Epatite virale A

L'epatite virale A (epatite infettiva, epatite epidemica, malattia di Botkin) è una malattia virale acuta dell'uomo con meccanismo di trasmissione oro-fecale del patogeno.

Caratterizzata da infiammazione del fegato, ha un decorso ciclico benigno e può essere accompagnata da ittero.

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Epidemiologia

Il ruolo principale nello sviluppo e nell'attivazione del processo epidemiologico è svolto da una persona infetta dal virus HAV. La variante subclinica e anitterica della malattia è particolarmente pericolosa quando l'infezione attraversa la fase di incubazione e rilascia il virus, che viene escreto con le feci. Il processo di rilascio del patogeno dell'epatite A nell'ambiente esterno continua fino alle manifestazioni cliniche iniziali della malattia e dura fino a quattro settimane. Le prime due settimane dall'insorgenza della malattia sono considerate le più pericolose in termini di contagiosità. Durante questo periodo, il virus può essere rilevato non solo nelle feci, ma anche nelle urine, nello sperma, nelle perdite vaginali e nel sangue mestruale.

L'epidemiologia dell'epatite A è caratterizzata da un meccanismo unificato di trasmissione dell'infezione: oro-fecale, che avviene attraverso cibo, acqua, rapporti domestici o contatto. Anche le epidemie di infezioni di massa sono tipiche dell'epatite A, più spesso in istituzioni in cui un gruppo di persone consuma contemporaneamente cibo o acqua contaminati (asili, mense scolastiche, ecc.). Alcuni esperti sostengono che esista anche una via di trasmissione verticale, parenterale, dell'epatite A. In effetti, nella pratica, si verificano casi isolati di infezione di un bambino durante il parto da parte di una madre portatrice del virus, così come l'infezione da HAV durante le iniezioni, ma questi fenomeni non possono essere considerati tipici.

L'epatite A è classificata come malattia infantile in base all'età, poiché circa l'80% dei soggetti infetti sono bambini di età inferiore ai 14 anni; la popolazione adulta rappresenta solo il 15-20% di tutti i casi registrati di HAV.

Secondo i parametri geografici, l'epidemiologia dell'epatite A si presenta come segue (statistiche OMS):

• Un'elevata prevalenza epidemiologica dell'HAV si osserva in tutti i Paesi classificati come in via di sviluppo. Le scarse condizioni igienico-sanitarie e l'insufficiente controllo epidemiologico fanno sì che oltre il 90% dei bambini contragga l'epatite A in età precoce, prima dei 10 anni. Le epidemie di massa della malattia si registrano piuttosto raramente, poiché la maggior parte della popolazione adulta ha già contratto l'HAV e possiede una forte immunità al virus.
• Il livello epidemiologico medio di infezione da HAV si registra nei Paesi classificati come in via di sviluppo con economie in transizione. I significativi miglioramenti negli standard igienico-sanitari e nel controllo epidemiologico fanno sì che i bambini piccoli raramente contraggano l'epatite A. Tuttavia, questo rappresenta anche una ragione paradossale per la diffusione dell'epatite A negli adulti, che non hanno difese immunitarie e sono altamente sensibili al virus. In tali Paesi, si osservano periodiche epidemie di infezione di massa da epatite A.
• In tutti i paesi sviluppati con una situazione socio-economica stabile si osserva un basso livello epidemiologico associato al virus dell'epatite A. I casi di infezione si registrano principalmente tra le persone appartenenti a gruppi a rischio: persone senza fissa dimora che conducono uno stile di vita asociale. Anche chi effettua viaggi turistici in paesi con un elevato livello epidemiologico è a rischio di contrarre l'epatite A.

Secondo le ultime statistiche dell'OMS, ogni anno più di 1,4 milioni di persone in tutto il mondo contraggono l'epatite A.

La malattia è stata a lungo opportunamente definita la malattia delle mani sporche, poiché più alta è la cultura sanitaria e igienica generale della popolazione del Paese, minori sono i casi di infezione del virus HAV registrati.

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Le cause epatite A

La causa dell'epatite A è la penetrazione del virus nelle cellule epatiche, nella maggior parte dei casi attraverso alimenti contaminati. La seconda via di infezione è l'acqua contaminata da acque reflue. Pertanto, il cibo e l'acqua non trattata, anche quella utilizzata per lavare frutta e verdura crude, rappresentano il principale serbatoio di infezione da epatite A. Il virus può diffondersi anche attraverso il contatto, ad esempio, con l'ambiente di persone infette da HAV. Le seguenti situazioni possono provocare l'infezione:

• Mangiare cibo preparato da una persona infetta da epatite A (soprattutto se la persona non si lava le mani dopo aver usato il bagno).
• Consumo di prodotti alimentari (verdura, frutta) lavati con acqua non trattata contaminata dal virus.
• Mangiare cibo preparato da una persona che non si è lavata le mani dopo aver cambiato il pannolino o aver cambiato il pannolino a un bambino infetto da epatite A.
• Mangiare pesce crudo (ostriche, cozze, altri molluschi) che vivono in acque infette da virus, comprese le acque reflue.
• Contatto sessuale omosessuale (anale) con una persona infetta dal virus.

Il virus dell'epatite A (HAV) si trova bene in un ambiente acquoso e liquido e non teme l'acidità. Dopo aver ingerito cibo o acqua contaminati, il patogeno HAV penetra nel tratto gastrointestinale, lo attraversa in sicurezza e viene assorbito nel sangue. L'epatite A entra quindi nel fegato e inizia il suo effetto patologico sugli epatociti. I virioni si riproducono rapidamente nelle cellule dell'organo, le abbandonano e vengono escreti attraverso i dotti biliari nell'intestino. L'infiammazione del fegato e il suo danno sono causati da una risposta immunitaria attiva, quando i linfociti T entrano in azione contro gli epatociti danneggiati e quindi soggetti a distruzione. Il livello di bilirubina presente nelle cellule epatiche aumenta, penetra nel flusso sanguigno, colorando la pelle di una tonalità ittero, caratteristica dell'epatite. Le cellule infette muoiono, provocando un processo infiammatorio, disfunzione epatica e l'epatite stessa.

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Patogenesi

L'epatite A è considerata una delle malattie infettive più diffuse al mondo. Fino alla fine del XIX secolo, la malattia era chiamata ittero catarrale ed era associata a un processo infiammatorio nei dotti biliari. L'eziologia infettiva dell'epatite A fu identificata dal grande clinico S.P. Botkin; da allora, questo concetto è stato alla base della diagnosi e del trattamento dell'epatite, e solo nel 1973 il patogeno fu specificato e identificato. Il virus dell'epatite A (HAV) appartiene a un gruppo di piccoli picornavirus privi di strato lipoproteico, con una struttura a RNA a singolo filamento. Il patogeno è molto resistente agli effetti di vari fattori e può persistere nell'ambiente per diversi mesi a temperatura ambiente confortevole. Anche se congelato, il virus non perde vitalità per 1,5-2 anni e il suo involucro resistente agli acidi aiuta a superare le secrezioni protettive dello stomaco e a penetrare nel fegato. Una persona che ha contratto l'epatite A mantiene un'immunità stabile al virus per tutta la vita.

L'infezione può essere inattivata mediante bollitura o cottura a vapore, mentre l'uso di disinfettanti (cloramina, formalina) e radiazioni ultraviolette consente di neutralizzare il virus dell'epatite A.

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Sintomi epatite A

I sintomi dell'epatite A sono correlati al decorso della malattia. Il virus dell'epatite A può essere di diversi tipi e presentarsi in tre forme, tra cui le seguenti:

Tipi:

1. Tipica epatite A, che si manifesta classicamente con tutti i sintomi caratteristici, tra cui l'ittero.
2. L'epatite A è una malattia atipica, caratterizzata da uno stadio itterico e da un decorso cronico.

Forme:

1. La forma più comune è quella lieve.
2. A un terzo dei pazienti (28-30%) viene diagnosticata una forma moderata.
3. La forma più rara di epatite A è quella grave (non più del 3% dei casi).

Anche i sintomi dell'epatite A possono variare e dipendere dal decorso della malattia:

1. Ciclico, acuto.
2. Ricorrente, duraturo, protratto.
3. Cronico, persistente.
4. Aggressivo, accompagnato da sintomi colestatici (sindrome).

In senso clinico e biochimico, le manifestazioni dell'HAV si dividono nelle seguenti sindromi:

1. Citolisi, caratterizzata da un forte aumento della bilirubina diretta e da un brusco aumento del livello di ALT (alanina aminotransferasi) nel sangue del paziente.
2. Colestasi, caratterizzata anche da un aumento del livello di bilirubina nel sangue, nonché da un aumento della quantità di fosfatasi alcalina e di colesterolo.
3. Sindrome infiammatoria mesenchimale, che è accompagnata da elevata VES, livelli di gammaglobuline e una diminuzione del livello di sublimato nel sangue.
4. Sindrome epatoprotettiva grave, in cui il livello ematico di albumina e fibrinogeno diminuisce drasticamente e si sviluppa un'insufficienza epatica (encefalopatia).

Possono trascorrere dalle 2 alle 4 settimane dall'inizio dell'infezione ai primi sintomi clinici; i sintomi dell'epatite A possono essere i seguenti:

Epatite A lieve:

• Periodo pre-itterico (3-7 giorni):
  • Un leggero aumento della temperatura corporea, da 37,2 a 37,7 gradi nei primi 2-3 giorni di malattia.
  • Sono possibili sensazioni periodiche di nausea e vomito.
  • Sonno superficiale e agitato.
  • Sensazione di dolore lancinante nella zona del fegato, nell'ipocondrio destro.
  • Dispepsia, flatulenza.
  • L'urina e le feci assumono un colore atipico: l'urina si scurisce, le feci diventano depigmentate.
• Periodo di ittero (da 7 a 10 giorni):
  • Colorazione graduale della pelle e della sclera degli occhi, che assume una tinta giallastra. L'ittero di solito inizia dalla sclera degli occhi e si diffonde su tutto il corpo dall'alto verso il basso.
  • Miglioramento delle condizioni, attenuazione del dolore nell'ipocondrio destro.
• Fase di recupero:
  • Normalizzazione della funzionalità epatica, ripristino delle sue dimensioni normali.
  • Effetti residui della stanchezza lieve dopo uno sforzo fisico.

Sintomi dell'epatite A moderata:

• Scarso appetito.
• Temperatura corporea subfebbrile.
• Diminuzione della quantità di urina.
• Ingrossamento del fegato.
• Forte dolore nella zona del fegato.
• Oscuramento delle urine e alterazione del colore delle feci.
• Ittero marcato che dura fino a 21 giorni.
• Il periodo di recupero è più lungo rispetto alla forma lieve: fino a 2 mesi.

Epatite A grave (diagnosticata raramente):

• Insorgenza improvvisa della malattia e rapido peggioramento dei sintomi.
• Temperatura corporea elevata: fino a 39 gradi.
• Mancanza di appetito, il cibo provoca vomito.
• Quando compare l'ittero, i sintomi non scompaiono, ma anzi diventano più pronunciati.
• Compaiono tutti i segni di un'intossicazione generale dell'organismo: mal di testa, vertigini.
• Dolore ai muscoli e alle articolazioni.
• Emorragie sottocutanee (emorragiche), epistassi.
• Eruzione cutanea.
• Mancanza di stimolo ad urinare.
• Epatomegalia, splenomegalia.

Diagnostica epatite A

Le misure diagnostiche si dividono in due tipologie:

• Specifico: rilevamento del virus, dei suoi virioni e degli anticorpi immunitari.
• Non specifico: determinazione delle condizioni del fegato e del livello di danno agli epatociti.

La diagnosi di epatite A include l'anamnesi, l'esame visivo del paziente e la palpazione dell'ipocondrio destro. Viene valutato l'aspetto del paziente: colore della lingua, sclera, pelle e temperatura corporea.

L'immunoanalisi enzimatica e l'analisi biochimica del sangue sono ampiamente utilizzati come metodi diagnostici di laboratorio. La determinazione dei parametri del metabolismo proteico, dell'attività enzimatica e dei livelli di albumina e bilirubina viene utilizzata come metodo non specifico.

Elenco degli esami di laboratorio che rivelano l'epatite A e l'infiammazione del fegato:

• Immunofermentogramma per la determinazione degli anticorpi contro il virus (HAV-IgM, IgA), che possono essere determinati solo durante la fase acuta della malattia.
• Esami biochimici per determinare il livello degli enzimi della citolisi epatica: AST (aspartato transferasi), ALT (alaminotransferasi), Gamma GT o gamma-glutamil transferasi, fosfatasi alcalina, LDH (lattico deidrogenasi).
• Determinazione del livello di bilirubina diretta e indiretta.
• Un test che determina l'indice di protrombina, che indica la velocità di coagulazione del sangue.
• Emocromo completo.
• Coagulogramma.
• Analisi generale delle urine.

La diagnosi di epatite A può essere difficile in caso di decorso asintomatico della malattia (forma anitterica). I marcatori che aiutano a identificare il virus sono gli anticorpi del sistema immunitario - IgM, che possono essere rilevati il più delle volte solo nel decorso acuto della malattia, più spesso vengono determinati gli anticorpi IgG, che sono un indicatore di convalescenza, ovvero il ripristino della funzionalità epatica dopo l'infezione. Inoltre, nella fase iniziale della malattia (prodromica), è importante distinguere l'epatite dall'infezione da enterovirus, ARVI, poiché queste forme nosologiche si manifestano anche con febbre elevata e segni di dispepsia. Tuttavia, il virus dell'influenza è caratterizzato da sintomi neurotossici e catarrali e l'epatite tende a manifestarsi con epatomegalia e alterazioni della funzionalità epatica.

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Trattamento epatite A

La strategia terapeutica per l'epatite A si limita spesso a una dieta leggera e specifica, che prevede la limitazione dei grassi e l'aggiunta di carboidrati. Di norma, si tratta della dieta n. 5 secondo Pevzner. Sono utili anche il riposo a letto, la riduzione dell'attività fisica e dello stress e l'assunzione abbondante di liquidi. Per alleviare i sintomi, il trattamento dell'epatite A prevede l'uso di farmaci coleretici, infusioni, epatoprotettori e antispastici. La strategia e le azioni tattiche della terapia dell'epatite A possono essere sistematizzate e presentate come segue:

Attività di base	Regime di riposo a letto
	Dieta, nutrizione terapeutica specifica (tabella n. 5). Nella fase acuta della malattia e nell'epatite moderata è indicata la dieta n. 5a.
Misure di disintossicazione per la pulizia del tratto gastrointestinale e del fegato	Scopo degli enterosorbenti - polyphepan, enterosgel, lignosorb
Misure di disintossicazione per purificare il sangue attraverso il sistema urinario, i reni	Bevande alcaline abbondanti (acqua minerale, succhi di frutta freschi e vegetali non acidi) È possibile utilizzare farmaci - diuretici, così come glucocorticoidi
Misure di disintossicazione per rimuovere le tossine attraverso la pelle	Calore, bagni regolari, docce, cura della pelle per attivare la sudorazione e la microcircolazione sanguigna
Neutralizzazione dell'ipossia tissutale dell'organo, perossidazione lipidica	Lo scopo degli antiossidanti sono le vitamine E, A, C, PP, Essentiale, Riboxin
Nei casi gravi della malattia sono indicati metodi di disintossicazione extracorporea.	Plasmaferesi, plasmasorbimento, emosorbimento, emossigenazione
Misure che aiutano a correggere le funzioni proteiche del fegato e la sua rigenerazione	Aminoacidi, albumina, plasma per via endovenosa Terapia vitaminica e minerale (per via orale, per iniezione) Preparati contenenti potassio
Neutralizzazione della necrosi e della fibrosi del tessuto epatico	Prescrizione di inibitori della proteinasi - Gordox, Contrikal, farmaci ormonali
Sollievo dalla coleostasi	Prescrizione di acido ursodesossicolico e di altri tipi di acidi di questo gruppo, preparati che lo contengono - ursofalk, chenofalk, taurofalk Uso di enterosorbenti Tubazione o prescrizione di agenti coleretici
Trattamento dell'epatite A allo scopo di correggere l'emostasi	Prescrizioni secondo le informazioni del coagulogramma
Correzione delle funzioni del tratto gastrointestinale, del sistema biliare	Prescrizione di probiotici, prebiotici, enzimi

Prevenzione

Le misure preventive contro molte malattie virali includono l'igiene personale. Se naso e bocca sono vulnerabili all'infezione da virus influenzale, attraverso il quale il patogeno può entrare nell'organismo, la prevenzione dell'epatite A consiste nel lavarsi accuratamente le mani, perché non a caso l'epatite A è stata definita "malattia delle mani sporche". Come nel caso di altre malattie intestinali, le misure preventive includono la lavorazione dei prodotti alimentari, la purificazione o la bollitura dell'acqua e il rispetto delle più semplici norme igienico-sanitarie. In questo senso, non solo gli sforzi preventivi personali sono efficaci, ma anche i test sistematici, il trattamento dell'acqua potabile e la valutazione della purezza e della sicurezza dei prodotti alimentari da parte dei servizi sanitari ed epidemiologici a livello di programmi statali.

Inoltre, la prevenzione dell'epatite A prevede l'esame medico della popolazione e l'osservazione delle persone che entrano in contatto con pazienti infetti dal virus HAV. Il monitoraggio delle condizioni dei contatti viene effettuato per 30-35 giorni con la registrazione settimanale obbligatoria dei sintomi clinici, il controllo dell'attività dell'ALT (esame biochimico del sangue) e la ricerca di anticorpi contro il virus (test immunoenzimatico). Se i contatti sono donne in gravidanza e bambini di età inferiore ai 12-14 anni, è indicata la somministrazione profilattica di immunoglobuline. Il metodo di prevenzione più efficace in tutto il mondo è considerato la vaccinazione tempestiva contro l'epatite A, soprattutto nelle aree con un elevato livello epidemiologico di infezione.

Altre raccomandazioni per la prevenzione non sono difficili da attuare:

• Lavatevi accuratamente le mani, preferibilmente con il sapone, dopo ogni utilizzo di un bagno pubblico o privato.
• Lavare accuratamente la frutta e la verdura crude, preferibilmente con acqua bollita o, in casi estremi, sotto l'acqua corrente per lungo tempo.
• Se possibile, è consigliabile versare acqua bollente sulla frutta e sulla verdura, soprattutto se sono destinate ai bambini.
• Utilizzare solo acqua grezza proveniente da fonti pulite e testate dai servizi competenti. In caso di dubbi sulla provenienza dell'acqua, farla bollire per 3-5 minuti.
• Lavatevi le mani ogni volta prima di preparare il cibo e anche prima di mangiarlo.
• Lavatevi le mani dopo aver visitato luoghi pubblici o dopo aver viaggiato sui mezzi pubblici.
• Insegnare ai bambini a osservare le regole dell'igiene personale.
• Non assaggiare frutta e bacche nei mercati spontanei.
• Evita di mangiare cibi dall'aspetto discutibile.
• Controllare regolarmente i certificati igienici e le date di scadenza dei prodotti acquistati nei negozi e nei supermercati.
• Non utilizzare posate o articoli per l'igiene personale di persone infette da epatite.

Vaccinazione contro l'epatite A

Oggi, la vaccinazione contro l'epatite A è considerata la base delle misure preventive che aiutano a bloccare l'infezione della popolazione con il virus HAV. Il vaccino è un virus neutralizzato caratterizzato da un'elevata immunogenicità. La vaccinazione viene effettuata due volte a distanza di sei mesi e un anno. Gli anticorpi immunitari contro il vaccino somministrato compaiono nell'organismo dopo 1,5-2 settimane; la protezione immunitaria dopo la vaccinazione dura almeno sei anni, massimo dieci anni.

Si ritiene che la vaccinazione contro l'epatite A sia efficace fin dalla più tenera età, tuttavia, viene solitamente effettuata a partire dai tre anni. Le vaccinazioni sono indicate anche per gli adulti che non hanno mai contratto l'epatite A e per le persone appartenenti a gruppi a rischio di infezione.

Categorie di persone a rischio di contrarre l'epatite A:

• Personale medico delle strutture di cura ospedaliere che ha contatti con gruppi di pazienti, nonché personale degli ospedali per malattie infettive.
• Tutti i dipendenti delle scuole materne e degli istituti prescolari, senza eccezioni.
• Dipendenti che lavorano in esercizi di ristorazione pubblica, nonché persone che lavorano nella rete di approvvigionamento idrico delle aree popolate.
• Persone con una storia di malattia epatica.
• Persone che pianificano viaggi in paesi con alti livelli epidemiologici di infezione da epatite.
• Persone a contatto con pazienti/portatori di epatite A (familiari, parenti).
• Persone che hanno rapporti sessuali con partner infetti.

La vaccinazione contro l'epatite A è consigliabile anche per chi fa uso di droghe iniettabili e preferisce i rapporti sessuali omosessuali.

Oggi l'industria farmaceutica ha iniziato a produrre vaccini che possono essere utilizzati per i bambini da un anno in su.

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Previsione

Tra tutti i tipi di epatite, l'HAV è considerato relativamente sicuro per il fegato; infatti, la malattia può risolversi spontaneamente dopo 5-6 settimane dall'insorgenza dell'infezione, cosa particolarmente tipica della forma acuta di epatite. In questo senso, la prognosi dell'epatite A è favorevole e le complicanze gravi sono considerate un'eccezione piuttosto che una conseguenza tipica. La trasformazione dell'HAV in una forma fulminante (rapida), che termina con la morte del paziente, è estremamente rara.

Tali casi vengono diagnosticati in pazienti con una storia di epatite B e C. L'esito fatale in questi pazienti è dovuto a intossicazione generale dell'organismo, insufficienza epatica acuta e necrosi estesa del tessuto epatico. Il rischio di un esito sfavorevole della malattia è basso ed è:

• Bambini sotto i 10 anni – 0,1%.
• Bambini dai 10 ai 15 anni – 0,3%.
• Adulti sotto i 40 anni – 0,3%.
• Persone di età superiore ai 40 anni: 2,1-2,2%.

Inoltre, la prognosi dell'epatite A dipende dalle specificità epidemiologiche regionali, dallo stato del sistema immunitario e dalla funzionalità epatica del paziente al momento dell'infezione. Tuttavia, l'epatite A nella maggior parte dei casi si risolve con una guarigione completa.

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