Polmonite causata dalla legionella: cause, sintomi, diagnosi, trattamento

Attualmente vengono descritte oltre 30 specie di legionella, 19 delle quali causano lo sviluppo di polmonite nell'uomo. Il più comune è Legionella pneumophila. La legionella pneumophila fu isolata per la prima volta nel 1977. Il nome fu dato a questo microrganismo dal nome della Legione americana, tra i partecipanti alla conferenza, scoppiò un'epidemia di polmonite.

Legionella sono batteri gram-negativi, non fanno parte della flora fisiologica dell'essere umano, ampiamente distribuito in ambiente acquatico, vivono in climatizzazione, la ventilazione, l'impianto idraulico sotto la doccia, vasca da bagno, scaldabagni, nei laghi, fiumi, torrenti. Le principali fonti di epidemie sono gli aerosol contenenti legionella, dagli impianti di climatizzazione, così come nei bagni, nelle docce. Vi sono indicazioni che la legionella può essere contenuta nell'acqua potabile che scorre attraverso rubinetti infetti, nonché nel sistema fognario. Si trovano anche in bacini artificiali termici, impianti di irrigazione.

La legionella pneumofila entra nei polmoni da goccioline trasportate dall'aria. L'infezione da Legionella può causare polmonite sia fuori dall'ospedale che in ospedale.

I seguenti gruppi di persone sono più suscettibili alla polmonite da legionella:

• soffre di alcolismo cronico;
• pazienti con concomitante patologia broncopolmonare cronica;
• il fumo;
• pazienti con diabete mellito;
• pazienti con stati di immunodeficienza;
• ricevere immunosoppressori;
• persone che lavorano in locali con condizionatori d'aria, così come lavori correlati relativi all'ambiente idrico, acque reflue industriali, fognature, docce.

Caratteristiche cliniche della polmonite causata dalla legionella

La polmonite da legionellosi colpisce persone di qualsiasi età, ma gli uomini di mezza età sono più spesso malati. Il periodo di incubazione va da 2 a 10 giorni (in media 7 giorni). La malattia inizia con malessere, debolezza generale, mal di testa, muscoli, dolori articolari.

A 2-3 giorni dall'esordio della malattia nella maggior parte dei pazienti c'è un brivido acuto, la temperatura corporea sale a 39-40 ° C e anche più alta. Da 4-7 giorni c'è una tosse dapprima asciutta, poi con la separazione dell'espettorato di muco, spesso con una mescolanza di sangue, molti pazienti hanno muco purulento-purulento. È possibile osservare un respiro corto in eccesso.

Nella polmonite da legionella, nella maggior parte dei casi, sono colpiti i lobi inferiori dei polmoni, specialmente quello destro, che nella ricerca fisica si manifesta con blunt di suoni di percussione, crepiti e piccoli rantoli gorgoglianti.

Spesso c'è un coinvolgimento della pleura nel processo infiammatorio, ma non molto pronunciato. La pleurite è prevalentemente fibrinosa, manifestata dal dolore al petto durante la respirazione e la tosse e dal rumore di attrito della pleura. Circa il 50% dei pazienti sviluppa pleurite essudativa, che si manifesta con il suono smussato durante le percussioni e la mancanza di respirazione vescicolare nella stessa zona. Tuttavia, la quantità di essudato nella cavità pleurica di solito non è grande.

La polmonite da legionellosi può spesso seguire un decorso grave con lo sviluppo di insufficienza respiratoria grave, shock tossico-infettivo, edema polmonare. Possibile sviluppo della sindrome di coagulazione intravascolare disseminata con una violazione del microcircolo, infarti polmonari, gastrico, intestinale, sanguinamento uterino, emottisi, ematuria.

Con la polmonite da legionella, altri organi e sistemi sono spesso colpiti. Ci possono essere disturbi gastrointestinali (vomito, diarrea); danno epatico (aumento di essa, iperbilirubinemia, sindrome da citolisi con aumento del livello ematico di alanina aminotransferasi); reni (microembruria, proteinuria, possibile sviluppo di insufficienza renale acuta); sconfitta del sistema nervoso centrale (mal di testa, vertigini, blackout, parestesia, nei casi gravi - delirio, allucinazioni, perdita di coscienza).

Le manifestazioni radiografiche della polmonite da legionella sono diverse. Nelle prime fasi della malattia vengono identificate ombre infiltrative unilaterali e non omogenee, che possono essere focali o occupare molto. Gli infiltrati infiammatori possono essere bilaterali e spesso si uniscono.

Va sottolineato che nella maggior parte dei casi, le lesioni interstiziali possono essere osservate nel 15-25% dei casi.

Spesso si osservano effusioni pleuriche, talvolta si formano ascessi polmonari.

Dati di laboratorio Quando l'analisi del sangue periferico rivelato leucocitosi (numero di leucociti aumenta a 10-15 X 10 ⁷ l), un leucocita spostamento a sinistra, linfopenia, trombocitopenia talvolta, un forte aumento della velocità di sedimentazione (60-80 mm / h).

L'analisi del sangue biochimica è caratterizzata da iponatremia, ipofosfatemia, aumento dell'attività di aminotransferasi, fosfatasi alcalina, bilirubina e abbassamento del livello di albumina.

Malattia nosocomiale dei legionari

La malattia intra-ospedaliera dei legionari è un focolaio nosocomiale della malattia con una fonte comune di infezione, con un alto tasso di mortalità (15-20%).

Ci sono tre varianti del decorso clinico della legionnosi ospedaliera:

• polmonite acuta - caratterizzata da un esordio acuto;
• Alveolite acuta - in corso clinico assomiglia a polmonite acuta (esordio acuto, febbre, mal di testa, mialgia, debolezza generale, tosse secca, aumento della dispnea). Un caratteristico segno auscultativo è un diffuso crepito bilaterale ad alto volume. Possibile corso prolungato di alveolite acuta e sviluppo di alveolite fibrosante con progressiva insufficienza respiratoria;
• bronchite acuta o cronica.

Come indicato sopra, la letalità nella malattia dei legionari è grande. Le principali cause di morte sono il danno polmonare subtotale bilaterale e grave insufficienza respiratoria o epatica-renale, shock tossico-infettivo, encefalopatia tossica.

Criteri diagnostici della malattia intraospedaliera dei legionari

Quando si afferma la diagnosi di polmonite da legionella, vengono presi in considerazione i seguenti punti principali.

1. Il conto di fattori epidemiologici (presenza di condizionatori, lavori in bagni, docce, ecc.).
2. Analisi del quadro clinico sopra.
3. Utilizzo dei criteri diagnostici di Nottingham
4. Isolamento della legionella da espettorato, aspirati transtracheali, aspirati broncoscopici, versamento pleurico, sangue sulla semina su agar con estratto di lievito e carbone. La crescita della legionella in coltura è la caratteristica diagnostica più importante, dal momento che le legionelle non sono rappresentanti della normale microflora. Nelle leguminose la legionella può essere rilevata solo nel 30-70% dei casi.
5. Determinazione della Legionella nell'espettorato e altri materiali biologici utilizzando il metodo di immunofluorescenza, basato su anticorpi monoclonali striscio colorazione, che vengono direttamente coniugati con un colorante fluorescente (metodo diretto) o rilevate in uno striscio antigeni marcato con fluoresceina secondarie (metodo indiretto). Gli strisci vengono esaminati con un microscopio a fluorescenza.
6. Determinazione della legionella nell'espettorato e in altri materiali biologici mediante reazione a catena della polimerasi. Il metodo si basa sulla rilevazione nel materiale biologico di frammenti di DNA o RNA specifici per questo patogeno. Il metodo ha una sensibilità estremamente elevata e praticamente esclude risultati falsi positivi, ma finora è utilizzato principalmente nei laboratori di ricerca. Determinazione degli anticorpi anti-legionella nel siero del sangue del paziente. La conferma della diagnosi è un aumento quadruplo del titolo anticorpale ad un livello di almeno 1: 128. Un titolo di almeno 1: 128 in un singolo campione di siero di un paziente in convalescenza conferma la diagnosi di polmonite da legionella in presenza di un quadro clinico corrispondente. Tuttavia, un aumento significativo diagnostico del titolo anticorpale è più spesso osservato 3-6 settimane dopo l'insorgenza della malattia. Una singola determinazione dei titoli anticorpali alla legionella ha un valore diagnostico superiore a 1: 1024. Determinazione degli antigeni della legionella nelle urine.

Criteri diagnostici di Nottingham per la polmonite da legionella

Nelle prime 24 ore dal ricevimento del paziente	Nei prossimi 2-4 giorni
La precedente malattia, che si è verificata con tossicosi e ipertermia (a meno di 39 ° C per 4-5 giorni) Tosse, diarrea, disturbi della coscienza o una combinazione di questi sintomi Linfocitopenia (linfociti inferiori a 10 x 10 9 / L) in combinazione con leucocitosi (leucociti non inferiori a 15 x 10 9 / L) Iponatremia (sodio inferiore a 130 mmol / l)	Conferma radiologica delle foche nei polmoni (nonostante la terapia antibiotica convenzionale) Violazione della funzionalità epatica in assenza di epatite evidente - il livello di bilirubina o aminotransferasi più di 2 volte superiore al limite superiore della norma Ipoalbuminemia (livello di albumina inferiore a 25 g / l)

Trattamento delle polmoniti causato dalla legionella

Una caratteristica della polmonite da legionella è la posizione intracellulare del patogeno (all'interno dei macrofagi alveolari e di altre cellule). I farmaci ottimali per il trattamento della polmonite da legionella sono farmaci che si accumulano in alte concentrazioni all'interno dei fagociti e penetrano bene nella secrezione bronchiale. Legionella altamente sensibile ai macrolidi (eritromicina e soprattutto per i nuovi macrolidi: azitromicina, roxitromicina, claritromicina, ecc), tetracicline, fluorochinoloni, rifampicina, trimetoprim, sulfametossazolo.

Il farmaco di prima linea è l'eritromicina. Può essere somministrato per via orale 0,5 g 4 volte al giorno, ma la somministrazione orale non dà sempre risultati stabili e spesso causa disturbi dispeptici (nausea, vomito, dolore addominale). Pertanto, la preferenza è data a eritromicina endovenosa o eritromicina a gocce fosfato ascorbato di 1 g al giorno (trovato consigli a 2-4 g al giorno) in soluzione di cloruro di sodio isotonica o soluzione di glucosio 5% in concentrazione non superiore a 1 mg / ml.

La somministrazione endovenosa di eritromicina viene proseguita per 5-7 giorni. Tuttavia, in un certo numero di pazienti, il trattamento con eritromicina può rivelarsi inefficace a causa dell'assenza di un effetto battericida. In questo caso, si può consigliare l'azitromicina (sumamed), la roxithromycin, la claritromicina. Tetracicline efficaci, in particolare doxiciclina e minociclina, nonché rifampicina (0,15-0,3 g ogni 6 ore all'interno). L'assunzione di questi farmaci può durare 10-14 giorni. L'attività più pronunciata contro la Legionella osservato nei fluorochinoloni: ciprofloxacina, ofloxacina, nefloksatsina, lomefloxacina, fleroxacina, sparfloxacina. Nei casi particolarmente gravi si raccomanda l'imipenem (tieni).

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