Eosinofilia polmonare con sindrome asmatica: cause, sintomi, diagnosi, trattamento

Asma bronchiale

L'asma bronchiale (come forma nosologica indipendente) può manifestarsi con eosinofilia ematica (di solito non superiore al 15-20%) e infiltrati polmonari “volanti”, talvolta con altre manifestazioni cliniche di allergia ( orticaria, edema di Quincke, rinite vasomotoria ).

Il programma dell'esame è lo stesso dell'eosinofilia polmonare semplice.

Aspergillosi broncopolmonare

L'aspergillosi è causata da funghi del genere Aspergillus. Sono ampiamente diffusi nell'ambiente: nel terreno, nell'aria, su piante, ortaggi, frutta, cereali, farina e altri prodotti, soprattutto se conservati in un ambiente caldo e umido. Inoltre, gli aspergilli saprofiti sulla pelle e sulle mucose di persone sane, possono moltiplicarsi significativamente e causare gravi malattie in condizioni di ridotte difese immunitarie.

L'aspergillosi è più comune tra le persone che svolgono determinate professioni: allevatori di piccioni, lavoratori nelle piantagioni di coltivazione e lavorazione di peperoncino, canapa e orzo; lavoratori in fabbriche di alcol, birra e nell'industria della panificazione (gli enzimi saccarificanti di alcuni tipi di aspergillo vengono utilizzati sotto forma di malto fungino); negli stabilimenti ittici (fermentazione del pesce per l'inscatolamento); nella produzione di salsa di soia e nelle cardatrici di lana e pelo. La natura specifica delle professioni deve essere tenuta in considerazione nella diagnosi di aspergillosi.

Attualmente sono state descritte circa 300 specie di aspergillus. Gli agenti causali più affidabili dell'aspergillosi nell'uomo e negli animali sono le seguenti specie di aspergillus: A. fumigatus, A. niger, A. clavatus, A. flavus, A. candidus, A. nidulans, A. glaucus, A. versicolor.

L'infezione umana avviene più spesso per inalazione e in parte per via alimentare, meno frequentemente per contatto diretto (durante lesioni e macerazione delle mucose e della pelle) con spore fungine e anche per autoinfezione a seguito dell'attivazione biologica degli aspergilli che vivono sulla pelle umana.

Quando entrano nel corpo umano, gli aspergilli rilasciano diverse sostanze con effetti tossici. Le aflatossine sono le più importanti. Sopprimono la sintesi del DNA e la mitosi cellulare, influenzano il sistema emopoietico e causano trombocitopenia, leucopenia e anemia. L'aflatossina causa anche danni significativi al fegato e ad altri organi.

A seconda della localizzazione delle lesioni si distinguono i seguenti tipi di aspergillosi:

• aspergillosi broncopolmonare;
• aspergillosi d'organo sistemica viscerale extrapolmonare;
• aspergillosi degli organi ORL;
• aspergillosi dell'occhio;
• aspergillosi ossea;
• aspergillosi della pelle e delle unghie;
• aspergillosi delle mucose;
• altre manifestazioni dell'aspergillosi.

L'aspergillosi broncopolmonare è la forma più comune di aspergillosi negli esseri umani.

Aspergillosi broncopolmonare allergica

Nella patogenesi dell'asma bronchiale in aspergillosi, lo sviluppo di una reazione allergica di tipo immediato causata dalla produzione di reagine IgE e dalla degranulazione dei mastociti è di primaria importanza. Gli alveoli interessati sono pieni di eosinofili, a cui segue una polmonite interstiziale granulomatosa con pronunciata infiltrazione del tessuto peribronchiale e dei setti interalveolari con plasmacellule, monociti, linfociti e un gran numero di eosinofili. Con la progressione costante della malattia, si formano bronchiectasie prossimali. È inoltre caratteristica l'iperplasia delle ghiandole mucose e delle cellule caliciformi nei bronchi e nei bronchioli.

L'aspergillosi broncopolmonare allergica è caratterizzata da attacchi di asma bronchiale, il cui quadro clinico corrisponde a quello dell'asma bronchiale comune, ma in aggiunta a ciò, il paziente può presentare febbre intermittente. Caratteristica è anche la separazione dell'espettorato contenente granuli o tappi brunastri o giallastri.

Bronchite aspergillosa, tracheobronchite

Il quadro clinico della bronchite aspergillosa e della tracheobronchite è simile a quello della banale infiammazione dei bronchi e della trachea. Tuttavia, a differenza di queste, la bronchite aspergillosa e la tracheobronchite sono caratterizzate dal rilascio di noduli grigiastri simili a batuffoli di cotone, a volte espettorato purulento con striature ematiche, durante la tosse. La natura aspergillosa della malattia può essere dimostrata solo rilevando la presenza di aspergilli nell'espettorato.

Broncopolmonite da Aspergillus

Nei polmoni si osservano più spesso piccoli processi focali disseminati, mentre sono meno comuni i focolai polmonari estesi.

La broncopolmonite da aspergillosi si manifesta clinicamente come broncopolmonite di diversa eziologia.

L'esame radiografico rivela focolai di infiltrazione infiammatoria principalmente nelle porzioni medio-inferiori del polmone, più spesso in quello destro. In questo caso, l'espettorato contiene scaglie grigio-verdi. La diagnosi è confermata dal riscontro di aspergillus nell'espettorato. Va tenuto presente che alcuni pazienti possono sviluppare polmonite ascessuale e necrotica da aspergillosi, nel qual caso compaiono emottisi e brividi intensi, e la radiografia del torace rivela focolai di infiltrazione con cavità di decomposizione.

Aspergilloma dei polmoni

L'aspergilloma è una forma unica di aspergillosi, simile a un tumore, caratterizzata dalla presenza di una cavità nei polmoni rivestita da epitelio con quantità variabili di tessuto di granulazione. La cavità solitamente comunica con i bronchi e contiene al suo interno masse fungine, il bisso. La cavità viene facilmente danneggiata dal bisso durante i movimenti, il che porta al sanguinamento dell'aspergilloma.

La diagnosi di aspergilloma si basa sui seguenti segni:

• emottisi ripetuta (a volte sanguinante);
• decorso cronico ondulante (febbrile e subfebbrile con periodi di remissione);
• un quadro radiologico caratteristico è la presenza, il più delle volte nei segmenti apicali dei lobi superiori, di una “cavità rotonda elitaria a parete sottile senza infiltrazione perifocale con un oscuramento centrale a forma di palla e un'illuminazione marginale a forma di mezzaluna;
• reazioni sierologiche positive con antigeni specifici dell'aspergillo;
• isolamento ripetuto della stessa specie di aspergillus dall'espettorato, dai materiali bioptici o dai lavaggi bronchiali.

Criteri diagnostici

I principali criteri diagnostici per l'aspergillosi broncopolmonare allergica sono:

• attacchi ricorrenti di asma bronchiale atopico;
• bronchiectasie prossimali (rilevate mediante radiografia o tomografia computerizzata, la broncografia non è raccomandata);
• alta percentuale di eosinofili nel sangue periferico; eosinofilia nell'espettorato;
• livelli elevati di IgE nel sangue;
• infiltrati polmonari ricorrenti (rilevati mediante esame radiografico); possono spostarsi da un lobo all'altro;
• rilevamento di anticorpi precipitanti contro l'antigene dell'aspergillus;
• crescita di aspergilli nella coltura dell'espettorato;
• rilevazione di cristalli di ossalato di calcio nell'espettorato, un metabolita dell'aspergillus;
• aumento dei livelli di acido urico nel lavaggio bronchiale;
• Test cutanei positivi con un allergene specifico. Il test cutaneo può dare una reazione positiva bifasica: una prima di tipo immediato con papula ed eritema, e una di tipo ritardato con eritema, edema e dolorabilità, che si manifestano al massimo dopo 6-8 ore.

Dati di laboratorio

Nell'aspergillosi, si esegue l'analisi dell'espettorato, si esaminano le acque di lavaggio bronchiale e il muco faringeo. Il materiale da esaminare viene trattato con una soluzione di KOH al 20%, quindi si esegue l'esame microscopico dei preparati nativi non colorati, e il micelio settato dell'aspergillo è già visibile a basso ingrandimento, ma particolarmente bene ad alto ingrandimento. Spesso, insieme al micelio, si trovano anche le teste conviali dell'aspergillo.

Per identificare il tipo di aspergillus e per isolare una coltura pura, il materiale patologico viene seminato su terreno nutritivo Chapek, agar di mosto e agar di glucosio Sabouraud.

Anche la determinazione degli anticorpi sierici precipitanti l'antigene dell'Aspergillus e la reazione cutanea papulo-eritematosa all'antigene dell'Aspergillus sono di grande importanza diagnostica.

Programma di indagine

1. Analisi delle manifestazioni soggettive della malattia e della storia professionale.
2. Esami generali del sangue e delle urine.
3. Analisi dell'espettorato: proprietà fisiche (colore, odore, trasparenza, presenza di grumi gialli e marroni), esame citologico (numero di eosinofili, neutrofili, linfociti, cellule atipiche), esame per la presenza di micelio di aspergillus, coltura dell'espettorato su terreni nutritivi speciali.
4. Studi immunologici: contenuto di linfociti T e B, sottopopolazioni di linfociti T, complessi immunitari circolanti, immunoglobuline, comprese le IgE.
5. Determinazione degli anticorpi precipitanti nel siero contro l'antigene dell'Aspergillus.
6. Test cutaneo con antigene aspergillus.
7. Esame radiografico dei polmoni.
8. Elettrocardiogramma.
9. Spirometria.
10. Tomografia computerizzata dei polmoni.
11. Consultazione con un tissiologo, un oncologo, un allergologo.

Eosinofilia polmonare tropicale

L'eosinofilia polmonare tropicale (sindrome di Weingarten) è causata dall'invasione e dalla successiva migrazione di forme larvali di elminti microfilari. Le principali manifestazioni della malattia sono:

• gravi attacchi di asma bronchiale;
• aumento della temperatura corporea fino a 38°C, talvolta fino a 39°C;
• sintomi di intossicazione (mal di testa, perdita di appetito, perdita di peso, sudorazione);
• tosse con espettorato mucoso difficile da separare;
• dolore lancinante, a volte parossistico, all'addome senza una chiara localizzazione;
• manifestazioni sistemiche della malattia: ingrossamento dei linfonodi periferici, varie eruzioni cutanee, poliartralgia (meno spesso - poliartrite transitoria), splenomegalia;
• alterazioni radiologiche miliari focali infiltrative, spesso disseminate, nei polmoni;
• dati di laboratorio caratteristici: elevata eosinofilia (60-80%) nel sangue periferico, elevati livelli di IgE nel sangue, reazione di Wasserman falsamente positiva (sintomo frequente ma non costante).

Nella diagnosi di questa malattia viene data grande importanza alla storia epidemiologica (la malattia si osserva più spesso negli abitanti del Sud-est asiatico, India, Pakistan), al rilevamento delle microfilarie in una goccia densa di sangue e al rilevamento degli anticorpi antifilariosi nel sangue mediante reazione di fissazione del complemento.

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