Pielonefrite nei bambini

La pielonefrite nei bambini è un caso particolare di infezione delle vie urinarie (IVU). La caratteristica comune di tutte le IVU è la crescita e la riproduzione di batteri nelle vie urinarie.

Le infezioni delle vie urinarie sono le seconde più comuni dopo le malattie respiratorie infettive. Circa il 20% delle donne ne soffre almeno una volta nella vita. La malattia è spesso recidivante (oltre il 50% dei casi nelle ragazze e circa il 30% nei ragazzi). Le infezioni delle vie urinarie si distinguono per danni a:

• vie urinarie inferiori - cistite, uretrite;
• superiore - pielonefrite.

La pielonefrite è un'infiammazione microbica aspecifica, acuta o cronica, dell'epitelio della pelvi renale, del sistema caliceale e dell'interstizio dei reni, con coinvolgimento secondario dei tubuli, dei vasi sanguigni e linfatici.

La pielonefrite nei bambini è la forma più grave di infezione delle vie urinarie secondo la prognosi; richiede una diagnosi tempestiva e un trattamento adeguato, poiché quando l'interstizio renale è coinvolto nel processo infiammatorio, c'è il rischio della sua sclerosi e dello sviluppo di gravi complicazioni (insufficienza renale, ipertensione arteriosa).

È difficile determinare la reale proporzione di pielonefrite nei bambini nella struttura di tutte le infezioni delle vie urinarie, poiché è impossibile determinare con precisione la localizzazione del processo infiammatorio in quasi un quarto dei pazienti. La pielonefrite, come le infezioni delle vie urinarie in generale, si verifica in qualsiasi fascia d'età: nei primi 3 mesi di vita è più comune nei maschi, mentre in età più avanzata è circa 6 volte più comune nelle femmine. Ciò è dovuto alle caratteristiche strutturali dell'apparato genitourinario femminile, che consentono una facile colonizzazione dell'uretra da parte di microrganismi e la diffusione ascendente dell'infezione: la vicinanza dell'orifizio esterno dell'uretra all'ano e alla vagina, la sua breve lunghezza e il diametro relativamente grande, e il peculiare movimento rotatorio dell'urina al suo interno.

L'incidenza della pielonefrite è caratterizzata da tre picchi di età:

• prima infanzia (fino a circa 3 anni) - la prevalenza delle infezioni delle vie urinarie raggiunge il 12%;
• giovane età (18-30 anni) - ne soffrono soprattutto le donne, la malattia si manifesta spesso durante la gravidanza;
• età avanzata e senile (oltre i 70 anni) - aumenta l'incidenza della malattia negli uomini, a cui si associa una maggiore prevalenza della patologia della prostata, nonché un aumento della frequenza delle malattie croniche - fattori di rischio (diabete mellito, gotta).

La pielonefrite che si manifesta nella prima infanzia spesso diventa cronica, peggiorando durante la pubertà, all'inizio dell'attività sessuale, durante la gravidanza o dopo il parto.

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Cause della pielonefrite nei bambini

La pielonefrite nei bambini è una malattia infettiva aspecifica, ovvero non è caratterizzata da alcun agente patogeno specifico. Nella maggior parte dei casi, è causata da batteri Gram-negativi; di solito, nelle urine viene rilevato un solo tipo di batteri (la presenza di più tipi indica spesso una violazione della tecnica di raccolta delle urine).

Escherichia coli (i cosiddetti ceppi uropatogeni - 01, 02, 04, 06, 075) - nel 50-90% dei casi.

Altra microflora intestinale (Proteus, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella, Citrobacter, Senatia, Acinetobacter) - meno frequentemente. Tra i ceppi di Proteus, i più patogeni sono P. mirabilis, P. vulgaris, P. rettegri, P. morganii (sono rilevati in circa l'8% dei bambini con pielonefrite). Enterococcus e K. pneumoniae sono rilevati con circa la stessa frequenza, mentre Enterobacter e S. aeruginosa - nel 5-6% dei casi (inoltre, questo patogeno causa forme persistenti di pielonefrite, ed è spesso rilevato nelle urine di persone che hanno subito interventi chirurgici all'apparato urinario). Enterobacter cloacae, Citrobacter, Serratia marcescens sono patogeni tipici delle forme nosocomiali della malattia. I batteri Gram-positivi - Staphylococcus epidermidis e aureus, Enterococcus - sono presenti solo nel 3-4% dei pazienti con pielonefrite neurosensoriale. Alla luce di quanto sopra, quando si prescrive empiricamente un trattamento, si presume che la pielonefrite sia causata da batteri Gram-negativi.

La pielonefrite fungina (ad esempio causata da Candida albicans) è molto rara e si verifica principalmente in soggetti con immunodeficienza. La pielonefrite non colibacillare si verifica principalmente nei bambini con anomalie anatomiche macroscopiche dell'apparato urinario o dopo interventi chirurgici urologici, cateterizzazione della vescica o degli ureteri. Per questi casi, si parla di infezione delle vie urinarie "complicata" o "problematica". Pertanto, il ruolo principale nello sviluppo della malattia spetta all'autoinfezione con predominanza della microflora intestinale, meno frequentemente da cocchi piogenici provenienti da focolai infiammatori vicini o distanti.

Nonostante l'ampia gamma di microrganismi in grado di partecipare allo sviluppo del processo infiammatorio renale, il meccanismo d'azione dei batteri sugli organi dell'apparato urinario è stato maggiormente studiato in relazione a Escherichia coli. La sua patogenicità è principalmente associata agli antigeni K e O, nonché alle fimbrie P.

• L'antigene K (capsulare), a causa della presenza di un gruppo anionico, impedisce la fagocitosi efficace, ha una bassa immunogenicità e quindi è scarsamente riconosciuto dal sistema di difesa (questi fattori contribuiscono alla lunga permanenza dei batteri nell'organismo).
• L'antigene O fa parte della parete cellulare, ha proprietà endotossiniche e favorisce l'adesione dei microrganismi.
• Le fimbrie P sono i filamenti mobili più sottili dotati di speciali molecole di adesione. Con il loro aiuto, i batteri si legano ai recettori glicolipidici delle cellule epiteliali, consentendo loro di penetrare nel tratto urinario superiore anche in assenza di reflusso vescico-ureterale (ad esempio, E. coli con
• Le P-fimbrie si trovano nel 94% dei pazienti con pielonefrite accertata e solo nel 19% dei pazienti con cistite).

Inoltre, la virulenza del microrganismo è determinata da fattori di adesione non fimbriali (facilitano la via ascendente di penetrazione batterica), emolisina (provoca l'emolisi degli eritrociti, favorisce la crescita della colonia batterica), flagelli (garantiscono la mobilità dei batteri, svolgono un ruolo importante nello sviluppo delle infezioni urinarie ospedaliere, in particolare, associate alla cateterizzazione della vescica) e glicocalice batterico.

Uno studio sulla relazione tra i fattori di patogenicità di E. coli e il decorso delle infezioni delle vie urinarie nei bambini ha dimostrato che batteri con diversi fattori di patogenicità vengono rilevati nella pielonefrite pediatrica con una frequenza significativamente maggiore (nell'88% dei casi) rispetto alla cistite e alla batteriuria asintomatica (rispettivamente nel 60 e nel 55%). La pielonefrite acuta è causata da vari ceppi di E. coli, mentre la pielonefrite cronica ricorrente è causata principalmente dai sierogruppi 0b e 02.

I batteri che possono sopravvivere a lungo nel corpo umano sono caratterizzati dalle seguenti proprietà:

• attività antilisozima: capacità di inattivare il lisozima (presente in tutti i tipi di enterobatteri ed E. coli, nonché nel 78,5% dei ceppi di Proteus);
• attività anti-interferone: capacità di inattivare gli interferoni leucocitari battericidi;
• attività anticomplementare: capacità di inattivare il complemento.

Inoltre, numerosi microrganismi producono beta-lattamasi, che distruggono molti antibiotici (in particolare penicilline e cefalosporine di prima e seconda generazione).

Studiando la patogenicità dei microrganismi isolati in varie forme di infezioni delle vie urinarie, si è scoperto che i bambini con batteriuria transitoria presentano batteri a bassa virulenza nelle urine, mentre quelli con batteriuria transitoria presentano batteri altamente virulenti.

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Come si sviluppa la pielonefrite in un bambino?

Le principali vie di penetrazione dell'infezione nel rene sono:

• ematogena - osservata in rari casi (più spesso nei neonati con sepsi causata da Staphylococcus aureus, meno spesso nei bambini più grandi sullo sfondo di infezioni sistemiche con batteriemia), è possibile lo sviluppo di nefrite embolica (apostematosa o carbonchio renale), quando i microrganismi circolanti vengono trattenuti nei glomeruli e portano alla formazione di ascessi nella corteccia;
• ascendente - principale.

Normalmente, il tratto urinario è sterile, ad eccezione dell'uretra distale. La colonizzazione della mucosa delle basse vie urinarie è impedita da una serie di fattori:

• protezione idrodinamica (svuotamento regolare e completo della vescica) - rimozione meccanica dei batteri;
• glicoproteine che impediscono l'adesione dei batteri alla mucosa (uromucoide, che reagisce con le fimbrie di E. coli);
• immunità umorale e cellulare (IgA, IgG, neutrofili e macrofagi);
• basso pH dell'urina e fluttuazioni della sua osmolarità.

Nei ragazzi, durante la pubertà, anche la secrezione della prostata, dotata di proprietà batteriostatiche, svolge una funzione protettiva.

L'alterazione transitoria dei fattori protettivi locali può essere conseguenza di difetti del microcircolo nella parete vescicale durante l'ipotermia o dopo un'infezione virale respiratoria acuta. Nella disfunzione neurogena della vescica, l'accumulo di urina residua compromette la protezione idrodinamica e favorisce l'adesione di batteri alla mucosa della vescica e degli ureteri.

Le fonti di ingresso dei batteri nel tratto urinario sono il colon, la vagina o il prepuzio, quindi il rischio di pielonefrite nei bambini aumenta in presenza di disbatteriosi intestinale e malattie infiammatorie dei genitali esterni. Il trattamento antibiotico (ad esempio, per le infezioni respiratorie) può portare non solo alla disbatteriosi intestinale, ma anche a un'alterazione della composizione della microflora vaginale o del prepuzio: alla soppressione dei ceppi saprofiti e alla comparsa di batteri uropatogeni. Anche la stitichezza predispone a una violazione della biocenosi intestinale nel bambino.

Un ruolo importante nello sviluppo della pielonefrite nei bambini è svolto da:

• l'ostruzione inizialmente esistente al deflusso dell'urina è meccanica (congenita - idronefrosi, valvola uretrale; acquisita - urolitiasi o nefropatia dismetabolica con cristalluria, che porta a microostruzione a livello dei tubuli anche senza formazione di calcoli) o funzionale (disfunzione neurogena della vescica);
• Il reflusso vescico-ureterale (VPR) è un flusso retrogrado di urina nel tratto urinario superiore dovuto all'insufficienza della giunzione vescico-ureterale.

Pertanto, i fattori di rischio per lo sviluppo della pielonefrite nei bambini includono anomalie anatomiche del sistema urinario, PLR, disturbi metabolici (principalmente cristalluria persistente da ossalati o urati), urolitiasi e disfunzione vescicale.

Tuttavia, per lo sviluppo di un processo infiammatorio microbico nei reni, oltre ai fattori elencati, è importante anche lo stato del sistema immunitario. È stato accertato che l'insorgenza di infezioni del tratto urinario è facilitata da una carenza di IgA secretorie, nonché da alterazioni del pH vaginale, alterazioni del profilo ormonale, infezioni e intossicazioni recenti. Nei bambini che hanno avuto infezioni delle vie urinarie in epoca neonatale, si riscontrano spesso malattie purulente-infiammatorie concomitanti, disbatteriosi intestinale, encefalopatia ipossica e segni di immaturità morfofunzionale. Frequenti infezioni virali respiratorie acute, rachitismo, dermatite atopica, anemia sideropenica e disbatteriosi intestinale sono tipiche dei bambini che hanno sviluppato pielonefrite tra 1 mese e 3 anni.

Nello sviluppo della pielonefrite con una via ascendente di penetrazione del patogeno, si distinguono diverse fasi. Inizialmente, vengono infettate le porzioni distali dell'uretra. Successivamente, l'infezione si diffonde alla vescica, da dove i batteri penetrano nella pelvi renale e nel tessuto renale (in gran parte a causa della PLR) e li colonizzano. I microrganismi che hanno penetrato il parenchima renale causano un processo infiammatorio (che dipende in gran parte dalle caratteristiche del sistema immunitario dell'organismo). In questo processo, si possono distinguere i seguenti punti:

• produzione di interleuchina-1 da parte di macrofagi e monociti, che forma una risposta di fase acuta;
• il rilascio di enzimi lisosomiali e superossido da parte dei fagociti, che danneggiano il tessuto renale (principalmente le cellule più complesse strutturalmente e funzionalmente dell'epitelio tubulare);
• sintesi di anticorpi specifici negli infiltrati linfocitari;
• produzione di immunoglobuline sieriche contro gli antigeni O e K dei batteri;
• sensibilizzazione dei linfociti agli antigeni batterici con aumento della risposta proliferativa ad essi.

La conseguenza dei processi sopra descritti è una reazione infiammatoria (un'infiltrazione neutrofila con vari gradi di componente essudativa è caratteristica delle fasi iniziali, mentre i linfoistiociti predominano nelle fasi successive). L'esperimento ha dimostrato che nelle prime ore successive all'ingresso dei batteri nel rene si verificano processi simili a quelli osservati nel polmone da shock: attivazione dei componenti del complemento, che porta all'aggregazione piastrinica e granulocitaria; danno tissutale citolitico (diretto e mediato dai mediatori dell'infiammazione). I processi descritti portano alla necrosi ischemica del tessuto renale nelle prime 48 ore di malattia. Il tessuto così danneggiato si infetta facilmente con i batteri e, infine, si formano microascessi. Senza un trattamento adeguato, il flusso ematico renale diminuisce e il volume del parenchima funzionale diminuisce. Nel decorso cronico del processo, con il suo progredire, si osserva la sintesi di anticorpi "antirenali" e la formazione di specifici T-killer sensibilizzati al tessuto renale. Infine, la morte progressiva dei nefroni può portare alla sclerosi interstiziale e allo sviluppo della malattia renale cronica (MRC).

Anatomia patologica

La pielonefrite acuta nei bambini può manifestarsi sotto forma di infiammazione purulenta o sierosa.

Infiammazione purulenta. I batteri (il più delle volte stafilococchi), penetrati nel rene, trovano condizioni favorevoli per la riproduzione nelle zone ipossiche. I prodotti della loro attività vitale danneggiano l'endotelio vascolare, si verifica la formazione di trombi e i trombi infetti nei vasi corticali causano infarti con successiva suppurazione. La formazione di:

• piccoli focolai multipli - nefrite apostematosa (pustolosa);
• grandi ascessi in qualsiasi area della corteccia - carbonchio renale;
• ascesso perirenale - paranefrite.

Infiammazione sierosa (nella maggior parte dei casi di pielonefrite) - edema e infiltrazione leucocitaria dell'interstizio. Cellule multinucleate si trovano nelle aree edematose e nel lume dei tubuli. I glomeruli sono generalmente invariati. L'infiammazione colpisce il rene in modo non uniforme e le aree colpite possono essere adiacenti al tessuto sano. Le zone di infiltrazione si trovano principalmente intorno ai tubuli collettori, sebbene a volte si trovino nella corticale. Il processo termina con la formazione di cicatrici, il che rende possibile parlare di irreversibilità delle alterazioni anche nella pielonefrite acuta.

Pielonefrite cronica nei bambini. Le alterazioni sono rappresentate principalmente da un'infiltrazione di cellule mononucleate a espressione irregolare e da una sclerosi focale del parenchima. Durante la fase di riacutizzazione, nell'interstizio si riscontra un essudato contenente cellule multinucleate. Il processo si completa con l'atrofia dei tubuli e la loro sostituzione con tessuto connettivo. Nella pielonefrite cronica, anche i glomeruli soffrono (la causa principale della loro ischemia e morte è il danno vascolare durante l'infiammazione nell'interstizio).

Con il progredire della pielonefrite, si sviluppa la sclerosi interstiziale, ovvero la proliferazione del tessuto connettivo nell'interstizio, che porta anche alla cicatrizzazione dei glomeruli e a una progressiva riduzione della funzionalità renale. Uno dei principali segni della pielonefrite, che la distingue da altre lesioni tubulointerstiziali, sono le alterazioni dell'epitelio dei calici e della pelvi: segni di infiammazione acuta (edema, alterazione del microcircolo, infiltrazione neutrofila) o cronica (infiltrazione linfoistiocitaria, sclerosi).

Sintomi della pielonefrite nei bambini

Poiché la pielonefrite nei bambini è una malattia infettiva, è caratterizzata dai seguenti sintomi:

• malattie infettive generali: aumento della temperatura corporea fino a 38 °C, brividi, intossicazione (mal di testa, vomito, perdita di appetito), possibili dolori muscolari e articolari;
• locali - minzione frequente e dolorosa quando l'infezione si diffonde in modo ascendente (quando la mucosa della vescica è coinvolta nel processo infiammatorio), dolore all'addome, al fianco e nella parte bassa della schiena (sono causati dallo stiramento della capsula renale con edema del parenchima).

Nel primo anno di vita, i sintomi infettivi generali predominano nel quadro clinico. I neonati con NP presentano spesso rigurgito e vomito, perdita di appetito, feci alterate, cute pallida-grigiastra; possono comparire segni di neurotossicosi e sintomi meningei con febbre alta. I bambini più grandi lamentano dolore addominale in 2/3 dei casi, solitamente nella regione periombelicale (che si irradia dall'organo malato al plesso solare). Il dolore può irradiarsi lungo l'uretere fino alla coscia e all'inguine. La sindrome dolorosa è solitamente lieve o moderata, il suo aumento si nota con il coinvolgimento del tessuto perirenale nel processo infiammatorio (con NP stafilococcica relativamente rara) o con compromissione del deflusso urinario.

L'esacerbazione della pielonefrite cronica nei bambini si manifesta talvolta con sintomi scarsi. In quest'ultimo caso, solo una raccolta anamnestica mirata consente di identificare lamentele di lieve dolore nella regione lombare, episodi di febbre subfebbrile "immotivata", disturbi della minzione latenti (stimoli imperiosi, occasionalmente enuresi). Spesso gli unici disturbi sono manifestazioni di astenia infettiva: pallore, aumento della stanchezza, diminuzione dell'appetito, e nei bambini piccoli: perdita di peso e ritardo della crescita.

La sindrome da edema non è tipica della pielonefrite. Al contrario, durante i periodi di riacutizzazione, a volte si notano segni di essicosi, sia a causa della perdita di liquidi dovuta a febbre e vomito, sia a causa di una ridotta capacità di concentrazione dei reni e di poliuria. Tuttavia, a volte si nota una leggera pastosità delle palpebre al mattino (ciò si verifica a causa di disturbi nella regolazione dell'equilibrio idroelettrolitico).

La pressione arteriosa nella pielonefrite acuta non varia (a differenza dell'esordio della glomerulonefrite acuta, che spesso si verifica con un suo aumento). L'ipertensione arteriosa (IA) è una complicanza e un'affezione principalmente della PN cronica in caso di nefrosclerosi e progressivo declino della funzionalità d'organo (in tali casi, l'IA è spesso persistente e può assumere un carattere maligno).

In generale, i sintomi della pielonefrite nei bambini non sono molto specifici e i sintomi di laboratorio, in particolare le alterazioni dell'analisi generale delle urine e i risultati dell'esame batteriologico, svolgono un ruolo decisivo nella diagnosi.

Classificazione della pielonefrite nei bambini

Non esiste una classificazione univoca della pielonefrite neurosensoriale (NP) utilizzata a livello mondiale. Secondo la classificazione del 1980, adottata in pediatria nazionale, si distinguono le seguenti forme di pielonefrite:

• primario;
• Secondaria - si sviluppa in concomitanza con patologie preesistenti degli organi dell'apparato urinario (anomalie congenite, disfunzione neurogena della vescica, PLR), con disturbi metabolici con formazione di cristalli o calcoli nelle urine (ossaluria, uraturia, ecc.), nonché con stati di immunodeficienza congenita e malattie del sistema endocrino. Ricercatori stranieri distinguono la pielonefrite ostruttiva e non ostruttiva nei bambini.

A seconda dello svolgimento del processo si distingue tra:

• pielonefrite acuta nei bambini;
• La pielonefrite cronica nei bambini è una malattia prolungata (che dura più di 6 mesi) o ricorrente.

Inoltre, nella PN cronica, le riacutizzazioni sono causate dallo stesso ceppo batterico e, se ne viene rilevato un altro, la malattia è considerata un episodio ripetuto di PN acuta.

Fasi della pielonefrite:

• nell'insufficienza renale acuta: picco, attenuazione e remissione;
• nella PN cronica: esacerbazione, remissione incompleta (clinica) (non ci sono segni clinici e di laboratorio di attività infiammatoria, ma ci sono alterazioni negli esami delle urine) e remissione completa (clinica e di laboratorio) (nessuna alterazione negli esami delle urine).

La classificazione di qualsiasi malattia renale si basa sulle caratteristiche del suo stato funzionale. Nell'insufficienza renale acuta o nell'esacerbazione dell'insufficienza renale cronica, la funzione renale può essere preservata, talvolta si osservano alterazioni parziali (principalmente una variazione della capacità di concentrazione) ed è anche possibile lo sviluppo di insufficienza renale acuta o cronica.

Classificazione della pielonefrite (Studenikin M.Ya., 1980, integrata da Maidannik VG, 2002)

Forma di pielonefrite	Fluire	Attività	Funzione renale
Primaria. Secondaria.	Acuta. Cronica.	Picco. Subsidenza. Remissione incompleta. Remissione completa.	Conservato. Malattie parziali . ARF. CRF
Ostruttivo. Dismetabolico. Ostruttivo-metabolico.

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Conseguenze remote della pielonefrite nei bambini

Il tasso di recidiva della pielonefrite nelle ragazze nell'anno successivo all'insorgenza della malattia è del 30% e a 5 anni fino al 50%. Nei ragazzi, questa probabilità è inferiore, circa il 15%. Il rischio di recidiva della malattia aumenta significativamente in caso di restringimento delle vie urinarie o di disturbi urodinamici. La nefrosclerosi si verifica nel 10-20% dei pazienti con insufficienza renale (il rischio del suo sviluppo dipende direttamente dalla frequenza delle recidive). L'uropatia ostruttiva o il reflusso possono di per sé portare alla morte del parenchima del rene interessato e, in aggiunta alla pielonefrite, il rischio aumenta. Secondo numerosi studi, è la pielonefrite nei bambini, in concomitanza con gravi anomalie congenite delle vie urinarie, la causa principale dello sviluppo di IRC terminale. In caso di danno monolaterale, la riduzione del rene può portare allo sviluppo di ipertensione, ma il livello complessivo di filtrazione glomerulare non ne risente, poiché si sviluppa un'ipertrofia compensatoria dell'organo non danneggiato (in caso di danno bilaterale, il rischio di sviluppare insufficienza renale cronica è maggiore).

Il pediatra dovrebbe ricordare che le conseguenze remote della pielonefrite - ipertensione e insufficienza renale cronica - non si verificano necessariamente durante l'infanzia, ma possono svilupparsi in età adulta (e in adulti giovani e fisicamente abili). Le donne con nefrosclerosi pielonefritica sono a maggior rischio di sviluppare complicazioni in gravidanza come ipertensione e nefropatia. Secondo numerosi studi, il rischio di nefrosclerosi aumenta con:

• ostruzione delle vie urinarie;
• reflusso vescico-ureterale;
• frequente recidiva della pielonefrite;
• trattamento inadeguato delle riacutizzazioni.

Segni di laboratorio di pielonefrite nei bambini

La leucocituria batterica è il principale sintomo di laboratorio delle infezioni delle vie urinarie (rilevamento nelle urine di leucociti prevalentemente neutrofili e batteri). Nella maggior parte dei pazienti, durante il picco o l'esacerbazione della NP, l'esame microscopico del sedimento rivela >20 leucociti per campo visivo, ma non esiste una relazione diretta tra il loro numero e la gravità della malattia.

La proteinuria è assente o insignificante (<0,5-1 g/l). Nella pielonefrite pediatrica, non è associata a una violazione della permeabilità della barriera glomerulare, ma è causata da un disturbo del riassorbimento proteico nei tubuli prossimali.

L'eritrocituria può manifestarsi in diversi pazienti con diversa gravità e le sue cause sono molteplici:

• coinvolgimento della mucosa della vescica nel processo infiammatorio;
• urolitiasi;
• interruzione del deflusso sanguigno dai plessi venosi e loro rottura, che si verifica a seguito della compressione dei vasi renali nel momento di massima attività infiammatoria;
• struttura renale anomala (malattia policistica, anomalie vascolari);
• necrosi della papilla renale.

L'ematuria non costituisce un argomento per formulare una diagnosi di PN, ma non consente nemmeno di escluderla (in tali casi, sono necessari ulteriori esami per determinarne le cause).

La cilindrouria è un sintomo incostante: si rileva un piccolo numero di cilindri ialini o leucocitari.

Cambiamenti nel pH delle urine

Normalmente, la reazione acida dell'urina durante un'infezione delle vie urinarie può trasformarsi in una reazione fortemente alcalina. Tuttavia, un cambiamento simile si osserva anche in altre condizioni: consumo di grandi quantità di latticini e prodotti vegetali, insufficienza renale e danni ai tubuli renali.

La diminuzione del peso specifico delle urine è un sintomo tipico di disfunzione tubulare nella pielonefrite infantile (ridotta capacità di concentrazione osmotica). Nella pielonefrite acuta infantile, tali disturbi sono reversibili, mentre nella pielonefrite cronica sono persistenti e possono essere associati ad altri segni di disfunzione tubulare (glicosuria in presenza di una normale concentrazione plasmatica di glucosio, alterazioni elettrolitiche, acidosi metabolica).

Emocromo completo

La pielonefrite nei bambini è caratterizzata da alterazioni infiammatorie: leucocitosi neutrofila e aumento della VES; è possibile l'anemia. La gravità di questi disturbi corrisponde alla gravità dei sintomi infettivi generali.

Esame del sangue biochimico

Le sue alterazioni (aumento della concentrazione di proteina C-reattiva, sieromucoide) riflettono anche la gravità della reazione infiammatoria. I segni di compromissione della funzione renale di escrezione dell'azoto nella pielonefrite acuta nei bambini sono raramente rilevati, mentre nella pielonefrite cronica dipendono dalla gravità della nefrosclerosi.

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Studio dell'equilibrio acido-base nel sangue

Talvolta si nota una tendenza all'acidosi metabolica, manifestazione di tossicosi infettiva e segno di funzionalità tubulare renale compromessa.

Esame ecografico (ultrasuoni)

Quando viene eseguita in pazienti con NP, si osservano talvolta dilatazione della pelvi renale, ispessimento del contorno esofageo e eterogeneità del parenchima con aree cicatriziali (nella forma cronica della malattia). I sintomi tardivi della pielonefrite nei bambini includono la deformazione del contorno renale e una riduzione delle sue dimensioni. A differenza della glomerulonefrite, nella NP questi processi sono asimmetrici.

Durante l'urografia escretoria, a volte si osserva una diminuzione del tono delle vie urinarie superiori, un appiattimento e un arrotondamento degli angoli delle volte, un restringimento e un allungamento dei calici. Quando il rene è raggrinzito, i suoi contorni sono irregolari, le sue dimensioni sono ridotte e il parenchima è assottigliato. È importante notare che queste alterazioni sono aspecifiche: si osservano anche in altre nefropatie. Il compito principale dei metodi di visualizzazione nell'esame di un paziente con nefropatia parenchimale è identificare possibili anomalie congenite dell'apparato urinario come base per lo sviluppo della malattia.

Ecografia Doppler (USDG)

Lo studio consente di identificare disturbi asimmetrici nel flusso sanguigno renale durante lo sviluppo di alterazioni cicatriziali negli organi.

La nefroscintigrafia statica nella pielonefrite consente di identificare aree di tessuto non funzionante (nella malattia acuta, le alterazioni indicate sono reversibili, mentre nella malattia cronica sono stabili). L'individuazione di alterazioni asimmetriche irregolari nel parenchima renale mediante ecografia Doppler, nefroscintigrafia o renografia nella pielonefrite renale è importante per la diagnosi differenziale e la prognosi.

Diagnosi della pielonefrite nei bambini

La "pielonefrite" è principalmente una diagnosi di laboratorio. Sia i disturbi lamentati dal paziente che i dati dell'esame obiettivo per la NP sono aspecifici e possono essere molto scarsi. Durante la raccolta dell'anamnesi, domande mirate chiariscono la presenza di sintomi come aumento della temperatura senza sintomi catarrali, episodi di minzione difficoltosa e dolore addominale e laterale. Durante l'esame, è necessario prestare attenzione a:

• per segni di intossicazione;
• sugli stigmi della disembriogenesi (il loro elevato numero, così come le anomalie visibili dei genitali esterni, indicano un'alta probabilità di anomalie congenite, tra cui l'apparato urinario);
• per alterazioni infiammatorie dei genitali esterni (possibilità di infezione ascendente).

Nei bambini con pielonefrite, il dolore può essere rilevato durante la palpazione addominale lungo gli ureteri o durante la percussione dell'angolo costovertebrale. Tuttavia, i sintomi sopra descritti sono aspecifici e anche la completa assenza di reperti all'esame obiettivo non consente di escludere la diagnosi prima di aver eseguito un esame di laboratorio.

Scopo dell'esame di un paziente con sospetta pielonefrite:

• confermare l'infezione del tratto urinario con un'analisi generale delle urine e un esame batteriologico (ad esempio
• identificare leucocituria e batteriuria, chiarirne la gravità e i cambiamenti nel tempo);
• valutare l'attività del processo infiammatorio - esami del sangue generali e biochimici, determinazione delle proteine dell'infiammazione di fase acuta;
• valutare la funzionalità renale: determinare la concentrazione di urea e creatinina nel siero sanguigno, eseguire il test di Zimnitsky, ecc.;
• identificare i fattori predisponenti alla malattia: esecuzione di esami visivi dell'apparato urinario, determinazione dell'escrezione di sali nelle urine, studi funzionali delle basse vie urinarie, ecc.

Elenco obbligatorio degli esami per i soggetti con sospetta pielonefrite nei bambini:

• esami delle urine generali e quantitativi (secondo Kakovsky-Addis e/o Nechiporenko), è inoltre consigliabile condurre uno studio della morfologia del sedimento urinario (uroleucocitogramma) per identificare il tipo predominante di leucociti;
• Determinazione della batteriuria. Un'idea della sua presenza può essere data da test colorimetrici (con cloruro di trifeniltetrazolio, nitrito), basati sulla rilevazione dei prodotti metabolici dei batteri in moltiplicazione; tuttavia, l'esame batteriologico, preferibilmente ripetuto tre volte, è della massima importanza. Se il campione viene ottenuto durante la minzione naturale, la rilevazione di >100.000 corpi microbici in 1 ml di urina è considerata diagnosticamente significativa, mentre se durante la cateterizzazione o la puntura sovrapubica della vescica, un numero qualsiasi di essi;
• esame biochimico del sangue, determinazione della clearance della creatinina;
• Test di Zimnitsky;
• Ecografia dei reni e della vescica con determinazione dell'urina residua.

Ulteriori metodi di esame (secondo le singole indicazioni):

• urografia escretoria - se si sospetta un'anomalia renale in base ai dati ecografici;
• cistografia - in situazioni con elevata probabilità di rilevare PLR (pielonefrite acuta nei bambini di età inferiore ai 3 anni; dilatazione della pelvi renale secondo i dati ecografici; decorso ricorrente della NP; lamentele di disuria persistente);
• cistoscopia - eseguita solo dopo la cistografia in caso di disturbi persistenti di disuria, in caso di PLR;
• esame supplementare della funzionalità dei tubuli renali (escrezione urinaria di ammoniaca e acidi titolabili, elettroliti, test di carico di cibo secco e acqua, determinazione dell'osmolarità delle urine);
• in caso di disuria persistente vengono eseguiti metodi funzionali di esame delle basse vie urinarie (determinazione del ritmo della minzione, uroflussometria, cistomanometria, ecc.);
• la determinazione dell'escrezione dei sali nelle urine (ossalati, urati, fosfati, calcio) viene effettuata quando vengono rilevati cristalli grandi e aggregati nelle urine o quando vengono rilevati calcoli renali;
• studi con radionuclidi (per chiarire il grado di danno parenchimale: scansione con iodoippurato di sodio 231; nefroscintigrafia statica con 99mTc);
• determinazione dell'escrezione urinaria di beta2-microglobulina, un marcatore del danno tubulare.

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Diagnosi differenziale della pielonefrite nei bambini

A causa dell'aspecificità del quadro clinico della pielonefrite nei bambini, la diagnosi differenziale nella fase iniziale (prima di ricevere i risultati degli esami di laboratorio) è molto difficile. Il dolore addominale associato alla febbre spesso richiede l'esclusione di una patologia chirurgica acuta (il più delle volte un'appendicite acuta). Infatti, in presenza di febbre senza segni di danno alle vie respiratorie e in assenza di altri sintomi locali evidenti, è necessario escludere la pielonefrite nei bambini.

Se si rilevano alterazioni negli esami delle urine, si procede alla diagnosi differenziale con le patologie elencate di seguito.

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Glomerulonefrite acuta (AGN) con sindrome nefritica

La leucocituria è un sintomo comune di questa malattia, ma nei casi tipici è insignificante e di breve durata. Talvolta, soprattutto all'esordio della GN, il numero di neutrofili nelle urine supera quello degli eritrociti (più di 20 cellule nel campo visivo). I batteri non vengono rilevati nelle urine (leucocituria abatterica). In genere, i leucociti scompaiono dalle urine più rapidamente della normalizzazione della concentrazione proteica e della scomparsa dell'ematuria. Febbre e disuria sono meno comuni nella GN che nella NP. Entrambe le malattie sono caratterizzate da dolori addominali e lombari; tuttavia, a differenza della pielonefrite, la GN è caratterizzata da edema e ipertensione.

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Nefrite interstiziale abatterica (IN)

Il danno immunitario alla membrana basale tubulare è considerato il fattore determinante nel suo sviluppo. Si verifica per varie cause: effetti tossici (farmaci, metalli pesanti, danni da radiazioni), alterazioni metaboliche (alterazione del metabolismo dell'acido urico o ossalico), ecc. Il danno all'interstizio renale si sviluppa sia in corso di malattie infettive (epatite virale, mononucleosi infettiva, difterite, febbre emorragica), sia in corso di artrite reumatoide, gotta, ipertensione e dopo trapianto renale. In caso di interstizio renale, il quadro clinico è scarso e aspecifico, caratterizzato da alterazioni degli esami di laboratorio: leucocituria e segni di compromissione della funzione tubulare. Tuttavia, a differenza della NP, non sono presenti batteri nel sedimento urinario e predominano linfociti e/o eosinofili.

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Tubercolosi renale

In caso di leucocituria lieve ma persistente che non si riduce con l'uso di farmaci antibatterici standard (soprattutto in caso di ripetuti risultati negativi dell'esame batteriologico delle urine), è necessario escludere la patologia di cui sopra. Il danno renale è la forma extrapolmonare più comune di tubercolosi. Come per l'insufficienza renale, sono caratteristici dolori lombari e disuria, segni di intossicazione, lieve proteinuria e alterazioni del sedimento urinario (presenza di leucociti e un piccolo numero di eritrociti). La diagnosi differenziale è complicata dal fatto che nella fase iniziale (parenchimatosa) della malattia non si osservano ancora alterazioni radiologiche specifiche. Per stabilire una diagnosi, è necessario un esame delle urine specifico per la determinazione dei micobatteri tubercolari (non rilevabili con i metodi standard).

Infezione del tratto urinario inferiore (cistite)

In base al quadro dell'analisi delle urine e ai dati dell'esame batteriologico, le due patologie sono praticamente identiche. Sebbene gli approcci terapeutici siano in gran parte simili, la diagnosi differenziale è necessaria, in primo luogo, per determinare la durata e l'intensità della terapia antibiotica e, in secondo luogo, per chiarire la prognosi (in caso di cistite, non vi è alcun rischio di danno al tessuto renale). Le patologie acute possono essere distinte in base al quadro clinico: in caso di cistite, il sintomo principale è la disuria in assenza o lieve manifestazione di sintomi infettivi generali (l'epitelio della vescica non ha praticamente alcuna capacità di riassorbimento), pertanto una febbre superiore a 38 °C e un aumento della VES superiore a 20 mm/h fanno pensare più a una pielonefrite che a una cistite. Ulteriori argomenti a favore dell'insufficienza renale acuta sono la presenza di dolore addominale e lombare e di disturbi transitori della capacità di concentrazione renale.

Nelle infezioni croniche delle vie urinarie, il quadro clinico di entrambe le patologie è asintomatico, il che ne complica il riconoscimento e crea il problema della sovradiagnosi (qualsiasi infezione ricorrente è sicuramente considerata una pielonefrite cronica). I segni di disfunzione tubulare renale svolgono un ruolo importante nel determinare il livello di danno. Oltre al test di Zimnitsky standard, per la loro rilevazione sono indicati i test di carico per concentrazione e diluizione, la determinazione dell'osmolarità urinaria, l'escrezione di ammoniaca, acidi titolabili ed elettroliti con le urine. Un metodo altamente informativo ma costoso è la determinazione del contenuto di beta2-microglobulina nelle urine (questa proteina viene normalmente riassorbita al 99% dai tubuli prossimali e la sua aumentata escrezione indica un danno a questi ultimi). Gli studi con radionuclidi sono indicati anche per la rilevazione di alterazioni focali nel parenchima renale. Va notato che, anche con un esame abbastanza completo, in quasi il 25% dei casi è difficile determinare con precisione il livello di danno.

Malattie infiammatorie dei genitali esterni

Nelle ragazze, anche una leucocituria significativa (più di 20 cellule nel campo visivo), ma senza febbre, disuria, dolore addominale e senza segni di infiammazione di laboratorio, fa sempre pensare che la causa delle alterazioni del sedimento urinario sia l'infiammazione dei genitali esterni. Quando si conferma la diagnosi di vulvite in questi casi, è consigliabile prescrivere un trattamento locale e ripetere l'esame delle urine dopo la scomparsa dei sintomi della malattia, senza ricorrere a farmaci antibatterici. Tuttavia, con i disturbi sopra descritti, anche in caso di vulvite evidente, non si dovrebbe escludere la possibilità di sviluppare un'infezione ascendente. Tattiche simili sono giustificate nei processi infiammatori dei genitali nei ragazzi.

Trattamento della pielonefrite nei bambini

Obiettivi del trattamento

• Rimozione dei batteri dalle vie urinarie.
• Sollievo dai sintomi clinici (febbre, intossicazione, disuria).
• Correzione dei disturbi urodinamici.
• Prevenzione delle complicanze (nefrosclerosi, ipertensione, insufficienza renale cronica).

Il trattamento della pielonefrite nei bambini può essere effettuato sia in regime ospedaliero che ambulatoriale. Le indicazioni assolute al ricovero sono la giovane età del paziente (meno di 2 anni), l'intossicazione grave, il vomito, i sintomi di disidratazione, batteriemia e sepsi, la sindrome dolorosa grave. Tuttavia, nella maggior parte dei casi, il motivo principale per il ricovero di un paziente con pielonefrite è l'impossibilità di eseguire un esame adeguato e tempestivo in regime ambulatoriale. Se esiste tale possibilità, i bambini più grandi con un decorso moderato della malattia possono essere curati a domicilio.

Durante la fase attiva della pielonefrite nei bambini, si prescrive il riposo a letto o un regime alimentare delicato (a seconda delle condizioni generali). La dietoterapia è mirata a preservare l'apparato tubulare renale, limitando gli alimenti contenenti proteine e sostanze estrattive in eccesso, escludendo sottaceti, spezie e aceto, e sale non superiore a 2-3 g/die (in ospedale - tabella n. 5 secondo Pevzner). In caso di pielonefrite (salvo casi isolati), non è necessario escludere sale o proteine animali dalla dieta del paziente. Si raccomanda un'abbondante assunzione di liquidi (il 50% in più rispetto alla norma per l'età).

Il principale metodo di trattamento della pielonefrite nei bambini è la terapia antibatterica. La scelta del farmaco dipende dal patogeno isolato, dalla gravità delle condizioni del paziente, dall'età, dalla funzionalità renale ed epatica, dai trattamenti precedenti, ecc. Determinare la sensibilità dei batteri agli antibiotici in ogni caso specifico è considerato ideale, ma in pratica, in caso di infezioni delle vie urinarie clinicamente evidenti, il trattamento viene prescritto empiricamente nella maggior parte dei casi (almeno nella fase iniziale). Si presume che nella pielonefrite acuta che si manifesta al di fuori dell'ospedale, il patogeno più probabile sia l'Escherichia coli. Se la malattia si sviluppa dopo un intervento chirurgico o altre manipolazioni delle vie urinarie, aumenta la probabilità di isolare patogeni "problematici" (ad esempio, Pseudomonas aeruginosa). Nella scelta dei farmaci, si preferisce dare la preferenza agli antibiotici con azione battericida piuttosto che a quelli con azione statica. L'urina deve essere raccolta per l'esame batteriologico il più presto possibile, poiché con la scelta corretta del farmaco la batteriuria scompare già dopo 2-3 giorni di trattamento.

Oltre ai requisiti generali di un antibiotico (efficacia contro il patogeno sospetto e sicurezza d'uso), nel trattamento della pielonefrite pediatrica, il farmaco deve essere in grado di accumularsi nel parenchima renale in elevate concentrazioni. Questo requisito è soddisfatto dalle cefalosporine di II-IV generazione, dall'amoxicillina + acido clavulanico, dagli aminoglicosidi e dai fluorochinoloni. Altri agenti antibatterici (nitrofurantoina; chinoloni non fluorurati: acido nalidixico, nitroxolina - 5-NOC; acido pipemidico - palina; fosfomicina) vengono escreti dall'organismo con le urine in concentrazioni piuttosto elevate, quindi sono efficaci nella cistite, ma non vengono utilizzati come terapia iniziale per la pielonefrite pediatrica. L'Escherichia coli è resistente alle aminopenicilline (ampicillina e amoxicillina), quindi non sono indicati come farmaci per la terapia iniziale.

Pertanto, per il trattamento della pielonefrite acquisita in comunità, i farmaci di prima scelta sono considerati penicilline "protette" (amoxicillina + acido clavulanico - augmentin, amoxiclav), cefalosporine di II-IV generazione (cefuroxima - zinacef, cefoperazone - cefobid, ceftazidima - fortum, ecc.). Nonostante la loro potenziale nefrotossicità e ototossicità, gli aminoglicosidi (gentamicina, tobramicina) mantengono la loro posizione, ma il loro utilizzo richiede il monitoraggio della funzionalità renale, possibile solo in ambito ospedaliero. L'aminoglicoside di nuova generazione, la netilmicina, ha una bassa tossicità, ma a causa del suo costo elevato è raramente utilizzato. Nei casi gravi di pielonefrite neurogena (temperatura corporea 39-40 °C, intossicazione grave), gli antibiotici vengono inizialmente somministrati per via parenterale e, al miglioramento delle condizioni, si passa all'assunzione del farmaco dello stesso gruppo per via orale (terapia "a gradini"). Nei casi lievi, soprattutto nei bambini più grandi, è possibile prescrivere immediatamente un antibiotico per via orale. Se non si osserva alcun effetto clinico o di laboratorio entro 3-4 giorni, il farmaco viene cambiato.

Farmaci antibatterici di prima scelta per somministrazione orale in ambito ambulatoriale

Preparazione	Dose giornaliera, mg/kg	Frequenza d'uso, una volta al giorno
Amoxicillina + acido clavulanico	20-30	3
Cefixima	8	2
Ceftibuten40	9	2
Cefaclor	25	3
Cefuroxima	250-500	2
Cefalexina	25	4

Farmaci antibatterici di prima linea per uso parenterale

Preparazione	Dose giornaliera, mg/kg	Frequenza d'uso, una volta al giorno
Amoxicillina + acido clavulanico	2-5	2
Ceftriaxone	50-80	1
Cefotaxima	150	4
Cefazolina	50	3
Gentamicina	2-5	2

Trattamento della pielonefrite acuta acquisita in comunità nei bambini

Bambini di età inferiore a 3 anni. Si prescrivono amoxicillina + acido clavulanico, cefalosporina di seconda o terza generazione o aminoglicosidi. L'antibiotico viene somministrato per via parenterale fino alla scomparsa della febbre, quindi il farmaco viene assunto per via orale. La durata totale della terapia è di massimo 14 giorni. Al termine del ciclo principale e prima della cistografia, viene prescritto un trattamento di mantenimento con urosettici. La cistografia viene eseguita su tutti i pazienti, indipendentemente dai dati ecografici, 2 mesi dopo il raggiungimento della remissione, poiché la probabilità di PLR in età precoce è molto alta. L'urografia viene eseguita in base alle indicazioni individuali (sospetta ostruzione delle vie urinarie in base ai dati ecografici).

Bambini di età superiore ai 3 anni. Si prescrivono amoxicillina + acido clavulanico, cefalosporina di II-III generazione o aminoglicosidi. In condizioni generali gravi, l'antibiotico viene somministrato per via parenterale con successivo passaggio alla somministrazione per os; in condizioni lievi, è consentita l'assunzione immediata del farmaco per via orale. Se non si riscontrano alterazioni ecografiche, il trattamento viene completato dopo 14 giorni. Se l'ecografia rivela una dilatazione della pelvi renale, al termine del ciclo principale viene prescritto un trattamento di mantenimento con urosettici fino all'esecuzione della cistografia (che viene eseguita 2 mesi dopo il raggiungimento della remissione). L'urografia è indicata se si sospetta un'anomalia renale in base ai dati ecografici.

Farmaci per la terapia di mantenimento (assunti una volta la sera):

• amoxicillina + acido clavulanico - 10 mg/kg;
• cotrimoxazolo [sulfametoxazolo + trimetoprim] - 2 mg/kg;
• furazidina (furagina) - 1 mg/kg.

Trattamento della pielonefrite acuta acquisita in ospedale in un bambino

Vengono utilizzati farmaci efficaci contro Pseudomonas aeruginosa, Proteus, Enterobacter, Klebsiella (aminoglicosidi, in particolare netilmicina; cefalosporine di III-IV generazione). I fluorochinoloni (ciprofloxacina, ofloxacina, norfloxacina), ampiamente utilizzati nel trattamento degli adulti, presentano numerosi effetti collaterali (inclusi effetti avversi sulle zone di crescita cartilaginee), pertanto vengono prescritti ai bambini di età inferiore ai 14 anni in casi eccezionali. Inoltre, secondo indicazioni specifiche, nei casi gravi vengono utilizzati carbapenemi (meropenem, imipenem), piperacillina + tazobactam, ticarcillina + acido clavulanico.

Il trattamento con antibiotici multipli è indicato nei casi di:

• decorso settico grave dell'infiammazione microbica (nefrite apostematosa, carbonchio renale);
• decorso grave della pielonefrite causata da associazioni microbiche;
• superare la resistenza multipla dei microrganismi agli antibiotici, soprattutto nelle infezioni “problematiche” causate da Pseudomonas aeruginosa, Proteus, Klebsiella e Citrobacter.

Vengono utilizzate le seguenti combinazioni di farmaci:

• penicilline + aminoglicosidi "protetti";
• cefalosporine di III-IV generazione + aminoglicosidi;
• vancomicina + cefalosporine di III-IV generazione;
• vancomicina + amikacina.

La vancomicina viene prescritta principalmente quando si conferma che la malattia è di origine stafilococcica o enterococchi.

Il trattamento della riacutizzazione della pielonefrite cronica in un bambino viene effettuato secondo gli stessi principi della riacutizzazione acuta. In caso di riacutizzazione lieve, può essere effettuato ambulatorialmente con la prescrizione di penicilline protette e cefalosporine di terza generazione per via orale. Dopo la scomparsa dei sintomi di riacutizzazione della pielonefrite cronica, così come dopo la pielonefrite acuta, se è stata diagnosticata un'ostruzione delle vie urinarie, è indicata la prescrizione di un trattamento antirecidivante per 4-6 settimane o più (fino a diversi anni), la cui durata è determinata individualmente.

La normalizzazione dell'urodinamica è il secondo momento più importante nel trattamento della pielonefrite nei bambini. Per i bambini di età superiore ai 3 anni, è consigliabile un regime di minzione forzata con svuotamento della vescica ogni 2-3 ore (indipendentemente dallo stimolo). In caso di pielonefrite ostruttiva o di pielonefrite recidivante-remittente (LPR), il trattamento viene eseguito congiuntamente con un chirurgo urologo (che decide se cateterizzare la vescica o intervenire chirurgicamente). In caso di disfunzione neurogena della vescica (dopo averne specificato il tipo), viene eseguito un trattamento farmacologico e fisioterapico appropriato. Se vengono rilevati calcoli, insieme al chirurgo si stabiliscono le indicazioni per la loro rimozione chirurgica e si correggono i disturbi metabolici con l'aiuto di dieta, regime di bevande e farmaci (piridossina, allopurinolo, preparati di magnesio e citrato, ecc.).

La terapia antiossidante è controindicata nella fase acuta; viene prescritta dopo la scomparsa dell'attività del processo (5-7 giorni dopo l'inizio della terapia antibiotica). La vitamina E viene utilizzata alla dose di 1-2 mg/kg/die o il beta-carotene, 1 goccia all'anno di vita per 4 settimane.

Nella PN si verifica una disfunzione mitocondriale secondaria delle cellule epiteliali tubulari, pertanto è indicata la somministrazione di levocarnitina, riboflavina e acido lipoico.

La terapia immunocorrettiva viene prescritta secondo indicazioni rigorose: neuropatia periferica grave nei bambini piccoli; lesioni purulente con sindrome da insufficienza multiorgano; neuropatia periferica ostruttiva persistentemente ricorrente; resistenza alla terapia antibiotica; composizione anomala dei patogeni. Il trattamento viene effettuato dopo la scomparsa dell'attività del processo. Vengono utilizzati Urovaxom, preparati a base di interferone alfa-2 (Viferon, Reaferon), bifidobatteri bifidum + lisozima, echinacea purpurea (immunal), likopid.

La fitoterapia viene utilizzata durante i periodi di remissione. Le erbe prescritte hanno effetti antinfiammatori, antisettici e rigeneranti: foglie di prezzemolo, tisana di rognone, poligono del Giappone (Knotweed4), foglie di mirtillo rosso, ecc.; così come preparati già pronti a base di sostanze vegetali (fitolisina, Canephron N). Tuttavia, è importante notare che l'efficacia della fitoterapia per la neuropatia diabetica (PN) non è stata confermata.

I trattamenti di sanatorio e termali sono possibili solo se la funzionalità renale è preservata e non prima di 3 mesi dalla scomparsa dei sintomi di riacutizzazione. Vengono effettuati presso sanatori o centri termali locali con acque minerali (Zheleznovodsk, Essentuki, Truskavets).

Osservazione e prevenzione ambulatoriale

Misure di prevenzione primaria della pielonefrite nei bambini:

• svuotamento regolare della vescica;
• movimenti intestinali regolari;
• assunzione adeguata di liquidi;
• igiene dei genitali esterni, trattamento tempestivo delle loro malattie infiammatorie;
• Eseguire un esame ecografico dell'apparato urinario in tutti i bambini di età inferiore a un anno per l'individuazione e la correzione tempestiva di eventuali anomalie. Misure simili sono giustificate come misura preventiva per le riacutizzazioni della pielonefrite.

Tutti i bambini che hanno sofferto di almeno un attacco di incontinenza urinaria sono sottoposti a osservazione da parte di un nefrologo per 3 anni e, se viene rilevata un'ostruzione delle vie urinarie o la malattia si ripresenta, in modo permanente.

Dopo un'insufficienza renale acuta non ostruttiva, gli esami delle urine vengono eseguiti ogni 10-14 giorni per i primi 3 mesi, mensilmente fino a un anno, e poi trimestralmente e dopo malattie intercorrenti. La pressione arteriosa viene monitorata a ogni visita medica. La funzionalità renale viene testata una volta all'anno (test di Zimnitsky e determinazione della creatinina sierica) e con ecografia dell'apparato urinario. Sei mesi dopo la malattia, è consigliabile eseguire una nefroscintigrafia statica per individuare eventuali alterazioni cicatriziali del parenchima renale.

Se la pielonefrite si sviluppa in concomitanza con una LRP, ovvero un'ostruzione delle vie urinarie, il paziente viene monitorato congiuntamente da un nefrologo e da un urologo. In tali casi, oltre agli esami sopra menzionati, vengono ripetuti l'urografia e/o la cistografia, la nefroscintigrafia, la cistoscopia, ecc. (la cui frequenza è determinata individualmente, ma in media è di una volta ogni 1-2 anni). Questi pazienti e le persone con pielonefrite monorenale rappresentano un gruppo a rischio per lo sviluppo di IRC e necessitano di un monitoraggio particolarmente attento e regolare della funzionalità d'organo. Se si riscontra un progressivo declino, i pazienti vengono ulteriormente monitorati insieme a specialisti in emodialisi e trapianti.

Un compito importante del pediatra è educare il paziente e i suoi genitori. Devono essere consapevoli dell'importanza del monitoraggio regolare dello svuotamento vescicale e intestinale, della necessità di un trattamento preventivo a lungo termine (anche in caso di risultati normali dell'esame delle urine) e della possibilità di una prognosi sfavorevole per la pielonefrite nei bambini. Oltre a quanto sopra, è necessario spiegare l'importanza di eseguire regolarmente gli esami delle urine e di registrarne i risultati, nonché di riconoscere tempestivamente i sintomi di riacutizzazione e/o progressione della malattia.