Cirrosi epatica alcolica

L'intossicazione cronica da alcol è la causa del 50% di tutte le cirrosi epatiche.

La malattia si sviluppa nel 10-30% dei pazienti affetti da cirrosi epatica 10-20 anni dopo l'inizio dell'abuso di alcol.

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Sintomi cirrosi alcolica

La cirrosi epatica alcolica è caratterizzata dalle seguenti caratteristiche distintive:

• nelle fasi iniziali, la cirrosi epatica alcolica è solitamente micronodulare; l'esame istologico delle biopsie epatiche rivela spesso epatosi grassa e segni di epatite alcolica acuta (necrosi epatocitaria, ialina alcolica, infiltrazione neutrofila);
• nelle fasi successive si sviluppano varianti macronodulari e miste della cirrosi epatica e diminuiscono i sintomi dell'epatosi grassa;
• nel quadro clinico predominano i sintomi dell'ipertensione portale rispetto ai sintomi dell'insufficienza epatocellulare;
• la base per l'esacerbazione della cirrosi epatica, di regola, sono episodi di epatite alcolica acuta, che si rinnovano con l'abuso continuo di alcol;
• è estremamente caratteristico il miglioramento delle condizioni generali e la remissione clinica e di laboratorio dopo la sospensione del consumo di alcol;
• significativamente prima rispetto alla cirrosi epatica virale, compaiono segni evidenti di carenza di proteine e vitamine;
• sono presenti manifestazioni sistemiche di intossicazione cronica da alcol (polineuropatia periferica; atrofia muscolare; danni all'apparato cardiovascolare con sindrome iperdinamica - tachicardia, mancanza di respiro; pancreatite cronica; iperemia facciale con dilatazione dei capillari cutanei, soprattutto nella zona nasale, ecc.).

La classica "cirrosi alcolica" è micronodulare. La normale architettura zonale non è rilevabile nel fegato e le venule sono difficili da individuare nella zona 3. La formazione dei noduli è spesso lenta, apparentemente a causa dell'effetto inibitorio dell'alcol sulla rigenerazione epatica. Il fegato può accumulare quantità variabili di grasso; nella cirrosi si può osservare un'epatite alcolica acuta. Con la necrosi in corso e la fibrosi che la sostituisce, la cirrosi può progredire da micronodulare a macronodulare, ma questo è solitamente accompagnato da una riduzione della steatosi. Nello stadio terminale, diventa difficile confermare l'eziologia alcolica della cirrosi sulla base del quadro istologico.

La cirrosi può svilupparsi sullo sfondo di una fibrosi pericellulare senza evidenti necrosi cellulare e infiammazione. Nella catena di eventi che porta alla formazione della cirrosi epatica alcolica, i primi cambiamenti visibili possono essere la proliferazione dei miofibroblasti e la deposizione di collagene nella zona 3.

L'aumento dei livelli di ferro nel fegato può essere dovuto all'aumentato assorbimento del ferro, al ferro presente nelle bevande (in particolare nel vino), all'emolisi e allo shunt porto-cavale; tuttavia, i livelli di ferro nei depositi dell'organismo aumentano solo moderatamente.

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Trattamento cirrosi alcolica

La cirrosi epatica è una condizione irreversibile, quindi il trattamento deve essere mirato alla correzione delle complicanze. Queste includono ipertensione portale, encefalopatia e ascite. Esiste un disturbo nel metabolismo dei farmaci, in particolare dei sedativi, che richiede maggiore cautela. Il diazepam sembra essere il farmaco più sicuro.

L'integrazione orale con soia purificata, acidi grassi polinsaturi ed estratto di lecitina contenente il 94-98% di fosfatidilcolina (il principale principio attivo di Essentiale) ha prevenuto lo sviluppo di fibrosi settale e cirrosi nei babbuini esposti all'alcol per lungo tempo. Il meccanismo di questo effetto è sconosciuto, ma potrebbe essere correlato alla stimolazione della collagenasi lipocitaria.

Nei pazienti con alcolismo, lo shunt porto-cavale, incluso lo shunt intraepatico transgiugulare con stent, è associato a una riduzione del sanguinamento da varici, ma l'encefalopatia epatica si verifica nel 30% dei casi e la sopravvivenza aumenta solo di poco. I risultati ottenuti con lo shunt splenorenale selettivo sono peggiori nei pazienti con alcolismo rispetto ai pazienti che non bevono alcol. In generale, i pazienti con alcolismo, soprattutto se continuano a bere alcol, non tollerano bene alcun intervento chirurgico.

Trapianto di fegato per cirrosi epatica alcolica

Negli Stati Uniti, 20.000 pazienti muoiono ogni anno per insufficienza epatica, lo stadio terminale della malattia epatica alcolica. La mortalità precoce nei pazienti sottoposti a trapianto di fegato con malattia epatica alcolica è la stessa di quella dei pazienti con altre malattie epatiche. La selezione dei pazienti per il trapianto è difficile.

Gli alcolisti stessi sono responsabili dello sviluppo della cirrosi epatica. Dopo il trapianto, il paziente potrebbe ricominciare a bere, il che complica la terapia immunosoppressiva. Gli alcolisti dovrebbero competere con altri pazienti se il numero di organi donati è limitato? I pazienti selezionati per il trapianto di fegato devono avere uno stato mentale stabile e i necessari prerequisiti socioeconomici, un lavoro a cui possano tornare dopo l'operazione e non devono presentare lesioni alcoliche extraepatiche, come quelle cerebrali. Devono astenersi dall'alcol per almeno 6 mesi, il che rappresenta il fattore prognostico più significativo per le ricadute post-trapianto. Il paziente deve essere consultato da uno psichiatra, firmare un "contratto anti-alcol" in cui si impegna ad astenersi dall'alcol e a sottoporsi a un ciclo di riabilitazione prima e dopo l'operazione. Più lungo è il follow-up, più gravi saranno le ricadute. L'epatite alcolica può svilupparsi rapidamente nel "nuovo" fegato. Dei 23 pazienti sottoposti a trapianto di fegato che hanno ripreso ad abusare di alcol, 22 hanno avuto una biopsia epatica che ha evidenziato epatite alcolica entro 177-711 giorni, e 4 hanno sviluppato cirrosi.

La selezione dei pazienti è estremamente importante. I pazienti a cui viene rifiutato il trapianto perché le loro condizioni sono ancora sufficientemente buone dovrebbero essere sottoposti a follow-up, poiché potrebbero successivamente peggiorare. I pazienti che non vengono trapiantati perché le loro condizioni sono troppo gravi o il loro stato mentale è instabile hanno una sopravvivenza significativamente più breve rispetto ai pazienti trapiantati. È molto più difficile giustificare il trapianto di fegato in un paziente con epatite alcolica acuta, per il quale è meno probabile un periodo di sobrietà prima dell'intervento chirurgico, rispetto a un paziente con cirrosi alcolica terminale che rispetta il trattamento. Il trapianto di fegato non dovrebbe essere eseguito nell'epatite alcolica acuta finché non saranno disponibili metodi affidabili per prevedere le ricadute e in particolare una possibile ricaduta nell'alcolismo. Lo studio di questi aspetti richiede studi clinici controllati ben progettati.

Criteri di selezione per i pazienti con epatopatia alcolica per il trapianto di fegato

• Astensione dal consumo di alcol per 6 mesi
• Gruppo bambini C
• Situazione socio-economica stabile
• Il lavoro a cui il paziente tornerà dopo l'intervento chirurgico
• Assenza di danni indotti dall'alcol ad altri organi

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Previsione

La prognosi della cirrosi alcolica è molto migliore rispetto ad altre forme di cirrosi e dipende in larga misura dalla capacità del paziente di superare la dipendenza da alcol. Questa a sua volta dipende dal sostegno familiare, dalle risorse finanziarie e dallo status socioeconomico. Un ampio gruppo di lavoratori con cirrosi epatica alcolica è stato studiato a Boston, molti dei quali vivevano in baraccopoli. Il tempo medio di sopravvivenza in questo gruppo era di 33 mesi dalla diagnosi, rispetto ai 16 mesi dei pazienti con cirrosi non alcolica. Uno studio condotto a Yale ha coinvolto pazienti di un gruppo socioeconomico più elevato che soffrivano di cirrosi complicata da ascite, ittero e vomito indotto da sondino. Il loro tempo di sopravvivenza ha superato i 60 mesi in oltre il 50% dei casi. Se i pazienti continuavano a bere alcol, questa percentuale scendeva al 40%, mentre se smettevano di bere alcol, saliva al 60%. Dati simili sono stati ottenuti in Inghilterra. Il consumo eccessivo e continuativo di alcol era associato a una scarsa sopravvivenza.

Le donne affette da cirrosi epatica alcolica vivono meno degli uomini.

I risultati della biopsia epatica sono il miglior predittore di prognosi. La fibrosi della zona 3 e la sclerosi perivenulare sono caratteristiche prognostiche estremamente sfavorevoli. Attualmente, tali alterazioni possono essere rilevate solo mediante biopsia epatica con adeguata colorazione del tessuto connettivo.

Nell'epatite alcolica, la presenza di segni istologici di colestasi costituisce un segno prognostico sfavorevole. Nei pazienti sopravvissuti all'epatite alcolica acuta, le biopsie epatiche rivelano un numero maggiore di fattori di proliferazione epatocitaria, TGF-α e fattore di crescita epatocitario.

Uno studio ha rilevato che il 50% dei pazienti con epatite alcolica ha sviluppato cirrosi dopo 10-13 anni. In un altro studio, il 23% dei pazienti con epatopatia alcolica ma senza cirrosi ha sviluppato cirrosi dopo una media di 8,1 anni. La steatosi epatica probabilmente non contribuisce alla cirrosi.

I pazienti che presentano solo fibrosi e noduli nel fegato senza segni di epatite hanno la stessa prognosi che si osserva solitamente nei pazienti con fegato grasso senza cirrosi ed epatite.

Tra i fattori prognostici sfavorevoli indipendenti sembrano rientrare encefalopatia, bassi livelli di albumina sierica, PT elevato e bassi livelli di emoglobina. I pazienti con ittero persistente e azotemia che sono in fase precomatosa sono ad alto rischio di sviluppare sindrome epatorenale.

Nei pazienti in stato di scompenso, il miglioramento avviene lentamente. Ittero e ascite evidenti per 3 mesi o più indicano una prognosi grave. In una fase avanzata, non ci si può aspettare che l'astinenza dall'alcol possa influenzare la prognosi. Il danno è irreversibile. Il tasso di mortalità più elevato tra i pazienti affetti da cirrosi epatica o epatite alcolica, così come dalla loro combinazione, si osserva nel primo anno di osservazione.

Il rilevamento di mitocondri giganti nella biopsia epatica indica una malattia "lieve" e una sopravvivenza più elevata.

I pazienti con epatite alcolica spesso manifestano un peggioramento dei sintomi durante le prime settimane di ospedalizzazione. La risoluzione del processo infiammatorio può richiedere da 1 a 6 mesi, con un tasso di mortalità del 20-50% dei pazienti. I pazienti con un aumento significativo della volemia (PV) che non risponde alla somministrazione intramuscolare di vitamina K e con un livello di bilirubina sierica superiore a 340 μmol (20 mg%) hanno una prognosi particolarmente sfavorevole. L'epatite alcolica si risolve lentamente anche nei pazienti che si astengono dall'alcol.

Uno studio multicentrico condotto presso un ospedale del Dipartimento per gli Affari dei Veterani ha dimostrato che la prognosi peggiore è stata osservata nei pazienti con epatite alcolica e cirrosi. I fattori prognostici per la sopravvivenza erano l'età, la quantità di alcol consumata, il rapporto AST/ALT e la gravità della malattia in base ai reperti morfologici e clinici. Un alto tasso di mortalità è stato osservato nei pazienti malnutriti che avevano digiunato poco prima del ricovero. La bilirubina sierica e il tempo di protrombina sono stati utilizzati per determinare una funzione discriminante per la valutazione della prognosi nell'epatite alcolica.

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