Idrotorace

L'accumulo patologico di liquido sieroso (trasudato o essudato) nella cavità pleurica è definito idrotorace.

Epidemiologia

Secondo le statistiche cliniche, i pazienti con insufficienza cardiaca sviluppano idrotorace bilaterale nell'81% dei casi, idrotorace destro nel 12% e idrotorace sinistro nel 7%.

Nel cancro polmonare, l'idrotorace si riscontra nel 7-15% dei pazienti, nell'artrite reumatoide nel 3-5%. In presenza di cirrosi epatica, questa patologia si riscontra nel 5-6% dei pazienti, con una quota di idrotorace nel lato destro della cavità pleurica che rappresenta circa l'80% dei casi. E in caso di ipoalbuminemia e sindrome nefrosica, nel 90% dei casi di idrotorace bilaterale.

I medici identificano l'idrotorace associato alla pancreatite in circa il 25% dei pazienti.

Le cause idrotorace

L'idrotorace è un tipo di versamento pleurico non infiammatorio e le cause più comuni di tale versamento di liquido sieroso negli spazi tra gli strati della pleura circostante includono insufficienza cardiaca congestizia cronica, cirrosi, tumori maligni e/o metastasi.

L'edema degli arti inferiori e l'idrotorace nello scompenso cardiaco fanno parte della sindrome da edema, che si verifica nella cardiomiopatia dilatativa e nei casi di insufficienza funzionale del ventricolo destro del cuore. Un aumento della quantità di liquido tissutale (interstiziale) che fuoriesce nella cavità pleurica attraverso la pleura viscerale (il suo lembo interno) si verifica anche nell'insufficienza ventricolare sinistra scompensata.

Di norma, l'idrotorace nella cirrosi epatica si sviluppa come complicanza di disturbi fisiopatologici nella fase terminale della malattia. In questo caso, il volume del trasudato pleurico può superare gli 0,5 litri e si forma più spesso nel lato destro della cavità pleurica: idrotorace destro.

Nei pazienti con insufficienza renale e sindrome nefrosica, l'idrotorace congestizio si sviluppa in concomitanza con grave ipoalbuminemia (ridotta concentrazione di proteine nel sangue). Durante la terapia sostitutiva renale nei pazienti sottoposti a dialisi peritoneale per insufficienza renale, può svilupparsi un idrotorace acuto.

L'idrotorace destro o sinistro si riscontra anche nei casi di embolia polmonare ( TELA); riduzione della funzionalità tiroidea nei pazienti con ipotiroidismo, tiroidite autoimmune o mixedema; sarcoidosi polmonare; malattie autoimmuni (artrite reumatoide o lupus).

L'idrotorace bilaterale (versamento in entrambe le cavità pleuriche) si osserva in caso di trauma toracico (idrotorace traumatico). Se la lesione è chiusa, l'idrotorace può svilupparsi anche in caso di frattura costale, ma la frattura costale può portare alla rottura dell'integrità della cavità pleurica e alla rottura del polmone, che in questi casi porta allo pneumotorace.

L'idrotorace bilaterale è anch'esso caratteristico della pleurite essudativa e, in combinazione con l'idropericardio, può essere osservato nei pazienti con insufficienza cardiaca, infiammazione miocardica, sarcoidosi polmonare e lupus eritematoso sistemico.

L'idrotorace essudativo si sviluppa nella pleurite essudativa e nell'embolia polmonare e, come una delle complicazioni polmonari sfavorevoli, nella pancreatite acuta.

In oncologia, l'idrotorace può verificarsi in qualsiasi tumore che metastatizzi alla pleura o ai polmoni, ma è più comunemente osservato nel cancro polmonare, nel mesotelioma pleurico e nel cancro al seno. L'accumulo di essudato nella cavità pleurica può verificarsi anche in pazienti con linfoma non-Hodgkin mediastinico, carcinoma epatocellulare e sindrome di Meigs nel carcinoma ovarico.

L'idrotorace in gravidanza è possibile in caso di grave preeclampsia, sindrome di Burhave - perforazione spontanea dell'esofago dovuta a iperemesi (vomito indomabile delle donne incinte), nonché durante l'uso della fecondazione in vitro (FIVET) - a causa dello sviluppo della sindrome da iperstimolazione ovarica, che può verificarsi dopo la stimolazione dello sviluppo dei follicoli ovarici (induzione dell'ovulazione) - iniezioni di hCG (gonadotropina corionica umana).

Nella maggior parte dei casi l'idrotorace nei bambini si sviluppa in seguito a malattie renali diffuse: nefrite acuta e cronica, nefrosi lipoidea, anomalie e malattie delle arterie renali, insufficienza renale e dopo dialisi peritoneale.

Poiché l'idrotorace non è associato a infiammazione infettiva, il versamento sieroso di liquido in caso di infiammazione polmonare a eziologia virale o batterica viene definito dagli pneumologi competenti come versamento pleurico parapneumonico, non come idrotorace in caso di polmonite. E tale versamento si sviluppa in quasi la metà dei casi di polmonite pneumococcica. [ 1 ], [ 2 ]

Fattori di rischio

Oltre alla presenza di patologie eziologicamente correlate, i fattori di rischio per lo sviluppo dell'idrotorace sono:

• Fumo e abuso di alcol;
• Pleurite benigna da amianto;
• Sindrome di Dressler;
• Malattia policistica renale;
• Sindrome dell'unghia gialla, nota anche come linfedema primario;
• Malattie del tessuto connettivo, tra cui la sclerosi sistemica, la granulomatosi con poliangioite, la malattia di Still (artrite reumatoide giovanile);
• Aumento della permeabilità capillare;
• Dialisi peritoneale ambulatoriale;
• Bypass coronarico;
• Radioterapia alla zona del torace;
• Uso a lungo termine di farmaci con alcaloidi dell'ergot, come il metotrexato (un agente antimetabolico), il farmaco antiaritmico amiodarone e l'antisettico nitrofurantoina (furodonina).

Patogenesi

Nell'insufficienza cardiaca, il meccanismo di formazione dell'idrotorace è dovuto alla patogenesi dell'insufficienza cardiaca, in particolare alla diminuzione della gittata cardiaca e del flusso sanguigno renale, ai cambiamenti nell'equilibrio idrico-elettrolitico (ritenzione di sodio e ipernatriemia dovuta all'aumento del suo assorbimento inverso), all'aumento del volume del fluido extracellulare, all'ipervolemia (aumento del volume di sangue circolante), all'aumento della permeabilità della parete vascolare e della pressione idrostatica in entrambe le circolazioni.

La patogenesi dell'idrotorace nei pazienti con cirrosi epatica è spiegata dallo sviluppo di ascite dovuto all'aumento della pressione nella vena porta - ipertensione portale. Con la combinazione di aumento della pressione intra-addominale e pressione intratoracica negativa (che si genera durante l'inspirazione), si verifica un passaggio di fluido dalla cavità addominale alla cavità pleurica attraverso piccoli difetti del diaframma (in prossimità dei tendini).

Inoltre, un ruolo cruciale è svolto da una significativa diminuzione della produzione di albumina globulare sierica da parte del fegato (ipoalbuminemia), in cui l'equilibrio della distribuzione del fluido extracellulare tra plasma sanguigno e fuori dal flusso sanguigno viene alterato e la pressione oncotica intravascolare (colloido-osmotica) si riduce, con conseguente ingresso del fluido intravascolare nei tessuti.

Il meccanismo di formazione dell'idrotorace essudativo in oncologia e nelle malattie autoimmuni è attribuito all'aumentata permeabilità capillare o all'inadeguato riassorbimento linfatico.

Lo sviluppo di un versamento pleurico non infiammatorio nell'insufficienza renale come parte della sindrome nefrosica è dovuto a una diminuzione della pressione oncotica dovuta all'aumentata escrezione di albumina con le urine e a una diminuzione del suo livello nel plasma sanguigno.

In presenza di aderenze (aderenze) nella cavità pleurica, nonché di accumulo di liquido sieroso nelle pliche pleuriche viscerali, si forma un idrotorace limitato o drenato. A seconda della localizzazione, si distingue in idrotorace mediastinico, paramediastinico, interradiale (lobare), costo-diaframmatico (pericostale), diaframmatico o basale. [ 3 ]

Sintomi idrotorace

L'idrotorace è compreso nella sindrome pleurica, i cui primi segni sono una sensazione di pesantezza e pressione al torace, anche se potrebbero non esserci sintomi evidenti se sono presenti piccole quantità di versamento nella cavità pleurica.

Un accumulo significativo di liquido causa i tipici sintomi respiratori. Pertanto, la dispnea inspiratoria di intensità variabile nell'idrotorace è conseguenza della compressione polmonare da parte di un eccesso di liquido intrapleurico.

Si riscontrano aumento dell'affaticamento, respiro sibilante e umido durante la respirazione, cianosi cutanea, gonfiore delle vene del collo e tosse secca in caso di idrotorace. I respiri profondi possono causare dolore al mediastino.

Le manifestazioni cliniche dell'idrotorace nella cirrosi variano da un decorso asintomatico a grave insufficienza respiratoria. Nell'idrotorace correlato alla cirrosi può anche essere presente una temperatura subfebbrile, sebbene in altri casi si verifichi un lieve calo della temperatura corporea.

Complicazioni e conseguenze

Qual è il pericolo dell'idrotorace? La conseguenza di un notevole volume di versamento nella cavità pleurica può essere lo spostamento del cuore, così come la compressione del tessuto polmonare, che ne provoca la compattazione: atelettasia del polmone (o di singoli segmenti) con insufficienza respiratoria restrittiva e sviluppo di insufficienza respiratoria.

Ciò riduce il volume respiratorio al minuto, si sviluppano ipossia (mancanza di ossigeno nel sangue arterioso) e ipercapnia (aumento del livello di anidride carbonica nel sangue), che portano a complicazioni sistemiche multiorgano.

Inoltre, in molti casi, il liquido sieroso può riaccumularsi nella cavità pleurica, causando la recidiva dell'idrotorace.

Diagnostica idrotorace

Nella diagnosi dell'accumulo patologico di liquido sieroso nella cavità pleurica, gli pneumologi utilizzano diversi metodi:

• Palpazione polmonare;
• Auscultazione dei polmoni; l'auscultazione dell'idrotorace dimostra la respirazione vescicolare - significativa riduzione del soffio respiratorio;
• Percussione polmonare, che rivela un suono sordo quando si picchietta, cioè il suono alla percussione nell'idrotorace è caratterizzato da un tono timpanico sordo, che è caratteristico dell'accumulo di liquido nella cavità pleurica.

La puntura per l'idrotorace viene eseguita tramite toracentesi diagnostica, per maggiori informazioni vedere - puntura della cavità pleurica.

Viene effettuato un esame clinico generale del liquido pleurico, vengono eseguiti esami del sangue (generali e biochimici), analisi generale delle urine.

La diagnostica strumentale per visualizzare la cavità pleurica comprende la radiografia polmonare, l'esame endoscopico della cavità pleurica (toracoscopia), l'ecografia con mezzo di contrasto ( ecografia pleurica ), la TC ( tomografia computerizzata del torace) e l'angiografia polmonare TC.

Una radiografia nell'idrotorace mostrerà l'oscuramento del campo polmonare o di una parte di esso.

L'idrotorace ecograficamente appare come un'area anecogena omogenea, i cui confini sono due ombre orizzontali anecogene delle costole posteriori e della linea polmonare: pleura parietale e viscerale.

La tomografia computerizzata consente la visualizzazione di polmoni, pleura e cavità pleurica; l'idrotorace alla TC viene visualizzato come la presenza di liquido omogeneo simile all'acqua nella cavità pleurica. La TC fornisce anche informazioni per quantificare il versamento pleurico.

Diagnosi differenziale

Per verificare l'idrotorace è necessaria una diagnosi differenziale, in particolare tra essudato e trasudato.

È necessario distinguere l'idrotorace dall'ispessimento pleurico viscerale, che causa sintomi simili nella pleurite essudativa e nell'idrotorace, nell'idrotorace e nell'edema nella mediastinite (derivante da infezione, dopo endoscopia del mediastino superiore o subito un intervento chirurgico al torace); aria nella cavità pleurica - pneumotorace e idrotorace; ispessimento del tessuto polmonare - atelettasia e idrotorace; presenza di sangue nella cavità pleurica - emotorace e idrotorace. È inoltre necessaria la differenziazione tra idrotorace ed enfisema polmonare.

Trattamento idrotorace

Nel trattamento dell'idrotorace è necessario trattare anche la malattia di base, vale a dire: La malattia di base deve essere trattata:

• Trattamento dell'insufficienza cardiaca
• Trattamento della pancreatite cronica
• Trattamento del cancro ovarico, ecc.

Il trattamento dell'idrotorace epatico può consistere nella restrizione di sale e acqua con la somministrazione di diuretici. Il trattamento farmacologico dell'idrotorace in caso di cirrosi può includere farmaci per ridurre l'ipertensione portale: beta-bloccanti (Propranololo, Nadololo, ecc.) e statine (ad esempio Simvastatina).

Rimuovere il liquido sieroso dalla cavità pleurica con la toracentesi percutanea (pleurocentesi), cioè il drenaggio della cavità pleurica nell'idrotorace sotto controllo ecografico utilizzando un trocar, una cannula fissa attraverso la quale il tubo di drenaggio viene posizionato nel punto corretto.

Lo shunt portosistemico intraepatico transgiugulare (TIPS), una connessione a bassa pressione della vena porta ai vasi vicini che riduce la pressione del flusso sanguigno intraepatico e il deflusso di liquidi nella cavità pleurica, ha risultati positivi nell'idrotorace epatico. [ 4 ]

Gli antibiotici non sono prescritti nell'idrotorace, data la sua origine non infettiva.

Rimedi alternativi - popolari per l'idrotorace - usare la fitoterapia: decotti e/o infusi di radici e rizomi di piante come discurenia (Descurainia sophia), asclepiade tuberosa (Asclepias tuberosa), astragalo del Kansui (Euphorbia kansui) o astragalo di Pechino (Euphorbia pekinensis), laconos (Phytolacca americana), dudnik delle foreste (Angelica sylvestris), rabarbaro medicinale (Rheum officinale).

Prevenzione

La prevenzione dell'idrotorace è facilitata dal trattamento tempestivo delle patologie eziologicamente correlate.

Previsione

Una toracentesi riuscita e un corretto trattamento eziologico della patologia di base costituiscono i prerequisiti per una prognosi favorevole dell'esito dell'idrotorace, fatta eccezione per lo stadio terminale della cirrosi epatica e delle malattie autoimmuni.