Spasmofilia nei bambini: cause, sintomi e trattamento

"Spasmofilia" è un termine storico utilizzato per descrivere la tendenza di un bambino a sviluppare convulsioni, laringospasmo, spasmi carpo-podalici e tetania dovuti a carenza di calcio e vitamina D. Nella terminologia moderna, è più corretto utilizzare il termine "tetania ipocalcemica" e specificare la causa: rachitismo nutrizionale dovuto a carenza di vitamina D, ipoparatiroidismo, resistenza all'ormone paratiroideo, carenza di magnesio e altre condizioni. Questo è importante perché le decisioni terapeutiche dipendono dall'eziologia. [1]

Le manifestazioni classiche includono un aumento dell'eccitabilità neuromuscolare con parestesia, "crampi dell'ostetrico" alle mani, spasmi ai piedi e contrazioni dolorose dei muscoli facciali e laringei. Nei neonati, le manifestazioni più pericolose sono il laringospasmo con stridore e apnea, nonché convulsioni. Questi episodi possono essere il primo segno di grave carenza di calcio, che richiede cure di emergenza. [2]

Lo spettro delle cause nei bambini include carenza di vitamina D e calcio, sindrome ipocalcemica neonatale precoce e tardiva, ipoparatiroidismo, sindromi congenite, eccesso di fosfato, carenza di magnesio, malattia renale cronica ed effetti dei farmaci. Identificare la causa sottostante è essenziale per prevenire la recidiva. [3]

Negli ultimi anni sono state aggiornate le raccomandazioni per la prevenzione e il trattamento del rachitismo nutrizionale e dell'ipocalcemia nei bambini: si sottolinea la prevenzione universale con vitamina D, la diagnosi tempestiva della carenza nelle donne in gravidanza e nei neonati e sono stati standardizzati gli algoritmi per la somministrazione di calcio in emergenza e l'ulteriore monitoraggio. [4]

Epidemiologia

Il rachitismo nutrizionale, causa principale di tetania ipocalcemica, rimane un problema urgente in tutto il mondo. Il consenso globale sottolinea che la carenza di vitamina D e calcio sono cause prevenibili di rachitismo, convulsioni e tetania nei neonati. I programmi di prevenzione e di fortificazione hanno ridotto significativamente l'incidenza, ma alcuni casi persistono. [5]

Secondo le indagini sulla popolazione, la carenza di vitamina D rimane diffusa in Europa e in molte regioni del mondo: la percentuale di individui con livelli di 25-OH vitamina D al di sotto delle soglie accettate raggiunge spesso decine di punti percentuali, ed è ancora più elevata nei gruppi a rischio. Ciò crea una predisposizione all'ipocalcemia nei neonati, soprattutto quando la madre è carente. [6]

I dati del registro sul rachitismo infantile mostrano eterogeneità: da pochi a decine di casi ogni 100.000 bambini in diversi paesi, con i tassi più elevati nei bambini di età inferiore ai tre anni. I tassi di picco sono osservati più frequentemente nelle regioni con scarsa luce solare, migrazione familiare dai paesi del sud, pratiche culturali di indossare abiti chiusi e misure preventive inadeguate. [7]

Alcuni studi dimostrano che nell'ipocalcemia neonatale tardiva, una percentuale significativa di madri e neonati presenta una grave carenza di vitamina D. Ciò sottolinea l'importanza dei programmi di prevenzione prenatale e della prima infanzia. [8]

Motivi

La causa principale della "spasmofilia" in senso classico è la carenza di vitamina D, che porta a un ridotto assorbimento del calcio e allo sviluppo di rachitismo nutrizionale, talvolta con crisi ipocalcemiche acute. Nei neonati, la carenza è spesso causata da bassi livelli materni di vitamina D, mancanza di misure preventive e scarsa esposizione al sole. [9]

Altre cause includono ipoparatiroidismo congenito o acquisito, insufficienza ipoparatiroidea transitoria nei neonati, resistenza all'ormone paratiroideo, carenza di magnesio, carico di fosfato dovuto all'introduzione precoce di latte artificiale o vaccino e malattia renale cronica. Ognuna di queste condizioni richiede una propria strategia di trattamento.[10]

Nei neonati, l'ipocalcemia è classificata come precoce (nei primi giorni di vita) e tardiva (5-10 giorni e oltre). L'ipocalcemia precoce è spesso associata a prematurità, diabete materno e stress del parto, mentre l'ipocalcemia tardiva è associata a eccesso di fosfati e carenza di vitamina D. È la forma tardiva che ha maggiori probabilità di causare tetania e convulsioni. [11]

Anche cause genetiche rare (microdelezione della ventiduesima regione cromosomica nella sindrome di DiGeorge, mutazioni del recettore sensibile al calcio) possono presentarsi con ipocalcemia e tetania nei neonati e nei bambini. È importante riconoscerle quando non è presente una causa nutrizionale. [12]

Fattori di rischio

I fattori di rischio per l'ipocalcemia nutrizionale includono la carenza di vitamina D nelle madri in gravidanza e in allattamento, la mancanza di profilassi nel bambino, il fenotipo della pelle scura associato ad ambienti ad alta latitudine, le pratiche culturali di indossare indumenti protettivi, l'esposizione limitata al sole e la mancanza di fortificazione alimentare. Questi fattori contribuiscono a un "rischio cumulativo" per il neonato. [13]

Nei neonati, fattori aggiuntivi includono prematurità, ritardo della crescita intrauterina, ipomagnesemia, carico di fosfato durante la transizione precoce al latte vaccino e alcuni effetti dei farmaci. Questi neonati hanno un rischio più elevato di ipocalcemia a esordio tardivo e tetania. [14]

Nella malattia renale cronica, la produzione della forma attiva della vitamina D nei reni diminuisce e i livelli di fosfato aumentano, il che contribuisce all'ipocalcemia e all'iperparatiroidismo secondario. Negli adolescenti, l'ipocalcemia può essere esacerbata da diete sbilanciate e da un basso apporto di calcio. [15]

Una storia familiare di sindromi endocrine congenite, interventi chirurgici alla tiroide nei bambini e migrazione da regioni con un'alta prevalenza di carenza di vitamina D aumentano anche la probabilità di episodi ipocalcemici. [16]

Patogenesi

Il calcio è essenziale per il mantenimento della soglia di eccitabilità del tessuto neuromuscolare. Una diminuzione del calcio ionizzato porta a scariche spontanee nei nervi periferici, manifestate da parestesia, tetania e convulsioni. Il laringospasmo si verifica a causa dello spasmo dei muscoli laringei e può portare rapidamente all'ipossia. [17]

La carenza di vitamina D limita l'assorbimento del calcio nell'intestino e compromette la mineralizzazione ossea. L'ipocalcemia è aggravata da un'elevata carenza di fosfato o magnesio: il fosfato lega il calcio e il magnesio è necessario per la secrezione dell'ormone paratiroideo e la sensibilità dei tessuti ad esso. [18]

L'ipoparatiroidismo riduce il riassorbimento del calcio nei reni e l'attivazione della vitamina D, e i livelli di fosfato aumentano, mantenendo bassi i livelli di calcio. Nei neonati, le forme precoci e tardive di ipocalcemia hanno meccanismi diversi, che determinano la scelta della terapia e della prevenzione. [19]

A livello miocardico, l'ipocalcemia grave prolunga l'intervallo QT nell'elettrocardiogramma e aumenta il rischio di aritmie e, con laringospasmo massivo, è possibile un'insufficienza respiratoria acuta. Ciò spiega la necessità di una somministrazione urgente di calcio nella tetania sintomatica. [20]

Sintomi

La spasmofilia è caratterizzata da parestesia, spasmi muscolari, spasmi carpo-podalici, contrazioni toniche dei muscoli facciali e parestesia periorale. Nei neonati, inizia più spesso con laringospasmo con inalazione "a cazzo" e spasmi. Talvolta la prima manifestazione è lo stridore durante il pianto. [21]

I segni clinici di tetania latente includono il segno di Chvostek (contrazione dei muscoli facciali alla percussione di un ramo del nervo facciale) e il segno di Trousseau (provocazione di spasmo carpo-podalico con un manicotto sulla spalla). La loro presenza aumenta la probabilità di ipocalcemia ma non sostituisce la conferma di laboratorio. [22]

Il rachitismo nutrizionale è accompagnato da segni scheletrici: rammollimento delle ossa parietali, "perle rachitiche", braccialetti ai polsi e ritardo dello sviluppo motorio. In alcuni bambini, la tetania si verifica sullo sfondo di infezioni respiratorie o diarrea, che riducono ulteriormente il calcio ionizzato. [23]

L'ipocalcemia grave può essere accompagnata da convulsioni, sonnolenza, irritabilità, disturbi del ritmo e prolungamento dell'intervallo QT. Queste manifestazioni richiedono un trattamento urgente con calcio per via endovenosa sotto monitoraggio. [24]

Forme e fasi

I medici tradizionalmente distinguono tra tetania manifesta con convulsioni e laringospasmo e una forma latente, rilevata da test provocativi ed esami di laboratorio. Nei neonati si distingue tra ipocalcemia precoce e tardiva; nei neonati e nei bambini in età prescolare, tetania dovuta a carenza di vitamina D e altre cause. [25]

Il decorso della malattia può essere episodico, innescato da stress, infezione, iperventilazione o persistente se la causa sottostante non viene affrontata. Nel rachitismo nutrizionale, gli episodi diminuiscono rapidamente con la terapia e i cambiamenti ossei regrediscono più lentamente. [26]

La gravità è determinata dalla gravità dei sintomi neurologici, dal livello di calcio ionizzato, dalla durata del prolungamento dell'intervallo QT e dalla presenza di difficoltà respiratoria. Ciò influenza la scelta della via di somministrazione del calcio e la necessità di un monitoraggio intensivo. [27]

In alcuni bambini, dopo che l’episodio acuto è stato alleviato, l’eccitabilità “soglia” persiste per diverse settimane, quindi la terapia di mantenimento e la correzione della vitamina D sono fondamentali per prevenire le ricadute. [28]

Tabella 1. Forme cliniche e fattori scatenanti tipici

Modulo	Età	Trigger	Manifestazioni principali
Ipocalcemia neonatale precoce	I primi giorni di vita	Prematurità, diabete materno	Tremore, agitazione, convulsioni
Ipocalcemia neonatale tardiva	Dal quinto al decimo giorno e oltre	Carico di fosfato, carenza di vitamina D	Tetania, convulsioni, laringospasmo
Tetania in presenza di rachitismo	Neonati, bambini in età prescolare	Infezione, iperventilazione, stress	Spasmi carpopedali, stridore
Tetania nell'ipoparatiroidismo	Qualsiasi età infantile	Sindromi congenite, chirurgia	Parestesie, convulsioni, prolungamento del QT [29]

Complicazioni e conseguenze

I principali rischi acuti sono il laringospasmo con ipossia e lo stato convulsivo. Nei neonati, questo può svilupparsi rapidamente, quindi se si sospetta ipocalcemia, è importante somministrare tempestivamente calcio. In caso di convulsioni e stridore grave, il ricovero è obbligatorio. [30]

Le complicanze cardiache sono associate al prolungamento dell'intervallo QT e a possibili aritmie in caso di grave ipocalcemia. Sono necessari il monitoraggio e un'attenta somministrazione di calcio per via endovenosa sotto controllo cardiaco. [31]

Senza trattamento, il rachitismo nutrizionale può portare a deformità ossee, ritardo della crescita e ritardi nello sviluppo motorio. Un'integrazione tempestiva di vitamina D e calcio previene queste conseguenze e inverte rapidamente la tetania. [32]

Episodi ricorrenti di tetania senza una causa identificata portano a frequenti ricoveri ospedalieri e ansia familiare. Ciò può essere evitato conducendo un'indagine approfondita sulla causa e prescrivendo una terapia di mantenimento dopo la cessazione dell'attacco. [33]

Diagnostica

Esami di base: calcio ionizzato, calcio totale con correzione per albumina, fosforo, magnesio, ormone paratiroideo, 25-OH vitamina D, composizione dei gas e equilibrio acido-base, creatinina. Nella forma neonatale vengono valutati nutrizione, carico di fosfati e livelli di vitamina D nella madre e nel bambino. [34]

Valutazione strumentale: elettrocardiogramma per valutare l'intervallo Q-Te e il ritmo; se si sospetta rachitismo, radiografia del polso; nei neonati, valutazione ossea ecografica secondo le indicazioni. La neuroimmagine è necessaria solo in caso di sintomi atipici. [35]

Gli esami clinici per la tetania sono importanti: i segni di Chvostek e di Trousseau, ma essi supportano solo l'ipotesi e non sostituiscono la conferma di laboratorio. Nel laringospasmo, diagnosi e trattamento procedono parallelamente. [36]

Dopo aver superato la fase acuta, si procede ad una ricerca approfondita delle cause: valutazione della funzionalità delle paratiroidi, esclusione di patologie renali, analisi degli effetti dei farmaci e, se necessario, test genetici. [37]

Tabella 2. Minimo diagnostico per sospetta spasmofilia

Indicatore	Cosa stiamo cercando?	Significato clinico
Calcio ionizzato	Ridotto	Conferma dell'ipocalcemia
Fosforo	Spesso elevati nell'ipoparatiroidismo e nella malattia renale cronica	Chiarimento del motivo
Magnesio	Diminuzione della carenza di magnesio	Può mantenere l'ipocalcemia
Ormone paratiroideo	Basso tasso di ipoparatiroidismo, alto tasso di rachitismo	Forcella eziologica
25-OH vitamina D	Diminuzione della carenza nutrizionale	Conferma della carenza di rachitismo
Elettrocardiogramma	Estensione QT	Rischio di aritmia, monitoraggio [38]

Diagnosi differenziale

Distinguiamo la tetania ipocalcemica dalle crisi epilettiche di genesi centrale: nell'ipocalcemia, è più spesso provocata da uno stimolo, accompagnata da segni di tetania, e si normalizza con il calcio. L'EEG è utile in caso di dubbio, ma la correzione del calcio è primaria. [39]

Distinguiamo il laringospasmo dovuto a ipocalcemia dallo stridore di altre origini, tra cui il crup virale e le malformazioni laringee. Un segno a favore dell'ipocalcemia è la combinazione con segni di tetania e conferma di laboratorio di bassi livelli di calcio. [40]

La vera sindrome spasmofila come “costituzione” nelle fonti antiche è stata abbandonata nella pratica moderna: invece, cerchiamo sempre una causa specifica della tetania e la eliminiamo. [41]

Nei neonati, escludiamo ipomagnesemia, carico di fosfato e sepsi. Nei bambini più grandi, escludiamo ipoparatiroidismo, malattia renale cronica ed effetti dei farmaci. [42]

Tabella 3. Cosa imita la “spasmofilia” e come distinguerla

Stato	Simile a	Qual è la differenza?
Epilessia	Convulsioni	Il calcio ionizzato è normale, l'EEG mostra epilettiformità, nessuna tetania
Croup virale	Stridore	Non ci sono segni di tetania, il calcio è normale
Spasmi isterici negli adolescenti	Spasmo delle mani	Elettroliti normali, nessun allungamento del QT
Reazioni tossiche ai farmaci	Tremori, convulsioni	Storia del trattamento, alterazioni caratteristiche di laboratorio [43]

Trattamento

Cure di emergenza. In caso di tetania, convulsioni e laringospasmo, somministrare ossigeno, mantenere pervie le vie aeree, monitorare e somministrare calcio per via endovenosa. Il gluconato di calcio viene preferibilmente somministrato come bolo seguito da un'infusione sotto controllo cardiaco; il cloruro di calcio deve essere usato con cautela e solo se è disponibile un accesso venoso affidabile. [44]

Dosaggio. Per i bambini, si raccomanda un bolo di 100-200 milligrammi di gluconato di calcio per chilogrammo di sale al giorno, monitorato per cinque-dieci minuti. Ripetere se necessario, quindi passare all'infusione. Dieci millilitri di gluconato di calcio contengono circa novanta milligrammi di calcio elementare. In caso di ipocalcemia persistente, è possibile un'infusione di circa cinque-venti milligrammi per chilogrammo all'ora di sale, titolata con calcio ionizzato. [45]

Ulteriore correzione. Dopo la stabilizzazione, i pazienti vengono trasferiti a calcio orale e vitamina D in dosi terapeutiche per motivi nutrizionali, con monitoraggio degli elettroliti e dell'elettrocardiogramma. In caso di carenza di magnesio, il magnesio viene prima reintegrato, altrimenti l'ipocalcemia può persistere. In caso di ipoparatiroidismo, vengono aggiunti metaboliti attivi della vitamina D come prescritto da un endocrinologo pediatrico. [46]

Aspetti nuovi e organizzativi. I documenti attuali sottolineano la profilassi universale della vitamina D nei neonati, nonché l'importanza della profilassi preconcezionale e gestazionale nelle donne a rischio. I regimi rapidi di bolo di calcio con passaggio all'infusione e identificazione precoce della causa sono stati standardizzati nelle cure di emergenza pediatrica. [47]

Tabella 4. Trattamento di emergenza dell'ipocalcemia nei bambini

Situazione	Preparazione	Schema di partenza	Note
Tetania, laringospasmo, convulsioni	Gluconato di calcio al dieci percento	Da cento a duecento mg per kg di sale come bolo in cinque o dieci minuti	Monitoraggio cardiaco, controllo del calcio ionizzato
Accesso alternativo	Cloruro di calcio al dieci percento	Circa venti mg per kg di sale	Rischio di necrosi durante lo stravaso, solo accesso affidabile
Ipocalcemia persistente	Infusione di gluconato di calcio	Da cinque a venti mg per kg all'ora di sale	Titolazione del calcio ionizzato
Ipomagnesemia concomitante	solfato di magnesio	Per età e peso	La correzione del magnesio è obbligatoria [48]

Prevenzione

La prevenzione primaria include l'integrazione giornaliera di vitamina D per tutti i neonati fin dai primi giorni di vita, un adeguato apporto di calcio, una ragionevole esposizione al sole e l'educazione della famiglia. Le donne a rischio dovrebbero valutare e correggere il loro stato di vitamina D durante la gravidanza, il che riduce il rischio di ipocalcemia neonatale tardiva nel bambino. [49]

A livello sanitario, i programmi di rafforzamento e i regimi preventivi accessibili rivolti alle famiglie con accesso limitato ai servizi sanitari sono efficaci. È importante che i pediatri ricordino sistematicamente ai genitori le misure preventive e ne monitorino l'aderenza a ogni visita. [50]

Previsione

Con una gestione tempestiva dell'episodio acuto e la correzione della causa sottostante, la prognosi è favorevole: la tetania cessa rapidamente, i sintomi respiratori si risolvono e il rischio di recidiva è basso con la profilassi di mantenimento con vitamina D e calcio. Le manifestazioni ossee del rachitismo regrediscono entro pochi mesi con il trattamento e la nutrizione. [51]

Una diagnosi tardiva e ripetuti episodi di laringospasmo comportano un rischio di ipossia e di crisi convulsive. Il rischio di esiti avversi è significativamente ridotto se il calcio viene somministrato tempestivamente in pronto soccorso e si inizia un'indagine immediata sulla causa, seguita da misure preventive. [52]

Tabella 5. Profili delle cause e chiavi di trattamento

Eziologia	Profilo di laboratorio	La chiave della terapia	Prevenzione delle ricadute
Carenza nutrizionale di vitamina D	Basso livello di vitamina D 25-OH, alto livello di ormone paratiroideo, basso livello di calcio, normale o basso livello di fosforo	Calcio e vitamina D per via orale a scopo terapeutico, poi profilattico	Integrazione giornaliera di vitamina D, nutrizione
Ipoparatiroidismo	Basso ormone paratiroideo, basso calcio, alto fosforo	Metaboliti attivi della vitamina D, calcio, osservazione da parte di un endocrinologo	Controllo a lungo termine di calcio e fosforo
Ipomagnesemia	Basso livello di magnesio, basso livello di calcio, l'ormone paratiroideo è inefficace	Reintegrazione di magnesio seguita da correzione del calcio	Trovare la causa della carenza di magnesio
Malattia renale cronica	Basso livello di calcio, alto livello di fosforo, iperparatiroidismo secondario	Correzione degli squilibri minerali, forme attive di vitamina D	Programma di sorveglianza nefrologica [53]

Domande frequenti

• È la stessa cosa del rachitismo?

Non sempre. Il rachitismo è una malattia ossea causata da una carenza di vitamina D e calcio. La "spasmofilia" è una sindrome clinica di tetania dovuta a ipocalcemia, che è spesso, ma non sempre, causata da rachitismo nutrizionale. Il trattamento prevede la correzione immediata del calcio e l'affrontamento della causa sottostante. [54]

• Perché il laringospasmo è pericoloso nei neonati?

Si tratta di un'emergenza dovuta al rischio di ipossia. Sono necessari ossigeno, monitoraggio e calcio per via endovenosa, seguiti da una ricerca della causa dell'ipocalcemia. [55]

• Di quale dose profilattica di vitamina D ha bisogno un bambino?

Le attuali linee guida pediatriche supportano la profilassi universale fin dai primi giorni di vita. Le dosi specifiche dipendono dall'età e dai protocolli locali, ma il principio "quotidiano e regolare" è fondamentale. Discutere la dose con il pediatra. [56]

• È possibile curarsi a casa senza fare esami?

Se sono presenti segni di tetania, convulsioni e stridore, no, si tratta di un'emergenza. Una volta stabilizzata la situazione, il medico ordinerà degli esami per determinarne la causa e prescriverà un regime di mantenimento per prevenire le ricadute. [57]

• Quali sono gli errori più comuni?

Ritardo nella ricerca del trattamento per lo stridore, tentativi di trattare solo i sintomi senza cercare la causa, mancanza di profilassi della vitamina D per il neonato e la madre, auto-somministrazione di calcio senza monitoraggio. [58]