Pancreatite cronica

La pancreatite cronica è un'infiammazione persistente del pancreas, che porta a danni strutturali permanenti con fibrosi e stenosi del dotto, accompagnata da una diminuzione delle funzioni esocrine ed endocrine. La malattia della pancreatite cronica può essere causata da abuso cronico di alcol, ma può anche essere idiopatica.

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I sintomi iniziali della pancreatite cronica si manifestano con attacchi di dolore recidivanti. Successivamente, alcuni pazienti hanno sviluppato intolleranza al glucosio e malassorbimento. La diagnosi viene di solito stabilita con esame strumentale - ERCPG, ecodesonografia e studi sulla funzione secretoria del pancreas. Il trattamento della pancreatite cronica è sintomatico e comprende una dieta corrispondente, analgesici e l'uso di enzimi. In alcuni casi, è indicato un trattamento chirurgico.

Codice ICD-10

• K86.0 pancreatite cronica di eziologia alcolica
• K86.1 Altre pancreatiti croniche.

Che cosa causa la pancreatite cronica?

Negli Stati Uniti, il 70-80% dei casi è causato dall'alcolismo e il 15-25% è idiopatico. Rare cause di pancreatite cronica comprendono pancreatite ereditaria, iperparatiroidismo e ostruzione del dotto pancreatico comune causato da stenosi, calcoli o cancro. In India, Indonesia e Nigeria, si osserva una pancreatite calcifica idiopatica tra bambini e giovani ("pancreatite tropicale").

Analogamente alla pancreatite acuta, il meccanismo dello sviluppo della malattia può essere associato all'ostruzione del dotto da parte dei fermi proteici. I tappi proteici possono essere il risultato di un eccesso di secrezione di glicoproteina-2 o di una carenza di litostatina, una proteina del succo pancreatico che inibisce la precipitazione del Ca. Se l'ostruzione è cronica, l'infiammazione persistente porta a fibrosi, dilatazione e stenosi frammentarie del dotto, seguite da calcificazione. Si sviluppano ipertrofia dell'involucro neuronale e infiammazione perineuronale, che possono contribuire allo sviluppo del dolore cronico. Dopo diversi anni, la fibrosi progressiva porta alla perdita delle funzioni esocrine ed endocrine. Il diabete si sviluppa nel 20-30% dei pazienti entro 10-15 anni dopo l'inizio della malattia.

Sintomi di pancreatite cronica

La maggior parte dei pazienti soffre di dolore addominale episodico. Circa il 10-15% del dolore nella parte sinistra è assente e si sviluppa un malassorbimento. Il dolore è grave, localizzato nell'epigastrio e può durare diverse ore o giorni. Gli episodi di dolore di solito scompaiono spontaneamente in 6-10 anni a causa della progressiva distruzione delle cellule acinose che secernono gli enzimi digestivi pancreatici. Quando la secrezione di lipasi e proteasi diminuisce a meno del 10% della norma, il paziente sviluppa steatorrea, manifestata da una feci grasse o anche con gocce e creatore di grassi. A questo punto, ci possono essere segni di intolleranza al glucosio.

Diagnosi di pancreatite cronica

La diagnosi può essere difficile perché i livelli di amilasi e lipasi sono spesso entro i limiti normali a causa di una significativa riduzione della funzione pancreatica. Nei pazienti con una tipica anamnesi di abuso di alcool e episodi ricorrenti di pancreatite acuta, la diagnosi di calcificazione pancreatica nella radiografia addominale di routine può essere sufficiente per la diagnosi. Tuttavia, tale calcificazione si verifica di solito in ritardo nel corso della malattia e questi segni sono rilevati solo in circa il 30% dei casi. I pazienti senza una tipica anamnesi dovrebbero essere esclusi dal tumore maligno del pancreas come causa del dolore: si consiglia la TC della cavità addominale. La TC può visualizzare calcificazioni e altri cambiamenti nella ghiandola (ad esempio, pseudocisti o dotti dilatati), ma nelle prime fasi della malattia questi sintomi possono essere assenti.

Le fasi iniziali dell'esame di pazienti con dati TC normali comprendono ERCP, ecografia ad endoscopia e studi sulla funzione secretoria del pancreas. Questi test sono molto sensibili, ma ERCP può causare pancreatite acuta in circa il 5% dei pazienti. La colangiopancreatografia MP (MRCP) può essere un'alternativa accettabile.

Nelle ultime fasi del decorso della malattia, i parametri della funzione pancreatica esocrina cambiano. Lo studio delle feci sul grasso per 72 ore consente di diagnosticare gli steatori, ma lo studio non è specifico. Il test della secretina comporta l'assunzione di una secrezione pancreatica attraverso la sonda duodenale per l'analisi, ma viene eseguita solo in diversi centri. I livelli di tripsinogeno sierico e chimotripsina ed elastasi nelle feci possono essere ridotti. Nei test con bentiromide e pancreolauril, le sostanze vengono prese per via orale e l' urina viene analizzata per i prodotti di degradazione causati da enzimi pancreatici. Ma tutti questi test esocrini sono meno sensibili di ERCPH o ultrasonografia endoscopica nella diagnosi precoce della malattia.

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Trattamento di pancreatite cronica

La ricaduta della malattia richiede un trattamento simile alla pancreatite acuta, compresa la fame, la trasfusione di fluidi per via endovenosa e gli analgesici. Dopo la ripresa della nutrizione, il paziente deve escludere l'alcol e consumare solo alimenti a basso contenuto di grassi (<25 g / giorno) (per ridurre la secrezione degli enzimi pancreatici). Gli H _2- bloccanti o inibitori della pompa protonica possono ridurre la secrezione di secrezione stimolata da acido e quindi ridurre la secrezione pancreatica. Tuttavia, spesso queste misure non consentono di ridurre il dolore, che richiede un aumento della dose di oppiacei con la minaccia di dipendenza. Il trattamento del dolore pancreatico cronico è spesso insoddisfacente.

La somministrazione orale di enzimi pancreatici può ridurre il dolore cronico inibendo la produzione di colecistochinina e riducendo così la secrezione di enzimi pancreatici. È probabile che questo approccio abbia maggiore successo nel caso di pancreatite idiopatica moderata rispetto alla pancreatite alcolica. Gli enzimi sono anche usati per trattare la steatorrea. Diversi farmaci sono efficaci e deve essere utilizzata una dose che fornisca almeno 30.000 unità di lipasi. Le compresse coperte con un rivestimento resistente agli acidi devono essere utilizzate e devono essere assunte con il cibo. È necessario nominare H2-bloccanti o inibitori di pompa protonica per prevenire la distruzione acida di enzimi.

Un effetto clinico favorevole include aumento di peso, riduzione della frequenza delle feci, scomparsa o diminuzione della steatorrea e miglioramento delle condizioni generali. L'effetto clinico del trattamento può essere documentato da studi che indicano una diminuzione del contenuto di grasso nelle feci dopo la terapia enzimatica. Se, nonostante il trattamento della pancreatite cronica, persiste una grave steatorrea, la fonte di grasso può fornire trigliceridi a catena media (vengono assorbiti senza enzimi pancreatici), diminuendo proporzionalmente gli altri grassi commestibili. Oltre al trattamento, devono essere prescritte vitamine liposolubili (A, D, K), compresa la vitamina E, che aiuta a ridurre l'infiammazione.

Il trattamento chirurgico della pancreatite cronica può essere efficace nel dolore. La pseudocisti del pancreas che causa il dolore cronico può essere drenata all'organo vicino a cui appartiene (ad esempio, lo stomaco), o al ciclo disconnessa del digiuno (mediante cisto-sinostomia lungo Roux). Se il dotto pancreatico principale è ingrandito di più di 5-8 mm, circa il 70-80% dei pazienti presenta una efficace pancreasticunostomia laterale (operazione Puestowe). Se il condotto non è ingrandito, la resezione parziale è efficace; Viene anche utilizzata la pancreatectomia distale (con un significativo danno alla coda del pancreas) o l'operazione di Whipple (se la testa del pancreas è interessata). Gli interventi chirurgici dovrebbero essere utilizzati nei pazienti che hanno rifiutato di bere alcolici e in coloro che sono in grado di controllare il diabete secondario, il cui sviluppo può essere associato alla resezione del pancreas.

Alcune pseudocisti possono essere drenate endoscopicamente. Endoscopicamente, sotto il controllo degli ultrasuoni, è possibile eseguire una denervazione del plesso solare con alcool e bupivacaina e ridurre così la sindrome del dolore. In caso di stenosi pronunciata della papilla o parte distale del dotto pancreatico, ERCP può essere efficace con sfinterotomia, stenting o dilatazione.

La somministrazione orale di farmaci ipoglicemici è raramente efficace nel trattamento del diabete causato da pancreatite cronica. L'insulina deve essere somministrata con cautela, poiché un'ipoglicemia prolungata può svilupparsi a causa della mancanza di secrezione di glucagone da parte delle cellule a-cellule e della mancanza dell'effetto della sua secrezione sull'ipoglicemia causata dall'insulina.

I pazienti con pancreatite cronica sono a maggior rischio di cancro al pancreas. L'aumento dei sintomi della pancreatite cronica, in particolare associato allo sviluppo di stenosi del dotto pancreatico, richiede l'esame per la malignità. Può includere un'analisi citologica di raschiature da stenosi o la determinazione di marcatori sierici (ad es. Antigene carcinoembrionico CA 19-9).