Glomerulonefrite extracapillare (fast-progressiva)

La glomerulonefrite extracapillare è la presenza di oltre il 50% dei glomeruli di mezzelune cellulari o fibro-cellulari extra-capillari, clinicamente manifestate da glomerulonefrite rapidamente progressiva. La glomerulonefrite rapidamente progressiva è considerata una situazione nefrologica urgente che richiede urgenti misure diagnostiche e terapeutiche. La glomerulonefrite rapidamente progressiva è clinicamente caratterizzata da una sindrome acuta da freddo con insufficienza renale progressiva (entro poche settimane o mesi). La frequenza della glomerulonefrite a rapida progressione è del 2-10% di tutte le forme di glomerulonefrite, registrate in ospedali nefrologici specializzati.

[1], [2], [3], [4],

Patogenesi

"Mezzaluna" sono una conseguenza di un danno pronunciato a glomerulare pareti dei capillari rottura e la penetrazione delle proteine plasmatiche e cellule infiammatorie nello spazio della capsula Shymlanskaya-Bowman. Composizione cellulare "mezzaluna", rappresentati principalmente proliferanti cellule epiteliali parietali e macrofagi. Mezzelune evoluzione - regressione della fibrosi o - a seconda del grado di accumulo di macrofagi nello spazio della capsula di Bowman-Shymlanskaya e la sua integrità strutturale. La predominanza di cellule macrofagi semilunare accompagnata dalla rottura della capsula, seguita dalla ricezione dei fibroblasti interstiziali e miofibroblasti, queste cellule sintesi di proteine della matrice: collagene di tipo I e III, fibronectina, che porta a mezzaluna fibrosi irreversibili.

Ruolo importante nei processi di regolazione di attrazione e accumulo di macrofagi nel semilunare rimosso chemochine - monocyte chemoattractant tipo proteina 1 e macrofagi infiammatori proteina-la (MIP-1a). Alta espressione di chemochine nella formazione di mezzelune pone alta macrofagi rilevato dal progredendo rapidamente glomerulonefrite con il corso più gravi e prognosi infausta.

[5], [6], [7]

Sintomi glomerulonefrite extracapillare (fast-progressiva)

Sintomi glomerulonefrite rapidamente progressiva  comprende due componenti: sindrome ostronefritichesky (sindrome nefrite acuta) e insufficienza renale rapidamente progressiva, che in termini di perdita della funzione renale è intermedia tra insufficienza renale acuta e cronica, cioè implica lo sviluppo di uremia entro un anno dai primi segni della malattia.

Questo tasso di progressione corrisponde al raddoppio del livello di creatinina sierica per ogni 3 mesi di malattia. Tuttavia, la perdita di funzione spesso fatale si verifica in poche (1-2) settimane, che soddisfa i criteri per l'insufficienza renale acuta.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14]

Forme

Tipi immunopatogenetici di glomerulonefrite a rapida progressione

A seconda del meccanismo principale di danno, di quadro clinico e di indicatori di laboratorio, sono stati identificati tre principali tipi di glomerulonefrite rapida immunopatogenetica di tipo rapido.

[15], [16], [17], [18], [19]

Tipo I ("anti", "anti-BMC-jade")

A causa dell'effetto dannoso degli anticorpi sulla membrana basale dei glomeruli. Esiste una malattia renale isolata (idiopatica) o una malattia con danno ai polmoni e ai reni (sindrome di Goodpasture). Caratterizzato dal tipo "lineare" di luminescenza degli anticorpi nella biopsia renale e dalla presenza di anticorpi circolanti alla membrana basale dei glomeruli nel siero del sangue.

Tipo II ("immunocomplesso")

Chiamato da depositi di complessi immuni in vari reparti di glomeruli renali (in mesangium e parete capillare). Nella biopsia renale, il tipo "granulare" di luminescenza è rivelato, nel siero anti-BMC e ANCA sono assenti. Il più tipico per la glomerulonefrite rapidamente progressiva associata a infezioni (glomerulonefrite rapida progressiva post-streptococcica), crioglobulinemia, lupus eritematoso sistemico.

Tipo III ("bassa immunità")

Il danno è dovuto alle risposte immunitarie cellulari, inclusi neutrofili e monociti attivati dall'ANCA. Glow reagenti immunitarie (immunoglobuline, complemento) in biopsia assente o trascurabile (pauci-immune, «maloimmunny" glomerulonefrite), rilevati nel siero ANCA, diretti verso proteinasi-3 o mieloperossidasi. Questo tipo EKGN - manifestazione di vasculite ANCA-associate (poliangite microscopica, la granulomatosi di Wegener) - localmente o renale incarnazione del sistema.

Tra tutti i tipi di glomerulonefrite rapidamente progressiva, più della metà (55%) sono in glomerulonefrite ANCA-associata, rapidamente progressiva (III tipo), altri due tipi di glomerulonefrite rapidamente progressiva (I e II) sono distribuiti approssimativamente uguale (20% e 25%).

Dalla presenza di vari marcatori sierologici (e loro combinazioni) possono assumere tipo emissioni in biopsia renale e di conseguenza, il meccanismo danni - il tipo patogenetico di glomerulonefrite rapidamente progressiva, è importante prendere in considerazione quando si seleziona un programma di trattamento.

Diagnostica glomerulonefrite extracapillare (fast-progressiva)

Glomerulonefrite rapidamente progressiva diagnosi richiede l'esclusione di condizioni che somigliano (mimo), glomerulonefrite rapidamente progressiva, ma di natura diversa e pertanto richiedono un approccio terapeutico diverso. Ci sono tre gruppi di malattie:

• nefrite - interstiziale acuta post-infettiva e acuta; di regola, con una prognosi favorevole, in cui gli immunosoppressori sono usati solo in alcuni casi;
• necrosi tubulare acuta con proprie regolarità e trattamento;
• gruppo malattia renale vascolare, lesione vascolare combinando vari calibri e varia natura (trombosi ed embolie grandi vasi renali, sclerodermia renale,  microangiopatia trombotica ). Nella maggior parte dei casi, queste condizioni possono essere escluse clinicamente. D'altra parte, le caratteristiche dei sintomi extrarenali possono indicare la presenza di una malattia in cui si sviluppa spesso glomerulonefrite ( lupus eritematoso sistemico, vasculite sistemica, reazione farmacologica) in rapida progressione .

[20], [21], [22], [23], [24]

Trattamento glomerulonefrite extracapillare (fast-progressiva)

Glomerulonefrite extracapillare (l'equivalente clinico - glomerulonefrite rapidamente progressiva) si verifica più spesso come una manifestazione di malattie sistemiche (lupus eritematoso sistemico, vasculite sistemica, essenziale crioglobulinemia mista, ecc), almeno - come malattia idiopatica, ma extracapillare trattamento (rapidamente progressiva) glomerulonefrite stesso.

La prognosi dei pazienti con glomerulonefrite a rapida progressione è determinata principalmente dalla gravità (prevalenza) della lesione: il numero di glomeruli con un periodo semilunare. In caso di lesione estesa (mezzaluna nel 50% dei glomeruli o più), la glomerulonefrite rapidamente progressiva raramente subisce la remissione spontanea e, in assenza di terapia speciale, la sopravvivenza renale non supera i 6-12 mesi.

Con un piccolo grado di distruzione (30% dei glomeruli e meno), in particolare se la mezzaluna sovrapposta glomerulonefrite preesistente (ad esempio, IgA nefrite, nefrite post streptococcica), disturbi della funzione renale può spontaneamente recuperare, a volte anche al livello originale.

Con lesioni moderate (30-50% dei glomeruli) perdita della funzione renale avviene lentamente, ma senza extracapillare trattamento (rapidamente progressiva) ancora sviluppa glomerulonefrite insufficienza renale terminale, terapia immunosoppressiva è pertanto tutti i pazienti rapidamente progressiva glomerulonefrite con ampia (nelle lesioni di 50% o più glomeruli ), a meno che i fattori prognostici clinici e morfologiche non parlano l'irreversibilità del processo anche se il trattamento "aggressivo" e se immunosupre La terapia sive non comporta un alto rischio di complicazioni.

Se non è possibile eseguire una biopsia (che è una situazione fin troppo comune), gli approcci al trattamento sono gli stessi.

Principi di trattamento della glomerulonefrite a rapida progressione (glomerulonefrite extracapillare)

• Per evitare irreversibile catastrofica perdita della funzione renale è una necessità urgente di iniziare il trattamento subito dopo aver stabilito la diagnosi clinica di glomerulonefrite rapidamente progressiva (sindrome ostronefritichesky in combinazione con insufficienza renale rapidamente progressiva renale normale e dimensione esclusione di altre cause di insufficienza renale acuta). Il trattamento ritardato per diversi giorni può peggiorare la sua efficacia, con lo sviluppo di un trattamento di anuria è quasi sempre infruttuoso. Questa è l'unica forma di glomerulonefrite, la scelta del trattamento attivo significa che c'è meno bisogno di pensare alla possibilità di effetti collaterali, come la tossicità del trattamento in pazienti non può essere più pesante del risultato naturale.
• È necessario (se possibile) uno studio di emergenza del siero per la presenza di anti-BMP-AT e ANCA; biopsia desiderabile per la diagnosi (identificazione di glomerulonefrite rapidamente progressiva e tipi di anticorpi incandescenza - lineare, granulare, "maloimmunnogo") e in misura maggiore per la prognosi e confermare la necessità di una terapia aggressiva.
• Il trattamento dovrebbe iniziare senza indugio prima dei risultati degli studi diagnostici (sierologici, morfologici) con terapia a impulsi con metilprednisolone, che ora è considerato uno standard internazionale. L'esperienza dei medici testimonia che tali tattiche sono pienamente giustificate, anche a causa dell'impossibilità di eseguire una biopsia in molti pazienti. I farmaci alchilanti (migliore ciclofosfamide in dosi ultraelevate) sono un componente aggiuntivo necessario ai glucocorticoidi, specialmente nei pazienti con vasculite (localmente renale o sistemica) e ANCA in circolo.
• La plasmaferesi intensiva in combinazione con immunosoppressori è preziosa:
  • con nefrite anti-BMP a condizione che il trattamento sia iniziato in anticipo, prima della necessità di emodialisi;
  • in pazienti con nefrite non anti-BMP che hanno già bisogno di emodialisi, ma non hanno segni morfologici di irreversibilità della malattia;
  • può essere utile in altre situazioni - prima di eseguire "impulsi" con ciclofosfamide.
• La prognosi a lungo termine dipende dalla gravità del danno renale iniziale, dalla frequenza della recidiva, dalla presenza di una malattia sistemica. Un importante compito di ulteriore terapia è la prevenzione e il trattamento delle esacerbazioni (l'aumento tempestivo della dose di immunosoppressori) e l'effetto sui meccanismi non immuni della progressione della glomerulonefrite (ACE-inibitori).

Raccomandazioni per il trattamento di alcune forme di glomerulonefrite a rapida progressione

Anti-BMP-nefrite (tipo I no Glassock, 1997), compresa la sindrome di Goodpasture. Quando la creatinina <600 pmol / L (6,8 mg%) - prednisone [60 mg / (kghsut) interiormente], ciclofosfamide [2-3 mg / kghsut)] e plasmaferesi intensive giornaliero (10-14 sessioni con una sessione prima della rimozione 2 l di plasma). In caso di miglioramento stabile, la dose di prednisolone viene gradualmente ridotta nelle 12 settimane successive e la ciclofosfamide viene completamente eliminata dopo 10 settimane di trattamento. I pazienti con insufficienza renale moderata stabilizzata e proteinuria mostrano un'assunzione a lungo termine di ACE-inibitori. Con le riacutizzazioni, gli stessi approcci vengono nuovamente usati.

Con un livello di creatinina> 600 μmol / l, la terapia aggressiva è inefficace. Pazienti che richiedono emodialisi, devono essere trattati in modo conservativo, salvo il caso in cui la malattia ha recentemente iniziato con la progressione rapida (per 1-2 settimane), e cambiamenti nella biopsia renale potenzialmente reversibile (tipo cellulare mezzaluna, tubolare o lieve fibrosi offline).

Glomerulonefrite rapida-progressiva immunocomplessa (tipo II secondo Glassock, 1997)

La terapia della glomerulonefrite extracapillare (a rapida progressione) è la stessa, ma senza plasmaferesi. Il più delle volte iniziano con impulsi endovenosi di metilprednisolone (1000 mg per 3-5 giorni) con ulteriore assunzione di prednisolone per via orale [60 mg / kghsut]]. Non tutte le persone ritengono necessario aggiungere citostatici (ciclofosfamide negli impulsi o all'interno) con glomerulonefrite idiopatica rapidamente progressiva; i farmaci citotossici sono certamente efficaci nel lupus eritematoso sistemico o nella crioglobulinemia (dopo aver escluso l'epatite causata da HCV). L'infezione da HCV mostra l'aggiunta di interferone alfa. I benefici della plasmaferesi sono stati dimostrati solo con glomerulonefrite rapidamente progressiva in pazienti con crioglobulinemia. In caso di risposta alla terapia iniziale, è necessario l'uso a lungo termine del prednisolone, quindi l'azatioprina [2 mg / kghsut] può essere passata a].

Glomerulonefrite a rapida progressione maloimmune associata ad ANCA (tipo III no Glassock, 1997)

Il più delle volte si tratta di pazienti con vasculite necrotizzante - sistemica ( granulomatosi di Wegener  o poliarterite microscopica) o limitata solo dai reni. I migliori risultati sono stati ottenuti nel trattamento con ciclofosfamide (all'interno o per via endovenosa sotto forma di impulsi) in combinazione con glucocorticoidi (anche all'interno o per via endovenosa). Vengono proposte diverse modalità di terapia soppressiva e di mantenimento iniziale.

La granulomatosi di Wegener con glomerulonefrite a rapida progressione di tipo III e anticorpi anti-proteinasi 3 raccomanda la somministrazione a lungo termine di ciclofosfamide sia per inibire l'attività del processo che per la terapia di mantenimento. I pazienti con poliartrite microscopica rapidamente progressiva tipo glomerulonefrite III e anti-mieloperossidasi consigliato un breve ciclo di ciclofosfamide per sopprimere l'attività e la ricezione di lunga azatioprina terapia di mantenimento. La plasmaferesi è indicata con il rapido sviluppo dell'insufficienza renale e la presenza di cambiamenti potenzialmente reversibili nella biopsia renale. Assegnare 7-10 sedute di plasmaferesi entro 2 settimane. Se non ci sono effetti positivi per questa volta, il PF viene cancellato.