Epatite cronica

L'epatite cronica è un processo infiammatorio polietiologico diffuso nel fegato che dura per più di 6 mesi (Raccomandazioni dei congressi europei (Roma, 1988) e mondiale (Los Angeles, 1994) di gastroenterologi). A differenza della cirrosi epatica nel fegato, l'epatite non viola l'architettura del fegato.

Le cause principali sono l'epatite virale B o C, i processi autoimmuni (epatite autoimmune) e i farmaci. Molti pazienti non hanno storia di epatite acuta e il primo segno di epatite cronica è un aumento asintomatico del livello di aminotransferasi. In alcuni pazienti, la prima manifestazione della malattia è la cirrosi epatica o le sue complicanze (ad esempio ipertensione portale). Una biopsia epatica è necessaria per confermare la diagnosi, la classificazione e la gravità del processo.

La terapia ha lo scopo di trattare le complicanze e la causa sottostante (ad esempio, i glucocorticoidi nell'epatite autoimmune, la terapia antivirale per l'epatite virale). Il trapianto di fegato, di regola, è mostrato nella fase finale dello sviluppo della malattia.

L'epatite cronica è una malattia diffusa. Secondo i dati di AF Bluger e N. Novitsky (1984), la prevalenza dell'epatite cronica è di 50-60 pazienti per 100.000 abitanti.

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Che cosa causa l'epatite cronica?

Di norma, l'epatite è definita come cronica con una durata della malattia per più di 6 mesi, sebbene questi termini siano condizionali. Il virus dell'epatite B (HBV) e il virus dell'epatite C (HCV) sono le cause più frequenti di epatite cronica; Il 5-10% dei casi di infezione da HBV (con o senza coinfezione da virus dell'epatite D) e circa il 75% dei casi di infezione da HCV vanno in forma cronica. I virus dell'epatite A ed E non provocano epatite cronica. Sebbene il meccanismo dello sviluppo del processo cronico non sia completamente chiarito, il danno epatico è principalmente determinato dalla risposta immunitaria del corpo alle infezioni.

Molti casi sono idiopatici L'elevata percentuale di casi di epatite cronica idiopatica può rilevare caratteristiche salienti immune epatocellulare danno (epatite autoimmune), compresa la presenza di siero marcatori immunitari; associazione con antigeni di istocompatibilità aplotipi, caratteristico per malattie autoimmuni (ad esempio, HLA-B1, HLA-B8 , HLA-DR3, HLA-DR4); prevalenza dei linfociti T e delle plasmacellule nei preparati istologici delle aree interessate del fegato; disturbi dell'immunità cellulare e funzione immunoregolatrice negli studi in vitro; comunicazione con altre malattie autoimmuni (ad esempio, artrite reumatoide, anemia emolitica autoimmune, glomerolunefritom proliferativa) e una risposta positiva al trattamento con glucocorticoidi o immunosoppressori. A volte l'epatite cronica ha manifestazioni sia di epatite autoimmune, sia di altri disturbi cronici del fegato (ad esempio, cirrosi biliare primitiva, epatite virale cronica). Questi stati sono chiamati sindromi crossover.

Molti farmaci, tra cui isoniazide, metildopa, nitrofurani e talvolta paracetamolo, possono causare epatite cronica. Il meccanismo dello sviluppo dell'epatite dipende dal farmaco e può includere una risposta immunitaria modificata, la formazione di metaboliti intermedi citotossici o disordini metabolici geneticamente causati.

Altre cause di epatite cronica includono epatite alcolica e steatoepatite non alcolica. Più raramente, la causa dell'epatite cronica è una carenza di α _1- antitripsina o della malattia di Wilson.

In precedenza, l'epatite cronica era classificata in base al modello istologico e l'epatite cronica persistente, l'epatite cronica lobulare e cronica attiva erano isolate. Quest'ultima classificazione tiene conto dell'eziologia, dell'intensità dell'infiammazione e della necrosi (gravità), nonché del grado di fibrosi (stadio), determinato mediante esame istologico. L'infiammazione e la necrosi sono potenzialmente reversibili; la fibrosi è di solito irreversibile.

Cause di epatite cronica 

Sintomi di epatite cronica

Le manifestazioni cliniche sono diverse. Circa un terzo dei casi si sviluppa dopo un'epatite acuta, ma più spesso gradualmente. In molti pazienti, la malattia è asintomatica, specialmente con l'infezione cronica da HCV. Spesso ci sono segni come malessere, anoressia e affaticamento veloce, a volte con temperatura subfebrile e disagio indefinito nella parte superiore dell'addome. L'ittero è solitamente assente. Spesso, soprattutto quando le infezioni da HCV prime manifestazioni cliniche sono segni di malattia epatica cronica (ad esempio, splenomegalia, ragni vascolari o stelle, eritema palmare, dolore nella parte destra ). In alcuni pazienti con epatite cronica, la colestasi può svilupparsi. Processo autoimmune, soprattutto nelle donne giovani, la manifestazione della malattia può coinvolgere praticamente ogni sistema del corpo, e includono caratteristiche come l'acne, amenorrea, artralgia, colite ulcerosa, fibrosi polmonare, tiroidite, nefrite, e anemia emolitica.

Infezione da HCV cronica è a volte accompagnato planus (lichen planus), vasculite mucocutanea, glomerulonefrite, porfiria cutanea tarda, e, eventualmente, linfoma a cellule B non-Hodgkin. Circa l'1% dei pazienti sviluppa crioglobulinemia affaticamento, mialgia, artralgia, neuropatia, glomerulonefrite e rash cutanei (orticaria, porpora o vasculite leucocitoclastica); più caratteristica è la crioglobulinemia asintomatica.

Diagnosi di epatite cronica

Ci si deve aspettare una diagnosi nei pazienti con sintomi simili, con la scoperta occasionale di un aumento del livello di aminotransferasi e se c'è un'indicazione nella storia di epatite acuta. Vengono esaminati test funzionali epatici (se non precedentemente studiati), che dovrebbero includere la determinazione del livello di ALT e ACT, fosfatasi alcalina e bilirubina nel siero. Un aumento del livello di aminotransferasi è la prova di laboratorio più caratteristica. Sebbene i livelli degli enzimi possano variare, sono in genere 100-500 IU / L. ALT è in genere superiore a ACT. I livelli di aminotransferasi nell'epatite cronica possono essere normali se il decorso della malattia è stabile, specialmente con l'infezione da HCV.

La fosfatasi alcalina è solitamente normale o leggermente elevata, ma a volte può essere notevolmente alta. La bilirubina, di norma, rientra nella norma con un decorso lieve e senza progressione della malattia. Tuttavia, i cambiamenti in questi test di laboratorio non sono specifici e possono essere una conseguenza di altre malattie, come la malattia alcolica del fegato, la recidiva dell'epatite virale acuta e la cirrosi biliare primitiva.

Se i risultati di laboratorio confermano le manifestazioni cliniche di epatite, eseguita sierologia per i virus di eliminare HBV e HCV. Se questi studi non confermano un'eziologia virale, sono necessarie ulteriori ricerche. Gli studi iniziali includono la determinazione di autoanticorpi e livelli di immunoglobuline di a1-antitripsina. Bambini e adolescenti sottoposti a screening per la malattia di Wilson con la definizione del livello di ceruloplasmina. Identificati immunoglobuline sieriche aumento suggerisce un'epatite autoimmune cronica, ma non sono conclusivi. Epatite autoimmune è tipicamente diagnosticata dalla presenza di anticorpi anti-nucleo (AHA) titoli in 1:80 (negli adulti) o 01:20 (nei bambini), antigladkomyshechnyh anticorpi o anticorpi anti microsomi epatici e renali di tipo 1 (anti-LKMI).

In contrasto con l'epatite acuta, è necessaria una biopsia epatica se vi è il sospetto di epatite cronica. Alcuni casi di epatite cronica possono apparire necrosi solo lievi epatocellulare e infiltrazione di cellule infiammatorie, di solito nelle venule portali, con acinose normale architettonica e poca o nessuna fibrosi fibrosi. Tali casi raramente appaiono clinicamente e, di regola, non si trasformano in cirrosi epatica. Nei casi più gravi la biopsia viene generalmente rilevato necrosi periportal con fibrosi periportale mononucleare infiltrazione di cellule accompagnato e proliferazione dei dotti biliari di varia gravità. Acinose arhitektonika può essere deformato danni zone e la fibrosi, cirrosi esplicito a volte combinati con segni di epatite in corso. Viene anche eseguita una biopsia per valutare la gravità e lo stadio della malattia.

Nella maggior parte dei casi la causa specifica di epatite cronica non può essere impostata sulla base di biopsie, anche se i casi causate da infezione da HBV, si differenziano per la presenza di epatociti come "mat" HBV colore e componenti speciali. L'epatite autoimmune di solito ha infiltrazioni linfocitiche e plasmacellule più pronunciate. I pazienti con segni istologici ma non sierologici di epatite cronica autoimmune dovrebbero essere diagnosticati con diverse varianti di esso; molti di questi possono corrispondere a sindromi crossover.

L'albumina e l'albumina sierica devono essere esaminati per valutare la gravità del processo; insufficienza epatica è caratterizzata da un basso livello di albumina e PV prolungato. Se si sviluppano sintomi o segni di crioglobulinemia nell'epatite cronica, specialmente nell'epatite C cronica, devono essere studiati i livelli di crioglobulina e il fattore reumatoide; alti livelli di fattore reumatoide e bassi livelli di complemento suggeriscono anche crioglobulinemia.

I pazienti con epatite B cronica per escludere il carcinoma epatocellulare dovrebbero subire un'ecografia annuale e un'analisi della a-fetoproteina vagale, anche se le opinioni sulla redditività di tali tattiche divergono. I pazienti con epatite C cronica dovrebbero essere sottoposti a un test di screening per HCC solo nel caso di cirrosi epatica.

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Trattamento dell'epatite cronica

L'obiettivo del trattamento è di trattare le complicanze (ad es. Ascite, encefalopatia) e la causa sottostante. I farmaci che hanno causato l'epatite dovrebbero essere aboliti. Le principali malattie, come la malattia di Wilson, sono curabili. Con l'epatite B virale cronica, la prevenzione del contatto può essere utile; I glucocorticoidi e i farmaci immunosoppressori dovrebbero essere evitati, poiché migliorano la replicazione dei virus. Non sono richieste misure preventive per i contatti nell'infezione da HCV.

Trattamento dell'epatite autoimmune

I glucocorticoidi, in combinazione con azatioprina o senza, aumentano l'aspettativa di vita dei pazienti con epatite autoimmune. Il prednisolone viene somministrato di solito alla dose di 30-40 mg per via orale una volta al giorno, quindi la dose scende al valore più basso, il che mantiene le aminotransferasi a livelli normali o quasi normali. Alcuni ricercatori prescrivono in parallelo azatioprina a 1-1,5 mg / kg per via orale 1 volta nel fuzz; altri aggiungono azatioprina solo se una dose bassa di prednisolone non supporta la soppressione. La maggior parte dei pazienti ha bisogno di una terapia a basso dosaggio a lungo termine. Il trapianto di fegato è indicato solo nella fase finale della malattia.

Trattamento dell'epatite cronica B

Il trattamento è indicato nei pazienti HBeAg-positivi con elevati livelli di aminotransferasi. La terapia ha lo scopo di eliminare il DNA dell'HBV e convertire il paziente da HBeAg a anti-HBe; la scomparsa di HBsAg dal siero è stata osservata in circa il 10% dei pazienti. Per il trattamento, usare l'interferone (IFN, solitamente IFN-a 2b) o la lamivudina.

L'interferone viene somministrato per via sottocutanea a una dose di 5 milioni di UI al giorno o a 10 milioni di UI per via sottocutanea 3 volte a settimana per 4 mesi. In circa il 40% dei pazienti, questo regime elimina il DNA dell'HBV e causa la sieroconversione all'anti-HBe; un presagio di un effetto positivo è di solito un aumento temporaneo dei livelli di aminotransferasi. L'interferone è usato sotto forma di iniezioni ed è spesso scarsamente tollerato. Le prime 1-2 dosi causano la sindrome simil-influenzale. Successivamente, l'interferone può causare affaticamento, malessere, depressione, soppressione del midollo osseo e, in rari casi, infezioni batteriche o malattie autoimmuni. Nei pazienti con cirrosi progressiva del fegato, l'interferone può accelerare lo sviluppo di insufficienza epatica, pertanto, la CP è una controindicazione al suo utilizzo. Altre controindicazioni includono insufficienza renale, immunosoppressione, trapianto di organi, citopenia e abuso di sostanze. I pazienti con infezione da HBV e infezione concomitante da virus dell'epatite D di solito non rispondono bene alla terapia. A differenza dell'epatite cronica C, con l'epatite B cronica, l'uso di interferone pegilato non è stato studiato a sufficienza, ma le prime segnalazioni sembrano promettenti.

In alternativa, la lamivudina viene somministrata per 100 mg per via orale una volta al giorno. Sebbene la lamivudina, diversamente dall'interferone, abbia alcuni effetti indesiderati, ma allo stesso tempo richiede una terapia a lungo termine, spesso per molti anni. La lamivudina riduce il livello dei livelli di HBV DNA e aminotransferasi in quasi tutti i pazienti, ma dopo l'interruzione della recidiva del farmaco si verifica prima della sieroconversione con HBeAg a anti-HBeg. La sieroconversione si verifica in circa il 15-20% dei pazienti dopo un anno di trattamento, che aumenta fino al 40% circa dopo 3 anni. Lo sviluppo della resistenza al farmaco è un fenomeno frequente nel trattamento a lungo termine. Diversamente dall'interferone, la lamivudina può essere somministrata a pazienti con cirrosi progressiva del fegato con infezione da HBV, poiché non provoca lo sviluppo di insufficienza epatica. La combinazione di interferone e lamivudina non ha più successo della terapia con un solo farmaco.

Adefovir (assunto per via orale) rischia di diventare il farmaco standard per il trattamento dell'epatite B cronica, ma sono necessarie ulteriori ricerche. È generalmente una droga sicura, la resistenza raramente si sviluppa.

Il trapianto di fegato deve essere considerato solo nella fase finale della malattia epatica causata dall'HBV, ma l'infezione attacca aggressivamente il trapianto e la prognosi è meno favorevole rispetto al trapianto di fegato eseguito su altre indicazioni. La terapia a lungo termine con lamivudina dopo il trapianto migliora l'esito.

Trattamento dell'epatite cronica C

Nell'epatite C cronica, il trattamento è indicato se i livelli di aminotransferasi sono aumentati e i risultati della biopsia dimostrano un processo infiammatorio attivo con lo sviluppo della fibrosi. La terapia è finalizzata all'eliminazione dell'HCV RNA (risposta stabile), che è accompagnata da una costante normalizzazione del livello di aminotransferasi e dalla conclusione della progressione istologica del processo.

Il trattamento combinato con interferone-plus ribavirina peghilato dà i migliori risultati. La somministrazione di interferone-2b pegilato ad una dose di 1,5 μg / kg per via sottocutanea una volta alla settimana e all'interferone-2a pegilato ad una dose di 180 μg per via sottocutanea una volta alla settimana fornisce risultati confrontabili. La ribavirina viene solitamente somministrata alla dose di 500-600 mg per via orale 2 volte al giorno, sebbene 400 mg due volte al giorno possano essere sufficienti per i genotipi dei virus 2 e 3.

Il genotipo HCV e la carica virale sono determinati prima dell'inizio del trattamento, poiché il regime di trattamento dipende da questo. Il genotipo 1 si presenta più spesso ed è relativamente resistente alla terapia. La terapia di combinazione è prescritta per 1 anno; una risposta stabile è stata osservata in circa il 45-50% dei pazienti. I risultati sono più favorevoli nei pazienti in uno stadio precoce della malattia e meno favorevoli con cirrosi già sviluppata del fegato. La carica virale dell'HCV deve essere determinata dopo 3 mesi; se il livello di RNA non diminuisce entro questo tempo, almeno 2 log in confronto a quello iniziale, il trattamento si interrompe.

I genotipi meno comuni 2 e 3 sono più facili da trattare. La terapia di associazione è richiesta solo per 6 mesi e causa una risposta completa completa in circa il 75% dei pazienti. Il trattamento più lungo non migliora i risultati.

Quando si utilizza l'interferone pegilato, si verificano gli stessi effetti indesiderati, come con l'uso di interferone standard, ma possono essere in qualche modo meno gravi. In alcuni pazienti con eventi avversi gravi, il trattamento deve essere interrotto. Il farmaco deve essere somministrato con cautela e non deve essere prescritto a pazienti con tossicodipendenza o disturbi psichiatrici gravi. La ribavirina è generalmente ben tollerata, ma spesso causa anemia emolitica; Il dosaggio deve essere ridotto se l'emoglobina è ridotta a meno di 10 g / dl. La ribavirina è un farmaco teratogeno per uomini e donne; Durante l'intero periodo di trattamento e 6 mesi dopo il completamento del trattamento, i pazienti devono applicare misure contraccettive affidabili. Ai pazienti con intolleranza alla ribavirina deve essere somministrato un interferone pegilato, ma la monoterapia con interferone non è efficace quanto il trattamento combinato. La monoterapia con ribavirina non ha effetto.

Nella maggior parte dei centri di trapianto per pazienti adulti, l'indicazione più frequente per il trapianto di fegato è la cirrosi epatica progressiva a causa dell'infezione da HCV. Sebbene l'infezione da HCV si ripresenti in entrambi gli innesti, il decorso dell'infezione è solitamente prolungato e la sopravvivenza a lungo termine è relativamente alta.

Prognosi di epatite cronica

La previsione è molto variabile. L'epatite cronica causata dalle droghe viene spesso risolta completamente dopo l'interruzione della terapia. Senza trattamento, i casi causati dall'infezione da HBV possono essere risolti (raramente), progredire rapidamente o lentamente nell'arco di un decennio con la trasformazione in cirrosi epatica. La risoluzione del processo inizia spesso con il peso transitorio della malattia e porta alla sieroconversione di HBeAg in anti-HBe. Con l'infezione concomitante da HDV, appare la forma più grave di epatite B cronica; senza trattamento, la cirrosi si sviluppa nel 70% dei pazienti. L'epatite C cronica non trattata porta allo sviluppo della cirrosi epatica nel 20-30% dei pazienti, sebbene questo processo possa durare per decenni. L'epatite autoimmune cronica di solito cede alla terapia, ma a volte porta a fibrosi progressiva e spesso a cirrosi epatica.

L'epatite B cronica aumenta il rischio di sviluppare carcinoma epatocellulare; il rischio aumenta anche con l'epatite C cronica, ma solo nel caso della cirrosi.