Malattia dell'ulcera peptica nei bambini

L'ulcera peptica dello stomaco e/o del duodeno nei bambini è una malattia cronica e ciclica caratterizzata da ulcerazioni nello stomaco, nel duodeno e, meno frequentemente, nelle regioni postbulbari.

Epidemiologia

L'ulcera è una delle patologie più diffuse nella popolazione adulta. Secondo studi statistici nazionali e internazionali, un abitante su dieci nei paesi europei soffre di ulcera gastrica e duodenale. Attualmente, oltre 3,5 milioni di pazienti affetti da questa patologia sono registrati presso i gastroenterologi.

La prevalenza dell'ulcera peptica nei bambini varia nei diversi paesi del mondo e non esistono statistiche precise. Pertanto, secondo il British Columbia Children's Hospital (Canada), ogni anno su 4 milioni di pazienti, a 4-6 bambini vengono diagnosticati nuovi casi di ulcera peptica. Secondo il Nizhny Novgorod Research Institute of Pediatric Gastroenterology in Russia, la prevalenza dell'ulcera peptica è di 1,6±0,1 ogni 1000 bambini. I dati più recenti indicano che il processo ulcerativo nei bambini è localizzato nel bulbo duodenale nel 99% dei casi, nello stomaco nello 0,5-0,75% e nello 0,25% dei casi viene diagnosticata una localizzazione combinata. Il processo ulcerativo nello stomaco nei bambini è spesso di natura acuta e ha varie eziologie (stress, traumi, infezioni, lesioni indotte da farmaci, ecc.). I dati sono confermati dai risultati di osservazioni cliniche ed endoscopiche regolari e programmate a lungo termine (oltre 3 anni), che hanno permesso di escludere un processo ulcerativo cronico nello stomaco.

Studi epidemiologici basati su un'analisi approfondita dei dati anamnestici, dei parallelismi clinici, endoscopici e funzionali consentono di stabilire la frequenza dell'ulcera duodenale in base all'età e al sesso del bambino. Sono stati registrati casi di ulcera duodenale nei bambini del primo anno di vita; in età prescolare, l'incidenza è dello 0,4 per 1000, mentre negli scolari è del 2,7 per 1000. In questo caso, l'ulcera peptica nelle ragazze viene diagnosticata più spesso tra i 10 e i 12 anni, mentre nei ragazzi tra i 12 e i 15 anni. Non si notano differenze di genere fino ai 4-8 anni, ma con l'età si forma una tendenza alla predominanza del numero di ragazzi affetti da ulcera duodenale rispetto alle ragazze, in un rapporto di 3:1, che raggiunge il 5:1 entro i 18 anni.

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Le cause ulcera peptica in un bambino

L'ulcera peptica (PUD) ha varie cause; tuttavia, la PU associata all'Helicobacter pylori e la PU associata ai FANS rappresentano la maggior parte dell'eziologia della malattia. [ 6 ]

Motivi comuni

• infezione da H. pylori
• FANS
• Medicinali

Cause rare

• sindrome di Zollinger-Ellison
• Neoplasie maligne (tumore allo stomaco/polmone, linfomi)
• Stress (malattia acuta, ustioni, trauma cranico)
• Infezione virale
• insufficienza vascolare
• Radioterapia
• morbo di Crohn
• Chemioterapia

Ulcera peptica associata all'Helicobacter Pylori

L'H. pylori è un bacillo Gram-negativo presente nelle cellule epiteliali dello stomaco. Questo batterio è responsabile del 90% delle ulcere duodenali e del 70-90% delle ulcere gastriche. L'infezione da H. pylori è più comune negli individui di basso status socioeconomico e viene solitamente contratta durante l'infanzia. L'organismo possiede un'ampia gamma di fattori di virulenza che gli consentono di aderire alla mucosa gastrica e causare infiammazione. Ciò provoca ipocloridria o acloridria, che a sua volta porta alle ulcere gastriche.

Ulcera peptica associata ai FANS

L'uso di farmaci antinfiammatori non steroidei è la seconda causa più comune di PUD dopo l'infezione da H. pylori. [ 7 ], [ 8 ] La secrezione di prostaglandine normalmente protegge la mucosa gastrica. I FANS bloccano la sintesi delle prostaglandine inibendo l'enzima COX-1, con conseguente riduzione della produzione di muco gastrico e bicarbonato, nonché riduzione del flusso sanguigno attraverso la mucosa.

Cause medicinali dell'ulcera gastrica

Oltre ai FANS, anche i corticosteroidi, i bifosfonati, il cloruro di potassio e il fluorouracile sono stati implicati nell'eziologia dell'ulcera peptica.

Anche il fumo gioca un ruolo nelle ulcere duodenali, ma la correlazione non è lineare. L'alcol può irritare la mucosa gastrica e causare un aumento dell'acidità.

Un ambiente ipersecretorio si verifica nelle seguenti condizioni:

• sindrome di Zollinger-Ellison
• Mastocitosi sistemica
• Fibrosi cistica
• iperparatiroidismo
• Iperplasia delle cellule G antrali

Per saperne di più leggi questo articolo: Cause e patogenesi dell'ulcera gastrica

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Sintomi ulcera peptica in un bambino

I segni di ulcera peptica in un bambino possono variare a seconda della sede della malattia e dell'età. Le ulcere gastriche e duodenali possono essere differenziate in base al momento dell'insorgenza dei sintomi in relazione all'assunzione di cibo. Il dolore notturno è comune in caso di ulcera duodenale. I bambini con ostruzione gastrica di solito riferiscono distensione addominale o senso di pienezza.

Per saperne di più leggi questo articolo: Sintomi dell'ulcera gastrica

Forme

Nella letteratura anglosassone, i termini "ulcera peptica" e "ulcera" sono usati come sinonimi, applicandosi sia alle erosioni che alle ulcere dello stomaco e del duodeno. L'erosione è un difetto della mucosa che non penetra fino alla placca muscolare, mentre un'ulcera è una lesione più profonda che si estende nella sottomucosa.

L'ulcera peptica si divide in primaria e secondaria. Esistono ulcere peptiche primarie associate a H. pylori e ulcere Helicobacter-negative (idiopatiche), che sono croniche e tendono a recidivare.

Le cause delle ulcere peptiche secondarie sono molteplici: stress fisiologico, ustioni, ipoglicemia, traumi cranici, uso di farmaci, infezioni, malattie autoimmuni, condizioni ipersecretorie e immunomediate, insufficienza vascolare, cirrosi epatica, ecc. Le ulcere peptiche secondarie, a seconda delle cause eziologiche, possono avere sia un decorso acuto che cronico.

La scuola medica nazionale distingue chiaramente tra ulcera peptica e ulcere sintomatiche della mucosa della zona gastroduodenale, che si verificano in varie malattie e condizioni.

Nella pratica pediatrica, la classificazione più ampiamente utilizzata dell'ulcera peptica è quella di AV Mazurin.

Il processo patologico può essere localizzato nello stomaco, nel duodeno (sezioni bulbari e postbulbari) ed è possibile anche una combinazione di lesioni. Si distinguono le seguenti fasi della malattia: riacutizzazione, remissione clinica incompleta e remissione clinica. Si distinguono forme semplici e complicate di ulcera peptica, queste ultime includono sanguinamento, penetrazione, perforazione, stenosi pilorica e periviscerite. Lo stato funzionale della zona gastroduodenale è soggetto a valutazione (acidità del contenuto gastrico, motilità gastrica aumentata, ridotta o normale). Clinicamente ed endoscopicamente, l'ulcera peptica è classificata come segue:

• Stadio I - ulcera fresca;
• Stadio II - inizio dell'epitelizzazione del difetto ulcerativo:
• Stadio III - difetto di guarigione dell'ulcera nella gastroduodenite grave;
• Stadio IV: remissione clinica ed endoscopica.

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Complicazioni e conseguenze

L'ulcera peptica, se non diagnosticata e trattata in tempo, può portare a gravi complicazioni. Le seguenti complicazioni possono verificarsi in caso di ulcera peptica:

• Emorragia del tratto gastrointestinale superiore.
• Ostruzione dello sbocco gastrico.
• Perforazione.
• Penetrazione.
• Cancro allo stomaco.

Diagnostica ulcera peptica in un bambino

La diagnosi di ulcera gastrica in un bambino richiede anamnesi, esame obiettivo e test medici invasivi/non invasivi. È necessario raccogliere un'anamnesi completa e annotare eventuali complicazioni. I bambini che riferiscono dolore epigastrico, sazietà precoce e sazietà dopo i pasti sollevano il sospetto di ulcera gastrica. Il dolore dell'ulcera gastrica peggiora 2-3 ore dopo i pasti e può portare a perdita di peso, mentre il dolore dell'ulcera duodenale migliora dopo i pasti, il che può portare ad aumento di peso. Qualsiasi bambino con anemia, melena, ematemesi o perdita di peso dovrebbe essere ulteriormente valutato per le complicazioni dell'ulcera gastrica, principalmente sanguinamento, perforazione o cancro. L'esame obiettivo può rivelare dolorabilità epigastrica e segni di anemia.

Per saperne di più leggi questo articolo: Diagnosi dell'ulcera gastrica

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Diagnosi differenziale

Durante l'esame clinico iniziale di un bambino malato, non esistono criteri chiari per l'ulcera peptica, quindi è necessario effettuare una diagnosi differenziale del dolore addominale e delle sindromi dispeptiche con il quadro clinico di altre malattie del tratto gastrointestinale, dei polmoni e del cuore:

• esofagite, compresa quella erosiva;
• esacerbazione della gastroduodenite cronica;
• ulcera gastrica e ulcera duodenale;
• gastroduodenite erosiva, duodenite:
• colecistite acuta ed esacerbazione della colecistite cronica;
• pancreatite acuta e esacerbazione della pancreatite cronica;
• malattie cardiache (reumatismi, cardialgia, cardiomiopatia);
• polmonite, pleurite.

La diagnosi differenziale dell'ulcera peptica viene effettuata anche con le ulcere sintomatiche (acute).

Le ulcere acute della mucosa del tratto digerente non presentano manifestazioni cliniche tipiche, sono molto dinamiche e, da un lato, si cicatrizzano rapidamente, dall'altro, spesso portano a gravi complicazioni come emorragie e perforazioni. A seconda della causa dell'ulcerazione, le ulcere acute si distinguono:

• le ulcere da stress sono più spesso localizzate nel corpo dello stomaco e si verificano in seguito a ustioni, lesioni e congelamento;
• Le ulcere allergiche si sviluppano più spesso con allergie alimentari;
• ulcere indotte da farmaci che si verificano dopo l'assunzione di medicinali che interrompono le funzioni barriera della mucosa (farmaci antinfiammatori non steroidei e steroidei, citostatici, ecc.);
• Le ulcere endocrine nei bambini sono rare: in caso di iperparatiroidismo, diabete mellito e sindrome di Zollinger-Ellison (iperplasia delle cellule produttrici di gastrina nell'antro dello stomaco o del pancreas).

Quest'ultima malattia si manifesta con sintomi simili all'ulcera peptica. È caratterizzata da marcata ipersecrezione intragastrica, ipertrofia della mucosa gastrica e rigidità alla terapia convenzionale. Il test di screening consiste nel rilevare un aumento della concentrazione di gastrina a digiuno nel siero sanguigno.

Le ulcere secondarie possono essere:

• epatogeno - con diminuzione dell'inattivazione della gastrina e dell'istamina nel fegato;
• pancreatogeno - con diminuzione della produzione di bicarbonati e aumento della produzione di chinine;
• ipossica - con insufficienza cardiaca polmonare;

• nelle malattie diffuse del tessuto connettivo - a seguito di disturbi della microcircolazione;
• nell'insufficienza renale cronica - a causa di una diminuzione della distruzione della gastrina nei reni e di una rottura della barriera protettiva dello stomaco.

Trattamento ulcera peptica in un bambino

L'obiettivo del trattamento dell'ulcera peptica è quello di alleviare i sintomi clinici della malattia e guarire il difetto dell'ulcera, per poi attuare misure riabilitative volte a ripristinare i disturbi strutturali e funzionali della zona gastroduodenale e a prevenire le ricadute del processo ulceroso.

Un compito importante è decidere il luogo di trattamento dell'ulcera peptica nei bambini. È generalmente riconosciuto che, quando l'ulcera peptica viene diagnosticata per la prima volta, la visita medica e il trattamento sono obbligatori, adattati tenendo conto dell'anamnesi, delle caratteristiche dello stato mentale del bambino e del clima psicologico in famiglia, a scuola o all'asilo.

I farmaci antisecretori utilizzati nell'ulcera peptica includono gli antagonisti dei recettori H2 e gli inibitori della pompa protonica (IPP). Gli IPP hanno ampiamente sostituito i bloccanti dei recettori H2 grazie alla loro superiore efficacia e capacità di guarigione. Gli IPP bloccano la produzione di acido nello stomaco, alleviando i sintomi e favorendo la guarigione. Il trattamento può includere integratori di calcio, poiché l'uso prolungato di IPP può aumentare il rischio di fratture ossee.

Le ulcere indotte da FANS possono essere trattate interrompendo l'assunzione del farmaco o passando a una dose inferiore. Anche corticosteroidi, bifosfonati e anticoagulanti dovrebbero essere sospesi, se possibile. Gli analoghi delle prostaglandine (misoprostolo) sono talvolta utilizzati come misura preventiva per le ulcere peptiche indotte da FANS.

Il trattamento di prima linea per la PUD indotta da H. pylori è un regime triplo di due antibiotici e un inibitore della pompa protonica.[ 23 ] Gli antibiotici e gli inibitori della pompa protonica agiscono sinergicamente per eradicare l'H. pylori.[ 24 ] L'antibiotico scelto deve tenere conto della presenza di resistenza agli antibiotici nell'ambiente. Se la terapia di prima linea fallisce, si utilizza una terapia quadrupla con bismuto e vari antibiotici.

Per saperne di più leggi questo articolo: Come si cura l'ulcera gastrica nei bambini?

Prevenzione

La prevenzione primaria dell'ulcera peptica comprende il monitoraggio delle condizioni del tratto gastrointestinale superiore (in particolare nei bambini con una storia familiare di ulcera peptica), misure epidemiologiche volte a prevenire l'infezione da H. pylori, il monitoraggio dell'aderenza a una dieta adatta all'età e alla qualità dell'alimentazione, la promozione di uno stile di vita sano, nonché un trattamento di eradicazione tempestivo quando viene rilevata un'infezione da H. pylori e la correzione delle disfunzioni autonomiche.

Previsione

La diagnosi precoce dell'ulcera peptica nei bambini, un adeguato trattamento terapeutico, un'osservazione regolare in ambulatorio e la prevenzione delle ricadute consentono di ottenere una remissione clinica ed endoscopica stabile della malattia per molti anni, migliorando significativamente la qualità della vita dei pazienti.

La prevenzione dell'ulcera peptica, insieme all'esclusione di fattori esterni che ne favoriscono la formazione, implica l'individuazione e il trattamento tempestivi della condizione pre-ulcera. La presenza di caratteristiche morfofunzionali ereditarie dello stomaco e del duodeno in un bambino, suscettibili di evolversi in ulcera peptica in determinate condizioni, è considerata una condizione pre-ulcera. Sono stati stabiliti criteri la cui combinazione rende molto probabile la formazione di ulcera peptica:

1. un'eredità gravata dalla malattia dell'ulcera peptica, in particolare casi di malattia dell'ulcera peptica tra parenti di primo grado;
2. aumento dell'aggressività acido-peptica, soprattutto basale, dello stomaco;
3. aumento dei livelli di pepsinogeno I nel sangue e nelle urine;
4. dominanza della frazione Pg3 nel fenotipo del pepsinogeno;
5. diminuzione della mucina e dei bicarbonati nel succo duodenale.

Sono importanti anche l'appartenenza al gruppo sanguigno I (ABO) e i segni di vagotonia.

Poiché la predisposizione ereditaria all'ulcera peptica si manifesta attraverso la gastroduodenite associata all'HP, anche quest'ultima dovrebbe essere considerata un criterio importante della condizione pre-ulcera.

La condizione preulcerosa richiede gli stessi approcci diagnostici, terapeutici e ambulatoriali della malattia ulcerosa peptica.

L'osservazione ambulatoriale viene effettuata a vita: nel primo anno dopo l'esacerbazione dell'ulcera peptica viene effettuata 4 volte all'anno, dal secondo anno 2 volte all'anno. Il metodo principale di osservazione dinamica, oltre all'interrogatorio e all'esame obiettivo, è l'endoscopia. È inoltre necessario valutare l'infezione da HP in modo dinamico e raggiungere l'eradicazione.