Atresia esofagea

L'atresia esofagea (EA) è una malformazione congenita in cui l'esofago termina ciecamente a una distanza di circa 8-12 cm dall'ingresso della cavità orale.

La fistola tracheoesofagea congenita senza atresia è un canale patologico rivestito da tessuto di granulazione o epitelio, che mette in comunicazione il lume immodificato dell'esofago con il lume della trachea.

L'atresia esofagea è il tipo più comune di atresia gastrointestinale.

Epidemiologia

L'atresia esofagea è una malformazione congenita del tratto gastrointestinale superiore con una prevalenza mondiale stimata da 1 su 2.500 a 1 su 4.500 nati vivi.[ 1 ] Negli Stati Uniti, la prevalenza è stimata in 2,3 ogni 10.000 nati vivi.[ 2 ] L'incidenza relativa dell'atresia esofagea aumenta con l'età materna.[ 3 ],[ 4 ]

Le cause atresia esofagea

L'eziologia dell'atresia esofagea con o senza fistola tracheoesofagea associata è la mancata separazione o lo sviluppo incompleto dell'intestino anteriore.[ 5 ] Il tratto fistoloso origina da un ramo del rudimento polmonare embrionale che non riesce a ramificarsi a causa di interazioni epitelio-mesenchimali difettose.

Diversi geni sono stati associati all'atresia esofagea, tra cui Shh, [ 6 ] SOX2, CHD7, MYCN e FANCB. Tuttavia, l'eziologia non è completamente compresa ed è probabilmente multifattoriale. I pazienti possono essere diagnosticati con AP/TPS isolata o parte di una sindrome come VACTERL o CHARGE.

Patogenesi

L'esofago è un tubo muscolare che trasporta il bolo alimentare dalla faringe allo stomaco. L'esofago ha origine dallo strato germinale dell'endoderma che forma la faringe, l'esofago, lo stomaco e le linee epiteliali del tratto aerodigestivo. La trachea e l'esofago derivano dalla divisione di un tubo di intestino anteriore comune nelle prime fasi dello sviluppo fetale. [ 7 ] La mancata separazione o il mancato sviluppo completo di questo tubo di intestino anteriore comune può causare fistola tracheoesofagea (TEF) e atresia esofagea (EA). Prenatalmente, i pazienti con atresia esofagea possono presentare polidramnios, prevalentemente nel terzo trimestre, che può essere un indizio diagnostico per atresia esofagea.

Inoltre, circa il 50% dei pazienti con TPS/EA presenterà anomalie congenite associate, tra cui VACTERL (difetti vertebrali, atresia anale, difetti cardiaci, fistola tracheoesofagea, anomalie renali e anomalie degli arti) o CHARGE ( coloboma, difetti cardiaci, atresia delle coane, ritardo della crescita, anomalie genitali e anomalie auricolari). Dopo la nascita del neonato, i sintomi più comuni di atresia esofagea sono salivazione eccessiva, soffocamento e incapacità di passare un sondino nasogastrico. Inoltre, se è associata a TPS, si verificherà una distensione gastrica quando l'aria passerà dalla trachea attraverso la fistola esofagea distale e poi nello stomaco.

I pazienti con questo complesso di sintomi devono essere sottoposti a una valutazione rapida per l'atresia esofagea e la fistola tracheoesofagea e indirizzati tempestivamente a un reparto di cure superiori per la valutazione da parte di un chirurgo pediatrico.

Fisiopatologia

La fistola tracheoesofagea e l'atresia esofagea derivano da una divisione laterale difettosa dell'intestino anteriore in esofago e trachea. Il tratto fistoloso tra l'esofago e la trachea può formarsi secondariamente a causa di interazioni epitelio-mesenchimali difettose. [6] La fistola tracheoesofagea e l'atresia esofagea sono presenti insieme in circa il 90% dei casi. L'atresia esofagea e la fistola tracheoesofagea sono classificate in 5 categorie in base alla loro configurazione anatomica. [ 8 ]

• Il tipo A è l'atresia esofagea isolata senza fistola tracheoesofagea associata, la cui prevalenza è dell'8%.

L'esofago prossimale e quello distale terminano ciecamente e non sono collegati alla trachea. L'esofago prossimale è dilatato, con pareti spesse e solitamente termina più in alto nel mediastino posteriore, vicino alla seconda vertebra toracica. L'esofago distale è corto e termina a distanze variabili dal diaframma. La distanza tra le due estremità determinerà se è possibile una riparazione primaria (rara) o se è necessario eseguire un'anastomosi primaria ritardata o una sostituzione esofagea. In questi casi, è importante escludere una fistola tracheoesofagea prossimale.

• Il tipo B è l'atresia esofagea con fistola tracheoesofagea prossimale. È il tipo più raro, con una prevalenza dell'1%.

Questa rara anomalia deve essere distinta dalla varietà isolata. La fistola non si trova all'estremità distale del sacco superiore, ma 1-2 cm sopra la sua estremità, sulla parete anteriore dell'esofago.

• L'atresia esofagea di tipo C è la più comune (84-86%) e coinvolge l'atresia esofagea prossimale con fistola tracheoesofagea distale.

Si tratta di un'atresia in cui l'esofago prossimale è dilatato e la parete muscolare ispessita, terminando ciecamente nel mediastino superiore all'incirca a livello della terza o quarta vertebra toracica. L'esofago distale, più sottile e stretto, entra nella parete posteriore della trachea a livello della carena o, più comunemente, da uno a due centimetri prossimalmente alla trachea. La distanza tra l'esofago prossimale cieco e la fistola tracheoesofagea distale varia da segmenti sovrapposti a un'ampia fessura. Molto raramente, la fistola distale può essere occlusa o obliterata, portando a una diagnosi errata di atresia isolata prima dell'intervento chirurgico.

• Tipo D - atresia esofagea con fistola tracheoesofagea prossimale e distale, rara - circa il 3%

In molti di questi neonati, l'anomalia è stata diagnosticata erroneamente e trattata come atresia prossimale e fistola distale. A seguito di infezioni respiratorie ricorrenti, è stata identificata all'esame obiettivo una fistola tracheoesofagea, precedentemente scambiata per una fistola ricorrente. Con il crescente utilizzo dell'endoscopia preoperatoria (broncoscopia e/o esofagoscopia), la fistola "doppia" può essere riconosciuta precocemente e completamente riparata durante la procedura iniziale. Se una fistola prossimale non viene identificata preoperatoriamente, la diagnosi deve essere sospettata in base a una consistente perdita di gas originante dalla tasca superiore durante l'anastomosi.

• L'atresia esofagea di tipo E è una fistola tracheoesofagea isolata senza atresia esofagea associata. È nota come tipo "H" e ha una prevalenza di circa il 4%.

Esiste una connessione fistolosa tra l'esofago anatomicamente intatto e la trachea. Il tratto fistoloso può essere molto stretto, di 3-5 mm di diametro, e si trova solitamente nella regione cervicale inferiore. Di solito si tratta di una fistola singola, ma sono state descritte due o anche tre fistole.

Tipi anatomici comuni di atresia esofagea. a) Atresia esofagea con fistola tracheoesofagea distale (86%). b) Atresia esofagea isolata senza fistola tracheoesofagea (7%). c) Fistola tracheoesofagea di tipo H (4%)

Sintomi atresia esofagea

In circa un terzo dei feti, l'atresia esofagea e la fistola tracheoesofagea vengono diagnosticate in epoca prenatale. Il segno ecografico più comune dell'atresia esofagea è il polidramnios, che si verifica in circa il 60% delle gravidanze. [ 9 ] Se diagnosticata in epoca prenatale, la famiglia può essere informata sulle aspettative postnatali.

Tuttavia, in molti casi la diagnosi non viene fatta fino alla nascita. I neonati con atresia esofagea presentano sintomi poco dopo la nascita, con aumento delle secrezioni che porta a soffocamento, difficoltà respiratorie o episodi di cianosi durante l'alimentazione. Nell'atresia esofagea, una fistola tra la trachea e l'esofago distale provoca il riempimento dello stomaco di gas alla radiografia del torace. I neonati con atresia esofagea di tipo A e B non presenteranno distensione addominale perché non c'è fistola dalla trachea all'esofago distale. I neonati con una fistola tracheoesofagea possono refluire il contenuto dello stomaco attraverso la fistola nella trachea, causando polmonite ab ingestis e difficoltà respiratorie. Nei pazienti con atresia esofagea di tipo E, la diagnosi può essere ritardata se la fistola è piccola.[ 10 ]

Forme

Esistono circa 100 varianti note di questo difetto, ma le tre più comuni sono:

1. atresia esofagea e fistola tra l'esofago distale e la trachea (86-90%),
2. atresia esofagea isolata senza fistola (4-8%),
3. fistola tracheoesofagea, tipo H (4%).

Nel 50-70% dei casi di atresia esofagea sono presenti difetti di sviluppo combinati:

• difetti cardiaci congeniti (20-37%),
• difetti del tratto gastrointestinale (20-21%),
• difetti dell'apparato genitourinario (10%),
• difetti muscoloscheletrici (30%),
• difetti craniofacciali (4%).

Nel 5-7% dei casi, l'atresia esofagea è accompagnata da anomalie cromosomiche (trisomia 18, 13 e 21). Una peculiare combinazione di anomalie dello sviluppo nell'atresia esofagea è indicata con la sigla "VATER" dalle lettere latine iniziali dei seguenti difetti dello sviluppo (5-10%):

• difetti spinali (V),
• difetti anali (A),
• fistola tracheoesofagea (T),
• atresia esofagea (E),
• difetti ossei del radio (R).

Il 30-40% dei bambini con atresia esofagea sono prematuri o presentano un ritardo della crescita intrauterina. [ 11 ], [ 12 ]

Complicazioni e conseguenze

Complicanze chirurgiche possono verificarsi dopo la riparazione dell'atresia esofagea. La complicanza più temuta è la perdita anastomotica esofagea.[ 13 ] Le piccole perdite possono essere trattate con drenaggio toracico e NPO prolungata fino alla correzione della perdita. In caso di perdita di grandi dimensioni o perdita anastomotica, potrebbe essere necessario un reintervento e una resezione esofagea con interposizione di un innesto gastrico, del colon o del digiuno.

Un'altra potenziale complicanza è la stenosi anastomotica esofagea. Questa viene solitamente trattata con dilatazioni esofagee endoscopiche seriali.[ 14 ] Infine, sebbene rara, è stata segnalata la fistolizzazione ricorrente dell'esofago e della trachea. Questi problemi vengono trattati con un reintervento.

Le complicanze non chirurgiche dell'atresia esofagea e della fistola tracheoesofagea sono comuni. L'uso di inibitori della pompa protonica è raccomandato per almeno un anno dopo la riparazione dell'atresia esofagea a causa della dismotilità esofagea, che porta a un aumento del reflusso gastroesofageo (RGE) e al rischio di aspirazione.[ 15 ] La tracheomalacia è comunemente osservata dopo l'intervento chirurgico. I neonati con atresia esofagea e fistola tracheoesofagea presentano in genere una maggiore incidenza di disfagia, infezioni delle vie respiratorie ed esofagite.[ 16 ]

A causa dell'elevato GER nell'infanzia e nell'età adulta, questi bambini hanno un'incidenza più elevata di esofago di Barrett e un rischio più elevato di cancro esofageo rispetto alla popolazione generale.[ 17 ] In questi pazienti sono raccomandati protocolli di screeningper il cancro esofageo, sebbene ciò sia controverso.

Diagnostica atresia esofagea

L'atresia esofagea viene solitamente diagnosticata quando non è possibile introdurre un sondino orogastrico. Il sondino non si estende fino allo stomaco e può essere osservato arrotolato sopra il livello dell'atresia esofagea nella radiografia del torace. La diagnosi definitiva può essere posta iniettando una piccola quantità di mezzo di contrasto idrosolubile nel sondino orogastrico sotto guida fluoroscopica. Il bario deve essere evitato perché può causare polmonite chimica se aspirato nei polmoni. Per confermare la diagnosi, è possibile utilizzare un'esofagoscopia o una broncoscopia per rilevare una fistola tracheale.[18 ]

Un neonato con atresia esofagea e fistola tracheoesofagea richiede una valutazione per anomalie VACTERL e CHARGE, poiché possono verificarsi fino al 50% dei neonati. Nello specifico, una valutazione completa richiede un ecocardiogramma cardiaco, radiografie degli arti e della colonna vertebrale, ecografia renale e un esame fisico approfondito dell'ano e dei genitali per eventuali anomalie. Un ampio studio monocentrico negli Stati Uniti ha esaminato le anomalie congenite più comuni associate ad atresia esofagea e fistola tracheoesofagea. Tra quasi 3.000 pazienti, le diagnosi VACTERL associate includevano anomalie spinali nel 25,5%, malformazioni anorettali nell'11,6%, difetti cardiaci congeniti nel 59,1%, malattie renali nel 21,8% e difetti degli arti nel 7,1%. [ 19 ] Quasi un terzo presentava 3 o più anomalie e soddisfaceva i criteri per una diagnosi VACTERL.

Diagnosi differenziale

Le diagnosi differenziali includono schisi laringee, tracheali ed esofagee, setti o anelli esofagei, stenosi esofagee, duplicazioni tubulari esofagee, esofago corto congenito e agenesia tracheale. Queste diagnosi possono essere ulteriormente approfondite utilizzando una varietà di tecniche di imaging, che vanno dalle radiografie e TC all'endoscopia e alla chirurgia.

Trattamento atresia esofagea

Una volta formulata la diagnosi di atresia esofagea, il neonato deve essere intubato per controllare le vie aeree e prevenire ulteriori aspirazioni. Se non è già stato fatto, è necessario inserire delicatamente un catetere per aspirare le secrezioni orofaringee. Al neonato devono essere somministrati antibiotici, fluidi EV e non deve essere somministrata alcuna terapia orale. È opportuno valutare la nutrizione parenterale totale (NPT). Una volta che il neonato è emodinamicamente e le vie aeree sono stabilizzate, è necessario consultare un chirurgo pediatrico.

La tempistica del trattamento chirurgico definitivo dell'atresia esofagea dipende dalle dimensioni del neonato. Se il neonato pesa più di 2 chilogrammi, l'intervento chirurgico viene solitamente proposto dopo la correzione delle anomalie cardiache, se presenti. I neonati con peso alla nascita molto basso (<1500 grammi) vengono solitamente trattati in modo graduale con la legatura iniziale della fistola seguita dalla riparazione dell'atresia esofagea man mano che il neonato cresce.[ 20 ]

Le opzioni chirurgiche per la riparazione dell'atresia esofagea includono la toracotomia aperta o la chirurgia toracoscopica video-assistita.[ 21 ] I passaggi sono gli stessi in entrambi gli interventi. La fistola tra l'esofago e la trachea viene identificata e sezionata. Un broncoscopio può essere utilizzato per visualizzare l'origine della fistola nella trachea. Una volta legata la fistola, l'atresia esofagea viene riparata. In genere, viene posizionato un piccolo sondino nasogastrico per attraversare le due estremità e le estremità vengono suturate con sutura riassorbibile se è possibile raggiungerle senza troppa tensione. Se le estremità dell'esofago sono sottoposte a troppa tensione o non possono essere raggiunte, è possibile utilizzare la tecnica di Foker.[ 22 ] Questa tecnica utilizza suture di trazione sulle estremità dell'esofago e le avvicina lentamente. Una volta che le estremità si avvicinano senza tensione, è possibile eseguire la riparazione primaria.

Se è presente una lacerazione esofagea molto lunga che impedisce l'anastomosi primaria, può essere utilizzato l'inserimento di un altro organo come lo stomaco, il colon o il digiuno.[ 23 ] I pazienti con atresia esofagea di tipo E "tipo H" possono essere trattati con un'incisione cervicale alta ed evitare la toracotomia per la legatura della fistola.[ 24 ] La gastrostomia di solito non è indicata a meno che l'anastomosi primaria non abbia fallito.

Dopo l'intervento chirurgico, il neonato viene riportato in terapia intensiva neonatale per un'attenta osservazione. Un tubo toracico viene lasciato in sede sul lato in cui è stato effettuato l'accesso al torace. Il neonato continua a ricevere nutrizione parenterale totale tramite un sondino nasogastrico con aspirazione intermittente. Dopo 5-7 giorni viene eseguita un'esofagografia per verificare la presenza di perdite esofagee. Se non si riscontrano perdite, si inizia solitamente l'alimentazione orale. In caso di perdite, il tubo toracico raccoglierà il drenaggio. Il tubo toracico viene lasciato in sede fino alla chiusura della perdita e/o al ritorno del neonato alla tolleranza all'alimentazione orale.

Previsione

La prognosi per i neonati con atresia esofagea e fistola tracheoesofagea è relativamente buona e dipende principalmente dalle anomalie cardiache e cromosomiche piuttosto che dall'atresia esofagea stessa. Generalmente, la sopravvivenza complessiva è di circa l'85-90%.[ 25 ] Una mortalità più elevata si osserva quando sono presenti anomalie cardiache concomitanti oltre all'atresia esofagea. I decessi precoci sono associati ad anomalie cardiache, mentre i decessi tardivi sono associati a complicanze respiratorie. La distanza tra le due tasche esofagee, soprattutto se ampia, può determinare la prognosi.[ 26 ] Tutti i neonati sottoposti a riparazione dell'atresia esofagea avranno problemi gastrointestinali e respiratori attesi, che di solito migliorano con l'età.

Fonti

1. Nasr T, Mancini P, Rankin SA, Edwards NA, Agricola ZN, Kenny AP, Kinney JL, Daniels K, Vardanyan J, Han L, Trisno SL, Cha SW, Wells JM, Kofron MJ, Zorn AM. Il rimodellamento epiteliale mediato dagli endosomi a valle di Hedgehog-Gli è necessario per la separazione tracheoesofagea. Dev Cell. 16 dicembre 2019;51(6):665-674.e6.
2. Pretorius DH, Drose JA, Dennis MA, Manchester DK, Manco-Johnson ML. Fistola tracheoesofagea in utero. Ventidue casi. J Ultrasound Med. 1987 settembre;6(9):509-13.
3. Cassina M, Ruol M, Pertile R, Midrio P, Piffer S, Vicenzi V, Saugo M, Stocco CF, Gamba P, Clementi M. Prevalenza, caratteristiche e sopravvivenza dei bambini con atresia esofagea: uno studio di popolazione di 32 anni che include 1.417.724 neonati consecutivi. Birth Defects Res A Clin Mol Teratol. Luglio 2016;106(7):542-8.
4. Karnak I, Senocak ME, Hiçsönmez A, Büyükpamukçu N. Diagnosi e trattamento della fistola tracheoesofagea di tipo H. J Pediatr Surg. 1997 dicembre;32(12):1670-4.
5. Scott DA Atresia esofagea / Fistola tracheoesofagea - Panoramica - CAPITOLO RITIRATO, SOLO A SCOPO STORICO. In: Adam MP, Feldman J, Mirzaa GM, Pagon RA, Wallace SE, Bean LJH, Gripp KW, Amemiya A, a cura di. GeneReviews® [Internet]. University of Washington, Seattle; Seattle (WA): 12 marzo 2009.
6. Crisera CA, Grau JB, Maldonado TS, Kadison AS, Longaker MT, Gittes GK. Interazioni epitelio-mesenchimali difettose determinano l'organogenesi della fistola tracheoesofagea. Pediatr Surg Int. 2000;16(4):256-61.
7. Spitz L. Atresia esofagea. Orphanet J Rare Dis. 11 maggio 2007;2:24.
8. Lupo PJ, Isenburg JL, Salemi JL, Mai CT, Liberman RF, Canfield MA, Copeland G, Haight S, Harpavat S, Hoyt AT, Moore CA, Nembhard WN, Nguyen HN, Rutkowski RE, Steele A, Alverson CJ, Stallings EB, Kirby RS. e The National Birth Defects Prevention Network. Dati sui difetti congeniti basati sulla popolazione negli Stati Uniti, 2010-2014: un focus sui difetti gastrointestinali. Birth Defects Res. 2017 1 novembre;109(18):1504-1514.
9. Clark DC. Atresia esofagea e fistola tracheoesofagea. Am Fam Physician. 15 febbraio 1999;59(4):910-6, 919-20.
10. Lautz TB, Mandelia A, Radhakrishnan J. Associazioni VACTERL nei bambini sottoposti a intervento chirurgico per atresia esofagea e malformazioni anorettali: implicazioni per i chirurghi pediatrici. J Pediatr Surg. Agosto 2015;50(8):1245-50.
11. Petrosyan M, Estrada J, Hunter C, Woo R, Stein J, Ford HR, Anselmo DM. Atresia esofagea/fistola tracheoesofagea in neonati con peso alla nascita molto basso: risultati migliori con la riparazione per stadi. J Pediatr Surg. 2009 dicembre;44(12):2278-81.
12. Patkowsk D, Rysiakiewicz K, Jaworski W, Zielinska M, Siejka G, Konsur K, Czernik J. Riparazione toracoscopica di fistola tracheoesofagea e atresia esofagea. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2009 aprile;19 Suppl 1:S19-22.
13. Foker JE, Linden BC, Boyle EM, Marquardt C. Sviluppo di una vera riparazione primaria per l'intero spettro di atresia esofagea. Ann Surg. 1997 ottobre;226(4):533-41; discussione 541-3.
14. Bairdain S, Foker JE, Smithers CJ, Hamilton TE, Labow BI, Baird CW, Taghinia AH, Feins N, Manfredi M, Jennings RW. Interposizione digiunale dopo fallimento della riparazione dell'atresia esofagea. J Am Coll Surg. 2016 giugno;222(6):1001-8.
15. Ko BA, Frederic R, DiTirro PA, Glatleider PA, Applebaum H. Accesso semplificato per la sezione della fistola tracheoesofagea di tipo H cervicale bassa/toracica alta. J Pediatr Surg. 2000 novembre;35(11):1621-2. [PubMed]
16. 16.
17. Choudhury SR, Ashcraft KW, Sharp RJ, Murphy JP, Snyder CL, Sigalet DL. Sopravvivenza dei pazienti con atresia esofagea: influenza del peso alla nascita, delle anomalie cardiache e delle complicanze respiratorie tardive. J Pediatr Surg. 1999 gennaio;34(1):70-3; discussione 74.
18. Upadhyaya VD, Gangopadhyaya AN, Gupta DK, Sharma SP, Kumar V, Pandey A, Upadhyaya AD. Prognosi della fistola tracheoesofagea congenita con atresia esofagea sulla base della lunghezza del gap. Pediatr Surg Int. 23 agosto 2007(8):767-71.
19. Engum SA, Grosfeld JL, West KW, Rescorla FJ, Scherer LR. Analisi di morbilità e mortalità in 227 casi di atresia esofagea e/o fistola tracheoesofagea nell'arco di due decenni. Arch Surg. 1995 maggio;130(5):502-8; discussione 508-9.
20. Antoniou D, Soutis M, Christopoulos-Geroulanos G. Stenosi anastomotiche dopo riparazione dell'atresia esofagea: un'esperienza ventennale con la dilatazione endoscopica con palloncino. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2010 ottobre;51(4):464-7.
21. Krishnan U, Mousa H, Dall'Oglio L, Homaira N, Rosen R, Faure C, Gottrand F. Linee guida ESPGHAN-NASPGHAN per la valutazione e il trattamento delle complicazioni gastrointestinali e nutrizionali nei bambini con atresia esofagea-fistola tracheoesofagea. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2016 novembre;63(5):550-570.
22. Connor MJ, Springford LR, Kapetanakis VV, Giuliani S. Atresia esofagea e cure transitorie - Fase 1: una revisione sistematica e una meta-analisi della letteratura per determinare la prevalenza di problemi cronici a lungo termine. Am J Surg. 2015 aprile;209(4):747-59.
23. Jayasekera CS, Desmond PV, Holmes JA, Kitson M, Taylor AC. Cluster di 4 casi di carcinoma squamocellulare esofageo in fase di sviluppo in adulti con atresia esofagea chirurgicamente corretta: è tempo di iniziare lo screening. J Pediatr Surg. 2012 aprile;47(4):646-51.