Bronchite cronica - Panoramica informativa

La bronchite cronica è classicamente descritta come tosse cronica e produzione di espettorato per almeno 3 mesi all'anno per 2 anni consecutivi.

La bronchite cronica fu originariamente definita dal Dr. Charles Badham nel 1814 come "una tosse... che persiste per molte settimane o mesi... questi pazienti hanno sempre difficoltà a respirare, spesso con una sensazione di pesantezza o palpitazioni... l'espettorazione è solitamente abbondante, tenace e persistente". Molto più tardi, la bronchite cronica fu definita come tosse cronica ed espettorazione per almeno 3 mesi all'anno per 2 anni consecutivi. Questa definizione è stata utilizzata per decenni e rimane il gold standard. Tuttavia, diverse altre definizioni sono state utilizzate negli studi clinici. Ad esempio, la bronchite cronica è definita come ipersecrezione cronica di muco. 5 Altre definizioni includono ipersecrezione bronchiale, tosse cronica con espettorazione, espettorato cronico e tosse cronica produttiva.

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Epidemiologia

La prevalenza della bronchite cronica varia in tutto il mondo, dal 3,4-22,0% nella popolazione generale al 74,1% nei pazienti con BPCO. [ 9 ] La tabella descrive la prevalenza della bronchite cronica e/o dei sintomi respiratori in molteplici studi condotti in diverse regioni del mondo.

Le cause bronchite cronica

Esistono numerosi fattori di rischio per lo sviluppo di bronchite cronica (CB) e BPCO, ma il fumo di sigaretta è il fattore di rischio più importante. Uno studio finlandese su 1.711 uomini di età superiore ai 40 anni ha rilevato che l'incidenza cumulativa di bronchite cronica era del 42% nei fumatori attuali e del 26% negli ex fumatori.[ 10 ]

Tuttavia, una percentuale significativa di bronchite cronica non è correlata al fumo di sigaretta, in particolare tra i giovani, le donne e le persone nei paesi in via di sviluppo. Nello studio finlandese sopra menzionato, l'incidenza complessiva di bronchite cronica tra i non fumatori era del 22%. Un'analisi di due distinti studi trasversali condotti nel 1998/2000 e nel 2007/2010 ha mostrato una prevalenza simile di bronchite cronica, ma un aumento del numero di non fumatori (dal 7,6% al 9,1%), una diminuzione complessiva del numero di fumatori attivi (dal 33,6% al 26,9%) e un aumento dell'incidenza di rinite allergica (dal 19,5% al 24,5%).40

Studi specifici sull'esposizione professionale (minatori di carbone e roccia dura, lavoratori di gallerie, produttori di cemento e lavoratori non minerari).
Una meta-analisi di Mamane et al. ha rilevato che l'esposizione a pesticidi agricoli era associata a sintomi respiratori, compromissione della funzione respiratoria e una maggiore prevalenza di bronchite cronica.[ 11 ] Anche l'inquinamento atmosferico può essere un fattore di rischio; uno studio completo del Comitato sugli effetti medici degli inquinanti atmosferici (COMEAP) nel Regno Unito ha rilevato una possibile associazione tra l'incidenza e la prevalenza di bronchite cronica e l'esposizione a lungo termine all'inquinamento atmosferico.[ 12 ] Una revisione sistematica ha rilevato un'associazione tra l'uso di combustibili solidi e BPCO e bronchite cronica, in particolare con il fumo di legna rispetto ad altri combustibili da biomassa.[ 13 ] Inoltre, il fumo di marijuana è stato collegato alla bronchite cronica,[ 14 ] e ci sono prove emergenti che le sigarette elettroniche possano essere collegate al CB.

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Patogenesi

Si evidenziano ipertrofia e iperfunzione delle ghiandole bronchiali, aumento della secrezione di muco, relativa diminuzione della secrezione sierosa, alterazione della composizione della secrezione, con un aumento significativo dei mucopolisaccaridi acidi, che aumentano la viscosità dell'espettorato. In queste condizioni, l'epitelio ciliato non garantisce la pulizia dell'albero bronchiale e il normale rinnovamento dell'intero strato di secrezione; lo svuotamento dei bronchi in questo stato di clearance mucociliare si verifica solo con la tosse. Tali condizioni sono dannose per l'apparato mucociliare: si verificano distrofia e atrofia dell'epitelio ciliato. Allo stesso tempo, l'apparato ghiandolare, che produce lisozima e altri antibatterici protettivi, è soggetto alla stessa degenerazione. In queste condizioni, si sviluppa un'infezione broncogena, la cui attività e le cui ricadute dipendono in gran parte dall'immunità locale dei bronchi e dallo sviluppo di immunodeficienza secondaria.

Spasmo, edema, alterazioni fibrose della parete bronchiale con stenosi del lume o obliterazione sono di grande importanza nella patogenesi della malattia. L'ostruzione dei piccoli bronchi porta a un eccessivo stiramento degli alveoli durante l'espirazione e alla rottura delle strutture elastiche delle pareti alveolari, nonché alla comparsa di zone iperventilate e completamente non ventilate che funzionano come uno shunt artero-venoso. Poiché il sangue che passa attraverso questi alveoli non è arricchito di ossigeno, si sviluppa ipossiemia arteriosa. In risposta all'ipossia alveolare, si verifica uno spasmo delle arteriole polmonari con un aumento della resistenza polmonare-arteriosa totale; si verifica ipertensione polmonare precapillare. L'ipossiemia cronica porta a policitemia e aumento della viscosità del sangue, accompagnata da acidosi metabolica, che aumenta ulteriormente la vasocostrizione nella circolazione polmonare.

Nei bronchi di grosso calibro si sviluppa un'infiltrazione superficiale, mentre nei bronchi medi e piccoli, così come nei bronchioli, questa infiltrazione può essere profonda con lo sviluppo di erosioni, ulcerazioni e la formazione di meso- e panbronchite. La fase di remissione è caratterizzata da una diminuzione dell'infiammazione in generale, una significativa diminuzione della quantità di essudato, proliferazione del tessuto connettivo e dell'epitelio, in particolare con ulcerazione della mucosa. La fase finale del processo infiammatorio cronico nei bronchi è la sclerosi delle loro pareti, l'atrofia di ghiandole, muscoli, fibre elastiche e cartilagine. È possibile una stenosi irreversibile del lume bronchiale o la sua dilatazione con formazione di bronchiectasie.

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Sintomi bronchite cronica

L'esordio della malattia è graduale. Il primo sintomo è una tosse mattutina con secrezione di espettorato mucoso. Gradualmente, la tosse inizia a manifestarsi di notte e durante il giorno, intensificandosi, come nella bronchite cronica, quando si inala aria fredda, umida o calda, secca. La quantità di espettorato aumenta, diventando mucopurulento e purulento. La dispnea compare e progredisce, prima durante lo sforzo fisico e poi a riposo.

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Fasi

Nel decorso clinico della bronchite cronica si distinguono quattro stadi: catarrale, purulento, ostruttivo e purulento-ostruttivo. Il terzo stadio è caratterizzato da enfisema e asma bronchiale, il quarto da complicanze purulente (bronchiectasia).

Forme

La maggior parte degli pneumologi suggerisce di distinguere tra bronchite cronica primaria e secondaria.

Per bronchite cronica primaria si intende una bronchite cronica come malattia indipendente, non associata ad altre patologie broncopolmonari o a danni ad altri organi e apparati. Nella bronchite cronica primaria, si osserva una lesione diffusa dell'albero bronchiale.

La bronchite cronica secondaria è eziologicamente associata a malattie infiammatorie croniche del naso e dei seni paranasali; a malattie infiammatorie croniche limitate dei polmoni (polmonite cronica, ascesso cronico); a pregressa tubercolosi polmonare; a gravi malattie cardiache che si manifestano con congestione del circolo polmonare; a insufficienza renale cronica e ad altre patologie. La bronchite cronica secondaria è solitamente locale, meno frequentemente diffusa.

La bronchite cronica è la malattia più comune del sistema broncopolmonare. Negli Stati Uniti, ad esempio, solo la bronchite cronica ostruttiva (COB), ovvero la forma di bronchite cronica con prognosi più sfavorevole, colpisce circa il 6% degli uomini e il 3% delle donne, mentre in Gran Bretagna colpisce il 4% degli uomini e il 2% delle donne. Nelle persone di età superiore ai 55 anni, la prevalenza di questa malattia è di circa il 10%. La quota di bronchite cronica nel complesso delle malattie dell'apparato respiratorio di origine non tubercolare supera attualmente il 30%.

A seconda della natura del decorso, della gravità del processo patologico nei bronchi e delle caratteristiche del quadro clinico della malattia, si distinguono due forme principali di bronchite cronica:

1. La bronchite cronica semplice (non ostruttiva) (CNB) è una malattia caratterizzata da danno prevalentemente ai bronchi prossimali (grossi e medi) e da un decorso clinico e una prognosi relativamente favorevoli. La principale manifestazione clinica della bronchite cronica non ostruttiva è una tosse costante o periodica con produzione di espettorato. Segni di lieve ostruzione bronchiale si verificano solo durante i periodi di riacutizzazione o nelle fasi più avanzate della malattia.
2. La bronchite cronica ostruttiva (COB) è una malattia caratterizzata da alterazioni degenerative-infiammatorie e sclerotiche più profonde, non solo nelle vie aeree prossimali ma anche in quelle distali. Il decorso clinico di questa forma di bronchite cronica è solitamente sfavorevole ed è caratterizzato da tosse prolungata, dispnea in graduale e costante aumento e ridotta tolleranza all'attività fisica. Talvolta, nella bronchite cronica ostruttiva, si riscontrano segni di danno bronchiale locale (bronchiectasia, alterazioni cicatriziali della parete bronchiale, pneumosclerosi).

La principale caratteristica distintiva della bronchite cronica ostruttiva è il danno precoce alle vie respiratorie polmonari, che si manifesta con segni di insufficienza respiratoria, che progredisce lentamente parallelamente all'aumento del grado di ostruzione bronchiale. Si ritiene che nella bronchite cronica ostruttiva la riduzione annuale della CV sia superiore a 50 ml all'anno, mentre nella bronchite cronica non ostruttiva inferiore a 30 ml all'anno.

Pertanto, la valutazione clinica dei pazienti con bronchite cronica richiede l'identificazione obbligatoria di due forme principali della malattia. Inoltre, è importante la diagnosi della fase della malattia (riacutizzazione, remissione), della natura dell'infiammazione della mucosa bronchiale (catarrale, mucopurulenta, purulenta), della gravità della malattia e della presenza di complicanze (insufficienza respiratoria, cardiopatia polmonare cronica compensata o scompensata, ecc.).

Di seguito è riportata la classificazione più semplice e accessibile della bronchite cronica.

Classificazione della bronchite cronica

Forma di bronchite cronica:

• semplice (non ostruzionistico);
• ostruttivo.

Caratteristiche cliniche, di laboratorio e morfologiche:

• catarrale;
• mucopurulento o purulento.

Fase della malattia:

• esacerbazione;
• remissione clinica.

Gravità:

• lieve - FEV1 superiore al 70%;
• media - FEV1 compreso tra 50 e 69%;
• grave - FEV1 inferiore al 50% del valore previsto.

Complicanze della bronchite cronica:

• enfisema polmonare;
• insufficienza respiratoria (cronica, acuta, acuta sullo sfondo di cronica);
• bronchiectasie;
• ipertensione arteriosa polmonare secondaria;
• cardiopatia polmonare (compensata e scompensata).

La classificazione proposta tiene conto delle raccomandazioni della European Respiratory Society, in cui la gravità della bronchite cronica viene valutata in base all'entità della riduzione del FEV1 rispetto ai valori attesi. È inoltre necessario distinguere tra bronchite cronica primaria, una forma nosologica indipendente, e bronchite secondaria, come una delle manifestazioni (sindrome) di altre malattie (ad esempio, la tubercolosi). Inoltre, quando si formula una diagnosi di bronchite cronica in fase acuta, è consigliabile indicare il possibile agente causale dell'infezione broncopolmonare, sebbene questo approccio non sia ancora ampiamente diffuso nella pratica clinica.

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Diagnostica bronchite cronica

La diagnosi viene stabilita utilizzando la fibrobroncoscopia, che valuta visivamente le manifestazioni endobronchiali del processo infiammatorio (endobronchite catarrale, purulenta, atrofica, ipertrofica, emorragica, fibro-ulcerosa) e la sua gravità (ma solo fino al livello dei bronchi sottosegmentali). La broncoscopia consente una biopsia della mucosa e metodi istologici per chiarire la natura delle sue alterazioni morfologiche, nonché per identificare la discinesia ipotonica tracheobronchiale (aumentata mobilità delle pareti della trachea e dei bronchi durante la respirazione, fino al collasso espiratorio delle pareti della trachea e dei bronchi principali - come nella laringomalacia, solo con il segno opposto) e la retrazione statica (cambiamento di configurazione e riduzione del lume della trachea e dei bronchi), che può complicare la bronchite cronica ed essere una delle cause di ostruzione bronchiale. Tuttavia, nella bronchite cronica, le principali alterazioni patologiche si verificano nei bronchi più piccoli, pertanto per la diagnosi di questa malattia si ricorre alla bronco- e alla radiografia.

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Diagnosi differenziale

La bronchite cronica si differenzia dall'asma bronchiale, dalla tubercolosi e dal cancro ai polmoni. La bronchite cronica si differenzia dall'asma bronchiale principalmente per l'assenza di attacchi d'asma, mentre la bronchite ostruttiva è caratterizzata da tosse costante e mancanza di respiro. Esistono anche altri metodi di laboratorio per la diagnosi differenziale di queste malattie, come la microscopia dell'espettorato.

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Trattamento bronchite cronica

La terapia farmacologica della bronchite cronica è finalizzata al raggiungimento di tre obiettivi principali: sollievo dei sintomi nella malattia stabile (agenti mucoattivi, agonisti beta-adrenergici, antagonisti dei recettori muscarinici), riduzione della perdita della funzionalità polmonare (cessazione del fumo), prevenzione delle riacutizzazioni (agenti mucoattivi, macrolidi, fosfodiesterasi-4, inibitori della PDE-4) e trattamento delle riacutizzazioni (antibiotici, glucocorticoidi) quando si verificano.

Se compaiono espettorato purulento, segni di intossicazione, leucocitosi e VES elevata, la bronchite cronica deve essere trattata con terapia antimicrobica (aminopenicilline in combinazione con inibitori delle beta-lattamasi, macrolidi, fluorochinoline, ecc.) in cicli sufficienti a sopprimere l'attività dell'infezione in un periodo di 7-14 giorni.

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