Pleurite tubercolare

La pleurite tubercolare è un'infiammazione tubercolare acuta, subacuta, cronica o recidivante della pleura che può presentarsi come complicazione in qualsiasi forma di tubercolosi.

La pleurite più comune si osserva con la tubercolosi polmonare. Occasionalmente può anche avere luogo come forma clinica indipendente, vale a dire senza lesioni ben definite di tubercolosi di altri organi, ed essere la prima manifestazione clinica di infezione da tubercolosi nel corpo.

Epidemiologia di pleurite tubercolare

In Ucraina e in Russia, l'eziologia della tubercolosi è presente in quasi la metà dei pazienti con pleurite essudativa. Nei pazienti con tubercolosi di nuova diagnosi con organi respiratori, la pleurite tubercolare viene diagnosticata nel 3-6% dei casi, più spesso nei bambini, negli adolescenti, nei giovani. Nella struttura delle cause di morte da tubercolosi pleurite è circa 1-2%, e nel complesso è cronica pleurite purulenta.

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Patogenesi e anatomia patologica della pleurite tubercolare

La pleurite complica il corso della tubercolosi dei linfonodi intratoracici, il complesso primario, tubercolosi disseminata. Nella patogenesi della pleurite, grande importanza viene attribuita alla sensibilizzazione preliminare specifica della pleura, come condizione importante per lo sviluppo dell'infiammazione sotto l'influenza dei micobatteri. Un ruolo importante nella patogenesi della pleurite tubercolare è giocato dalla stretta relazione anatomica e funzionale del sistema linfatico dei polmoni e della pleura.

La pleurite tubercolare può essere allergica (paraspecifica), perifocale e flusso sotto forma di tubercolosi pleurica. A seconda della natura del contenuto pleurico, la pleurite tubercolare può essere secca (fibrinosa) ed essudativa. Pleurite essudativa purulenta è chiamata empiema tubercolare della pleura.

La pleurite allergica si verifica a causa di una reazione essudativa iperergica dei fogli pleurici all'infezione da tubercolosi. Questa reazione si osserva principalmente nella tubercolosi primaria, che è caratterizzata da un'elevata sensibilizzazione di molti tessuti, incluse le membrane sierose. Forme di pleurico sieroso o sieroso-fibroso di essudato nella cavità pleurica, compaiono sovrapposizioni di fibrina sulla pleura. La composizione cellulare dell'essudato è linfocitica o eosinofila. Cambiamenti specifici alla tubercolosi non vengono rilevati, o tubercoli tubercolari singoli si trovano sulla pleura.

La pleurite perifocale si sviluppa nei casi di lesione da contatto dei fogli pleurici da fonti localizzate a livello subcellulare di infiammazione tubercolare nel polmone. È osservato in pazienti con tubercolosi primaria, disseminata, focale, infiltrativa, cavernosa. Innanzitutto, la lesione pleurica è locale, con la deposizione di fibrina, ma poi c'è essudato sieroso o sieroso-fibroso.

La tubercolosi della pleura si manifesta in diversi modi: linfogena, ematogena e di contatto. Può essere l'unica manifestazione di tubercolosi o può essere combinato con altre forme della malattia.

Con infezione linfatica o ematogenica, si sviluppano pleurie su fogli pleurici e nella cavità pleurica compare essudato sieroso-fibroso. Nei casi di progressione del processo e disintegrazione dei granulomi tubercolari, l'effusione diventa emorragica. Con l'involuzione del processo, l'effusione si risolve, i fogli pleurici si addensano, la cavità pleurica viene parzialmente o completamente obliterata.

Il percorso di contatto per lo sviluppo della tubercolosi pleurica è osservato con localizzazione subpleurica dell'infiammazione tubercolare nel polmone, che, di regola, si estende ai fogli pleurici. Nella maggior parte dei pazienti, il danno pleurico è limitato a una risposta infiammatoria locale. Sulla pleura viscerale compaiono eruzioni tubercolari, sovrapposizione fibrinosa, tessuto di granulazione, nella cavità pleurica ci può essere un versamento. Nell'organizzazione della fibrina e della granulazione si forma la fusione tra le foglie della pleura viscerale e parietale. Meno spesso le lesioni da tubercolosi della pleura sono accompagnate dalla formazione di una grande quantità di essudati sierosi o sierosi-fibrinosi con composizione prevalentemente linfocitaria. La degradazione dell'essudato è completata dalla formazione di deposizioni fibrose sulla pleura, particolarmente pronunciate nei seni pleurici.

Un'altra variante del percorso di contatto per lo sviluppo della tubercolosi pleurica è l'ingresso diretto di infezione nella cavità pleurica dal polmone interessato. Si verifica in caso di disintegrazione di masse caseose localizzate a livello subplezionale o perforazione della cavità polmonare nella cavità pleurica. Attraverso l'apertura nella cavità della pleura penetrano le masse caseose, il contenuto della cavità e spesso l'aria. La cavità pleurica è infettata da micobatteri, il polmone si attenua parzialmente o completamente e si sviluppa un empiema acuto da tubercolosi. Una condizione in cui la cavità pleurica viene rilevata simultaneamente dal pus e dall'aria è chiamata piopneumotorace.

Con la continua comunicazione della cavità con la cavità pleurica, si forma l'empiema cronico della tubercolosi con fistola bronchopleurica. Le foglie della pleura parietale e viscerale in empiema cronico di tubercolosi sono bruscamente ispessite, ialinizzate, calcificate. La loro superficie è coperta da masse caseo-necrotiche e fibrino-purulente. Un'infezione da tubercolosi è solitamente associata a una flora purulenta aspecifica. I pazienti con empiema cronico di tubercolosi hanno spesso amiloidosi di organi interni.

La cura di empiema pleurico tubercolare si traduce nella formazione di un'estesa sovrapposizione pleurica (shvart), obliterazione della cavità pleurica e cambiamenti fibrotici nella parete polmonare e toracica.

Sintomi di pleurite tubercolare

Il quadro clinico della pleurite tubercolare è vario e strettamente correlato alle peculiarità dell'infiammazione tubercolare nella cavità pleurica e nei polmoni. In alcuni pazienti, altre manifestazioni di tubercolosi, soprattutto primarie (reazioni paraspecifiche, lesioni bronchiali specifiche) sono annotate simultaneamente con la pleurite.

La pleurite allergica inizia in modo acuto. I pazienti lamentano dolori al petto, mancanza di respiro, febbre. Nelle analisi del sangue, l'eosinofilia e un aumento della VES sono tipici. L'essudato è sieroso, con un gran numero di linfociti, i micobatteri non possono essere rilevati. Con la videotoroscopia, potrebbe esserci un'iperemia dei fogli pleurici. La chemioterapia anti-tubercolosi in combinazione con agenti antinfiammatori e desensibilizzanti porta solitamente a un miglioramento della condizione e del recupero senza cambiamenti residui nella cavità pleurica.

Pleurite perifocale inizia gradualmente o subacuta con la comparsa di dolore al torace, tosse secca, temperatura corporea subfebrilante instabile, una leggera debolezza. I pazienti fanno spesso riferimento alla precedente ipotermia e influenza come fattori che innescano lo sviluppo della malattia. Il dolore nel lato diventa peggiore quando si tossisce, inclinando nella direzione opposta. I segni caratteristici sono la limitazione della mobilità del torace quando si respira sul lato della lesione e il rumore di attrito della pleura. Il rumore persiste per diversi giorni e poi scompare sotto l'influenza del trattamento o anche senza di esso. La sensibilità alla tubercolina nella pleurite tubercolare secca è elevata, specialmente nei bambini. In caso di percussione, se non c'è una lesione significativa del polmone, non vengono rilevati cambiamenti. Sulle radiografie vengono rilevate lesioni locali da tubercolosi dei polmoni, compattazione pleurica e fusione pleurica sotto forma di aree scure a bassa intensità. Solo su CT è più chiaramente definito il consolidamento infiammatorio e fibroso dei fogli pleurici.

Mentre l'essudato si accumula nella cavità della pleura, il dolore si indebolisce gradualmente, l'attrito pleurico scompare e compaiono segni fisici, ecografici e radiografici di pleurite essudativa. L'essudato è sieroso con una predominanza di linfociti e un alto contenuto di lisozima. I micobatteri nell'essudato sono assenti. Durante la videotoroscopia, si notano cambiamenti nella pleura viscerale rispetto alla zona polmonare interessata: iperemia, ispessimento, film di fibrina. Il decorso della pleurite perifocale è solitamente prolungato, spesso ricorrente.

La tubercolosi della pleura con pleurite essudativa può manifestarsi come quadro clinico di diversa gravità. La maggior parte dei pazienti presenta sintomi di intossicazione entro 2-3 settimane. Poi la temperatura corporea sale a valori febbrili, la dispnea appare e gradualmente si accumula, c'è un costante dolore pressante nel fianco. Nel primo periodo del processo infiammatorio, prima della separazione dei fogli pleurici con l'essudato, c'è un rumore di attrito della pleura. Può essere accompagnato da piccoli rantoli bagnati e secchi. Mentre il fluido si accumula durante la pleurite essudativa e l'empiema pleurico, il quadro clinico classico si sviluppa, mentre la parete minerale sul lato della pleurite resta indietro durante la respirazione. In caso di un grande versamento pleurico, gli spazi intercostali vengono levigati. I caratteristici sintomi fisici sono un suono di percussione abbreviato o sordo, un indebolimento o assenza di jitter vocale e rumore respiratorio sull'area della lesione. Nel periodo di riassorbimento dell'essudato, quando i fogli pleurici iniziano a toccarsi, spesso si ascolta il rumore dell'attrito della pleura.

La condizione dei pazienti è più grave con l'empiema della pleura. Caratterizzato da alta temperatura corporea, mancanza di respiro, sudorazione notturna, grave debolezza, perdita di peso. Se l'essudato non viene rimosso dalla cavità pleurica, può riempire l'intero emitorace e causare lo spostamento e la compressione degli organi del mediastino con lo sviluppo di insufficienza cardiaca polmonare. Questa situazione serve come indicazione per la rimozione urgente di liquido dalla cavità pleurica.

Complicazioni tipiche del empiema tubercolare della pleura includono una scoperta dell'essudato purulento nei bronchi o attraverso l'intervallo tra le creste. Con lo sfondamento del contenuto pleurico nei bronchi, il paziente emette pus con una tosse, a volte in grandi quantità. C'è sempre il pericolo di polmonite da aspirazione. In futuro, potrebbe formarsi una fistola pleurobronchiale.

Diagnosi di pleurite tubercolare

I cambiamenti nella emocromo con pleurite corrispondono alla gravità della infiammazione della pleura. Prima riassorbimento essudati in pazienti con pleurite tubercolare costantemente osservato un aumento della VES (50-60 mm / h nel periodo acuto di 10-20 mm / h durante riassorbimento). Nella fase iniziale di pleurite sierosa o siero-fibrinoso osservato lieve leucocitosi, aumento del numero di neutrofili pugnalata eosinopenia e linfopenia in emorragica pleurite e empiema - marcata leucocitosi.

Nei casi di rapido accumulo e ripetuta rimozione dell'essudato, l'ipoproteinemia si sviluppa nei pazienti. Altri tipi di scambio possono essere violati.

Molto istruttivo per la radiografia a ultrasuoni della pleurite essudativa. Quando l'accumulo di essudato scompare, la trasparenza nella regione del seno diaframmatico e l'ombra del fluido vengono rilevate sopra il diaframma. Aumentando il volume del fluido in posizione verticale della mostra tipico paziente essudato divisioni pictures libero oscuramento campi polmonari inferiori con un limite superiore parabolica, estendentesi dall'alto verso il basso e verso l'interno all'esterno. L'ombra di essudato è intensa e uniforme. Con un volume significativo di organi mediastinici fluidi vengono spostati nella direzione opposta. L'effusione pleurica libera può essere rilevata con ultrasuoni e CT: il liquido si trova nella parte posteriore della cavità toracica e ha un aspetto tipico del mezzo-ovale. In presenza di aria nella cavità pleurica che può infiltrarsi attraverso fistola broncopleurica o accidentalmente durante pleurocentesis fluido limite superiore rimane in posizione orizzontale, indipendentemente dalla posizione del corpo del paziente (pnevmoplevrit, pneumoempyema). Durante la fluoroscopia, quando il paziente si muove, si possono osservare fluttuazioni del fluido. Il grado di diminuzione del polmone e della fusione tra la pleura viscerale e parietale è chiaramente definito dalla TC.

Con la delimitazione di uno o più accumuli fluidi mediante fusione pleurica, si forma un versamento pleurico (apicale, paracostale, paramediastinale, supidiaframmatico, interlobare). In questi casi, la forma dell'ombra non cambia quando cambia la posizione del corpo. I pazienti con pleurite manomessa, di regola, sono già stati trattati per la tubercolosi, e nei polmoni e nella cavità pleurica presentano alterazioni post-tubercolari residue.

Per confermare la presenza di una fistola peribronchiale, un test con una vernice è molto informativo: dopo l'iniezione nella cavità pleurica durante una puntura di 3-5 ml di una soluzione di blu di metilene, l'espettorato è macchiato. Se fistola notevole diametro, auscultazione può ascoltare amforicheskoe respirazione, e durante broncoscopia visto entrare in uno dei contenuti pleurico bronchi (a pnevmoplevrite - bolle d'aria). L'esame radiografico nella posizione verticale del paziente consente di rilevare una diminuzione del polmone e del livello orizzontale del fluido nella cavità della pleura. La fistola che si apre dalla cavità pleurica può essere rilevata mediante videotoroscopia.

Una pausa tra lacuna pus mezhreborny può raccogliere sotto lo strato superficiale dei muscoli della parete toracica o nel tessuto sottocutaneo (Empyema necessitasis) o tagliare attraverso la pelle verso l'esterno per formare plevrotorakalnogo (plevrokozhnogo) fistola. Occasionalmente due fistole si presentano successivamente: pleurobrochiale e pleurotorale.

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Trattamento di pleurite tubercolare

• Tubercolosi - Trattamento
• Chemioterapia per la tubercolosi
• Farmaci anti-TB
• Metodi chirurgici di trattamento della tubercolosi
• Terapia patogenetica della tubercolosi
• Immunoterapia nel trattamento della tubercolosi
• Metodi fisici di trattamento della tubercolosi
• Metodi di emocorrectazione extracorporea nella tubercolosi