto nefrotossico dell'iperglicemia:

• glicosilazione non enzimatica delle proteine della membrana renale, che ne modifica la struttura e la funzione;
• effetto tossico diretto del glucosio sul tessuto renale, che porta all'attivazione dell'enzima proteina chinasi C, che aumenta la permeabilità dei vasi renali;
• attivazione di reazioni ossidative che portano alla formazione di un gran numero di radicali liberi, che hanno un effetto citotossico.

L'iperlipidemia è un altro fattore metabolico coinvolto nello sviluppo e nella progressione della nefropatia diabetica. Le LDL modificate danneggiano i reni penetrando attraverso l'endotelio danneggiato dei capillari glomerulari e promuovendo lo sviluppo di processi sclerotici.

L'ipertensione intraglomerulare (elevata pressione idrostatica nei capillari dei glomeruli renali) agisce come il principale fattore emodinamico nello sviluppo della nefropatia diabetica. Questo fenomeno nel diabete mellito si basa su uno squilibrio nel tono delle arteriole afferenti ed efferenti del glomerulo renale: da un lato, si verifica una "apertura" dell'arteriola glomerulare afferente a causa dell'effetto tossico dell'iperglicemia e dell'attivazione degli ormoni vasodilatatori, e dall'altro, si verifica una costrizione dell'arteriola renale efferente a causa dell'azione dell'angiotensina II locale.

Tuttavia, nel diabete mellito di tipo 1 e 2, l'ipertensione arteriosa è il fattore più potente nella progressione dell'insufficienza renale, la quale in termini di effetto dannoso è molte volte maggiore dell'influenza dei fattori metabolici (iperglicemia e iperlipidemia).

Cause e patogenesi della nefropatia diabetica

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Sintomi della nefropatia diabetica

Negli stadi iniziali (I e II), il decorso della nefropatia diabetica è asintomatico. Eseguendo il test di Reberg, si osserva un aumento del flusso ematico di sangue (SCF) (> 140-150 ml/min x 1,73 m² ⁾.

Nello stadio III (stadio della nefropatia diabetica incipiente), i sintomi sono assenti, si riscontra microalbuminuria (20-200 mg/l) con SCF normale o aumentato.

A partire dallo stadio di nefropatia diabetica grave (stadio IV), i pazienti sviluppano sintomi clinici di nefropatia diabetica, che includono principalmente:

• ipertensione arteriosa (compare e aumenta rapidamente);
• rigonfiamento.

Sintomi della nefropatia diabetica

Diagnosi di nefropatia diabetica

La diagnosi e la stadiazione della nefropatia diabetica si basano sui dati dell'anamnesi (durata e tipo di diabete mellito) e sui risultati degli esami di laboratorio (rilevamento di microalbuminuria, proteinuria, azotemia e uremia).

Il metodo più precoce per diagnosticare la nefropatia diabetica è la rilevazione della microalbuminuria. Il criterio per la microalbuminuria è l'escrezione altamente selettiva di albumina nelle urine in una quantità compresa tra 30 e 300 mg/die o tra 20 e 200 mcg/min nella frazione notturna delle urine. La microalbuminuria viene diagnosticata anche mediante il rapporto albumina/creatinina nelle urine del mattino, che elimina gli errori nella raccolta giornaliera delle urine.

Diagnosi di nefropatia diabetica

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Trattamento della nefropatia diabetica

La base di una terapia efficace della nefropatia diabetica è la diagnosi precoce e il trattamento in base allo stadio della malattia. La prevenzione primaria della nefropatia diabetica mira a prevenire l'insorgenza di micoalbuminuria, ovvero a ridurre l'impatto sui suoi fattori di rischio modificabili (livello di compensazione del metabolismo glucidico, emodinamica intraglomerulare, disturbi del metabolismo lipidico, fumo).

I principi fondamentali della prevenzione e del trattamento della nefropatia diabetica includono:

• controllo glicemico;
• controllo della pressione arteriosa (il livello della pressione arteriosa deve essere < 135/85 mmHg nei pazienti con diabete mellito in assenza di microalbuminuria, < 130/80 mmHg in presenza di microalbuminuria e < 120/75 mmHg nei pazienti con proteinuria);
• controllo della dislipidemia.

Trattamento della nefropatia diabetica