Polmoniti causate da legionelle: cause, sintomi, diagnosi, trattamento

Attualmente sono stati descritti più di 30 tipi di legionella, 19 dei quali causano polmonite nell'uomo. Il più comune è la Legionella pneumophila. La Legionella pneumophila è stata isolata per la prima volta nel 1977. Questo microrganismo prende il nome dall'American Legion, tra i cui partecipanti alla conferenza scoppiò un'epidemia di polmonite.

La Legionella è un batterio Gram-negativo che non fa parte della flora fisiologica dell'uomo, è diffuso nell'ambiente acquatico, vive negli impianti di condizionamento dell'aria, nella ventilazione, nelle tubature di docce, vasche da bagno, scaldabagni, in laghi, fiumi e corsi d'acqua. Le principali fonti di infezione sono gli aerosol contenenti Legionella provenienti dagli impianti di condizionamento dell'aria, nonché da vasche da bagno e docce. Esistono indicazioni che la Legionella possa essere presente anche nell'acqua potabile che scorre da rubinetti contaminati, così come nel sistema fognario. Sono stati riscontrati anche in bacini termali artificiali e impianti di irrigazione.

La Legionella pneumophila penetra nei polmoni attraverso le goccioline disperse nell'aria. L'infezione da Legionella può causare polmonite sia acquisita in comunità che in ospedale.

I seguenti gruppi di persone sono più suscettibili alla polmonite da Legionella:

• soffre di alcolismo cronico;
• pazienti con patologia broncopolmonare cronica concomitante;
• fumatori;
• pazienti affetti da diabete;
• pazienti con stati di immunodeficienza;
• che ricevono immunosoppressori;
• persone che lavorano in locali climatizzati, nonché coloro il cui lavoro comporta il contatto con l'ambiente acquatico, le acque reflue industriali, le fognature e le docce.

Caratteristiche cliniche della polmonite causata da legionella

La polmonite da Legionella colpisce persone di qualsiasi età, ma gli uomini di mezza età sono più spesso colpiti. Il periodo di incubazione varia da 2 a 10 giorni (in media 7 giorni). La malattia si manifesta con malessere, debolezza generale, mal di testa, dolori muscolari e articolari.

Tra il 2° e il 3° giorno dall'esordio della malattia, la maggior parte dei pazienti manifesta forti brividi e la temperatura corporea sale a 39-40 °C e anche oltre. Tra il 4° e il 7° giorno compare tosse, inizialmente secca, poi con espettorato mucoso, spesso con tracce di sangue; in molti pazienti l'espettorato è mucopurulento. Si può osservare una marcata mancanza di respiro.

Nella polmonite da Legionella, nella maggior parte dei casi sono colpiti i lobi inferiori dei polmoni, in particolare quello destro, e all'esame obiettivo si manifesta con sordità del suono della percussione, crepitio e fini rantoli gorgoglianti.

Spesso, la pleura è coinvolta nel processo infiammatorio, ma non in modo molto evidente. La pleurite è prevalentemente fibrinosa e si manifesta con dolore toracico durante la respirazione e la tosse e rumori di sfregamento pleurico. Circa il 50% dei pazienti sviluppa una pleurite essudativa, che si manifesta con un suono sordo alla percussione e l'assenza di respirazione vescicolare nella stessa area. Tuttavia, la quantità di essudato nella cavità pleurica è solitamente limitata.

La polmonite da Legionella può spesso avere un decorso grave, con lo sviluppo di grave insufficienza respiratoria, shock tossico-infettivo ed edema polmonare. È possibile lo sviluppo di sindrome da coagulazione intravascolare disseminata con compromissione della microcircolazione, infarti polmonari, sanguinamenti gastrici, intestinali e uterini, emottisi ed ematuria.

La polmonite da Legionella colpisce spesso altri organi e apparati. Disturbi gastrointestinali (vomito, diarrea); danni al fegato (ingrossamento, iperbilirubinemia, sindrome da citolisi con aumento dei livelli di alanina aminotransferasi nel sangue); danni renali (microematuria, proteinuria, possibile sviluppo di insufficienza renale acuta); danni al sistema nervoso centrale (cefalea, vertigini, perdita di coscienza, parestesie, nei casi gravi - delirio, allucinazioni, perdita di coscienza).

Le manifestazioni radiologiche della polmonite da Legionella sono varie. Nelle fasi precoci della malattia, si rilevano ombre infiltrative monolaterali non omogenee, che possono essere focali o occupare un intero lobo. Gli infiltrati infiammatori possono essere bilaterali e spesso confluire.

È opportuno sottolineare che nel 15-25% dei casi si possono osservare prevalentemente lesioni interstiziali.

Si osservano abbastanza spesso versamenti pleurici e talvolta si formano ascessi polmonari.

Dati di laboratorio. All'esame del sangue periferico, si rileva leucocitosi (il numero di leucociti aumenta fino a 10-15 x 10 ⁷ l), uno spostamento a sinistra della formula leucocitaria, linfopenia, talvolta trombocitopenia, un forte aumento della VES (fino a 60-80 mm/h).

L'analisi biochimica del sangue è caratterizzata da iponatriemia, ipofosfatemia, aumento dell'attività delle aminotransferasi, della fosfatasi alcalina, della bilirubina e diminuzione dei livelli di albumina.

Malattia nosocomiale dei legionari

La malattia nosocomiale dei legionari è un'epidemia nosocomiale della malattia con una fonte comune di infezione e un alto tasso di mortalità (15-20%).

Esistono tre varianti del decorso clinico della legionellosi nosocomiale:

• polmonite acuta - caratterizzata da un esordio acuto;
• Alveolite acuta - il suo decorso clinico assomiglia a quello di una polmonite acuta (esordio acuto, febbre, cefalea, mialgia, debolezza generale, tosse secca, dispnea crescente). Un segno auscultatorio caratteristico è un crepitio forte e diffuso bilaterale. È possibile un decorso protratto dell'alveolite acuta e il successivo sviluppo di alveolite fibrosante con progressiva insufficienza respiratoria;
• bronchite acuta o cronica.

Come già detto, il tasso di mortalità per la legionellosi è elevato. Le principali cause di morte sono il danno polmonare subtotale bilaterale e l'insufficienza respiratoria o epatorenale grave, lo shock tossico infettivo e l'encefalopatia tossica.

Criteri diagnostici per la malattia nosocomiale dei legionari

Per diagnosticare la polmonite da Legionella si prendono in considerazione i seguenti punti principali.

1. Tenendo conto dei fattori epidemiologici (presenza di condizionatori, lavori nei bagni, nelle docce, ecc.).
2. Analisi del quadro clinico sopra descritto.
3. Utilizzando i criteri diagnostici di Nottingham
4. Isolamento di Legionella da espettorato, aspirati transtracheali, aspirati broncoscopici, versamento pleurico e sangue in coltura su agar con estratto di lievito e carbone. La crescita di Legionella in coltura è il segno diagnostico più importante, poiché la Legionella non è rappresentativa della normale microflora. La Legionella può essere rilevata nelle colture di espettorato solo nel 30-70% dei casi.
5. Determinazione della Legionella nell'espettorato e in altri materiali biologici mediante il metodo dell'immunofluorescenza basato sulla colorazione degli strisci con anticorpi monoclonali coniugati direttamente con un colorante fluorescente (metodo diretto) o rilevati nello striscio da antigeni secondari marcati con fluoresceina (metodo indiretto). Gli strisci vengono esaminati al microscopio a fluorescenza.
6. Rilevazione di Legionella nell'espettorato e in altri materiali biologici mediante reazione a catena della polimerasi. Il metodo si basa sulla rilevazione di frammenti di DNA o RNA specifici di un determinato patogeno nel materiale biologico. Il metodo ha una sensibilità estremamente elevata ed elimina virtualmente i risultati falsi positivi, ma è attualmente utilizzato principalmente nei laboratori di ricerca. Rilevazione di anticorpi anti-Legionella nel siero del paziente. Un aumento di quattro volte del titolo anticorpale fino a un livello di almeno 1:128 è considerato conferma della diagnosi. Un titolo di almeno 1:128 in un singolo campione di siero di un paziente in fase di guarigione conferma la diagnosi di polmonite da Legionella in presenza di un quadro clinico appropriato. Tuttavia, un aumento diagnosticamente significativo del titolo anticorpale si osserva più spesso 3-6 settimane dopo l'insorgenza della malattia. Una singola determinazione del titolo anticorpale anti-Legionella ha valore diagnostico a un valore superiore a 1:1024. Rilevazione di antigeni di Legionella nelle urine.

Criteri diagnostici di Nottingham per la polmonite da legionella

Nelle prime 24 ore dal ricovero del paziente	Nei prossimi 2-4 giorni
Malattia pregressa, accompagnata da tossicosi e ipertermia (temperatura inferiore a 39°C per 4-5 giorni) Tosse, diarrea, confusione o una combinazione di questi sintomi Linfocitopenia (linfociti inferiori a 10 x 10 9 /l) in combinazione con leucocitosi (leucociti non inferiori a 15 x 10 9 /l) Iponatremia (sodio inferiore a 130 mmol/L)	Evidenza radiografica di consolidamento polmonare (nonostante la terapia antibiotica convenzionale) Disfunzione epatica in assenza di epatite evidente - livelli di bilirubina o aminotransferasi superiori a 2 volte il limite superiore della norma Ipoalbuminemia (livello di albumina inferiore a 25 g/l)

Trattamento della polmonite causata dalla legionella

Una caratteristica della polmonite da Legionella è la localizzazione intracellulare del patogeno (all'interno dei macrofagi alveolari e di altre cellule). I farmaci ottimali per il trattamento della polmonite da Legionella sono quelli che si accumulano in alte concentrazioni all'interno dei fagociti e penetrano bene nelle secrezioni bronchiali. La Legionella è altamente sensibile ai macrolidi (eritromicina e in particolare ai nuovi macrolidi: azitromicina, roxitromicina, claritromicina, ecc.), tetracicline, fluorochinoloni, rifampicina, trimetoprim, sulfametossazolo.

Il farmaco di prima linea è l'eritromicina. Può essere somministrata per via orale alla dose di 0,5 g 4 volte al giorno, ma la somministrazione orale non sempre fornisce risultati stabili e spesso causa disturbi dispeptici (nausea, vomito, dolore addominale). Pertanto, si preferisce la somministrazione endovenosa di eritromicina fosfato o eritromicina ascorbato alla dose di 1 g al giorno (si raccomandano dosi fino a 2-4 g al giorno) in soluzione isotonica di cloruro di sodio o soluzione di glucosio al 5% a una concentrazione non superiore a 1 mg/ml.

La somministrazione endovenosa di eritromicina viene continuata per 5-7 giorni. Tuttavia, in alcuni pazienti, il trattamento con eritromicina può essere inefficace a causa della mancanza di effetto battericida. In questo caso, si possono raccomandare azitromicina (sumamed), roxitromicina e claritromicina. Le tetracicline, in particolare doxiciclina e minociclina, così come la rifampicina (0,15-0,3 g ogni 6 ore per via orale) sono piuttosto efficaci. Questi farmaci possono essere assunti per 10-14 giorni. L'attività più pronunciata contro la legionella si osserva nei fluorochinoloni: ciprofloxacina, ofloxacina, nefloxacina, lomefloxacina, fleroxacina, sparfloxacina. Nei casi particolarmente gravi, si raccomanda l'imipenem (tienam).

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