Glomerulonefrite mesangiocapillare (membranoproliferativa)

La glomerulonefrite mesangiocapillare (membranoproliferativa) è una variante molto rara di glomerulonefrite a decorso progressivo.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Epidemiologia

Morfologicamente, la proliferazione delle cellule mesangiali è caratteristica, con conseguente lobularità dei glomeruli ("nefrite lobulare") e ispessimento o doppio contorno della parete capillare, dovuto alla penetrazione (interposizione) delle cellule mesangiali. In base alla posizione e alla natura dei depositi elettrondensi, si distinguono tre (talvolta quattro) tipi di nefrite mesangiale, clinicamente identici e leggermente diversi nei dati di laboratorio e nei risultati del trapianto. I tipi I e II sono più comuni. Nel tipo I, i depositi immunitari sono localizzati sotto l'endotelio e nella regione mesangiale dei glomeruli (glomerulonefrite mesangiale subendoteliale o classica), mentre nel tipo II ("malattie da depositi densi") si trovano all'interno della membrana basale speciali depositi elettrondensi osmiofili di natura non chiara.

Negli anni '70, l'incidenza tra gli altri tipi di glomerulonefrite era del 10-20%; negli ultimi anni, la glomerulonefrite mesangiocapillare è diventata meno comune in Europa e Nord America (5-6%).

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Le cause glomerulonefrite mesangiocapillare (membranoproliferativa)

Le cause della glomerulonefrite mesangiocapillare si dividono in infezioni virali e batteriche. Spesso, la glomerulonefrite mesangiocapillare di tipo I si sviluppa in concomitanza con l'infezione da HBV, ma recentemente è stata posta particolare attenzione alla relazione tra la glomerulonefrite mesangiocapillare di tipo I e l'HCV. Le crioglobuline vengono rilevate nel 50-60% dei pazienti con glomerulonefrite mesangiocapillare di tipo I infettati da HCV. Sono stati descritti casi associati a infezione streptococcica, endocardite infettiva, nonché allo sviluppo di glomerulonefrite mesangiocapillare in caso di schistosomiasi, tubercolosi polmonare e malaria.

Oltre alla forma idiopatica, la glomerulonefrite mesangiocapillare si riscontra nel lupus eritematoso sistemico, nella crioglobulinemia mista, nella sindrome di Sjogren, nella colite ulcerosa aspecifica, nella sarcoidosi, nei linfomi, nelle neoplasie, ecc.

Fattori genetici potrebbero svolgere un ruolo nello sviluppo della glomerulonefrite mesangiocapillare. Sono stati descritti casi familiari della malattia in fratelli e in diverse generazioni.

Una caratteristica della glomerulonefrite mesangiocapillare è l'ipocomplementemia con una diminuzione del livello dei componenti C3 e/o C4, che si riscontra soprattutto nel tipo II. L'ipocomplementemia è causata da una compromissione della sintesi e del catabolismo del complemento, nonché dalla presenza nel siero di una speciale immunoglobulina, il fattore nefritico C3, diretto contro la C3-convertasi.

La glomerulonefrite mesangiocapillare (solitamente di tipo II) è talvolta associata a lipodistrofia parziale (una malattia che si manifesta anche con ipocomplementemia).

I giovani uomini e i bambini (età inferiore per il tipo I) hanno una probabilità leggermente maggiore di ammalarsi. È raro negli anziani.

[ 12 ]

Sintomi glomerulonefrite mesangiocapillare (membranoproliferativa)

I sintomi della glomerulonefrite mesangiocapillare (membranoproliferativa) sono gli stessi per tutte le varianti morfologiche: ematuria caratteristica (macroematuria transitoria nel 10-20%), proteinuria marcata e sindrome nefrosica (spesso con elementi di sindrome nefritica acuta), ridotta funzionalità renale. La glomerulonefrite mesangiocapillare è la causa del 10% dei casi di sindrome nefrosica negli adulti e del 5% nei bambini. L'ipertensione arteriosa è frequente, a volte grave.

La combinazione di sindrome nefrosica con ematuria e ipertensione dovrebbe sempre sollevare dubbi sulla possibilità di nefrite mesangiocapillare. È possibile l'anemia (associata alla presenza di complemento attivato sulla superficie dei globuli rossi). Nel tipo II, viene descritta una retinopatia peculiare (lesioni gialle diffuse, bilaterali e simmetriche).

La glomerulonefrite mesangiocapillare (membranoproliferativa) esordisce spesso con una sindrome nefritica acuta con improvvisa comparsa di ematuria, proteinuria grave, edema e ipertensione; in questo caso, la diagnosi di nefrite acuta è errata. In quasi 1/3 dei pazienti, la malattia può manifestarsi con insufficienza renale a rapida progressione, con la presenza di "semilucce" nella biopsia renale.

Data la frequente combinazione della glomerulonefrite mesangiocapillare con infezioni e malattie sistemiche, in ogni caso è necessaria una ricerca approfondita di patologie concomitanti.

Il decorso della malattia è costantemente progressivo, le remissioni spontanee sono rare. La glomerulonefrite mesangiocapillare è una delle forme più sfavorevoli; in assenza di trattamento, l'insufficienza renale terminale si sviluppa dopo 10 anni in quasi il 50% dei pazienti, dopo 20 anni nel 90%. Secondo J.St. Cameron et al. (1983), la sopravvivenza a 10 anni dei pazienti con sindrome nefrosica era del 40%, quella dei pazienti senza sindrome nefrosica dell'85%. Una caratteristica peculiare del decorso della glomerulonefrite mesangiocapillare è la progressione "a gradini" e il deterioramento relativamente improvviso della funzione renale in alcuni pazienti. Segni prognostici clinicamente sfavorevoli sono la presenza di sindrome nefrosica, ipertensione diastolica, riduzione della funzione renale e il riscontro di segni sierologici di infezione da HCV e HBV. I livelli del complemento non hanno alcun valore prognostico. La glomerulonefrite mesangiocapillare, soprattutto quella di tipo II, spesso recidiva durante il trapianto.

Trattamento glomerulonefrite mesangiocapillare (membranoproliferativa)

Il trattamento della glomerulonefrite mesangiocapillare non è ancora sufficientemente sviluppato. Diversi approcci proposti non sono sufficientemente comprovati e sono considerati controversi da molti autori. Segni prognostici sfavorevoli sono la presenza di sindrome nefrosica e disfunzione renale fin dall'inizio della malattia. Nei pazienti con sindrome nefrosica, la sopravvivenza renale a 10 anni non supera il 50%.

È necessario ricordare la possibilità di forme secondarie di glomerulonefrite mesangiocapillare, che richiedono altri approcci terapeutici: si tratta della glomerulonefrite mesangiocapillare nelle infezioni croniche (incluse le infezioni virali da HBV e HCV), della crioglobulinemia e di varie forme di discrasie plasmacellulari. Per queste patologie possono essere indicate la terapia antibatterica, l'interferone alfa, la plasmaferesi o la chemioterapia.

Nei restanti pazienti, se viene confermata la glomerulonefrite mesangiocapillare idiopatica, si raccomandano i seguenti approcci.

Trattamento della glomerulonefrite mesangiocapillare senza sindrome nefrosica

I pazienti con proteinuria inferiore a 3 g/die e FC normale non necessitano di trattamento attivo; nell'ipertensione arteriosa è importante un controllo rigoroso della pressione sanguigna, preferibilmente con ACE inibitori; in caso di proteinuria elevata e FC in diminuzione, si possono usare prednisolone e citostatici o una combinazione di aspirina e dipiridamolo.

Trattamento della glomerulonefrite mesangiocapillare con sindrome nefrosica

Corticosteroidi / corticosteroidi e citostatici

Al primo attacco di sindrome nefrosica e con funzionalità renale normale, si può iniziare la terapia con corticosteroidi [1 mg/(kg x giorno) per 2 mesi]. Tuttavia, i risultati sono migliori nei bambini che hanno accumulato maggiore esperienza con la terapia steroidea a lungo termine.

Quando i corticosteroidi sono associati a citostatici, i risultati sono migliori. R. Faedda et al. (1994) nel trattamento di 19 pazienti con glucocorticoidi (inizialmente con metilprednisolone in infusione, poi prednisolone orale) e ciclofosfamide per una media di 10 anni con successiva osservazione (7,5 anni) hanno osservato la remissione in 15 dei 19 pazienti (mentre il 40% dei pazienti ha sviluppato insufficienza gonadica); alcuni pazienti hanno avuto ricadute, che sono state anche inferiori alla terapia combinata. Nel nostro gruppo di 28 pazienti con glomerulonefrite mesangiocapillare che hanno ricevuto citostatici (ciclofosfamide, clorbutina o azatioprina) in combinazione con prednisolone, la sopravvivenza renale a 10 anni è stata del 71%, un valore significativamente superiore a quello solitamente osservato nei nefrotici non trattati con glomerulonefrite mesangiocapillare. In un altro studio su 9 pazienti gravemente malati con glomerulonefrite mesangiocapillare trattati con iniezioni di ciclofosfamide, i risultati migliori (sopravvivenza renale del 100% dopo 7 anni) sono stati registrati in 4 pazienti con un indice di attività morfologica elevato (>4) che hanno ricevuto almeno 6 g del farmaco per 6 mesi. Allo stesso tempo, in 5 pazienti con lo stesso indice di attività, ma trattati in modo meno attivo (che hanno ricevuto meno di 6 g del farmaco), la sopravvivenza renale è stata inferiore al 50%.

A questo proposito, in caso di sindrome nefrosica grave o sindrome nefrosica con funzionalità renale in declino, è meglio iniziare immediatamente con una combinazione di corticosteroidi e citostatici (questi ultimi possono essere sotto forma di impulsi di ciclofosfamide).

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Citostatici, anticoagulanti e antipiastrinici

In studi non controllati, una combinazione di citostatici, anticoagulanti e antiaggreganti piastrinici ha prodotto buoni risultati. In uno studio controllato che ha valutato l'effetto di ciclofosfamide, dipiridamolo e warfarin, non è stato riscontrato alcun effetto significativo sulla proteinuria o sulla progressione dell'insufficienza renale. In un altro studio controllato su pazienti con glomerulonefrite mesangiocapillare di tipo I, dipiridamolo (225 mg/die) e aspirina (975 mg/die) hanno rallentato la velocità di progressione durante i primi 4 anni, ma entro il decimo anno queste differenze tra pazienti trattati e non trattati sono state annullate (sopravvivenza renale, rispettivamente, del 49 e del 41%).

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Ciclosporina

I dati sull'uso della ciclosporina nella glomerulonefrite mesangiocapillare sono molto limitati. In studi non controllati, la ciclosporina [4-6 mg/kg x die] in combinazione con basse dosi di prednisolone ha causato una moderata riduzione della proteinuria. Tuttavia, a causa della potenziale nefrotossicità e dell'aumento dell'ipertensione, la ciclosporina non è attualmente ampiamente utilizzata nei pazienti con glomerulonefrite mesangiocapillare.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]