Endometrite cronica

L'infiammazione protratta della mucosa interna dell'utero, l'endometrio, è definita endometrite cronica.

Epidemiologia

Nell'infiammazione cervicale avanzata (cervicite), l'endometrite cronica viene rilevata mediante biopsia endometriale in circa il 40% delle donne; un'endometrite concomitante può verificarsi nel 70-90% dei casi segnalati di infiammazione delle tube di Falloppio.

Secondo le statistiche cliniche, l'endometrite cronica si verifica nel 3-10% delle donne che si sottopongono a biopsia endometriale per sanguinamento uterino anomalo; le pazienti con infezioni gonococciche o da clamidia hanno endometrite cronica nel 27-35% dei casi. Studi hanno dimostrato che la prevalenza dell'endometrite cronica è di circa il 10-11% sulla base delle biopsie di pazienti che sono state sottoposte a isterectomia a causa di una malattia ginecologica benigna. [ 1 ], [ 2 ]

Si stima che la prevalenza dell'infiammazione endometriale cronica nelle donne infertili sia del 45%; nelle donne con aborto spontaneo abituale, del 60%; nelle donne che hanno avuto aborti ripetuti, del 68%; e nelle donne con fallimento ricorrente della fecondazione in vitro, del 42%. [ 3 ], [ 4 ]

Dopo un taglio cesareo, questa malattia si verifica 15 volte più spesso rispetto a un parto vaginale.

Le cause endometrite cronica

Le cause principali della maggior parte delle malattie infiammatorie uterine, inclusal'endometrite acuta o cronica, sono le infezioni. Nell'endometrite cronica, le lesioni infettive della mucosa uterina possono essere causate da streptococchi di gruppo A e B, batteri del genere Staphylococcus; Escherichia coli, Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Mycobacterium tuberculosis, Mycoplasma genitalium e Ureaplasma urealyticum; infezioni protozoarie - protozoi flagellati Trichomonas vaginalis (tricomonadi), parassiti intracellulari Toxoplasma gondii (toxoplasma) e virus Herpes simplex.

I ginecologi attribuiscono le malattie infiammatorie pelviche nelle donne all'infezione ascendente del tratto genitale femminile causata dalla diffusione di batteri - contaminazione vaginale ed endocervicale nelle MST (malattie sessualmente trasmissibili), vaginosi batterica o colpite, e attraverso il canale endocervicale (il canale cervicale) quando si infiamma, così che l'endometrite cronica e la cervicite ( infiammazione cervicale ) sono eziologicamente correlate. [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Allo stesso modo, l'infiammazione degli annessi uterini (salpingoforite) o l'annessite cronica e l'endometrite sono correlate. In molti casi non esiste un agente patogeno isolato e l'infezione è considerata polimicrobica.

Inoltre, endometrite ostetrica o postpartum (endometrite cronica post-partum) può verificarsi in caso di travaglio prolungato e dopo parto cesareo. L'endometrite cronica dopo isteroscopia (diagnostica o chirurgica) può verificarsi come complicanza infettiva.

Fattori di rischio

L'endometrite cronica può essere associata a diversi fattori scatenanti, tra cui infezioni persistenti (in particolare malattie sessualmente trasmissibili), spruzzi frequenti, presenza di un dispositivo intrauterino, aborti ripetuti e rapporti sessuali durante le mestruazioni.

Patogenesi

L'endometrio sano, che subisce continui cambiamenti durante la fase riproduttiva attiva della vita di una donna, contiene numerose cellule immunocompetenti, tra cui macrofagi, cellule killer (cellule NK o linfociti granulari), sottopopolazioni di linfociti B e linfociti T (cellule T helper). Durante il ciclo, quando lo strato endometriale funzionale si stacca durante le mestruazioni, la composizione e la densità di queste cellule di difesa endometriali cambiano periodicamente. [ 8 ]

Nella forma cronica dell'endometrite, la patogenesi è spiegata da una risposta infiammatoria cronica alla colonizzazione batterica della mucosa uterina interna e alla rottura della sua integrità, con secrezione di citochine pro-infiammatorie (comprese le interleuchine IL-6 e IL-1β); espressione di citochine chemiotattiche e molecole di adesione extracellulare; attivazione di macrofagi e afflusso di neutrofili (leucociti polimorfonucleati che possono penetrare direttamente nei tessuti per distruggere i batteri invasori); e aumento della secrezione di immunoglobuline (anticorpi). [ 9 ], [ 10 ]

L'endometrite cronica associata a malattie infettive e infiammatorie pelviche è considerata endometrite plasmacellulare con accumulo di plasmaciti linfocitari, plasmacellule che svolgono un ruolo importante nella risposta immunitaria adattativa, in quanto sono in grado di secernere immunoglobuline, nell'endometrio interessato.

Sintomi endometrite cronica

Sebbene l'endometrite cronica possa causare sanguinamento uterino anomalo e sanguinamento intermestruale, in quasi un terzo dei casi le pazienti non presentano sintomi. [ 11 ]

I primi segni indiretti dell'endometrite cronica possono anche essere assenti o manifestarsi con un fastidio generale alla pelvi e un peggioramento del benessere, a cui le pazienti non prestano attenzione.

Questa malattia può causare gonfiore addominale, dispareunia (sensazioni dolorose durante i rapporti sessuali).

Perdite vaginali nell'endometrite cronica sotto forma di leucorrea (bianche), nei casi gravi di perdite vaginali purulente. E dolore nell'endometrite cronica di natura tirante o dolente, nel basso ventre o nella pelvi.

Se si verifica un peggioramento dell'endometrite cronica, la sintomatologia diventa più marcata: si può verificare un aumento della temperatura sotto forma di febbre, aumento del dolore e perdite (che possono essere sierose-purulente).

L'intensità del processo infiammatorio può variare e i suoi gradi (determinati dalla diagnosi endoscopica o dall'esame istologico di un campione di tessuto lesionato) sono descritti come segue:

• Endometrite cronica inattiva;
• Endometrite cronica minima;
• Endometrite cronica da attività debole, endometrite lenta o cronica debole;
• Endometrite cronica moderatamente attiva;
• Endometrite cronica attiva o endometrite cronica grave.

Endometrite cronica e gravidanza

Secondo gli esperti, è problematico concepire un bambino con endometrite cronica, poiché questa malattia porta a una gravidanza indesiderata. Ciò è dovuto al fatto che la capacità del sistema immunitario materno di accettare lo zigote e l'embrione è ridotta, poiché con l'infiammazione cronica dell'endometrio nel suo epitelio mucoso, l'equilibrio delle cellule NK (cellule natural killer) viene alterato: a fronte di una diminuzione dei linfociti CD56 che producono citochine immunoregolatrici, si verifica un aumento dei linfociti CD16 citotossici. Un altro fattore sono i cambiamenti morfologici nella struttura dell'endometrio, a causa dei quali vengono alterati i meccanismi di introduzione dell'ovulo fecondato al suo interno.

Una gravidanza dopo un'endometrite cronica, cioè dopo un trattamento efficace, è possibile, e se durante la preparazione pregravidica della donna viene ripristinata la normale funzione riproduttiva dell'endometrio, questa porta al parto.

A proposito, l'endometrite cronica deve essere curata prima della fecondazione in vitro: la malattia infiammatoria dell'utero non trattata riduce la probabilità di successo di questa procedura e può anche portare a infezioni intrauterine del feto e parto prematuro. [ 12 ]

Forme

Sebbene non esista una classificazione univoca di questa malattia infiammatoria dell'utero, i ginecologi distinguono diversi tipi di infiammazione cronica dell'endometrio.

In base al grado di coinvolgimento della mucosa interna dell'utero nel processo infiammatorio si distinguono endometrite cronica focale (limitata o localizzata) ed endometrite diffusa o cronica.

Quando l'agente causale provoca un'infiammazione minore e la maggior parte dei pazienti non presenta sintomi significativi o presenta manifestazioni cliniche aspecifiche, si definisce endometrite cronica aspecifica.

L'endometrite proliferativa cronica è caratterizzata da un'aumentata divisione delle plasmacellule e dal loro aumento di numero. Tuttavia, a causa del processo infiammatorio, l'endometrio proliferativo nell'endometrite cronica viene danneggiato. L'endometrio proliferativo si definisce tale quando la mucosa interna sana dell'utero, in un determinato periodo del ciclo mestruale, si prepara all'adesione di un ovulo fecondato. Nell'endometrite, la funzione proliferativa dell'endometrio è compromessa, con conseguenti sanguinamenti e alterazioni delle condizioni che favoriscono la gravidanza.

L'endometrite iperplastica cronica è accompagnata da iperplasia dell'endometrio (poliposi) e ipertrofia (crescita eccessiva dell'epitelio mucoso del rivestimento interno dell'utero). L'infiammazione cronica dell'endometrio causata da Mycobacterium tuberculosis è chiamata endometrite granulomatosa cronica.

Dato che la causa dell'endometrite cronica rimane sconosciuta in quasi il 15% dei casi, è stata riconosciuta anche l'endometrite cronica autoimmune, che potrebbe essere il risultato della trasformazione di un'infiammazione cronica in una malattia autoimmune. Una versione di questa trasformazione si basa sul fatto che le reazioni infiammatorie mediate dai linfociti T svolgono un ruolo importante nello sviluppo di malattie autoimmuni attraverso le reazioni delle cellule T helper (Th) del sistema immunitario adattativo, che includono i linfociti Th1, Th2 e Th17.

Complicazioni e conseguenze

L'endometrite cronica e l'infertilità rappresentano un problema serio: l'infiammazione porta non solo a modifiche nella struttura dell'endometrio, ma anche alla sua disfunzione endocrina, che influisce negativamente sull'impianto dell'embrione e può essere causa di infertilità o di mancata gravidanza abituale. [ 13 ]

Tra le complicanze dell'infiammazione cronica dell'endometrio si segnalano anche: disturbi circolatori nei vasi uterini e nel pool vascolare pelvico, disturbi mestruali, dolore pelvico cronico, infiammazione delle ovaie e delle tube di Falloppio, sviluppo di fibrosi della mucosa e formazione di sinechie intrauterine (aderenze).

Nei casi gravi, peritonite pelvica (infezione generalizzata degli organi pelvici), formazione di ascesso uterino o pelvico, setticemia.

Diagnostica endometrite cronica

Gli esami di laboratorio per la diagnosi di infiammazione endometriale cronica includono esami del sangue (totale, per la proteina C-reattiva, per gli anticorpi), analisi batteriologica dello striscio vaginale ed esame microscopico delle secrezioni vaginali. Tuttavia, la verifica dei patogeni ascendenti è considerata problematica a causa della notevole massa di microrganismi vaginali.

Lo standard della diagnosi è la biopsia endometriale: l'istologia del campione bioptico determina lo spessore della mucosa uterina interna in una certa fase del ciclo ovarico-mestruale e rivela segni indiretti della sua infiammazione sotto forma di presenza di almeno una plasmacellula (linfocita B leucocitario differenziato) e più di cinque neutrofili nel campo visivo nell'epitelio superficiale dell'endometrio. [ 14 ]

Viene inoltre eseguita la diagnosi immunoistochimica dell'endometrite cronica, che nell'ambito della medicina riproduttiva è definita come esame IHC per l'endometrite cronica. Questo metodo consente di rilevare marcatori immunoistochimici specifici dell'endometrite cronica: la presenza di plasmacellule CD 138 e cellule natural killer - cellule NK CD 56 nella mucosa uterina. [ 15 ], [ 16 ]

È necessaria la diagnostica strumentale. È difficile diagnosticare l'endometrite cronica con l'ecografia pelvica e uterina, così come con l'ecografia transvaginale, sebbene gli esperti notino segni ecografici di endometrite cronica come: macchie endometriali iperecogene, riduzione dello spessore dell'epitelio mucoso superficiale o ispessimento dell'endometrio asincrono rispetto alla fase del ciclo mestruale, sindrome di Asherman (sinechie intrauterine, aderenze), presenza di essudato e accumulo di sangue nella cavità uterina.

Nella fase proliferativa del ciclo mestruale, l'isteroscopia diagnostica, che permette di rilevare i segni morfologici dell'endometrite cronica: alterazioni edematose superficiali dell'endometrio; iperemia focale; rigonfiamenti mucosi vascolarizzati singoli o diffusi ricoperti dall'endometrio (che vengono chiamati micropolipi) - con accumulo di cellule infiammatorie (linfociti, plasmacellule, eosinofili); aumento della densità stromale con cellule fusiformi e infiltrazione infiammatoria da plasmaciti. [ 17 ], [ 18 ] Anche rispetto alla diagnosi istologica dell'endometrite cronica, l'isteroscopia liquida ha mostrato un'accuratezza diagnostica molto elevata (93,4%). [ 19 ], [ 20 ]

La diagnosi differenziale differenzia tra:

• Iperplasia endometriale ed endometrite cronica;
• Polipo endometriale ed endometrite cronica;
• Adenomiosi uterina ed endometrite cronica;
• Endometrite cronica ed endometriosi (malattia endometrioide).

L'endometrite deve essere differenziata anche dalla miometrite e dall'endomiometrite (diffusione dell'infiammazione allo strato muscolare della parete uterina); endoparametrite - infiammazione infettiva che coinvolge i tessuti uterini circostanti; poliposi iperplastica precancerosa dell'utero. [ 21 ]

Trattamento endometrite cronica

Gli antibiotici per l'endometrite cronica sono i principali farmaci per il trattamento delle lesioni infettive della mucosa uterina. [ 22 ]

Il regime terapeutico o protocollo per il trattamento dell'endometrite cronica prevede l'uso a lungo termine di diversi tipi di farmaci antibatterici in dosaggi appropriati.

Terapia di prima linea: assunzione di un antibiotico del gruppo delle tetracicline (Doxiciclina - 0,1 g due volte al giorno per due settimane). [ 23 ]

Nella terapia di seconda linea, il cui ciclo dura 14 giorni, si associa un antibiotico del gruppo dei fluorochinoloni Ofloxacina (0,4 g due volte al giorno) e l'antibiotico nitroimidazolo Metronidazolo (0,5 g per via orale due volte al giorno).

Se questi farmaci non danno il risultato atteso, allora sulla base dell'esame batteriologico di un campione di tessuto endometriale con un antibiogramma relativo vengono utilizzati:

• Nella rilevazione di batteri gram-negativi - antibiotico fluorochinolonico Ciprofloxacina ( C-flox ) 0,5 g due volte al giorno per 10 giorni; antibiotici cefalosporinici ceftriaxone (Cefotaxime, Cefaxone, Ceruroxime) 0,25 g per via intramuscolare una volta + Doxiciclina (0,1 g due volte al giorno per 14 giorni);
• Per i batteri Gram-positivi - Amoxiclav (per 8 giorni, 1 g due volte al giorno);
• Per micoplasma e ureaplasma: un antibiotico del gruppo dei macrolidi Josamicina o Vilprafen (due volte al giorno, 1 g per 12 giorni).

Un buon effetto si ottiene con le instillazioni intrauterine nell'endometrite cronica: introduzione nella cavità uterina di una soluzione di Ciprofloxacina (alla concentrazione di 200 mg/100 ml ogni 3 giorni, 10 procedure) o di una soluzione di clorofillina.

Nei casi di endometrite granulomatosa cronica si esegue una terapia antitubercolare: Isoniazide + Rifampicina + Etambutolo + Pirazinamide.

Se sono presenti aderenze uterine, si raccomanda l'uso di ovuli vaginali longidase.

Inoltre, può essere eseguita una terapia enzimatica sistemica con Vobenzyme o Flogenzyme; possono essere prescritti anche agenti immunomodulatori come Inflamafertin o Pyrogenal.

Il progesterone sintetico, ovvero un mezzo di terapia ormonale sostitutiva, il farmaco Duphaston, nell'endometrite cronica può essere utilizzato solo in caso di iperplasia endometriale.

Durante la remissione, si può ricorrere alla fisioterapia per l'endometrite cronica: UHF, elettroforesi, terapia diadinamica e magnetoterapia, che migliorano l'emodinamica vascolare nel bacino pelvico e possono ridurre l'infiammazione. Nell'endometrite cronica si può ricorrere alla cavitazione uterina, ovvero l'esposizione a ultrasuoni a bassa frequenza in combinazione con soluzioni farmacologiche.

Il trattamento chirurgico prevede il curettage (raschiamento) della cavità uterina e la rimozione delle sinechie intrauterine.

Prevenzione

Per prevenire lesioni infettive della mucosa uterina, è necessario proteggersi dalle malattie sessualmente trasmissibili utilizzando contraccettivi di barriera; curare il prima possibile le infezioni sessualmente trasmissibili e le malattie degli organi dell'apparato riproduttivo femminile.

Previsione

Nella maggior parte dei casi (dal 60% al 99%), l'endometrite cronica viene curata con antibiotici, ma se l'infiammazione endometriale è prolungata, non si può escludere la possibilità di malignità. Il taglio cesareo porta a un aumento di 25 volte della mortalità correlata all'endometrite. [ 24 ]