Epatite B

L'epatite virale B è un'infezione che rappresenta la causa più comune di patologie epatiche acute e croniche, cirrosi e cancro epatocellulare; inoltre, l'HBV provoca la maggior parte delle disfunzioni biliari. Il principale pericolo del virus è che, secondo gli esperti dell'OMS, attualmente ci sono circa 300.000.000 di portatori diagnosticati dell'infezione nel mondo; è logico supporre che ci siano molti più portatori del virus non diagnosticati.

Epidemiologia dell'epatite B

Fino a poco tempo fa, l'epatite B aveva diverse varianti di nome: siero, siringa, parenterale. Queste definizioni spiegano in realtà la principale via di trasmissione del virus nel sangue: l'infezione entra nell'organismo attraverso le mucose danneggiate e le microlesioni cutanee. Il marcatore dell'HBV fu isolato per la prima volta mezzo secolo fa, nel 1963, poiché l'antigene fu trovato nel sangue degli indigeni australiani, che soffrivano di epatite in massa, e fu chiamato "australiano". Sette anni dopo, fu identificato un virus completo, che aprì la strada a una nuova forma nosologica nella classificazione delle infezioni: il virus dell'epatite B (HBV).

L'epidemiologia dell'epatite B è caratterizzata da una fonte e una via di infezione unificate. L'HBV può essere trasmesso da una persona infetta solo per via parenterale (attraverso le mucose interne danneggiate o la pelle esterna); esistono diverse possibili vie di penetrazione del virus: 1.

Il metodo naturale:

• Contatto, quando il virus penetra nel flusso sanguigno attraverso microtraumi, lesioni cutanee e mucose. Questo avviene quando si condividono articoli per l'igiene personale come rasoi, spazzolini da denti e forbici. Un oggetto appartenente a un portatore del virus rappresenta una potenziale minaccia per gli altri.
• Trasmissione verticale: infezione intrauterina del feto da parte di una madre infetta, infezione del bambino durante il passaggio attraverso il canale del parto o infezione durante le cure (masticazione del cibo per il bambino, stretto contatto fisico con una madre infetta, ecc.). Il virus non si trasmette attraverso il latte materno.
• Trasmissione sessuale, sia durante i rapporti sessuali eterosessuali che omosessuali.

Via artificiale di infezione:

• Procedure mediche: iniezioni, infusioni flebo, trasfusioni di sangue.
• Trapianto di organi e tessuti da donatori.
• Dipendenza da droga (iniezione).

Il virus richiede un ambiente specifico per diffondersi: sangue, liquido seminale, saliva, urina, perdite vaginali, quindi la via di trasmissione dell'HBV è pressoché identica a quella delle varianti dell'infezione da HIV. L'epidemiologia dell'epatite B è uno dei problemi più allarmanti per il sistema sanitario globale. La sua prevalenza totale è leggermente diminuita negli ultimi 5 anni, grazie all'introduzione di norme vaccinali, ma le principali fonti e portatori del virus sono ancora le persone che fanno uso di droghe iniettive e le persone che conducono uno stile di vita promiscuo. I vaccini contro queste due patologie non sono ancora stati inventati, quindi l'epatite B continua a mietere più di 2.000.000 di vittime all'anno.

I gruppi a rischio di infezione da epatite B includono le seguenti categorie di persone:

• Tossicodipendenti da droghe iniettive.
• Persone che preferiscono un orientamento sessuale non tradizionale.
• Persone che conducono uno stile di vita sessuale promiscuo (rapporti sessuali non protetti).
• Un gruppo di persone che hanno un contatto stretto e costante con un paziente affetto da HBV o con un portatore del virus.
• Pazienti che necessitano di terapia iniettiva o trasfusione (somministrazione del farmaco per via endovenosa), emotrasfusione (trasfusione di sangue), trapianto, emodialisi.
• Neonati le cui madri sono portatrici dell'infezione o hanno contratto l'epatite B acuta o cronica.
• Personale medico che ha costantemente a che fare con il sangue (chirurghi, dentisti, infermieri specializzati nella manipolazione, tecnici di laboratorio).

Epatite B - Epidemiologia

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Causa dell'epatite B

L'eziologia (causa) dell'epatite B è l'agente eziologico della malattia, il virus dell'epatite B (HBV) del gruppo Hepadnaviridae, il cui DNA ha un diametro che raggiunge i 45 nanometri, una membrana lipoproteica e una complessa struttura a doppio antigene. Per questo motivo, il virus HBV è estremamente resistente agli effetti dell'ambiente, in termini di temperatura o disinfezione. L'agente eziologico dell'epatite B può rimanere vitale per circa 10 anni a temperatura ambiente ed è attivo nel flusso sanguigno per molti anni, a volte senza mostrare alcun segno di sé. Il virus può essere trovato su aghi per iniezione non trattati, strumenti odontoiatrici e persino su biancheria da letto contenente tracce di sangue infetto. L'antigene dell'epatite può essere distrutto in autoclave se si trattano oggetti infetti al suo interno per 45 minuti ad alta temperatura, fino a 120 gradi. Anche il metodo di sterilizzazione a secco per un'ora è efficace contro il virus. Inoltre, i disinfettanti in grado di inattivare il virus dell'epatite B (HBV) includono formalina, perossido di idrogeno, fenolo o cloramina. Nonostante i metodi esistenti per neutralizzare l'antigene, il virus è in continua mutazione. Nuovi ceppi mutanti sono resistenti a molte procedure di disinfezione standard.

La causa dell'epatite B è la penetrazione del virus nel sangue attraverso microtraumi sulla pelle e sulle mucose. Il patogeno entra nelle cellule epatiche attraverso il flusso sanguigno e inizia una graduale replicazione negli epatociti, senza avere un evidente effetto patologico su di essi. Gli epatociti non vengono distrutti dal virus stesso, ma dalla "lotta" del sistema immunitario contro il patogeno. La citolisi (il livello di danno patologico) è direttamente correlata all'attività del sistema immunitario e alla struttura del virus stesso, ovvero alla sua variante. La gravità della malattia e la velocità del suo sviluppo sono determinate dall'attività dei linfociti T sugli epatociti infettati dal virus. Un processo necrobiotico si sviluppa gradualmente nel fegato e, dopo mesi, e più spesso anni, coinvolge l'intero sistema biliare dell'organismo: dotti biliari, cistifellea, milza.

Epatite B - Cause

Sintomi dell'epatite B

Le manifestazioni cliniche dell'epatite B dipendono dalla forma della malattia: cronica o acuta. Si ritiene che la forma acuta dell'HBV sia più comune, caratterizzata da segni di ittero e citolisi marcata.

La forma acuta dell'infezione presenta fasi classiche, tipiche di tutti i tipi di epatite:

• Incubazione.
• Periodo preitterico.
• Ittero.
• Il periodo di recupero è la convalescenza.
• Epatite B - forma acuta.

La fase di incubazione dell'epatite B acuta dura da 1,5 a 6 mesi. Il periodo pre-itterico dura circa una settimana ed è caratterizzato da segni di intossicazione: dispepsia, debolezza. Il paziente è costantemente assonnato, con vertigini, dolori articolari. La temperatura corporea, di norma, non è elevata o aumenta leggermente, senza causare febbre. Durante il periodo pre-itterico, la milza e il fegato iniziano ad aumentare di volume, l'urina assume una caratteristica tonalità scura e le feci risultano depigmentate. Se una persona si sottopone a una visita medica o viene esaminata specificamente per l'epatite, in questa fase gli esami di laboratorio mostrano la presenza di urobilinogeno nelle urine, nei pigmenti biliari e nel siero sanguigno: l'antigene HBsAg e un aumento dell'attività dell'ALT (alanina aminotransferasi).

È impossibile non notare i sintomi dell'epatite B durante il periodo itterico. La durata della fase itterica varia dai 14 ai 40 giorni. Questo è il picco della malattia, che è accompagnato da ingiallimento della pelle, della sclera degli occhi, del palato duro e della mucosa orale. L'intossicazione si manifesta con grave debolezza, mal di testa, insonnia, nausea e perdita di appetito. Può essere dolente il lato destro dell'epigastrio; la malattia in questa fase è caratterizzata da dolore in ipocondrio destro dopo ogni pasto. Compaiono prurito cutaneo, sintomi cardiaci - soffio sistolico, bradicardia. Nonostante il fatto che il fegato diminuisca di dimensioni dopo l'ingrossamento patologico, si sviluppano disfunzione e insufficienza a causa della necrosi cellulare e della compattazione degli organi.

In questa fase i sintomi dell'epatite B possono manifestarsi a ondate, a volte lievi, a volte ricorrenti, il che indica che la malattia sta diventando cronica.

La fase di recupero dura almeno un anno, sebbene i principali segni dell'epatite possano scomparire dopo due o tre mesi. Lo stato astenovegetativo, accompagnato da dolore periodico al lato destro dell'ipocondrio, è quello che dura più a lungo.

È opportuno sottolineare che l'HBV presenta anche forme latenti, anitteriche, caratteristiche del decorso cronico del processo patologico.

I sintomi più gravi dell'epatite B sono l'insufficienza epatica acuta e l'encefalopatia epatica. Queste sindromi sono caratterizzate da marcati segni neurologici, prurito e rash cutanei, calo della pressione sanguigna, tachicardia e un tipico odore di fegato dalla bocca.

La più pericolosa è l'encefalopatia epatica, che si sviluppa in fasi:

1. Precoma iniziale: stati deliranti, insonnia, vertigini, deterioramento cognitivo, tremore degli arti, vomito incontrollabile, prurito cutaneo ed eruzioni cutanee. Tutti questi sintomi dell'epatite B si sviluppano in concomitanza con l'ittero.
2. Precoma nel secondo stadio: compromissione della coordinazione dei movimenti, confusione, agitazione psicomotoria, che si alterna ad adinamia e debolezza. Il tremore è evidente non solo negli arti, ma anche nelle labbra e nella lingua. Si sviluppa tachicardia, la pressione arteriosa varia bruscamente da bassa a significativamente alta, fino a crisi ipertensive. Il fegato in questa fase è ridotto di dimensioni.
3. Il coma è una perdita di coscienza con riflessi basici (respirazione, deglutizione) e reazioni a stimoli intensi conservati. I riflessi della minzione e della defecazione sono compromessi. La sindrome dell'ipocondrio destro vuoto si sviluppa quando il fegato non viene identificato tramite palpazione.
4. Coma profondo: la coscienza è completamente persa, così come tutte le reazioni e i riflessi.

Il coma epatico è spesso la conseguenza principale di una forma complessa di epatite B fulminante. Di norma, il paziente muore entro 2-3 settimane.

Epatite B - Sintomi

Epatite B - forma cronica

I sintomi dell'epatite B cronica sono un lento processo infiammatorio nel fegato che dura anni. Questa malattia è clinicamente poco evidente; l'unico segno indicativo di epatite può essere l'epatomegalia, ovvero un aumento delle dimensioni del fegato, e anche la milza aumenta.

La progressione della malattia è possibile in presenza di condizioni scatenanti, come infezioni infiammatorie concomitanti. In questo caso, l'epatite B si manifesta con prurito cutaneo transitorio, comparsa di vene varicose, eritema palmare (palmi rossi) e sanguinamento dal naso. L'ittero può essere visibile solo nella fase di lieve riacutizzazione della malattia; sono possibili anche dispepsia e un lieve aumento della temperatura corporea. Un decorso così lento della malattia è pericoloso perché il processo patologico si protrae per molti anni, distruggendo le cellule epatiche e provocando lo sviluppo della cirrosi.

Epatite B cronica

Diagnosi dell'epatite B

L'epatite B viene diagnosticata più spesso nelle persone che hanno avuto contatti diretti con individui già infetti, così come in coloro che sono a rischio di infezione. Tuttavia, non esiste un esame medico per l'epatite B; i pazienti e i portatori del virus raramente vengono visitati autonomamente, quindi l'epatite B viene diagnosticata in ambito ospedaliero quando la malattia progredisce.

Gli indicatori dell'HBV sono l'antigene HBs, il livello di bilirubina nel sangue e il livello delle transaminasi. I test diagnostici utilizzano i seguenti marcatori, il cui livello determina l'HBV:

• Antigene HbsAg (antigene di superficie).
• Antigene HBeAg (antigene che si replica nel nucleo degli epatociti).
• ALTERNATIVA
• DNA dell'HBV.
• Anticorpi contro gli antigeni.

I marcatori vengono determinati utilizzando il metodo PCR (reazione a catena della polimerasi). La diagnosi di epatite B con sintomi clinicamente manifesti viene formulata rapidamente; il compito principale delle misure diagnostiche è differenziare il virus dai suoi ceppi. Di grande importanza sono anche i dati anamnestici, che consentono di chiarire l'insorgenza della malattia e la via di infezione.

Epatite B - Diagnosi

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Trattamento dell'epatite B

L'epatite virale B lieve si cura principalmente seguendo una dieta leggera (tabella n. 5 secondo Pevzner), limitando l'attività fisica e motoria, assumendo epatoprotettori e vitamine.

Il trattamento dell'epatite B, più grave, prevede una terapia disintossicante, l'assunzione di enterosorbenti, l'infusione di preparati nutrizionali e soluzioni fisiologiche idrosaline, tra cui Hemodez, soluzione di Ringer e glucosio. Dopo la disintossicazione e la neutralizzazione dei sintomi principali, è indicata una terapia metabolica e ricostituente che include epatoprotettori, enzimi, vitamine e microelementi. Inoltre, sono necessari una dieta leggera e un'abbondante assunzione di liquidi.

Una condizione grave viene trattata aumentando il volume di farmaci disintossicanti, somministrati fino a 3 litri al giorno. Vengono prescritti anche prednisolone o altri glucocorticosteroidi, antispastici, diuretici e, meno frequentemente, antibiotici in presenza di un'infezione concomitante.

Il trattamento dell'epatite B nello stato precomatoso (insufficienza epatica acuta, encefalopatia) prevede un complesso di terapia intensiva e talvolta di rianimazione.

Il farmaco principale nel trattamento di molti tipi di epatite, così come nella terapia dell'epatite B, è l'interferone alfa. La sua azione antivirale e immunomodulatrice consente di ottenere buoni risultati, a condizione che il trattamento venga iniziato tempestivamente.

Se l'epatite virale è lieve e non richiede il ricovero ospedaliero, la terapia viene eseguita a domicilio e rispetta le seguenti raccomandazioni:

• Bere molti liquidi regolarmente per accelerare la disintossicazione e prevenire la disidratazione.
• Dieta secondo Pevzner n. 5, che deve essere seguita per almeno sei mesi.
• Rifiuto dell'automedicazione e della prescrizione di farmaci. Non è possibile sperimentare l'assunzione di antibiotici e persino di epatoprotettori, per non aggravare il decorso della malattia. La terapia farmacologica è prescritta solo da un medico.
• Rifiuto categorico dell'alcol, compresa la birra e le bevande analcoliche.
• Limitazione dell'attività fisica e motoria. Il regime dietetico delicato dovrebbe durare almeno 2-3 mesi.

È importante notare che il trattamento dell'epatite B in condizioni gravi, nella fase terminale della forma cronica, può comportare anche un intervento chirurgico. Si ritiene che il carcinoma epatocellulare non sia suscettibile alla terapia farmacologica e richieda un trapianto di fegato da donatore.

Epatite B - Trattamento

Prevenzione dell'epatite B

È noto che la principale via di diffusione del virus dell'epatite B è quella parenterale. Pertanto, garantire condizioni sterili per la somministrazione parenterale dei farmaci dovrebbe neutralizzare la diffusione del virus. In effetti, le misure che includono la prevenzione dell'epatite B sono parzialmente gestite dagli operatori sanitari. Tuttavia, l'altra metà del problema richiede una discussione generale, programmi statali e una lotta a tutto campo contro l'epidemia sistemica globale: la tossicodipendenza.

Da 30 anni il mondo medico adotta tutte le misure necessarie per prevenire i fattori iatrogeni dell’infezione da epatite B:

• Esami dispensari delle persone di contatto.
• Controllo e analisi rigorosi del sangue dei donatori.
• Utilizzo diffuso di siringhe, strumenti e guanti monouso.
• Rigoroso controllo sulla tempestiva sterilizzazione di strumenti e dispositivi riutilizzabili, nonché sul trattamento di articoli per la casa e biancheria negli ospedali.

Una prevenzione più sistemica dell'epatite B è la vaccinazione, per la quale vengono utilizzati vari tipi di vaccini contro il virus HBV. La vaccinazione si svolge in tre fasi e la vaccinazione primaria viene somministrata ai neonati entro le prime 10-12 ore dalla nascita. La protezione immunitaria è garantita per 5 anni, ma il più delle volte dura 10 anni o più. La vaccinazione passiva viene effettuata in caso di sospetta infezione negli adulti. L'introduzione di immunoglobuline contro l'epatite B (Neohepatect o analogo) è efficace entro due giorni dalla possibile infezione, dopodiché la vaccinazione viene effettuata secondo lo schema standard.

Inoltre, la prevenzione dell'epatite B richiede il rispetto di semplici regole. Seguendo queste raccomandazioni, è possibile ridurre il rischio di infezione del 90%.

• Rapporti sessuali protetti: uso del preservativo e di altri metodi per prevenire le infezioni, comprese le malattie sessualmente trasmissibili (MST).
• Utilizzo di strumenti sterili monouso, siringhe per iniezioni e altre procedure mediche.
• Un approccio responsabile e ponderato al desiderio di farsi un tatuaggio, compresi quelli estetici.
• Utilizzo di strumenti personali e individuali per la cura delle unghie e la rasatura.
• Quando si pianifica una gravidanza è obbligatorio sottoporsi a un esame medico: è necessario effettuare un test per verificare la presenza o l'assenza del virus dell'epatite B.

Prevenzione dell'epatite B

Vaccinazione contro l'epatite B

Il principale metodo di prevenzione affidabile, che garantisce una protezione a lungo termine contro il virus, è considerato la vaccinazione contro l'epatite B. In molti paesi sviluppati è in atto un programma statale per contrastare l'epidemia di HBV. La vaccinazione contro l'epatite B (HBV) è obbligatoria per tutti i neonati, così come per coloro che hanno avuto stretti contatti con persone infette. Il vaccino contro l'HBV è incluso nell'elenco obbligatorio delle vaccinazioni infantili nel nostro paese. Ciò è dovuto al fatto che i neonati non hanno ancora sviluppato l'immunità e il rischio che la malattia si sviluppi in una forma cronica con infezione primaria è del 100%. Inoltre, il vaccino somministrato nelle prime ore dopo la nascita garantisce una protezione stabile del neonato dall'HBV per molti anni. La vaccinazione contro l'epatite B, eseguita secondo tutte le regole, crea una risposta immunitaria affidabile contro il virus per 10-15 anni.

È importante notare che il programma di vaccinazione è stato introdotto non molto tempo fa e, di conseguenza, la popolazione adulta non era coperta da vaccinazioni. Per questo motivo, l'OMS raccomanda vivamente la vaccinazione alle seguenti categorie di persone:

• Pazienti affetti da malattie croniche che necessitano di una terapia regolare con iniezioni di farmaci.
• Per i pazienti che necessitano di trasfusioni di sangue.
• Per i pazienti sottoposti a emodialisi.
• Per gli operatori sanitari che sono in contatto costante con pazienti infetti o con emoderivati.
• Per bambini in età prescolare.
• Tutte le persone che nella vita di tutti i giorni entrano in contatto con persone infette.
• Per le persone che conducono una vita sessuale attiva, comprese quelle con orientamento non tradizionale.
• Per le persone che intendono intraprendere un viaggio in regioni con una soglia epidemiologica elevata.
• Per i pazienti affetti da malattie croniche del sistema biliare.

La vaccinazione contro l'epatite B viene effettuata mediante iniezione del farmaco nella parte superiore della coscia nei bambini di età inferiore ai 3 anni, mentre nei bambini più grandi e negli adulti il vaccino viene somministrato nella spalla. L'unica controindicazione è una rara forma di allergia al lievito di birra; il vaccino non viene somministrato ai neonati prematuri di peso inferiore ai 2 chilogrammi.

Prognosi dell'epatite B

Molti pazienti infetti dal virus HBV si interrogano su quanto sia allarmante la prognosi dell'epatite B. La pratica clinica dimostra che, con diagnosi e trattamento tempestivi, metà dei pazienti guarisce, soprattutto se la malattia è in fase acuta. L'esito più grave si può verificare in caso di decorso fulminante dell'epatite B, quando gli esiti fatali rappresentano circa l'85-90% del numero totale di persone infette da HBV.

Anche la prognosi dell'epatite B cronica è considerata sfavorevole. L'epatite cronica si conclude spesso con la cirrosi epatica, fino al 20% dei casi, e con il carcinoma epatico nel 5-7%.

La prognosi dell'epatite B per i portatori asintomatici dell'infezione è favorevole; queste persone devono sottoporsi a controlli medici di routine, monitorare la propria salute e seguire tutte le raccomandazioni per prevenire la diffusione del virus.

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