Malattia epatica alcolica

Danno epatico alcolico (epatopatia alcolica): vari disturbi della struttura e della capacità funzionale del fegato causati dal consumo sistematico a lungo termine di bevande alcoliche.

L'alcol provoca una serie di danni al fegato che possono progredire dalla steatosi epatica all'epatite alcolica (spesso considerata uno stadio intermedio) e alla cirrosi.

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Epidemiologia

Nella maggior parte dei paesi occidentali, il consumo di alcol è elevato. Negli Stati Uniti, il consumo annuo pro capite di alcol è stimato in 10 litri di etanolo puro; 15 milioni di persone abusano o dipendono dall'alcol. Il rapporto uomini-donne è di 11:4.

In alcuni Paesi la quota di lesioni alcoliche nella struttura complessiva delle malattie epatiche raggiunge il 30-40%.

Non tutti gli alcolisti sviluppano danni al fegato; i dati autoptici mostrano che la prevalenza della cirrosi epatica tra gli alcolisti è di circa il 10-15%. Non si sa cosa causi l'apparente predisposizione alla cirrosi alcolica che esiste in alcuni soggetti.

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Le cause malattia epatica alcolica

I principali fattori eziologici nello sviluppo della malattia epatica alcolica sono la quantità di alcol consumata, la durata dell'abuso (solitamente superiore a 8 anni), la dieta e le caratteristiche genetiche e metaboliche. Tra gli individui predisposti, esiste una correlazione lineare tra la quantità e la durata del consumo di alcol e lo sviluppo della malattia. Ad esempio, una piccola quantità di alcol (20 g per le donne e 60 g per gli uomini) consumata quotidianamente per diversi anni può causare gravi danni al fegato.

Consumare più di 60 g al giorno per 2-4 settimane porta alla steatosi epatica anche negli uomini sani; bere 80 g al giorno può portare all'epatite alcolica e 160 g al giorno per 10 anni possono portare alla cirrosi epatica. Il contenuto alcolico si stima moltiplicando il volume della bevanda (in ml) per la percentuale di alcol. Ad esempio, 40 ml di una bevanda a 80 gradi contengono circa 16 ml di alcol puro (bevanda al 40% di alcol). Ogni millilitro di alcol contiene circa 0,79 g. Sebbene i livelli possano variare, la percentuale di alcol è di circa il 2-7% per la maggior parte delle birre e del 10-15% per la maggior parte dei vini.

Solo il 10-20% dei pazienti alcoldipendenti sviluppa cirrosi epatica. Le donne sono più suscettibili degli uomini (anche considerando le loro dimensioni corporee più ridotte), probabilmente perché le donne hanno livelli inferiori di alcol deidrogenasi nella mucosa gastrica, che riduce la quantità di ossidazione dell'alcol durante il primo passaggio.

La malattia epatica alcolica si verifica spesso in famiglie con fattori genetici predisponenti (ad esempio, carenza di enzimi citoplasmatici che eliminano l'alcol). La malnutrizione, in particolare la carenza di proteine che producono energia, aumenta la suscettibilità alla malattia. Altri fattori di rischio includono una dieta ricca di grassi insaturi, l'accumulo di ferro nel fegato e la co-infezione con il virus dell'epatite C.

La gravità delle manifestazioni e la frequenza del danno epatico alcolico dipendono dalla quantità e dalla durata del consumo di alcol. Esistono diversi punti di vista sui limiti quantitativi delle zone di consumo di alcol sicure e rischiose.

Nel 1793, Matthew Bailey descrisse un legame tra cirrosi epatica e consumo di alcol. Negli ultimi 20 anni, il consumo di alcol è stato correlato al tasso di mortalità per cirrosi. Negli Stati Uniti, la cirrosi è la quarta causa di morte negli uomini adulti. La prevalenza della malattia epatica alcolica dipende in larga misura dalle tradizioni religiose e di altro tipo, nonché dal rapporto tra il costo dell'alcol e i guadagni: più basso è il costo dell'alcol, più colpiti sono i gruppi socioeconomici più poveri.

Il consumo di alcol è aumentato in quasi tutti i paesi. Tuttavia, in Francia è diminuito negli ultimi 20 anni, probabilmente a causa della propaganda antialcolica del governo. Anche negli Stati Uniti, il consumo di alcol, soprattutto di bevande alcoliche, è diminuito, probabilmente a causa dei cambiamenti nello stile di vita.

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Fattori di rischio

Il consumo medio giornaliero di alcol in un ampio gruppo di uomini con cirrosi alcolica è stato di 160 g/giorno per 8 anni. L'epatite alcolica, una lesione precirrotica, è stata riscontrata nel 40% di coloro che bevevano meno di 160 g/giorno. Per la maggior parte delle persone, una dose pericolosa di alcol è superiore a 80 g/giorno. La durata del consumo di alcol gioca un ruolo importante. I pazienti che hanno consumato una media di 160 g/giorno per meno di 5 anni non hanno sviluppato cirrosi o epatite alcolica, mentre il 50% dei 50 pazienti che hanno consumato grandi quantità di alcol per circa 21 anni ha sviluppato cirrosi.

Il danno epatico non dipende dal tipo di bevanda alcolica consumata, ma è associato esclusivamente al suo contenuto alcolico. I componenti analcolici della bevanda sono generalmente non epatotossici.

Il consumo quotidiano di alcol a lungo termine è più pericoloso dell'uso occasionale, che permette al fegato di rigenerarsi. Si consiglia di evitarlo almeno due giorni a settimana.

La malattia epatica alcolica si sviluppa in persone con un basso grado di dipendenza dall'alcol. Queste persone di solito non presentano sintomi di astinenza pronunciati; sono in grado di consumare dosi elevate di alcol per molti anni e sono quindi a maggior rischio di sviluppare danni al fegato.

Limiti del consumo sicuro di alcol

Limiti di sicurezza Consumo di alcol		Gruppo di esperti
Uomini	Donne
38-60 g/giorno	16-38 g/giorno	Accademia Nazionale di Medicina di Francia (1995)
fino a 24 g/giorno	fino a 16 g/giorno	Dipartimento della Salute e dell'Istruzione (1991) Consiglio americano per la scienza e la salute (1995)
20-40 g/giorno (140-280 g/settimana)	fino a 20 g/giorno (fino a 140 g/settimana)	OMS (Copenaghen, 1995)

10 g di alcol equivalgono a 25 ml di vodka, 100 ml di vino, 200 ml di birra.

Dosi tossiche e poco tossiche di alcol per il fegato

Dosi	Quantità di alcol/vodka	Periodo di tempo
Dosi relativamente sicure	210 ml di alcol (530 ml di vodka) oppure 30 ml di alcol (76 ml di vodka)	Settimana Giorno
Dosi pericolose	80-160 ml di alcol (200-400 ml di vodka)	Giorno
Dosi molto pericolose	Più di 160 ml di alcol (più di 400 ml di vodka)	Giorno

Nota: le dosi sono indicate per gli uomini, le dosi per le donne sono 2/3 di quelle indicate.

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Pavimento

Attualmente si registra un aumento dell'alcolismo tra le donne. Ciò è dovuto a un atteggiamento più tollerante della società nei confronti del consumo di bevande alcoliche e alla loro maggiore disponibilità. Le donne hanno meno probabilità di essere sospettate di essere alcoliste; si rivolgono al medico in una fase avanzata della malattia, sono più suscettibili al danno epatico e hanno maggiori probabilità di ricadute dopo il trattamento. Il più alto tasso alcolico nel sangue dopo l'assunzione di una dose standard nelle donne può essere dovuto a un minore volume di alcol distribuito. Nel contesto dell'epatite alcolica, sviluppano più spesso cirrosi epatica, anche se smettono di bere alcolici.

Inoltre, le donne presentano livelli ridotti di alcol deidrogenasi (AlkDG), coinvolta nel metabolismo dell'alcol, nella mucosa gastrica.

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Genetica

I modelli di consumo di alcol sono ereditari, ma non è stato trovato alcun marcatore genetico associato alla suscettibilità alle epatopatie indotte dall'alcol. Il tasso di eliminazione dell'alcol varia di almeno tre volte tra gli individui. L'incidenza di alcolismo è maggiore nei gemelli monozigoti che nei gemelli dizigoti, il che suggerisce un difetto ereditario.

Le ricerche moderne non ci consentono di trarre una conclusione univoca sulla correlazione tra i geni del complesso maggiore di istocompatibilità e l'epatopatia alcolica.

Le differenze nel grado di eliminazione dell'alcol possono essere dovute al polimorfismo genetico dei sistemi enzimatici. L'AlkDH è determinato da cinque diversi geni localizzati sul cromosoma 4. Le persone con diversi isoenzimi dell'AlkDH differiscono nel grado di eliminazione dell'alcol. Il polimorfismo delle forme più attive di questo enzima - AlkDH2 e AlkDH3 - può avere un effetto protettivo, poiché il rapido accumulo di acetaldeide porta a una minore tolleranza all'alcol. Tuttavia, se una persona in questo caso beve alcol, si forma più acetaldeide, il che aumenta il rischio di malattie epatiche.

Inoltre, l'alcol viene metabolizzato dal citocromo microsomiale P450-II-E1. Il gene che lo codifica è stato clonato e sequenziato, ma il ruolo delle diverse varianti di questo gene nello sviluppo dell'epatopatia alcolica non è stato studiato.

L'acetaldeide viene convertita in acetato dall'aldeide deidrogenasi (AldDH). Questo enzima è localizzato in quattro loci diversi su quattro cromosomi diversi. Il principale enzima mitocondriale, AldDH2, è responsabile della maggior parte dell'ossidazione dell'aldeide. La forma inattiva di AldDH2 è presente nel 50% dei cinesi e dei giapponesi, il che spiega perché sperimentano la spesso sconcertante reazione "flash" di acetaldeide dopo aver bevuto alcol. Questo fenomeno scoraggia gli orientali dal bere alcolici e riduce il rischio di sviluppare epatopatia alcolica. Tuttavia, gli eterozigoti per il gene che codifica AldDH2 presentano un metabolismo dell'acetaldeide compromesso e sono considerati ad alto rischio di sviluppare epatopatia alcolica.

I polimorfismi nei geni che codificano gli enzimi coinvolti nella formazione della fibrosi potrebbero essere importanti nel determinare la suscettibilità individuale all'effetto stimolatorio dell'alcol sulla fibrogenesi.

È probabile che la suscettibilità all'epatopatia alcolica non sia dovuta a un singolo difetto genetico, ma all'interazione combinata di molti geni. L'alcolismo e l'epatopatia alcolica sono malattie poligeniche.

Nutrizione

Nei pazienti stabili con cirrosi epatica alcolica, si osserva una diminuzione del contenuto proteico associata alla gravità della malattia epatica. La gravità della malnutrizione nelle persone che abusano di alcol dipende dalle loro condizioni di vita: in una situazione socioeconomica difficile, una diminuzione dell'assunzione di proteine e una diminuzione del valore energetico spesso precedono il danno epatico, mentre in una situazione sociale favorevole e con un'alimentazione adeguata, il danno epatico non è apparentemente associato all'alimentazione. Allo stesso tempo, negli animali si riscontrano differenze specie-specifiche. Nei ratti che assumono alcol, il danno epatico si sviluppa solo con un'alimentazione ridotta, mentre nei babbuini la cirrosi si sviluppa anche con un'alimentazione normale. Nei macachi rhesus, lo sviluppo della malattia epatica alcolica può essere prevenuto aumentando il contenuto di colina e proteine nella dieta. È stato dimostrato che nei pazienti con malattia epatica scompensata che ricevono una dieta completa contenente alcol in una quantità che copre un terzo del fabbisogno calorico giornaliero, la condizione migliora gradualmente. Allo stesso tempo, l'astensione dall'alcol ma con un basso contenuto proteico nella dieta non migliora la funzionalità epatica. Malnutrizione ed epatotossicità possono agire in modo sinergico.

L'alcol può aumentare il fabbisogno giornaliero minimo di colina, folati e altri nutrienti. Le carenze nutrizionali, in particolare proteiche, portano a una riduzione dei livelli di aminoacidi ed enzimi epatici e possono quindi contribuire all'intossicazione da alcol.

Si ritiene che sia l'alcol che una cattiva alimentazione giochino un ruolo nello sviluppo di effetti epatotossici, con l'alcol come fattore più importante. È probabile che con un'alimentazione ottimale sia possibile consumare una certa quantità di alcol senza causare danni al fegato. Tuttavia, è anche possibile che esista una soglia di concentrazione tossica di alcol, al di sopra della quale i cambiamenti nella dieta potrebbero non avere un effetto protettivo.

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Patogenesi

L'alcol viene prontamente assorbito dallo stomaco e dall'intestino tenue. L'alcol non si deposita; oltre il 90% viene metabolizzato per ossidazione. Il primo prodotto di degradazione, l'acetaldeide, si forma a seguito di tre reazioni enzimatiche: alcol deidrogenasi (responsabile di circa l'80% del metabolismo), citocromo P-450 2E1 (CYP2E1) e catalasi.

L'ossidazione dell'alcol nel fegato avviene in 2 fasi:

• ossidazione ad acetaldeide con rilascio di idrogeno;
• ossidazione dell'acetaldeide ad acido acetico, che viene poi convertito in acetil coenzima A.

Il metabolismo dell'etanolo è effettuato negli epatociti da tre sistemi enzimatici.

1. Sistema alcol deidrogenasi (ADH). L'ADH è localizzato nel citosol, la parte liquida del citoplasma degli epatociti. Con l'aiuto di questo enzima, l'etanolo viene ossidato ad acetaldeide. Questa reazione richiede la presenza di nicotinamide adenina dinucleotide (NAD+). Quando l'etanolo viene ossidato ad acetaldeide, l'idrogeno dell'etanolo viene trasferito al NAD+, che viene ridotto a NADH, modificando così il potenziale di ossidoriduzione dell'epatocita.
2. Sistema microsomiale dipendente dal citocromo P-450 (CDMSS). Gli enzimi di questo sistema si trovano nei microsomi del reticolo citoplasmatico liscio degli epatociti. Il CDMSS metabolizza l'etanolo in acetaldeide e detossifica i farmaci. Con l'abuso di alcol, il reticolo citoplasmatico liscio prolifera.
3. Il sistema catalasi del metabolismo dell'etanolo è localizzato nei perossisomi citoplasmatici e nei mitocondri. Con l'aiuto dell'enzima NADFH ossidasi in presenza di NADF-H e ossigeno, viene generato perossido di idrogeno, che viene poi ossidato ad acetaldeide grazie al complesso perossido di idrogeno-H₂O₂ - _catalasi. In caso di abuso di alcol, si osserva un aumento del numero di perossisomi negli epatociti.

Tutti i sistemi sopra descritti inizialmente ossidano l'etanolo ad acetaldeide, che viene convertita in acetil coenzima A dall'enzima mitocondriale acetaldeide deidrogenasi. Successivamente, l'acetil coenzima A entra nel ciclo di Krebs e viene ossidato a CO₂ _e H₂O. A basse concentrazioni di alcol nel sangue, il suo metabolismo è effettuato principalmente dal sistema dell'alcol deidrogenasi e, ad alte concentrazioni, principalmente dal sistema MES e dalla catalasi.

L'acetaldeide viene convertita in acetato dall'aldeide deidrogenasi mitocondriale. Il consumo cronico di alcol aumenta la formazione di acetato. Questi processi portano alla formazione di idrogeno, che converte l'adenina-nicotinamide dinucleotide (NAD) nella sua forma ridotta (NADP), aumentando il potenziale di ossidoriduzione nel fegato. Questo sostituisce gli acidi grassi come fonte di energia, riduce l'ossidazione degli acidi grassi e favorisce l'accumulo di trigliceridi, causando epatopatia grassa e iperlipidemia. Con un eccesso di idrogeno, anche il piruvato viene convertito in lattato, che riduce la formazione di glucosio (a causa di ipoglicemia), causando acidosi renale, ridotta escrezione di sali di acido urico, iperuricemia e, di conseguenza, lo sviluppo della gotta.

Il metabolismo dell'alcol può anche portare a un ipermetabolismo epatico, causando ipossia e danni da rilascio di radicali liberi durante la perossidazione lipidica. Alcol e cattiva alimentazione causano carenze di antiossidanti come il glutatione e le vitamine A ed E, predisponendo a tali danni.

L'infiammazione e la fibrosi nell'epatite alcolica sono in gran parte dovute all'acetaldeide. Essa promuove la trasformazione delle cellule stellate (Ito) che rivestono i canali sanguigni del fegato (sinusoidi) in fibroblasti, che producono elementi miocontrattili e sintetizzano attivamente il collagene. I sinusoidi si restringono e si svuotano, limitando il trasporto e il flusso sanguigno. Le endotossine intestinali, responsabili del danno, non vengono più detossificate dal fegato, stimolando la formazione di citochine proinfiammatorie. Stimolando i leucociti, l'acetaldeide e i prodotti di perossidazione causano una produzione ancora maggiore di citochine proinfiammatorie. Si innesca un circolo vizioso di infiammazione, che porta alla fibrosi e alla morte degli epatociti.

Il grasso viene depositato dagli epatociti a causa di un deposito compromesso nel tessuto adiposo periferico, di una sintesi aumentata di trigliceridi, di una ridotta ossidazione dei lipidi e di una ridotta produzione di lipoproteine, che interrompono l'esportazione del grasso dal fegato.

Patogenesi della malattia epatica alcolica

1. L'iperfunzionamento del sistema dell'alcol deidrogenasi provoca:

• aumento della produzione di lattato epatico e iperlattatemia;
• aumento della sintesi di acidi grassi da parte del fegato e diminuzione della beta-ossidazione nei mitocondri degli epatociti; fegato grasso;
• aumento della produzione di corpi chetonici, chetonemia e chetonuria;
• ipossia del fegato e aumento della sua richiesta di ossigeno; la zona perivenulare centrale del lobulo epatico è la più sensibile all'ipossia;
• inibizione della sintesi proteica nel fegato.

2. L'iperfunzionamento del MES sotto l'effetto di grandi quantità di alcol è accompagnato da proliferazione del reticolo endoplasmatico liscio, aumento delle dimensioni del fegato, aumento della secrezione di lipoproteine, iperlipidemia e fegato grasso.
3. Il consumo cronico di etanolo riduce la capacità dei mitocondri di ossidare l'acetaldeide, aumentando lo squilibrio tra la sua formazione e la sua degradazione. L'acetaldeide è 30 volte più tossica dell'etanolo stesso. L'effetto tossico dell'acetaldeide sul fegato è il seguente:

• stimolazione della perossidazione lipidica e formazione di radicali liberi che danneggiano l'epatocita e le sue strutture;
• il legame dell'acetaldeide alla cisteina e al glutatione provoca un'interruzione nella formazione del glutatione ridotto, che a sua volta contribuisce all'accumulo di radicali liberi; il glutatione ridotto nei mitocondri svolge un ruolo importante nel mantenimento dell'integrità dell'organello;
• disturbi funzionali degli enzimi associati alle membrane degli epatociti e danni diretti alla struttura della membrana;
• inibizione della secrezione epatica e aumento della colestasi intraepatica dovuti al legame dell'acetaldeide alla tubulina epatica;
• attivazione dei meccanismi immunitari (l'acetaldeide è inclusa nei complessi immunitari che partecipano alla formazione della malattia epatica alcolica).

4. Un'assunzione significativa di etanolo determina un eccesso di acetil-CoA, che entra in reazioni metaboliche con la formazione di lipidi in eccesso. Inoltre, l'etanolo aumenta direttamente l'esterificazione degli acidi grassi liberi in trigliceridi (grassi neutri), contribuendo alla steatosi epatica e bloccando la rimozione dei lipidi dal fegato sotto forma di lipoproteine.

L'etanolo riduce la sintesi del DNA negli epatociti e provoca una diminuzione della sintesi di albumina e proteine strutturali nel fegato.

Sotto l'influenza dell'etanolo, nel fegato si forma ialina alcolica, che viene percepita dal sistema immunitario come estranea. In risposta a ciò, si sviluppano reazioni autoimmuni, aggravate dall'acetaldeide. È stato accertato un ruolo patogenetico importante delle citochine proinfiammatorie (iperproduzione del fattore di necrosi tumorale da parte delle cellule di Kupffer, nonché di IL1, IL6, IL8) nello sviluppo di reazioni autoimmuni. Queste citochine aumentano il rilascio di enzimi proteolitici dai lisosomi e promuovono la progressione delle reazioni immunitarie. L'etanolo stimola i processi di fibrosi epatica, favorendo ulteriormente lo sviluppo della cirrosi epatica. L'etanolo ha un effetto necrobiotico sul fegato attraverso l'eccessiva formazione di acetaldeide e le marcate reazioni autoimmuni indotte dalla formazione di ialina alcolica.

Meccanismi di danno epatico

Relazione con l'alcol e i suoi metaboliti

I roditori a cui viene somministrato alcol sviluppano solo steatosi epatica. Tuttavia, la quantità di alcol consumata non è paragonabile a quella degli esseri umani, che riescono a coprire il 50% del loro fabbisogno calorico giornaliero con l'alcol. Questo livello può essere raggiunto nei babbuini, che sviluppano cirrosi epatica dopo 2-5 anni di alcolismo. Dati che indicano un effetto epatotossico diretto dell'alcol, indipendente da cambiamenti nella dieta, sono stati ottenuti in volontari (persone sane e alcolisti) che, dopo aver bevuto 300-600 ml di alcol all'86% al giorno per 8-10 giorni, hanno sviluppato alterazioni adipose e anomalie strutturali del fegato, rivelate dalla microscopia elettronica di biopsie epatiche.

Acetaldeide

L'acetaldeide si forma con la partecipazione sia di AlkDG che di MEOS. Nei pazienti con alcolismo, il livello di acetaldeide nel sangue aumenta, ma solo una piccolissima parte di essa lascia il fegato.

L'acetaldeide è una sostanza tossica che causa molti dei sintomi dell'epatite alcolica acuta. L'acetaldeide è estremamente tossica e reattiva; si lega a fosfolipidi, residui amminoacidici e gruppi sulfidrilici, danneggiando le membrane plasmatiche depolimerizzando le proteine e causando alterazioni negli antigeni di superficie. Ciò si traduce in un aumento della perossidazione lipidica. L'acetaldeide si lega alla tubulina e quindi danneggia i microtubuli del citoscheletro.

L'acetaldeide interagisce con la serotonina, la dopamina e la noradrenalina, formando composti farmacologicamente attivi e stimola inoltre la sintesi del procollagene di tipo I e della fibronectina da parte delle cellule di Ito.

Presunti effetti epatotossici dell'acetaldeide

• Rafforzare il POL
• Legame alle membrane cellulari
• Disturbo della catena di trasporto degli elettroni mitocondriali
• Inibizione della riparazione nucleare
• Disfunzione dei microtubuli
• Formazione di complessi con proteine
• Attivazione del complemento
• Stimolazione della formazione di superossido da parte dei neutrofili
• Aumento della sintesi del collagene

Cambiamenti nel potenziale di ossidoriduzione intracellulare

Negli epatociti che ossidano attivamente i prodotti di degradazione dell'alcol, si verifica una significativa variazione del rapporto NADH/NAD, che porta a gravi alterazioni metaboliche. Ad esempio, il rapporto di ossidoriduzione tra lattato e piruvato aumenta significativamente, portando ad acidosi lattica. Tale acidosi, combinata con la chetosi, interrompe l'escrezione di urati e porta allo sviluppo della gotta. Le alterazioni del potenziale di ossidoriduzione svolgono anche un ruolo nella patogenesi del fegato grasso, nella formazione di collagene, nell'alterazione del metabolismo steroideo e nel rallentamento della gluconeogenesi.

Mitocondri

Negli epatociti si riscontrano rigonfiamenti dei mitocondri e alterazioni delle loro creste, probabilmente dovuti all'azione dell'acetaldeide. Le funzioni mitocondriali risultano compromesse: l'ossidazione degli acidi grassi e dell'acetaldeide viene soppressa, l'attività della citocromo ossidasi, la catena enzimatica respiratoria, viene ridotta e la fosforilazione ossidativa viene inibita.

Ritenzione di acqua e proteine negli epatociti

Nei ratti, l'alcol ha soppresso la secrezione di glicoproteine neosintetizzate e di albumina da parte degli epatociti. Ciò potrebbe essere dovuto al fatto che l'acetaldeide si lega alla tubulina, danneggiando così i microtubuli da cui dipende l'escrezione proteica dalla cellula. Nei ratti trattati con alcol, il contenuto di proteine leganti gli acidi grassi negli epatociti è aumentato, il che spiega in parte l'aumento complessivo delle proteine citosoliche.

Di conseguenza, l'accumulo di proteine provoca ritenzione idrica, che porta al rigonfiamento degli epatociti, che è la causa principale dell'epatomegalia nei pazienti affetti da alcolismo.

Stato ipermetabolico

Il consumo cronico di alcol aumenta il consumo di ossigeno, in gran parte a causa dell'aumentata ossidazione del NADH. L'aumentata richiesta di ossigeno da parte del fegato crea un gradiente di ossigeno eccessivamente elevato lungo i sinusoidi, con conseguente necrosi degli epatociti nella zona 3 (centrilobulare). La necrosi in quest'area può essere causata da ipossia. La zona 3 contiene la più alta concentrazione di P450-II-E1 e quest'area mostra anche le variazioni più significative del potenziale di ossidoriduzione.

Aumento del contenuto di grassi nel fegato

Un aumento della quantità di grassi nel fegato può essere dovuto alla loro assunzione con il cibo, alla penetrazione di acidi grassi liberi dal tessuto adiposo nel fegato o alla sintesi di grassi nel fegato stesso. In ogni caso, la causa dipende dalla dose di alcol assunta e dal contenuto di grassi dell'alimento. Dopo un'unica e rapida assunzione di una dose elevata di alcol, nel fegato si ritrovano acidi grassi provenienti dal tessuto adiposo. Al contrario, con il consumo cronico di alcol, si osserva un aumento della sintesi e una diminuzione della degradazione degli acidi grassi nel fegato.

Malattia epatica immune

I meccanismi immunitari possono spiegare i rari casi di progressione della malattia epatica nonostante la cessazione del consumo di alcol. Tuttavia, un consumo eccessivo di alcol raramente porta alla formazione di un quadro istologico di epatite cronica attiva con disturbi immunitari. I marcatori virali dell'epatite B e C dovrebbero essere assenti.

Nella malattia epatica alcolica si rileva una violazione dell'immunità umorale, che si manifesta con un aumento del livello delle immunoglobuline sieriche e con la deposizione di IgA lungo la parete dei sinusoidi epatici.

Il danno epatico dovuto a un'immunità cellulare compromessa è stato dimostrato utilizzando la risposta anticorpale agli antigeni di membrana negli epatociti di coniglio danneggiati dall'alcol. Nei pazienti con epatite alcolica, i linfociti circolanti esercitano un effetto citotossico diretto su diverse cellule bersaglio. Nella fase attiva dell'epatite alcolica, l'infiltrato contiene principalmente neutrofili, che vengono presto sostituiti dai linfociti. La distribuzione e la persistenza dei linfociti che esprimono gli antigeni CD4 e CD8 nell'epatite alcolica in fase attiva con aumentata espressione del complesso maggiore di istocompatibilità sugli epatociti, nonché la loro associazione con la ialina alcolica e la necrosi, supportano l'ipotesi che le interazioni citotossiche tra linfociti T ed epatociti svolgano un ruolo nella formazione e nel consolidamento del danno epatico alcolico.

La natura dello stimolatore antigenico è sconosciuta. Un tale ruolo è stato attribuito all'acido ialino alcolico di Mallory, ma questi dati non sono stati confermati. È improbabile che un tale antigene sia l'alcol o i suoi metaboliti a causa delle piccole dimensioni delle loro molecole, ma possono agire come apteni. Complessi acetaldeide-collagene sono stati trovati in campioni di biopsia epatica di pazienti con epatopatia alcolica. La loro quantità è correlata con i parametri di attività della malattia. È possibile che la compromissione dell'immunità cellulare sia secondaria, ovvero che sia la risposta dell'organismo a una malattia sistemica.

Fibrosi

Nei pazienti con alcolismo, la cirrosi può svilupparsi sullo sfondo della fibrosi, senza uno stadio intermedio sotto forma di epatite alcolica. Il meccanismo di formazione della fibrosi non è stato ancora stabilito. L'acido lattico, che favorisce la fibrogenesi, sembra partecipare alla patogenesi di qualsiasi grave danno epatico.

La fibrosi deriva dalla trasformazione delle cellule di Ito, che immagazzinano grasso, in fibroblasti e miofibroblasti. Il procollagene di tipo III si trova nei depositi di collagene presinusoidali (Fig. 2 0-5). L'AlkDG può essere rilevato nelle cellule di Ito del fegato di ratto.

Lo stimolo principale per la formazione di collagene è la necrosi cellulare, ma sono possibili anche altre cause. L'ipossia della zona 3 potrebbe essere uno di questi stimoli. Inoltre, un aumento della pressione intracellulare causato da un aumento degli epatociti può anch'esso stimolare la formazione di collagene.

I prodotti di decadimento formati durante la perossidazione lipidica attivano le cellule di Ito e stimolano la sintesi del collagene.

Citochine

Le endotossine sono spesso presenti nel sangue periferico e nel liquido ascitico di pazienti gravemente malati con cirrosi epatica. La presenza di queste sostanze, che si formano nell'intestino, è associata a una compromissione della detossificazione delle endotossine nel sistema reticoloendoteliale e a un aumento della permeabilità della parete intestinale. Le endotossine rilasciano citocromi, interleuchine (IL), IL-1, IL-2 e fattore di necrosi tumorale (TNF) dalle cellule non parenchimatose. Nei pazienti che abusano costantemente di alcol, la concentrazione di TNF, IL-1 e IL-6 nel sangue aumenta. Nell'epatite alcolica, la formazione di TNF da parte dei monociti aumenta, mentre il livello di IL-8, un fattore chemiotattico dei neutrofili, aumenta nel plasma, il che può essere associato a neutrofilia e infiltrazione epatica da parte dei neutrofili. È anche possibile che la formazione di citochine sia stimolata dagli epatociti attivati o danneggiati dall'alcol.

Esiste un marcato parallelismo tra l'azione biologica di alcune citochine e le manifestazioni cliniche dell'epatopatia alcolica acuta. Tra queste, anoressia, debolezza muscolare, febbre, neutrofilia e ridotta sintesi di albumina. Le citochine stimolano la proliferazione dei fibroblasti. Il fattore di crescita trasformante beta (TGF-beta) stimola la formazione di collagene da parte dei lipociti. Il TNF-α può inibire il metabolismo dei farmaci da parte del citocromo P450, indurre l'espressione di antigeni HLA complessi sulla superficie cellulare e causare epatotossicità. I livelli plasmatici di queste sostanze sono correlati alla gravità del danno epatico.

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Patomorfologia della malattia epatica alcolica

La steatosi epatica, l'epatite alcolica e la cirrosi sono spesso considerate forme distinte di epatopatia alcolica. Tuttavia, le loro caratteristiche spesso si combinano.

La steatosi epatica (malattia del fegato grasso) è la manifestazione iniziale e più comune di un consumo eccessivo di alcol. È una condizione potenzialmente reversibile. La malattia del fegato grasso si basa sull'accumulo di grasso macrovescicolare sotto forma di grosse goccioline di trigliceridi che spostano il nucleo degli epatociti. Meno comunemente, il grasso si presenta in forma microvescicolare sotto forma di piccole goccioline che non spostano il nucleo cellulare. Il grasso microvescicolare contribuisce al danno mitocondriale. Il fegato si ingrossa e la sua superficie diventa gialla.

L'epatite alcolica (steatoepatite) è una combinazione di fegato grasso, infiammazione epatica diffusa e necrosi epatica (spesso focale) di gravità variabile. Può essere presente anche cirrosi epatica. L'epatocita danneggiato appare gonfio con citoplasma granulare (gonfiore) o contiene proteine fibrose nel citoplasma (corpi di Mallory alcolici o ialini). Gli epatociti gravemente danneggiati vanno incontro a necrosi. L'accumulo di collagene e la fibrosi delle venule epatiche terminali rappresentano una minaccia per la perfusione epatica e contribuiscono allo sviluppo di ipertensione portale. Le caratteristiche istologiche che suggeriscono la progressione e lo sviluppo della cirrosi epatica includono fibrosi perivenulare, accumulo di grasso microvescicolare e mitocondri giganti.

La cirrosi epatica è una malattia epatica progressiva caratterizzata da fibrosi estesa che altera la normale architettura del fegato. La quantità di depositi di grasso può variare. Parallelamente, può svilupparsi un'epatite alcolica. La rigenerazione epatica compensatoria consiste nella comparsa di piccoli noduli (cirrosi epatica micronodulare). Nel tempo, anche in caso di completa astinenza dall'alcol, la malattia può progredire in cirrosi epatica macronodulare.

L'accumulo di ferro nel fegato si verifica nel 10% degli individui che abusano di alcol, con un fegato normale, con steatosi epatica o cirrosi. L'accumulo di ferro non è correlato all'assunzione di ferro o alle riserve di ferro nell'organismo.

Sintomi malattia epatica alcolica

I sintomi variano a seconda dello stadio e della gravità della malattia. Di solito, i sintomi si manifestano nei pazienti dopo 30 anni dall'esordio della malattia.

La steatosi epatica è solitamente asintomatica. In un terzo dei pazienti, il fegato è ingrossato, liscio e talvolta dolente.

L'epatite alcolica può manifestarsi in diverse forme, da una malattia lieve e reversibile a una patologia potenzialmente letale. Nei casi di gravità moderata, i pazienti presentano solitamente una malnutrizione, affaticamento e possono presentare febbre, ittero, dolore addominale al quadrante superiore destro, epatomegalia e dolorabilità, e talvolta un soffio epatico. Le loro condizioni spesso peggiorano nelle prime settimane dopo il ricovero. I casi gravi possono essere accompagnati da ittero, ascite, ipoglicemia, alterazioni elettrolitiche, insufficienza epatica con coagulopatia o encefalopatia portosistemica, o altre manifestazioni di cirrosi. In caso di iperbilirubinemia grave >20 mg/dL (>360 μmol/L), aumento del PT o dell'INR (nessun effetto dopo somministrazione sottocutanea di vitamina K) ed encefalopatia, il rischio di morte è del 20-50% e il rischio di sviluppare cirrosi epatica è del 50%.

La cirrosi epatica può presentarsi con segni minimi di epatite alcolica o sintomi di complicanze dello stadio finale della malattia. Sono comunemente osservati ipertensione portale (spesso con varici esofagee e sanguinamento gastrointestinale, ascite, encefalopatia porto-sistemica), sindrome epatorenale o persino lo sviluppo di carcinoma epatocellulare.

L'epatopatia alcolica cronica può presentarsi con morbo di Dupuytren, angiomi stellati, neuropatia periferica, encefalopatia di Wernicke, psicosi di Korsakoff e caratteristiche di ipogonadismo e femminilizzazione negli uomini (ad esempio, pelle liscia, assenza di calvizie androgenetica, ginecomastia, atrofia testicolare). È più probabile che queste caratteristiche riflettano gli effetti dell'alcolismo che della malattia epatica. La malnutrizione può causare l'ingrossamento delle ghiandole parotidi. L'infezione da virus dell'epatite C si verifica in circa il 25% degli alcolisti, una combinazione che peggiora significativamente la progressione della malattia epatica.

La malattia epatica alcolica si presenta nelle seguenti forme:

• Epatopatia adattativa alcolica
• Malattia del fegato grasso alcolico
• Fibrosi epatica alcolica
• epatite alcolica acuta
• epatite alcolica cronica
• Cirrosi epatica alcolica
• carcinoma epatocellulare

AF Bluger e IN Novitsky (1984) considerano queste forme di danno epatico alcolico come stadi successivi di un unico processo patologico.

La malattia epatica alcolica può essere diagnosticata durante esami di routine, ad esempio per l'assicurazione sulla vita o altre condizioni mediche, quando vengono rilevati epatomegalia, transaminasi sieriche elevate, GGT o macrocitosi.

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Diagnostica malattia epatica alcolica

L'alcol è considerato causa di epatopatia in qualsiasi paziente che ne consumi più di 80 g al giorno. In caso di sospetto diagnostico, vengono eseguiti test di funzionalità epatica, emocromo completo e test sierologici per l'epatite. Non esistono test specifici per confermare l'epatopatia alcolica.

Un moderato aumento dei livelli di aminotransferasi (< 300 UI/L) non riflette il grado di danno epatico. Successivamente, i livelli di AST superano quelli di ALT e il loro rapporto è maggiore di 2. La causa della diminuzione di ALT è la carenza di piridossina fosfato (vitamina B6 ₎, necessaria per la funzione enzimatica. Il suo effetto sull'AST è meno pronunciato. I livelli sierici di gamma-glutamil transpeptidasi (GGT) aumentano a seguito della stimolazione dell'enzima indotta dall'etanolo. La macrocitosi (volume corpuscolare medio superiore a 100) riflette l'effetto diretto dell'alcol sul midollo osseo, nonché lo sviluppo di anemia macrocitica dovuta a carenza di folati, caratteristica della malnutrizione nell'alcolismo. L'indice di gravità della malattia epatica è determinato dal contenuto di bilirubina sierica (funzione secretoria), PT o INR (capacità sintetica del fegato). La trombocitopenia può essere causata dall'effetto tossico diretto dell'alcol sul midollo osseo o dall'ipersplenismo, che si osserva nell'ipertensione portale.

Di solito, l'esame strumentale non è necessario per la diagnosi. Se eseguita per altri motivi, l'ecografia addominale o la TC possono confermare la presenza di steatosi epatica o evidenziare splenomegalia, ipertensione portale o ascite.

I pazienti con anomalie suggestive di epatopatia alcolica dovrebbero essere sottoposti a screening per altre patologie epatiche che richiedono un trattamento, in particolare l'epatite virale. Poiché le caratteristiche della steatosi epatica, dell'epatite alcolica e della cirrosi spesso coesistono, un'accurata caratterizzazione dei reperti è più importante della prescrizione di una biopsia epatica. La biopsia epatica viene eseguita per determinare la gravità della malattia epatica. Se viene rilevato un accumulo di ferro, la determinazione quantitativa del ferro e i test genetici possono aiutare a escludere l'emocromatosi ereditaria come causa.

Principi generali di prova dell'eziologia alcolica del danno epatico

1. Analisi dei dati anamnestici relativi a quantità, tipo e durata del consumo di alcol. È importante tenere presente che i pazienti spesso nascondono questi dati.
2. Identificazione dei marcatori (stigmi) dell'alcolismo cronico durante l'esame:

• aspetto caratteristico: "aspetto sgualcito" (aspetto "a banconota"); viso gonfio di colore viola-bluastro con una rete di capillari cutanei dilatati nella zona delle ali del naso ("naso rosso dell'alcolista"), guance, padiglioni auricolari; gonfiore delle palpebre; congestione venosa dei bulbi oculari; sudorazione pronunciata; tracce di precedenti ferite e fratture ossee, ustioni, congelamento;
• tremore delle dita, delle palpebre, della lingua;
• sottopeso; l'obesità è comune;
• cambiamenti nel comportamento e nello stato emotivo (euforia, licenziosità, familiarità, spesso depressione mentale, instabilità emotiva, insonnia);
• Malattia di Dupuytren, ipertrofia delle ghiandole parotidi;
• atrofia muscolare;
• segni marcati di ipogonadismo negli uomini (atrofia testicolare, crescita dei peli di tipo femminile, bassa espressione dei caratteri sessuali secondari, ginecomastia).

3. Identificazione delle malattie concomitanti degli organi interni e del sistema nervoso - compagne dell'alcolismo cronico: gastrite erosiva acuta, erosiva cronica e atrofica cronica, ulcera peptica; pancreatite cronica (spesso calcificante); sindrome da malassorbimento; cardiopatia; polineuropatia; encefalopatia.
4. Dati caratteristici di laboratorio:

• Emocromo completo - anemia normo- ipo- o ipercromica, leucopenia, trombocitopenia;
• Esame biochimico del sangue: aumento dell'attività delle aminotransferasi (il danno epatico alcolico è caratterizzato da un aumento più significativo dell'aspartico aminotransferasi), gamma-glutamil transpeptidasi (anche in assenza di aumento del livello di aminotransferasi), fosfatasi alcalina; iperuricemia; iperlipidemia;
• Esame immunologico del sangue: aumento dei livelli di immunoglobuline A.

Dati istologici caratteristici nello studio delle biopsie epatiche:

• rilevazione di ialina alcolica (corpi di Mallory) negli epatociti;
• degenerazione grassa;
• danno agli epatociti perivenulari;
• fibrosi pericellulare.

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Diagnosi precoce

La diagnosi precoce dipende in larga misura dalla prontezza del medico. Se il medico sospetta che il paziente abusi di alcol, è opportuno utilizzare il questionario CAGE. Ogni risposta positiva vale 1 punto. Un punteggio di 2 o più punti suggerisce che il paziente abbia problemi correlati all'alcol. Le prime manifestazioni della malattia possono essere sintomi dispeptici aspecifici: anoressia, nausea mattutina ed eruttazione.

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Questionario CAGE

• Hai mai sentito il bisogno di ubriacarti fino a svenire?
• Ti capita mai di irritarti quando qualcuno ti fa suggerimenti sul consumo di alcol?
• G Ti senti in colpa perché bevi troppo alcol?
• E Bevi alcolici al mattino per curare i postumi della sbornia?
• diarrea, vago dolore e dolorabilità nel quadrante superiore destro dell'addome, oppure febbre.

Un paziente può cercare assistenza medica a causa delle conseguenze dell'alcolismo, come disadattamento sociale, difficoltà nello svolgimento del proprio lavoro, incidenti, comportamenti inappropriati, convulsioni, tremori o depressione.

La malattia epatica alcolica può essere diagnosticata durante esami di routine, ad esempio per l'assicurazione sulla vita o altre condizioni mediche, quando vengono rilevati epatomegalia, transaminasi sieriche elevate, GGT o macrocitosi.

I segni fisici potrebbero non indicare una patologia, sebbene un fegato ingrossato e dolente, prominenti ragni vascolari e segni caratteristici dell'alcolismo contribuiscano alla diagnosi corretta. I dati clinici non riflettono le alterazioni istologiche del fegato e i parametri biochimici della funzionalità epatica possono essere normali.

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Indicatori biochimici

L'attività delle transaminasi sieriche raramente supera le 300 UI/L. L'attività dell'AST, rilasciata dai mitocondri e dal tessuto muscolare liscio danneggiati dall'alcol, è aumentata in misura maggiore rispetto all'attività dell'ALT, localizzata nel fegato. Nella malattia epatica alcolica, il rapporto AST/ALT è solitamente superiore a 2, in parte a causa della carenza di piridossal fosfato, una forma biologicamente attiva della vitamina B6, necessaria per il funzionamento di entrambi gli enzimi.

La determinazione dell'attività sierica della GGT è ampiamente utilizzata come test di screening per l'alcolismo. L'aumento dell'attività della GGT è dovuto principalmente all'induzione enzimatica, ma anche il danno epatocitario e la colestasi possono svolgere un ruolo. Questo test produce molti risultati falsi positivi dovuti ad altri fattori, come l'assunzione di farmaci e malattie concomitanti. Risultati falsi positivi si osservano in pazienti la cui attività della GGT è al limite superiore della norma.

L'attività della fosfatasi alcalina sierica può essere notevolmente elevata (oltre 4 volte superiore al normale), soprattutto nei pazienti con colestasi grave ed epatite alcolica. Le IgA sieriche possono essere estremamente elevate.

La determinazione del contenuto di alcol nel sangue e nelle urine può essere utilizzata clinicamente nei pazienti che abusano di alcol ma lo negano.

In caso di eccesso di alcol e di alcolismo cronico, si osservano alterazioni aspecifiche nel siero sanguigno, tra cui aumento dei livelli di acido urico, lattato e trigliceridi, e riduzione di glucosio e magnesio. L'ipofosfatemia è associata a una compromissione della funzionalità tubulare renale, indipendente dalla compromissione della funzionalità epatica. Bassi livelli sierici di triiodotironina (T3) riflettono apparentemente una ridotta conversione di T4 in T3 nel fegato. I livelli di T3 sono inversamente proporzionali alla gravità della malattia epatica alcolica.

Il collagene di tipo III può essere valutato mediante i livelli sierici del peptide procollagene di tipo III. I livelli sierici di collagene di tipo IV e laminina consentono la valutazione dei componenti della membrana basale. I risultati di questi tre test sono correlati alla gravità della malattia, al grado di epatite alcolica e al consumo di alcol.

Altri parametri biochimici sierici sono più indicativi di abuso di alcol che di epatopatia alcolica. Tra questi, la determinazione dell'attività della glutammato deidrogenasi sierica e dell'isoenzima mitocondriale AST. La transferrina non glucidica sierica può essere un utile indicatore di eccesso di alcol indipendentemente dalla patologia epatica, ma la sua misurazione non è disponibile in tutti i laboratori.

Anche i metodi biochimici più sensibili potrebbero non rilevare la malattia epatica alcolica, pertanto nei casi dubbi si deve eseguire una biopsia epatica.

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Cambiamenti ematologici

La macrocitosi con un volume corpuscolare medio superiore a 95 fL (95 μm³ ⁾ è probabilmente dovuta all'effetto diretto dell'alcol sul midollo osseo. La carenza di folati e vitamina B12 è dovuta a malnutrizione. Nel 90% dei pazienti con alcolismo si riscontra una combinazione di aumento del volume corpuscolare medio e aumento dell'attività della GGT.

Biopsia epatica

Una biopsia epatica conferma che la causa più probabile è la malattia epatica e l'abuso di alcol. Parlando con il paziente, è possibile sottolineare in modo più convincente il rischio di danni al fegato.

La biopsia epatica ha un importante valore prognostico. Le alterazioni adipose di per sé non hanno un significato così grave come la sclerosi perivenulare, che è un precursore della cirrosi. Sulla base della biopsia, è anche possibile confermare la diagnosi di cirrosi già sviluppata.

La steatoepatite non alcolica (NASH) può essere causata da diverse cause. A differenza del danno alcolico, nella NASH le alterazioni sono più localizzate nella zona periportale.

Trattamento malattia epatica alcolica

L'astensione dall'alcol è il cardine del trattamento; può prevenire ulteriori danni al fegato e quindi prolungare la vita. Ottimi risultati possono essere ottenuti attraverso l'impegno di gruppi di supporto come gli Alcolisti Anonimi, a condizione che il paziente sia motivato positivamente.

I pazienti con gravi danni somatici rifiutano l'alcol più spesso dei pazienti con disturbi mentali. Secondo i dati ottenuti durante l'osservazione a lungo termine di uomini ricoverati presso la clinica di epatologia, la gravità della patologia ha giocato un ruolo decisivo nella decisione di rifiutare il consumo di alcol.

Anche l'assistenza medica continuativa è importante. Uno studio sui dati di follow-up di pazienti con epatopatia alcolica trattati presso il Royal Free Hospital tra il 1975 e il 1990 ha rilevato che il 50% è rimasto astinente, il 25% ha bevuto alcolici ma non in modo eccessivo e il 25% ha continuato ad abusare di alcol nonostante il trattamento. Nei casi meno gravi, un medico o un infermiere possono limitare il trattamento a "brevi consigli". Questo è efficace nel 38% dei casi, sebbene i risultati siano spesso temporanei. Nei casi più gravi, il paziente dovrebbe essere indirizzato a uno psichiatra.

Lo sviluppo della sindrome da astinenza (delirium tremens) può essere prevenuto prescrivendo clormetiazolo o clordiazepossido.

Il miglioramento delle condizioni del paziente in seguito all'astinenza dall'alcol e al riposo a letto è talvolta così impressionante da consentire addirittura la diagnosi di un pregresso alcolismo.

Durante il periodo di astinenza dall'alcol o di recupero da scompenso epatico, ai pazienti vengono prescritti nutrienti aggiuntivi sotto forma di proteine e vitamine. Inizialmente, il contenuto proteico dovrebbe essere di 0,5 g/kg, per poi essere aumentato il più rapidamente possibile a 1 g per kg di peso corporeo. L'encefalopatia può essere un motivo per limitare l'assunzione di proteine. Questi pazienti di solito hanno riserve di potassio insufficienti, quindi, di norma, vengono aggiunti alla dieta cloruro di potassio con magnesio e zinco. Vengono prescritte dosi elevate di vitamine, in particolare dei gruppi B, C e K (per via endovenosa se necessario).

Ai pazienti di classe media dovrebbe ovviamente essere consigliato di astenersi completamente dall'alcol, soprattutto se la biopsia epatica ha rivelato una fibrosi della zona 3. Se non possono aderire a un regime non alcolico, si consiglia di seguire una dieta equilibrata con un contenuto proteico di 1 g per 1 kg di peso corporeo e un valore energetico di almeno 2000 kcal. È auspicabile un moderato apporto vitaminico.

Il trattamento sintomatico prevede cure di supporto. È necessaria una dieta equilibrata e l'assunzione di vitamine del gruppo B, soprattutto durante i primi giorni di astinenza dall'alcol. Tuttavia, queste misure non influenzano l'esito nemmeno nei pazienti ospedalizzati con epatite alcolica. L'astinenza da alcol richiede l'uso di benzodiazepine (ad esempio, diazepam). Un'eccessiva sedazione nei pazienti con epatopatia alcolica conclamata può accelerare lo sviluppo di encefalopatia epatica.

Esistono pochi trattamenti specifici per la malattia epatica alcolica. L'efficacia dei glucocorticoidi nell'epatite alcolica è controversa, ma sono riservati ai pazienti con la malattia più grave. I farmaci che dovrebbero ridurre la fibrosi (ad esempio, colchicina, penicillamina) o l'infiammazione (ad esempio, pentossifillina) si sono rivelati inefficaci. Il propiltiouracile può avere qualche beneficio nel trattamento del presunto stato ipermetabolico del fegato alcolico, ma la sua efficacia non è stata confermata. Gli antiossidanti (ad esempio, S-adenosil-β-metionina, fosfatidilcolina polinsatura) hanno mostrato un promettente miglioramento del danno epatico, ma richiedono ulteriori studi. Antiossidanti come la silimarina (cardo mariano) e le vitamine A ed E non hanno dimostrato di essere efficaci.

Il trapianto di fegato può aumentare la sopravvivenza a cinque anni dei pazienti di oltre l'80%. Poiché fino al 50% dei pazienti continua a bere alcolici dopo il trapianto, la maggior parte dei programmi richiede sei mesi di astinenza dall'alcol prima di eseguire il trapianto.

Previsione

La prognosi dell'epatopatia alcolica è determinata dalla gravità della fibrosi e dell'infiammazione epatica. Con l'eliminazione dell'alcol, l'epatosi grassa e l'epatite alcolica senza fibrosi sono reversibili; con l'astinenza dall'alcol, la completa risoluzione dell'epatosi grassa si verifica entro 6 settimane. Con lo sviluppo della cirrosi epatica e delle sue complicanze (ascite, emorragia), il tasso di sopravvivenza a cinque anni è di circa il 50%: il dato può essere più elevato con l'astinenza dall'alcol e più basso con il consumo continuato di alcol. L'epatopatia alcolica, soprattutto in combinazione con l'epatite virale cronica C, predispone allo sviluppo del carcinoma epatocellulare.

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