Endometrite cronica

L'infiammazione prolungata della mucosa interna dell'utero, l'endometrio, è definita endometrite cronica.

Epidemiologia

Nell'infiammazione cervicale avanzata (cervicite), l'endometrite cronica viene rilevata mediante biopsia endometriale in quasi il 40% delle donne; un'endometrite concomitante può verificarsi nel 70-90% dei casi segnalati di infiammazione delle tube di Falloppio.

Secondo le statistiche cliniche, l'endometrite cronica si verifica nel 3-10% delle donne che si sottopongono a biopsia endometriale per sanguinamento uterino anomalo; i pazienti con infezioni gonococciche o da clamidia presentano endometrite cronica nel 2735% dei casi. Gli studi hanno dimostrato che la prevalenza dell'endometrite cronica è di circa il 10%-11% sulla base di biopsie di pazienti sottoposte a isterectomia a causa di una malattia ginecologica benigna. [1],[2]

Si stima che la prevalenza dell'infiammazione cronica dell'endometrio nelle donne infertili sia del 45%; nelle donne con aborto spontaneo abituale, 60%; nelle donne che hanno avuto aborti ripetuti, il 68%; e nelle donne con fallimento ricorrente della fecondazione in vitro ( fecondazione in vitro ), 42%. [3],[4]

Dopo un taglio cesareo, rispetto a un parto vaginale, questa malattia si verifica 15 volte più spesso.

Le cause Endometrite cronica

Le cause principali della maggior parte delle malattie uterine infiammatorie, inclusa l’endometrite acuta o cronica, sono le infezioni. Nell'endometrite cronica le lesioni infettive della mucosa uterina possono essere causate da streptococchi di gruppo A e B, batteri del genere Staphylococcus; Escherichia coli, Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Mycobacterium tuberculosis, Mycoplasma genitalium e Ureaplasma urealyticum; infezione da protozoi: protozoi flagellati Trichomonas vaginalis (trichomonadi), parassiti intracellulari Toxoplasma gondii (toxoplasma) e virus dell'Herpes simplex.

I ginecologi attribuiscono le malattie infiammatorie pelviche nelle donne all'infezione ascendente del tratto genitale femminile causata dalla diffusione di batteri - contaminazione vaginale ed endocervicale nelle malattie sessualmente trasmissibili (malattie sessualmente trasmissibili), vaginosi batterica o colpite e attraverso il canale endocervicale (canale cervicale) quando si infiamma, per cui l'endometrite cronica e la cervicite ( infiammazione cervicale ) sono eziologicamente correlate. [5], [6],[7]

Allo stesso modo, sono correlate l'infiammazione delle appendici uterine (salpingooforite) o l'annessite cronica e l'endometrite. In molti casi non esiste un agente patogeno isolato e l'infezione è considerata polimicrobica.

Inoltre, l'endometrite ostetrica o postpartum - l'endometrite cronica dopo il parto può verificarsi durante un travaglio prolungato e dopo un parto cesareo. L'endometrite cronica dopo l'isteroscopia (diagnostica o operativa) può verificarsi come complicanza infettiva.

Fattori di rischio

L'endometrite cronica può essere associata a una serie di fattori scatenanti, tra cui infezioni persistenti (in particolare malattie sessualmente trasmissibili), spray frequenti, presenza di uno IUD, aborti ripetuti e rapporti sessuali durante le mestruazioni.

Patogenesi

L'endometrio sano, che subisce costantemente cambiamenti durante la fase riproduttiva attiva della vita di una donna, contiene un numero di cellule immunocompetenti, tra cui macrofagi, cellule killer (cellule NK o linfociti granulari), sottopopolazioni di linfociti B e linfociti T (linfociti T (T -cellule helper). Durante il ciclo, quando lo strato endometriale funzionale si stacca durante le mestruazioni, la composizione e la densità di queste cellule di difesa endometriale cambiano periodicamente.[8]

Nella forma cronica di endometrite, la patogenesi è spiegata da una risposta infiammatoria cronica alla colonizzazione batterica della mucosa uterina interna e alla distruzione della sua integrità - con secrezione di citochine proinfiammatorie (comprese le interleuchine IL-6 e IL-1β); espressione di citochine chemiotattiche e molecole di adesione extracellulare; attivazione dei macrofagi e afflusso di neutrofili (leucociti polimorfonucleati che possono penetrare direttamente nei tessuti per distruggere i batteri invasori); e aumento della secrezione di immunoglobuline (anticorpi). [9],[10]

L'endometrite cronica associata a malattie infettive e infiammatorie pelviche è considerata endometrite plasmacellulare con accumulo di plasmaciti linfocitici, plasmacellule che svolgono un ruolo importante nella risposta immunitaria adattativa, poiché sono in grado di secernere immunoglobuline, nell'endometrio colpito.

Sintomi Endometrite cronica

Sebbene l’endometrite cronica possa causare sanguinamento uterino anomalo e sanguinamento intermestruale, in quasi un terzo dei casi le pazienti non presentano sintomi.[11]

I primi segni indiretti di endometrite cronica possono anche essere assenti o manifestarsi con un disagio generale nella pelvi e un deterioramento del benessere, su cui i pazienti non si concentrano.

Questa malattia può causare gonfiore addominale, dispareunia (sensazioni dolorose durante i rapporti sessuali).

Secrezione nell'endometrite cronica sotto forma di leucorrea (bianchi), nei casi gravi di perdite vaginali purulente. E dolore nell'endometrite cronica di natura tirante o dolorante, nel basso addome o nella pelvi.

Se si verifica una riacutizzazione dell'endometrite cronica, la sintomatologia diventa più pronunciata: può verificarsi un aumento della temperatura sotto forma di febbre, aumento del dolore e secrezione (che può essere sieroso-purulenta).

L'intensità del processo infiammatorio può variare e il suo grado (determinato dalla diagnosi endoscopica o dall'esame istologico di un campione di tessuto lesionato) è descritto come segue:

• endometrite cronica inattiva;
• endometrite cronica minima;
• endometrite cronica di attività debole, endometrite debole lenta o cronica;
• endometrite cronica moderatamente attiva;
• Endometrite cronica attiva o endometrite cronica grave.

Endometrite cronica e gravidanza

Secondo gli esperti, è problematico avere un bambino affetto da endometrite cronica, poiché questa malattia porta ad una gravidanza involontaria. Ciò è dovuto al fatto che la capacità del sistema immunitario del corpo materno di accettare lo zigote e l'embrione è ridotta, perché con l'infiammazione cronica dell'endometrio nel suo epitelio mucoso, l'equilibrio delle cellule NK (cellule natural killer) viene compromesso. Disturbato: sullo sfondo di una diminuzione dei linfociti CD56 che producono citochine immunoregolatorie, si osserva un aumento dei linfociti CD16 citotossici. Un altro fattore sono i cambiamenti morfologici nella struttura dell'endometrio, a seguito dei quali i meccanismi di introduzione dell'ovulo fecondato al suo interno vengono disturbati.

La gravidanza dopo l'endometrite cronica - cioè dopo il suo trattamento efficace - è possibile e se viene ripristinata la normale funzione riproduttiva dell'endometrio nel processo di preparazione pregravidar della donna porta al parto.

A proposito, l'endometrite cronica deve essere trattata prima della fecondazione in vitro: la malattia infiammatoria dell'utero non trattata riduce la probabilità di successo di questa procedura e può anche portare a infezioni intrauterine del feto e travaglio prematuro.[12]

Forme

Sebbene non esista un'unica classificazione di questa malattia infiammatoria dell'utero, i ginecologi distinguono diversi tipi di infiammazione cronica dell'endometrio.

In base al grado di coinvolgimento della mucosa interna dell'utero nel processo infiammatorio si distinguono l'endometrite cronica focale (limitata o localizzata) e l'endometrite diffusa diffusa o cronica.

Quando l'agente eziologico provoca un'infiammazione lieve e la maggior parte dei pazienti non presenta sintomi significativi o presenta manifestazioni cliniche aspecifiche, si parla di endometrite cronica non specifica.

L'aumento della divisione delle plasmacellule con un aumento del loro numero è caratterizzato da endometrite proliferativa cronica. Ma a causa del processo infiammatorio proliferativo dell'endometrio nell'endometrite cronica viene danneggiato. Si parla di endometrio proliferativo quando la mucosa interna sana dell'utero in un certo periodo del ciclo mestruale si prepara per l'attaccamento di un ovulo fecondato. Nell’endometrite, la funzione proliferativa dell’endometrio è compromessa, provocando sanguinamento e alterando le condizioni in cui può verificarsi una gravidanza.

L'endometrite iperplastica cronica è accompagnata da iperplasia della forma di poliposi dell'endometrio e ipertrofica - crescita eccessiva dell'epitelio della mucosa del rivestimento uterino interno. L’infiammazione cronica dell’endometrio causata dal Mycobacterium tuberculosis è chiamata endometrite granulomatosa cronica.

Dato che la causa dell'endometrite cronica rimane non identificata in quasi il 15% dei casi, viene riconosciuta anche l'endometrite cronica autoimmune, che può essere il risultato della trasformazione dell'infiammazione cronica in una malattia autoimmune. Una versione di questa trasformazione si basa sul fatto che le reazioni infiammatorie mediate dai linfociti T svolgono un ruolo importante nello sviluppo di malattie autoimmuni attraverso le reazioni delle cellule T-helper (Th) del sistema immunitario adattativo, che includono Th1, Th2 e linfociti Th17.

Complicazioni e conseguenze

L'endometrite cronica e l'infertilità sono un problema serio: l'infiammazione porta non solo a cambiamenti nella struttura dell'endometrio, ma anche alla sua disfunzione endocrina, che influisce negativamente sull'impianto dell'embrione e può essere causa di infertilità o di mancata gravidanza abituale .[13]

Tra le complicanze dell'infiammazione cronica dell'endometrio si segnalano anche: disturbi circolatori nei vasi uterini e nel pool vascolare pelvico, disturbi mestruali, dolore pelvico cronico, infiammazione delle ovaie e delle tube di Falloppio, sviluppo di fibrosi della mucosa e formazione di sinechie intrauterine (aderenze).

Nei casi più gravi, peritonite pelvica (infezione generalizzata degli organi pelvici), formazione di ascesso uterino o pelvico, setticemia .

Diagnostica Endometrite cronica

Gli esami di laboratorio nella diagnosi dell'infiammazione cronica dell'endometrio comprendono esami del sangue (totale, per la proteina C-reattiva, per gli anticorpi), analisi batteriologica dello striscio vaginale e esame microscopico delle perdite vaginali. Sebbene la verifica dei patogeni ascendenti sia considerata problematica a causa della massa significativa di microrganismi vaginali.

Lo standard diagnostico è la biopsia endometriale : l'istologia del campione bioptico determina lo spessore della mucosa uterina interna in una certa fase del ciclo ovarico-mestruale e rivela segni indiretti della sua infiammazione sotto forma di presenza di almeno una plasmacellula (linfociti B leucocitici differenziati) e più di cinque neutrofili nel campo visivo nell'epitelio superficiale dell'endometrio.[14]

Viene eseguita anche la diagnosi immunoistochimica dell'endometrite cronica, che nell'ambito della medicina riproduttiva è definita come esame IHC per l'endometrite cronica. Questo metodo consente di rilevare specifici marcatori immunoistochimici dell'endometrite cronica: la presenza di plasmacellule CD 138 e cellule natural killer - cellule NK CD 56 nella mucosa uterina. [15],[16]

È necessaria la diagnostica strumentale. È difficile diagnosticare l'endometrite cronica con l'ecografia pelvica e uterina , nonché con l'ecografia transvaginale, sebbene gli esperti notino segni ecologici di endometrite cronica come: macchie endometriali iperecogene, diminuzione dello spessore dell'epitelio mucoso superficiale o asincrono con la fase del ciclo mestruale ispessimento dell'endometrio, sindrome di Asherman - sinechie intrauterine (aderenze), presenza di essudato e accumulo di sangue nella cavità uterina.

Nella fase proliferativa del ciclo mestruale, l'isteroscopia diagnostica , che consente di rilevare segni morfologici di endometrite cronica: alterazioni edematose superficiali dell'endometrio; iperemia focale; rigonfiamenti della mucosa vascolarizzati singoli o diffusi ricoperti dall'endometrio (chiamati micropolipi) - con accumulo di cellule infiammatorie (linfociti, plasmacellule, eosinofili); aumento della densità stromale con cellule a forma di fuso e infiltrazione infiammatoria da parte dei plasmociti. Anche rispetto alla diagnosi istologica di endometrite cronica [17], [18]l'isteroscopia liquida ha mostrato un'accuratezza diagnostica molto elevata (93,4%). [19],[20]

La diagnosi differenziale distingue tra:

• Iperplasia endometriale ed endometrite cronica;
• Polipo endometriale ed endometrite cronica;
• Adenomiosi uterina ed endometrite cronica;
• endometrite cronica ed endometriosi (malattia endometrioide) .

L'endometrite dovrebbe essere differenziata anche dalla miometrite e dall'endomiometrite (diffusione dell'infiammazione allo strato muscolare della parete uterina); endoparametrite: infiammazione infettiva che coinvolge i tessuti uterini circostanti; Poliposi iperplastica precancerosa dell'utero.[21]

Trattamento Endometrite cronica

Gli antibiotici per l'endometrite cronica sono i principali farmaci per il trattamento delle lesioni infettive della mucosa uterina.[22]

Il regime terapeutico o protocollo per il trattamento dell'endometrite cronica prevede l'uso a lungo termine di diversi tipi di farmaci antibatterici in dosaggi appropriati.

Terapia di prima linea: assunzione di un antibiotico del gruppo tetraciclico Doxycycline - 0,1 g due volte al giorno per due settimane).[23]

Nella terapia di seconda linea, il cui corso dura 14 giorni, combinare un antibiotico del gruppo dei fluorochinoloni Ofloxacina (due volte al giorno per 0,4 g) e l'antibiotico nitroimidazolico Metronidazolo (per via orale per 0,5 g due volte al giorno).

Se questi farmaci non danno il risultato atteso, allora sulla base dell'esame batteriologico di un campione di tessuto endometriale con relativo antibiogramma si utilizzano:

• nella rilevazione di batteri gram-negativi - antibiotico fluorochinolonico Ciprofloxacina ( C-flox ) 0,5 g due volte al giorno per 10 giorni; antibiotici cefalosporinici Ceftriaxone (Cefotaxime, Cefaxone, Ceruroxime) 0,25 g per via intramuscolare una volta + Doxiciclina (0,1 g due volte al giorno per 14 giorni);
• per batteri Gram-positivi - Amoxiclav (per 8 giorni, 1 g due volte al giorno);
• per micoplasma e ureaplasma - un antibiotico del gruppo macrolidico Josamicina o Vilprafen (due volte al giorno, 1 g per 12 giorni).

Un buon effetto è dato dalle instillazioni intrauterine nell'endometrite cronica - introduzione nella cavità uterina della soluzione di ciprofloxacina (in concentrazione 200 mg/100 ml ogni 3 giorni, 10 procedure) o della soluzione di clorofillina .

Nei casi di endometrite granulomatosa cronica si esegue la terapia antitubercolare: Isoniazide + Rifampicina + Etambutolo + Pirazinamide.

Se sono presenti aderenze uterine sono consigliate le supposte vaginali Longidase .

Inoltre, può essere eseguita una terapia enzimatica sistemica con Vobenzyme o Flogenzyme; Possono anche essere prescritti agenti immunomodulatori come Inflamafertin o Pyrogenal.

Il progesterone sintetico, cioè un mezzo di terapia ormonale sostitutiva: il farmaco Duphaston nell'endometrite cronica può essere utilizzato solo nei casi di iperplasia endometriale.

Durante la remissione può essere utilizzata la fisioterapia per l'endometrite cronica: UHF, elettroforesi, terapia diadinamica e magnetoterapia, che migliorano l'emodinamica vascolare nel bacino pelvico e possono ridurre l'infiammazione. Può essere eseguita la cavitazione dell'utero nell'endometrite cronica - esposizione a onde ultrasoniche a bassa frequenza in combinazione con soluzioni farmacologiche.

Il trattamento chirurgico comprende il curettage (raschiamento) della cavità uterina e la rimozione delle sinechie intrauterine.

Prevenzione

Per prevenire lesioni infettive della mucosa uterina è necessario proteggersi dalle malattie sessualmente trasmissibili utilizzando contraccettivi di barriera; trattare le infezioni a trasmissione sessuale il più presto possibile, così come le malattie degli organi del sistema riproduttivo femminile.

Previsione

Nella maggior parte dei casi (dal 60% al 99%) l'endometrite cronica viene curata con antibiotici, ma se l'infiammazione endometriale è prolungata non si può escludere la possibilità di malignità. Il taglio cesareo porta ad un aumento di 25 volte della mortalità correlata all’endometrite.[24]