Glomerulonefrite mesangiocapillare (membrana proliferativa)

La glomerulonefrite mesangiocapillare (membranoproliferativa) - una variante della glomerulonefrite con un decorso progressivo è molto rara.

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Epidemiologia

Morfologicamente caratterizzato proliferazione delle cellule mesangiali, glomerulare crea lobulation ( "nefrite lobulare"), e ispessimento delle pareti dei capillari o doppio circuito - dovuti alla penetrazione di (interposizione) delle cellule mesangiali. Secondo la posizione e la natura dei depositi di elettroni dense sono tre (a volte quattro) digitare la nefrite mesangiocapillare, che sono identici clinicamente ed hanno leggermente diversi dati di laboratorio e risultati del trapianto. Molto spesso ci sono tipi I e II. Nel tipo I depositi immuni localizzate sotto l'endotelio e della regione glomerulare mesangiale (classico o subendothelial glomerulonefrite mesangiocapillare), con il tipo II ( "malattia deposito denso") osmiophil speciale depositi di elettroni ad alta densità di origine poco chiara sono situati all'interno della membrana basale.

La frequenza tra gli altri tipi di glomerulonefrite negli anni '70 era del 10-20%; negli ultimi anni in Europa e Nord America, la glomerulonefrite mesangiocapillare è diventata meno comune (5-6%).

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Le cause glomerulonefrite mesangiocapillare (membrana proliferativa)

Le cause della glomerulonefrite mesangiocapillare sono suddivise in infezioni virali e batteriche. Spesso la glomerulonefrite tipo mesangiocapillare di tipo I si sviluppa con infezione da HBV, ma recentemente si presta particolare attenzione alla connessione della glomerulonefrite mesangiocapillare di tipo I con HCV. Nel 50-60% dei pazienti con glomerulonefrite mesangiocapillare di tipo I, infetto da HCV, vengono rilevate crioglobuline. Sono descritti casi associati a infezione streptococcica, endocardite infettiva e allo sviluppo di glomerulonefrite mesangiocapillare nella schistosomiasi, tubercolosi polmonare e malaria.

Insieme con glomerulonefrite forma mesangiocapillare rilevato nel lupus eritematoso sistemico, crioglobulinemia mista, sindrome di Sjögren, colite ulcerosa, sarcoidosi, linfomi e altre neoplasie.

I fattori genetici possono giocare un ruolo nello sviluppo della glomerulonefrite mesangiocapillare. I casi familiari della malattia nei fratelli sono descritti, così come in diverse generazioni.

Una caratteristica della glomerulonefrite mesangiocapillare è l'ipocomplessia con una diminuzione del livello di componenti C3 e / o C4, che è particolarmente spesso rilevata nel tipo II. L'ipokomplementemia è causata da una violazione della sintesi e del catabolismo del complemento, nonché dalla presenza nel siero del sangue di una speciale immunoglobulina - fattore nefritico C3 diretto contro la C3-convertasi.

La glomerulonefrite mesangiocapillare (spesso di tipo II) è talvolta associata a una lipodistrofia parziale (una malattia che si manifesta anche con l'ipocomplessia).

Più spesso gli uomini di età giovane sono ammalati, e anche i bambini (l'età è più giovane a tipo I). Negli anziani è raro.

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Sintomi glomerulonefrite mesangiocapillare (membrana proliferativa)

Sintomi mesangiocapillare (membranoproliferative) glomerulonefrite stesso per tutte le varianti morfologiche: ematuria caratterizzato (10-20% ematuria transitoria), proteinuria e sindrome nefrosica (spesso con elementi ostronefriticheskogo), ridotta funzionalità renale. Glomerulonefrite mesangiocapillare è la causa del 10% dei casi di sindrome nefrosica negli adulti e il 5% dei bambini. L'ipertensione arteriosa  è frequente, a volte è grave.

La combinazione di sindrome nefrosica con ematuria e ipertensione dovrebbe sempre essere allarmante per quanto riguarda la possibilità di nefrite mesangiocapillare. Anemia possibile   (che è associata alla presenza di complemento attivato sulla superficie degli eritrociti). Al tipo II descrivono una sorta di retinopatia (lesioni simmetriche bilaterali diffuse di colore giallo).

La glomerulonefrite mesangiocapillare (membranoproliferativa) spesso inizia con la sindrome nefritica acuta con improvviso sviluppo di  ematuria, proteinuria pronunciata, edema e ipertensione; in questo caso diagnosticare erroneamente la nefrite acuta. Quasi in 1/3 dei pazienti, la malattia può manifestarsi come insufficienza renale rapidamente progressiva con una "mezza luna" nella biopsia renale.

A causa della frequente combinazione di glomerulonefrite mesangiocapillare con infezioni e malattie sistemiche, in ogni caso è necessaria un'attenta ricerca di patologia concomitante.

Il corso del processo sta progredendo costantemente, le remissioni spontanee sono rare. La glomerulonefrite mesangiocapillare è una delle forme più sfavorevoli; in assenza di trattamento, l'insufficienza renale terminale si sviluppa in 10 anni in quasi il 50%, in 20 anni - nel 90% dei pazienti. Secondo J.St. Cameron et al. (1983), la sopravvivenza a 10 anni dei pazienti con sindrome nefrosica era del 40%, i pazienti senza sindrome nefrosica - 85%. Come caratteristica speciale del flusso della glomerulonefrite mesangiocapillare, vi è una progressione "graduale" e un deterioramento relativamente repentino della funzione renale nei singoli pazienti. I segni prognostici clinicamente negativi sono la presenza di sindrome nefrosica, ipertensione diastolica, ridotta funzionalità renale e la rilevazione di segni sierologici di infezione da HCV e HBV. Il livello del complemento non ha valore prognostico. La glomerulonefrite mesangiocapillare, specialmente di tipo II, ricorre spesso nell'innesto.

Trattamento glomerulonefrite mesangiocapillare (membrana proliferativa)

Il trattamento della glomerulonefrite mesangiocapillare è ancora insufficientemente sviluppato. Un certo numero di approcci proposti non ha una giustificazione sufficiente e molti autori sembrano controversi. Segni prognostici sfavorevoli - la presenza di sindrome nefrosica e compromissione della funzione renale fin dall'inizio della malattia. Nei pazienti con sindrome nefrosica, la sopravvivenza renale a 10 anni non supera il 50%.

Devono essere consapevoli della possibilità di forme secondarie di glomerulonefrite mesangiocapillare richiedono altri approcci terapeutici: esso glomerulonefrite mesangiocapillare nelle infezioni croniche (compresa HBV e HCV-virale), crioglobulinemia, così come varie forme di discrasie plasma. In queste malattie possono essere visualizzati terapia antibatterica, interferone alfa, plasmaferesi o chemioterapia.

In altri pazienti, se la glomerulonefrite mesangiocapillare idiopatica è confermata, si raccomandano i seguenti approcci.

Trattamento della glomerulonefrite mesangiocapillare senza sindrome nefrosica

Non sono necessari i pazienti con proteinuria inferiore a 3 g / die e CF normale in trattamento attivo; con l'ipertensione è importante il rigoroso controllo della pressione sanguigna, preferibilmente gli ACE-inibitori; con grande proteinuria e ridotta CF, è possibile utilizzare prednisolone e citostatici o una combinazione di aspirina e dipiridamolo.

Trattamento della glomerulonefrite mesangiocapillare con sindrome nefrosica

Corticosteroidi / corticosteroidi e agenti citotossici

Al primo attacco di una sindrome nephrotic e una funzione normale di reni è possibile cominciare con corticosteroids [1 mg / (kghsut) durante 2 mesi]. In questo caso, i risultati sono migliori nei bambini che hanno la maggiore esperienza di terapia steroidea prolungata.

Quando la combinazione di corticosteroidi con risultati citostatici è migliore. R. Faedda et al. (1994) nel trattamento di 19 pazienti con glucocorticoidi (metilprednisolone primi impulsi, prednisolone poi orale) e ciclofosfamide in media oltre 10 anni di follow-up (7,5 anni) riportato remissione in 15 dei 19 pazienti (40% dei pazienti ha sviluppato insufficienza gonadica); una parte dei pazienti aveva recidive, che erano anche inferiori alla co-terapia. Nel nostro gruppo di 28 pazienti glomerulonefrite mesangiocapillare trattati con citostatici (ciclofosfamide, azatioprina o hlorbutin) in combinazione con prednisolone, il tasso di sopravvivenza renale 10 anni era 71%, significativamente superiore volte osservato in nefrotikov greggia con glomerulonefrite mesangiocapillare. In un altro studio, 9 di condizioni critiche glomerulonefrite mesangiocapillare trattata con impulsi ciclofosfamide, i migliori risultati (100% di sopravvivenza renale dopo 7 anni), fissati in 4 pazienti ad alto indice di attività morfologica (> 4) ricevuto per 6 mesi almeno 6 grammi del farmaco. Allo stesso tempo, in 5 pazienti con lo stesso indice di attività ma meno attivo trattati (ricevuto almeno 6 grammi di farmaco), sopravvivenza renale era inferiore al 50%.

A questo proposito, quando espresso sindrome nefrosica o sindrome nefrosica con funzione renale declino è meglio iniziare con una combinazione di corticosteroidi e farmaci citotossici (quest'ultimo può essere sotto forma di impulsi di ciclofosfamide).

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Farmaci citotossici, anticoagulanti e agenti antipiastrinici

In studi non controllati, la combinazione di farmaci citotossici, anticoagulanti e antiaggreganti prodotto buoni risultati. In uno studio controllato per valutare l'impatto di ciclofosfamide, dipiridamolo e warfarin effetto significativo sulla proteinuria e la progressione della malattia renale viene rilevato. In un altro studio controllato in pazienti glomerulonefrite mesangiocapillare I tipo dipiridamolo (225 mg / die) ed aspirina (975 mg / die) ha rallentato il tasso di progressione durante i primi 4 anni, ma dal 10 ° giorno, queste differenze tra pazienti trattati e non trattati cancellati (rene tasso di sopravvivenza, rispettivamente, 49 e 41%).

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Ciclosporina

I dati sull'uso della ciclosporina nella glomerulonefrite mesangiocapillare sono molto limitati. In studi non controllati, la ciclosporina [4-6 mg / (kg x 105)] combinata con basse dosi di prednisalone ha causato una moderata diminuzione della proteinuria. Tuttavia, a causa della potenziale nefrotossicità e dell'aumento dell'ipertensione, la ciclosporina nei pazienti con glomerulonefrite mesangiocapillare non è attualmente ampiamente utilizzata.

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