Tubercolosi e malattie polmonari croniche non specifiche

Nelle attività cliniche quotidiane, i medici della tubercolosi, i pneumologi spesso affrontano il problema dell'interrelazione tra malattie polmonari croniche non specifiche (CHDL) e tubercolosi. La frequenza di CSNL nei pazienti con tubercolosi polmonare varia dal 12-15 al 90% con una tendenza ad aumentare di frequenza con forme distruttive e croniche. In questo capitolo vengono prese in considerazione due malattie: asma bronchiale e broncopneumopatia cronica ostruttiva - in combinazione con la tubercolosi del sistema respiratorio.

La tubercolosi spesso si unisce al XHZL (processo paratubercolare), due malattie possono verificarsi contemporaneamente in un paziente (processo metatubercolare). Il CSNL a volte si sviluppa a causa della tubercolosi dopo un cambiamento residuo (processo post-tubercolare). La broncopneumopatia cronica ostruttiva contribuisce allo sviluppo di disturbi ostruttivi o li rafforza, aggrava i disordini della clearance mucociliare e li rende diffusi. L'uso di glucocorticoidi sistemici può portare allo sviluppo o esacerbazione della tubercolosi.

La broncopneumopatia cronica ostruttiva è una condizione di risposta evitabile, caratterizzata da una restrizione incompleta reversibile della pervietà delle vie aeree. La restrizione della pervietà delle vie aeree, di solito progressiva, è associata ad una risposta infiammatoria anormale dei polmoni all'esposizione a particelle o gas nocivi, principalmente fumo di tabacco. Anche se la BPCO colpisce i polmoni, questa malattia causa anche disturbi sistemici significativi.

Il decorso della tubercolosi nei pazienti con BPCO è meno favorevole. È innanzitutto necessario esaminare la presenza di espettorato microflora nontubercular e la sua resistenza agli antibiotici, e per determinare la funzione respiratoria (spirometria e curva flusso-volume) con la stima reversibilità di ostruzione bronchiale (test broncodilatatori in presenza di ostruzione). Nella maggior parte dei casi, i pazienti con BPCO sono fumatori. E 'noto che il fumo di tabacco colpisce non solo la persona, ma anche per i micobatteri, uchaschaya da un lato, i casi di mutazioni per la produzione di forme resistenti agli antibiotici, e d'altra parte - attivando il loro metabolismo e la propensione a riprodurre, vale a dire aumentare l'efficacia del trattamento per i ceppi sensibili. Con l'età, il numero di pazienti con tubercolosi polmonare in combinazione con BPCO è in aumento.

La gravità della BPCO è divisa in quattro fasi, sulla base delle manifestazioni cliniche e dei parametri dello spirogramma.

Trattamento di malattie polmonari non specifiche croniche nella tubercolosi

La terapia di base della BPCO stabile di gravità e gravità moderata è holinoblokatory breve (bromuro di ipratropio) e long-acting (tiotropium bromuro); può essere utilizzata una combinazione fissa con β _2- adrenomimetici (ipratropio bromuro con fenoterolo, ipratropio bromuro con salbutamolo). Modulo di consegna (inalatore erogazione di aerosol, secca inalatore di polvere o nebulizzatore) seleziona un medico in base alla disponibilità del farmaco, le competenze e le capacità del paziente, tolleranza individuale. L'efficacia di questi farmaci è stata dimostrata in pazienti con tubercolosi respiratoria con sindrome ostruttiva bronchiale. I glucocorticoidi per inalazione (IGKS) devono essere utilizzati solo con un campione positivo (terapia di prova IGKS sotto controllo della spirometria prima e dopo il trattamento). Con un aumento FEV ₁ del 12-15% (non meno di 200 ml), uso appropriato di corticosteroidi inalatori o combinazioni fisse di corticosteroidi e p ₂ -adrenomimetikov lunga azione (formoterolo con budesonide, fluticasone salmeterolo). La teofillina a lento rilascio è il farmaco di scelta, ma a causa dell'elevata probabilità di effetti collaterali, la preferenza è data ai farmaci per inalazione. Il metabolismo della teofillina è disturbato dalle rifamicine. I glucocorticoidi sistemici raccomandati per la BPCO come terapia di prova di due settimane per la tubercolosi sono usati con cautela e solo contro una terapia etiotropica completamente complessa. Mucolitici e mucoregolatori (ambroxolo, acetilcisteina) sono prescritti solo in presenza di espettorato difficile da separare.

Quando esacerbare la BPCO, utilizzare β _2- adrenomimetici o farmaci combinati a breve durata d'azione (un aerosol misurato con un distanziatore o un nebulizzatore). Un breve ciclo di steroidi sistemici (ad esempio, prednisolone con 30 mg al giorno in 14 giorni) viene eseguito solo nei pazienti aderenti che ricevono un trattamento completo e che non hanno controindicazioni alla terapia con corticosteroidi. Nei casi più gravi, si raccomanda la ventilazione meccanica non invasiva, il trasferimento del paziente all'unità di terapia intensiva, l'uso di ossigeno terapia a basso flusso.

Terapia antibatterica somministrato a pazienti con BPCO, la presenza di sintomi di infezione batterica (aumento di espettorato cambiare i colori espettorazione - aspetto giallo o verde o febbre di amplificazione). I farmaci di scelta sono aminopenicillins con inibitori β-lattamasi, nuovi macrolidi (azitromicina, claritromicina), "respiratory" fluorochinoloni (levofloxacina. Moxifloxacina, gemifloxacina). Va notato che molti fluorochinoloni sono efficaci contro la tubercolosi dei micobatteri e possono essere inclusi nei regimi di trattamento per forme resistenti di tubercolosi.

L'asma bronchiale è una malattia infiammatoria cronica delle vie respiratorie, a cui partecipano molte cellule ed elementi cellulari. L'infiammazione cronica è associata a iperreattività bronchiale, che porta a ripetuti episodi di respiro sibilante, mancanza di respiro, dolore al petto e tosse, specialmente di notte o al mattino presto. Questo è solitamente associato a una diffusa, ma variabile ostruzione bronchiale, che è spesso reversibile sia spontaneamente che sotto l'influenza del trattamento. I pazienti con asma bronchiale hanno una maggiore probabilità di sviluppare reazioni allergiche ai farmaci.

Secondo i protocolli federali, l'asma bronchiale ha quattro gradi di gravità.

Fase 1 - preparativi "su richiesta".

Pazienti con sintomi diurni di breve durata, di volta in volta (≤2 alla settimana nel pomeriggio). Sono presenti sintomi notturni.

• Β _2- adrenomimetico ad azione rapida per la riduzione dei sintomi (<2 a settimana nel pomeriggio).
• Quando i sintomi aumentano e / o aumentano periodicamente la loro gravità - regolare terapia costante (passaggio 2 o superiore).

Stadio 2. Uno dei farmaci di terapia + terapia costanti

• Basse dosi di IGSC come terapia iniziale costante a qualsiasi età.
• Terapia alternativa costante con antagonisti dei leucotrieni se i pazienti non sono in grado / non vogliono usare IGKS.

Stadio 3. Uno o due farmaci per terapia costante + preparati "su richiesta".

• Per gli adulti - una combinazione di basse dosi di corticosteroidi inalatori con β inalatoria ₂ -adrenomimetikom azione prolungata singolo inalatore (salmeterolo + fluticasone o budesonide + formoterolo) o in inalatori separati
• L'inalazione beta ₂ -adrenomimetik a lunga durata d'azione (salmeterolo o formoterolo) non deve essere utilizzata in monoterapia.
• Per i bambini - aumento delle dosi di IGKS a media.

Stadio aggiuntivo 3 - opzioni per adulti.

• Aumentare le dosi di IGKS in media.
• Basse dosi di IGKS in combinazione con antagonisti dei leucotrieni.
• Basse dosi di teofillina con rilascio prolungato

Fase 4. Due (sempre) una droga o più per la terapia costante + una preparazione «su richiesta».

• Medie o alte dosi di corticosteroidi in combinazione inalato con β inalato ₂ -adrenomimetikom azione prolungata.
• Dosi medie o alte di IGKS in combinazione con un antagonista dei leucotrieni.
• Basse dosi di teofillina con rilascio prolungato in aggiunta a medie o alte dosi di IGCC in combinazione con β _2- adrenomimetici a lunga durata d'azione.

Stadio 5. Altri farmaci di terapia costante + terapia "on demand".

• L'aggiunta di glucocorticoidi orali ad altri farmaci a terapia costante può essere efficace, ma sono possibili effetti collaterali significativi.
• L'aggiunta di anti-IgE-terapia ad altri farmaci di terapia costante migliora la controllabilità dell'asma bronchiale atopica nei casi in cui il controllo non è stato raggiunto.

Il trattamento dell'asma bronchiale nei pazienti con tubercolosi viene effettuato secondo gli stessi principi, ma tenendo conto di un certo numero di caratteristiche. L'assunzione di glucocorticoidi e IGKS sistemici dovrebbe essere accompagnata da un'assunzione controllata di farmaci antitubercolari. La clearance delle preparazioni di teofillina con l'uso di farmaci anti-tubercolosi (specialmente rifampicine) è più bassa, l'emivita è più lunga, il che richiede una dose più bassa di farmaci teofillina, specialmente nei pazienti più anziani.