Idrotorace

L'accumulo patologico di liquido sieroso - trasudato o essudato - nella cavità pleurica è definito idrotorace.

Epidemiologia

Secondo le statistiche cliniche, i pazienti con insufficienza cardiaca sviluppano idrotorace bilaterale nell'81% dei casi, idrotorace destro nel 12% e idrotorace sinistro nel 7%.

Nel cancro del polmone, l'idrotorace si trova nel 7-15% dei pazienti, nell'artrite reumatoide - nel 3-5%. In presenza di cirrosi epatica, questa patologia si osserva nel 5-6% dei pazienti, con una quota di idrotorace nella parte destra della cavità pleurica che rappresenta circa l'80% dei casi. E con ipoalbuminemia e sindrome nefrosica nel 90% dei casi di idrotorace bilaterale.

I medici identificano l'idrotorace associato a pancreatite in circa il 25% dei pazienti.

Le cause Idrotorace

L'idrotorace è un tipo di versamento pleurico non infiammatorio e le cause più comuni di tale versamento di liquido sieroso negli spazi tra gli strati della pleura circostante comprendono insufficienza cardiaca congestizia cronica, cirrosi, tumori maligni e/o metastasi.

L'edema degli arti inferiori e l'idrotorace nell'insufficienza cardiaca fanno parte della sindrome dell'edema , che si verifica nella cardiomiopatia dilatativa e nei casi di insufficienza funzionale del ventricolo destro del cuore. Un aumento della quantità di liquido tissutale (interstiziale) che fuoriesce nella cavità pleurica attraverso la pleura viscerale (il suo lembo interno) si verifica anche nell'insufficienza ventricolare sinistra scompensata.

Di norma, l'idrotorace nella cirrosi epatica si sviluppa come complicazione di disturbi fisiopatologici nella fase terminale della malattia. In questo caso, il volume del trasudato pleurico può superare 0,5 litri e si forma più spesso nella parte destra della cavità pleurica - idrotorace destro.

Nei pazienti con insufficienza renale e sindrome nefrosica, l'idrotorace congestizio si sviluppa sullo sfondo di una grave ipoalbuminemia (diminuzione della concentrazione di proteine ​​nel sangue). E durante la terapia sostitutiva renale in pazienti in dialisi peritoneale per insufficienza renale, può svilupparsi idrotorace acuto.

L'idrotorace destro o sinistro si riscontra anche nei casi di embolia polmonare - embolia polmonare (TELA); diminuzione della funzionalità tiroidea in pazienti con ipotiroidismo, tiroidite autoimmune o mixedema; sarcoidosi polmonare ; malattie autoimmuni (artrite reumatoide o lupus).

L'idrotorace bilaterale o bilaterale (versamento in entrambe le cavità pleuriche) si osserva nei casi di trauma toracico - idrotorace traumatico. Se la lesione è chiusa, in caso di frattura costale può svilupparsi anche idrotorace, ma la frattura costale può portare alla violazione dell'integrità della cavità pleurica e alla rottura del polmone, che in questi casi porta allo pneumotorace .

L'idrotorace bilaterale è anche caratteristico della pleurite essudativa e, in combinazione con l'idropericardio, può essere osservato in pazienti con insufficienza cardiaca, infiammazione del miocardio, sarcoidosi polmonare e lupus eritematoso sistemico.

L'idrotorace essudativo si sviluppa nella pleurite essudativa e nell'embolia polmonare e, come una delle complicanze polmonari sfavorevoli, nella pancreatite acuta .

L'idrotorace in oncologia può verificarsi con qualsiasi tumore che metastatizza alla pleura o ai polmoni, ma l'idrotorace è più comunemente osservato nel cancro del polmone, nel mesotelioma pleurico e nel cancro al seno. L'accumulo di essudato nella cavità pleurica può verificarsi anche in pazienti con linfoma non-Hodgkin del mediastino, carcinoma epatocellulare e sindrome di Meigs nel cancro ovarico.

L'idrotorace in gravidanza è possibile nella preeclampsia grave , nella sindrome di Burhave - perforazione spontanea dell'esofago dovuta a iperemesi (vomito indomabile delle donne in gravidanza), nonché durante l'utilizzo della fecondazione in vitro (fecondazione in vitro) - a causa dello sviluppo della sindrome da iperstimolazione ovarica, che può verificarsi dopo la stimolazione dello sviluppo del follicolo ovarico (induzione dell'ovulazione) - iniezioni di hCG (gonadotropina corionica umana).

Nella maggior parte dei casi, l'idrotorace nei bambini si sviluppa in malattie renali diffuse: nefrite acuta e cronica, nefrosi lipidica , anomalie e malattie delle arterie renali, insufficienza renale e dopo dialisi peritoneale.

Poiché l'idrotorace non è associato a infiammazione infettiva, il versamento sieroso di liquido nell'infiammazione polmonare con eziologia virale o batterica, gli pneumologi competenti sono definiti come versamento pleurico parapneumonico, non come idrotorace nella polmonite. E un tale versamento si sviluppa in quasi la metà dei casi di polmonite pneumococcica. [1],[2]

Fattori di rischio

Oltre alla presenza di malattie eziologicamente correlate, i fattori di rischio per lo sviluppo dell'idrotorace sono:

• fumo e abuso di alcol;
• pleurite benigna da amianto;
• Sindrome di Dressler ;
• malattia policistica renale;
• Sindrome dell’unghia gialla, nota anche come linfedema primario ;
• malattie del tessuto connettivo, compresa la sclerosi sistemica, granulomatosi con poliangioite, malattia di Still (artrite reumatoide giovanile);
• aumento della permeabilità capillare;
• dialisi peritoneale ambulatoriale;
• bypass coronarico;
• radioterapia nella zona del torace;
• Uso a lungo termine di farmaci con alcaloidi dell'ergot, nonché metotrexato (un agente antimetabolico), il farmaco antiaritmico amiodarone e l'antisettico nitrofurantoina (furodonina).

Patogenesi

Nell'insufficienza cardiaca, il meccanismo di formazione dell'idrotorace è dovuto alla patogenesi dell'insufficienza cardiaca , in particolare, una diminuzione della gittata cardiaca e del flusso sanguigno renale, cambiamenti nell'equilibrio idrico-elettrolitico (ritenzione di sodio e ipernatriemia dovuta ad un aumento del suo assorbimento inverso), aumento del volume del fluido extracellulare , ipervolemia (aumento del volume del sangue circolante), aumento della permeabilità della parete vascolare e della pressione idrostatica in entrambe le circolazioni.

La patogenesi dell'idrotorace nei pazienti con cirrosi epatica è spiegata dallo sviluppo di ascite dovuto all'aumento della pressione nella vena porta - ipertensione portale . Con la combinazione dell'aumento della pressione intra-addominale e della pressione intratoracica negativa (che si verifica durante l'inspirazione), si verifica un movimento del fluido dalla cavità addominale alla cavità pleurica attraverso piccoli difetti del diaframma (vicino ai tendini).

Inoltre, un ruolo cruciale gioca una diminuzione significativa nella produzione di albumina proteica globulare sierica da parte del fegato - ipoalbuminemia, in cui l'equilibrio della distribuzione del fluido extracellulare tra plasma sanguigno e flusso sanguigno è disturbato e l'oncotico intravascolare (colloide- osmotica) viene ridotta, con conseguente fluido intravascolare che entra nei tessuti.

Il meccanismo della formazione dell'idrotorace essudativo in oncologia e nelle malattie autoimmuni è attribuito all'aumento della permeabilità capillare o al riassorbimento linfatico inadeguato.

Lo sviluppo di versamento pleurico non infiammatorio nell'insufficienza renale come parte della sindrome nefrosica è dovuto ad una diminuzione della pressione oncotica dovuta all'aumentata escrezione di albumina con le urine e ad una diminuzione del suo livello nel plasma sanguigno.

Se sono presenti aderenze (aderenze) nella cavità pleurica, nonché accumulo di liquido sieroso nelle pieghe pleuriche viscerali, si forma un idrotorace limitato o drenato. A seconda della localizzazione si dividono l'idrotorace mediastinico, paramediastinico, interradiale (lobare), costo-diaframmatico (peri-costale), diaframmatico o basale.[3]

Sintomi Idrotorace

L'idrotorace è incluso nella sindrome pleurica , i cui primi segni sono una sensazione di pesantezza e pressione al petto, anche se possono non esserci sintomi evidenti se sono presenti piccole quantità di versamento nella cavità pleurica.

Un significativo accumulo di liquidi provoca tipici sintomi respiratori. Pertanto, la diversa intensità della dispnea inspiratoria nell'idrotorace è una conseguenza della compressione polmonare dovuta all'eccesso di liquido intrapleurico.

Si riscontra un aumento dell'affaticamento, respiro sibilante umido durante la respirazione, cianosi cutanea, gonfiore delle vene del collo e tosse non produttiva nell'idrotorace. I respiri profondi possono causare dolore nel mediastino.

Le manifestazioni cliniche dell'idrotorace nella cirrosi variano da un decorso asintomatico a una grave insufficienza respiratoria. Nell'idrotorace correlato alla cirrosi può verificarsi anche una temperatura subfebbrile, anche se in altri casi si osserva una leggera diminuzione della temperatura corporea.

Complicazioni e conseguenze

Qual è il pericolo dell'idrotorace? La conseguenza di un volume significativo di versamento nella cavità pleurica può essere lo spostamento del cuore, così come la compressione del tessuto polmonare, che provoca la sua compattazione - atelettasia del polmone (o dei suoi singoli segmenti) con insufficienza respiratoria restrittiva e sviluppo di insufficienza respiratoria .

Ciò riduce il volume minuto della respirazione, si sviluppa ipossia (mancanza di ossigeno nel sangue arterioso) e ipercapnia (aumento del livello di anidride carbonica nel sangue), che porta a complicazioni sistemiche multiorgano.

Inoltre, in molti casi, il liquido sieroso può riaccumularsi nella cavità pleurica, il che significa che l’idrotorace può ripresentarsi.

Diagnostica Idrotorace

Nella diagnosi dell'accumulo patologico di liquido sieroso nella cavità pleurica, i pneumologi utilizzano vari metodi:

• palpazione polmonare ;
• auscultazione dei polmoni ; l'auscultazione per l'idrotorace dimostra la respirazione vescicolare - significativa riduzione del soffio respiratorio;
• percussione polmonare , che rivela un suono sordo quando si tocca, cioè il suono della percussione nell'idrotorace è caratterizzato da un tono sordo-timpanico, che è caratteristico dell'accumulo di liquido nella cavità pleurica.

Viene eseguita la puntura per l'idrotorace - toracentesi diagnostica, per ulteriori informazioni vedere - Puntura della cavità pleurica .

Viene effettuato un esame clinico generale del liquido pleurico , vengono eseguiti esami del sangue (generali e biochimici), analisi generali delle urine.

La diagnostica strumentale per visualizzare la cavità pleurica comprende la radiografia polmonare , l'esame endoscopico della cavità pleurica - toracoscopia, l'ecografia con mezzo di contrasto - ecografia pleurica e la TC - tomografia computerizzata del torace e angiografia polmonare TC.

Una radiografia nell'idrotorace mostrerà un oscuramento del campo polmonare o di parte di esso .

L'idrotorace agli ultrasuoni appare come un'area anecogena omogenea, i cui confini sono due ombre orizzontali anecogene delle costole posteriori e la linea polmonare: pleura parietale e viscerale.

La tomografia computerizzata consente la visualizzazione dei polmoni, della pleura e della cavità pleurica; l'idrotorace alla TC viene visualizzato come la presenza di un fluido omogeneo simile all'acqua nella cavità pleurica. La TC fornisce anche informazioni per quantificare il versamento pleurico.

Diagnosi differenziale

Per verificare l'idrotorace è necessaria la diagnosi differenziale, principalmente la diagnosi differenziale di essudato e trasudato .

È necessario differenziare l'idrotorace e l'ispessimento pleurico viscerale, che causa sintomi simili nella pleurite essudativa e nell'idrotorace, nell'idrotorace e nell'edema nella mediastinite (conseguente a infezione, dopo endoscopia del mediastino superiore o intervento chirurgico al torace); aria nella cavità pleurica - pneumotorace e idrotorace; ispessimento del tessuto polmonare - atelettasia e idrotorace; presenza di sangue nella cavità pleurica - emotorace e idrotorace. Richiedono anche la differenziazione tra idrotorace ed enfisema polmonare .

Trattamento Idrotorace

Quando si tratta l'idrotorace, è necessario trattare anche la malattia di base, ovvero la malattia di base deve essere trattata:

• Trattamento dell'insufficienza cardiaca
• Trattamento della pancreatite cronica
• Trattamento del cancro ovarico , ecc.

Il trattamento dell'idrotorace epatico può consistere nella restrizione di acqua e sale con la somministrazione di diuretici. Il trattamento farmacologico dell'idrotorace nella cirrosi può comprendere farmaci atti a ridurre l'ipertensione portale: beta-bloccanti (Propranololo, Nadololo, ecc.) e statine (es. Simvastatina).

Rimuovere il liquido sieroso dalla cavità pleurica mediante toracentesi percutanea (pleurocentesi), cioè drenaggio della cavità pleurica nell'idrotorace sotto controllo ecografico utilizzando un trequarti, una cannula fissa attraverso la quale il tubo di drenaggio viene posizionato nel posto giusto.

Lo shunt portosistemico intraepatico transgiugulare (TIPS), una connessione a bassa pressione della vena porta ai vasi vicini che riduce la pressione del flusso sanguigno intraepatico e il deflusso del fluido nella cavità pleurica, ha risultati positivi nell'idrotorace epatico.[4]

Gli antibiotici nell'idrotorace, data la sua origine non infettiva, non sono prescritti.

Alternativa - rimedi popolari per l'idrotorace - utilizzare la fitoterapia: decotti e/o infusi di radici e rizomi di piante come la discurenia (Descurainia sophia), la pinna tuberosa (Asclepias tuberosa), la veccia labiata di Kansui (Euphorbia kansui) o la veccia latta di Pechino (Euphorbia pekinensis), laconos (Phytolacca americana), dudnik della foresta (Angelica sylvestris), rabarbaro medicinale (Rheum officinale).

Prevenzione

La prevenzione dell'idrotorace è facilitata dal trattamento tempestivo delle malattie eziologicamente correlate.

Previsione

Il successo della toracentesi e il corretto trattamento eziologico della patologia sottostante creano i prerequisiti per una prognosi favorevole dell'esito dell'idrotorace, ad eccezione dello stadio terminale della cirrosi epatica e delle malattie autoimmuni.