Tubercolosi e malattie polmonari croniche non specifiche

Nella loro attività clinica quotidiana, tisiologi e pneumologi si imbattono spesso nel problema della relazione tra malattie polmonari croniche aspecifiche (CNLD) e tubercolosi. La frequenza delle CNLD nei pazienti con tubercolosi polmonare varia dal 12-15% al 90%, con una tendenza ad aumentare nelle forme distruttive e croniche. Questo capitolo esamina due patologie: l'asma bronchiale e la broncopneumopatia cronica ostruttiva, in associazione con la tubercolosi degli organi respiratori.

La tubercolosi si associa spesso alla tubercolosi cronica (processo paratubercolare); due patologie possono manifestarsi contemporaneamente in un paziente (processo metatubercolare). La tubercolosi cronica a volte si sviluppa a seguito della tubercolosi, sullo sfondo di alterazioni residue (processo post-tubercolare). La tubercolosi cronica contribuisce allo sviluppo di disturbi ostruttivi o li aggrava, aggravando i disturbi della clearance mucociliare e rendendoli diffusi. L'uso di glucocorticoidi sistemici può portare allo sviluppo o all'esacerbazione della tubercolosi.

La broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) è una condizione prevenibile e curabile, caratterizzata da un'ostruzione delle vie aeree non completamente reversibile. L'ostruzione delle vie aeree, solitamente progressiva, è dovuta a una risposta infiammatoria anomala dei polmoni all'esposizione a particelle o gas nocivi, principalmente il fumo di tabacco. Sebbene la BPCO colpisca i polmoni, la malattia causa anche una significativa disfunzione sistemica.

Il decorso della tubercolosi nei pazienti con BPCO è meno favorevole. È necessario innanzitutto esaminare l'espettorato per la presenza di microflora non tubercolare e la sua resistenza agli antibiotici, e anche determinare la funzione della respirazione esterna (spirogramma e curva flusso-volume) con una valutazione della reversibilità della sindrome bronco-ostruttiva (test di inalazione di un broncodilatatore in presenza di ostruzione). Nella maggior parte dei casi, i pazienti con BPCO sono fumatori. È noto che il fumo di tabacco colpisce non solo gli esseri umani, ma anche i micobatteri, aumentando, da un lato, i casi di mutazioni con la formazione di forme resistenti agli antibiotici e, dall'altro, attivandone il metabolismo e la tendenza a riprodursi, aumentando quindi l'efficacia del trattamento rispetto ai ceppi sensibili. Con l'età, il numero di pazienti con tubercolosi polmonare in associazione a BPCO aumenta.

A seconda della gravità, la BPCO viene suddivisa in quattro stadi, in base alle manifestazioni cliniche e ai parametri dello spirogramma.

Trattamento delle malattie polmonari croniche aspecifiche nella tubercolosi

La terapia di base per la BPCO stabile da moderata a grave prevede l'uso di anticolinergici a breve durata d'azione (ipratropio bromuro) e a lunga durata d'azione (tiotropio bromuro); può essere utilizzata un'associazione fissa con agonisti β2 adrenergici (ipratropio bromuro con fenoterolo, ipratropio bromuro con salbutamolo). La forma di somministrazione (inalatore predosato, inalatore a polvere secca o nebulizzatore) viene scelta dal medico in base alla disponibilità del farmaco, alle capacità e alle capacità del paziente e alla tolleranza individuale. L'efficacia di questi farmaci è stata dimostrata in pazienti affetti da tubercolosi delle vie respiratorie con sindrome bronco-ostruttiva. I glucocorticoidi inalatori (IGCS) devono essere utilizzati solo in caso di test positivo (terapia con test IGCS sotto controllo spirometrico prima e dopo il trattamento). Con un aumento del FEV1 _del 12-15% (e non inferiore a 200 ml), è consigliabile utilizzare ICS o combinazioni fisse di ICS e agonisti β2 adrenergici a lunga durata d'azione (budesonide con formoterolo, fluticasone con salmeterolo). Le teofilline a lento rilascio sono i farmaci di scelta, ma a causa dell'elevata probabilità di effetti collaterali, si preferisce la somministrazione per via inalatoria. Il metabolismo della teofillina è compromesso dalle rifamicine. I glucocorticoidi sistemici, raccomandati per la BPCO come terapia di prova di due settimane, sono usati con cautela nella tubercolosi e solo nel contesto di una terapia etiotropica complessa completa. Mucolitici e mucoregolatori (ambroxolo, acetilcisteina) sono prescritti solo in presenza di espettorato difficile da separare.

In caso di riacutizzazione della BPCO, si utilizzano agonisti β2 adrenergici a breve durata d'azione o farmaci combinati (un inalatore aerosol dosato con distanziatore o tramite nebulizzatore). Un breve ciclo di steroidi sistemici (ad esempio, prednisolone 30 mg al giorno per via orale per 14 giorni) viene somministrato solo ai pazienti che seguono un trattamento complesso completo e non presentano controindicazioni alla terapia corticosteroidea. Nei casi gravi, si raccomandano la ventilazione meccanica non invasiva, il trasferimento del paziente in terapia intensiva e l'uso di ossigenoterapia a basso flusso.

La terapia antibatterica viene prescritta ai pazienti con BPCO in presenza di segni di infezione batterica (aumento della quantità di espettorato, alterazione del colore dell'espettorato - giallo o verde, comparsa o aumento della febbre). I farmaci di scelta sono le aminopenicilline con inibitori delle β-lattamasi, i nuovi macrolidi (azitromicina, claritromicina) e i fluorochinoloni "respiratori" (levofloxacina, moxifloxacina, gemifloxacina). È importante notare che molti fluorochinoloni sono efficaci contro il Mycobacterium tuberculosis e possono essere inclusi nei regimi terapeutici per le forme resistenti di tubercolosi.

L'asma bronchiale è una malattia infiammatoria cronica delle vie aeree che coinvolge numerose cellule ed elementi cellulari. L'infiammazione cronica è associata a iperreattività bronchiale, che porta a episodi ricorrenti di respiro sibilante, mancanza di respiro, senso di costrizione toracica e tosse, soprattutto di notte o al mattino presto. È solitamente associata a un'ostruzione diffusa ma variabile del flusso aereo, spesso reversibile, spontaneamente o con il trattamento. I pazienti con asma hanno maggiori probabilità di sviluppare reazioni allergiche ai farmaci.

Secondo i protocolli federali, l'asma bronchiale ha quattro gradi di gravità.

Fase 1 - farmaci "su richiesta".

Pazienti con sintomi diurni a breve termine che si verificano occasionalmente (≤2 a settimana durante il giorno). Nessun sintomo notturno.

• _{Agonista β2 -} adrenergico ad azione rapida per via inalatoria per il sollievo dei sintomi (<2/settimana durante il giorno).
• Se i sintomi diventano più frequenti e/o la loro gravità aumenta periodicamente, è indicata una terapia continua regolare (fase 2 o superiore).

Fase 2. Uno dei farmaci della terapia continua + terapia

• ICS a basso dosaggio come terapia cronica iniziale a qualsiasi età.
• Terapia continua alternativa con antagonisti dei leucotrieni quando i pazienti non possono o non vogliono usare ICS.

Fase 3. Uno o due farmaci per terapia continua + farmaci “a richiesta”.

• _{Per gli adulti: una combinazione di basse dosi di ICS con un agonista β 2} -adrenergico inalato a lunga durata d'azione in un inalatore (fluticasone + salmeterolo o budesonide + formoterolo) o in inalatori separati
• _{Un agonista beta 2-} adrenergico a lunga durata d'azione somministrato per via inalatoria (salmeterolo o formoterolo) non deve essere utilizzato in monoterapia.
• Per i bambini: aumentare la dose di ICS fino a raggiungere quella media.

Livello aggiuntivo 3: opzioni per adulti.

• Aumentare la dose di ICS a media.
• Basse dosi di ICS in combinazione con antagonisti dei leucotrieni.
• Teofillina a basso dosaggio a rilascio prolungato.

Fase 4. Due (sempre) o più farmaci per terapia continuativa + un farmaco “al bisogno”.

• Dosi medie o elevate di ICS in combinazione con un agonista β2 adrenergico a lunga durata d'azione per via inalatoria.
• Dosi medie o elevate di ICS in combinazione con un antagonista dei leucotrieni.
• Teofillina a basso dosaggio a rilascio prolungato in aggiunta a dosi medie o alte di ICS in combinazione con un agonista β ₂ -adrenergico a lunga durata d'azione per via inalatoria.

Fase 5. Farmaci aggiuntivi per terapia continua + terapia al bisogno.

• L'aggiunta di glucocorticoidi orali ad altri farmaci nella terapia cronica può essere efficace, ma sono possibili effetti collaterali significativi.
• L'aggiunta della terapia anti-IgE ad altri farmaci della terapia continua migliora il controllo dell'asma bronchiale atopico nei casi in cui il controllo non è stato raggiunto.

Il trattamento dell'asma bronchiale nei pazienti con tubercolosi viene effettuato secondo gli stessi principi, ma tenendo conto di una serie di caratteristiche. La somministrazione di glucocorticoidi sistemici e ICS deve essere necessariamente accompagnata da un'assunzione controllata di farmaci antitubercolari. La clearance dei preparati a base di teofillina durante l'assunzione di farmaci antitubercolari (in particolare rifampicine) è inferiore, l'emivita è più lunga, il che richiede una riduzione del dosaggio dei farmaci del gruppo della teofillina, soprattutto nei pazienti più anziani.