Puntura lombare

La puntura lombare (puntura lombare, puntura dello spazio subaracnoideo del midollo spinale, puntura spinale, puntura lombare) è l'inserimento di un ago nello spazio subaracnoideo del midollo spinale a scopo diagnostico o terapeutico.

La puntura lombare è una delle metodiche di esame più utilizzate in neurologia. In alcuni casi (malattie infettive del sistema nervoso centrale, emorragia subaracnoidea) la diagnosi si basa interamente sui risultati della puntura lombare. I suoi dati completano il quadro clinico e confermano la diagnosi in caso di polineuropatie, sclerosi multipla e neuroleucemia. È importante notare che l'ampia diffusione delle tecniche di neuroimaging ha ridotto drasticamente il numero di punture lombari diagnostiche. La puntura può talvolta essere utilizzata a scopo terapeutico per la somministrazione intratecale di antibiotici e chemioterapici, nonché per ridurre la pressione intracranica nell'ipertensione intracranica benigna e nell'idrocefalo normoteso.

Il volume totale del liquido cerebrospinale negli adulti è di circa 120 ml. Quando si parla di estrazione di piccoli volumi (da 10 a 20 ml) a fini diagnostici, è necessario tenere presente che il volume di secrezione giornaliero è di 500 ml. Pertanto, un rinnovo completo del liquido cerebrospinale avviene 5 volte al giorno.

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Indicazioni per la procedura

La puntura lombare viene eseguita a scopo diagnostico o terapeutico.

• A fini diagnostici, viene eseguita una puntura per esaminare il liquido cerebrospinale. Durante l'analisi del liquido cerebrospinale, vengono determinati il colore, la trasparenza e la composizione cellulare. È possibile studiare la composizione biochimica del liquido cerebrospinale ed eseguire test microbiologici, inclusa la semina su terreni speciali. Durante una puntura lombare, viene misurata la pressione del liquido cerebrospinale e la pervietà dello spazio subaracnoideo del midollo spinale viene esaminata mediante test di compressione.
• A scopo terapeutico, la puntura lombare viene eseguita per rimuovere il liquido cerebrospinale e normalizzarne la circolazione, controllare le condizioni associate all'idrocefalo comunicante, nonché per disinfettare il liquido cerebrospinale nella meningite di varia eziologia e somministrare farmaci (antibiotici, antisettici, citostatici).

Esistono indicazioni assolute e relative alla puntura lombare.

• Indicazioni assolute: sospetta infezione del SNC ( meningite, encefalite, ventricolite), lesioni oncologiche delle membrane dell'encefalo e del midollo spinale, idrocefalo normoteso; diagnosi di perdita di liquido cerebrospinale e rilevamento di fistole liquorali mediante introduzione di coloranti, sostanze fluorescenti e radiopache nello spazio subaracnoideo; diagnosi di emorragia subaracnoidea quando la TC non è possibile.
• Indicazioni relative: febbre di genesi sconosciuta nei bambini di età inferiore ai 2 anni, embolia vascolare settica, processi demielinizzanti, polineuropatie infiammatorie, sindromi paraneoplastiche, lupus eritematoso sistemico, ecc.

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Tecnica puntura lombare

La puntura lombare può essere eseguita con il paziente sdraiato o seduto. Quest'ultima posizione è raramente utilizzata oggi. Di solito, la puntura viene eseguita con il paziente sdraiato su un fianco, con la testa inclinata in avanti e le gambe piegate all'altezza delle articolazioni dell'anca e del ginocchio. Il cono del midollo spinale in un adulto sano si trova solitamente tra le sezioni centrali delle vertebre L1 _e L2 _. Il sacco durale termina solitamente a livello di S2 _. La linea che collega le creste iliache interseca il processo spinoso di L4 _o lo spazio tra i processi spinosi di L4 _e L5 ₍ linea di Jacobi).

Negli adulti, la puntura lombare viene solitamente eseguita nello spazio L3-L4 _; nei _bambini, la procedura deve essere eseguita attraverso lo spazio L4-L5 _. La _cute nell'area della puntura viene trattata con una soluzione antisettica, seguita da anestesia locale somministrando un anestetico per via intradermica, sottocutanea e lungo la puntura. Un ago speciale con un mandrino viene utilizzato per pungere lo spazio subaracnoideo nel piano sagittale parallelamente ai processi spinosi (con una leggera angolazione). La smussatura dell'ago deve essere orientata parallelamente all'asse longitudinale del corpo. Un'ostruzione ossea si verifica solitamente quando si devia dalla linea mediana. Spesso, quando l'ago attraversa i legamenti gialli e la dura madre, si nota una sensazione di cedimento. In assenza di tale punto di riferimento, la posizione dell'ago può essere verificata dalla comparsa di liquido cerebrospinale nel padiglione dell'ago; per questo, il mandrino deve essere rimosso periodicamente. Se durante l'inserimento dell'ago si manifesta il tipico dolore radicolare, la procedura deve essere interrotta immediatamente, l'ago deve essere rimosso a una distanza sufficiente e la puntura deve essere eseguita con l'ago leggermente inclinato verso la gamba controlaterale. Se l'ago poggia contro il corpo vertebrale, deve essere tirato verso l'alto di 0,5-1 cm. Talvolta il lume dell'ago può coprire la radice del midollo spinale, nel qual caso può essere utile una leggera rotazione dell'ago attorno al suo asse e il suo tiraggio verso l'alto di 2-3 mm. Talvolta, anche se l'ago penetra nel sacco durale, non è possibile ottenere il liquido cerebrospinale a causa di una grave ipotensione liquorale. In questo caso, sollevare l'estremità della testa può essere utile, si può chiedere al paziente di tossire e si possono eseguire test di compressione. In caso di punture multiple (soprattutto dopo chemioterapia ), si sviluppa una ruvida formazione adesiva nel sito di puntura. Se, nonostante il rispetto di tutte le regole, non è possibile ottenere l'aspetto del liquido cerebrospinale, è consigliabile tentare di eseguire una puntura a un altro livello. Raramente, le cause per cui non è possibile eseguire una puntura lombare sono un tumore del canale spinale e un processo purulento avanzato.

Misurazione della pressione del liquido cerebrospinale e test di compressione

Immediatamente dopo la comparsa del liquido cerebrospinale nel padiglione dell'ago, è possibile misurare la pressione nello spazio subaracnoideo collegando all'ago un tubo di plastica o un sistema speciale. Il paziente deve essere il più rilassato possibile durante la misurazione della pressione. La pressione normale del liquido cerebrospinale in posizione seduta è di 300 mm H₂O, mentre in posizione sdraiata è di 100-200 mm H₂O. Indirettamente, il livello di pressione può essere stimato dalla velocità di deflusso del liquido cerebrospinale (60 gocce al minuto corrispondono convenzionalmente a una pressione normale). La pressione aumenta in caso di processi infiammatori delle meningi e dei plessi vascolari, con compromissione del deflusso del liquido a causa dell'aumento della pressione nel sistema venoso (congestione venosa). I test liquorodinamici vengono utilizzati per determinare la pervietà degli spazi subaracnoidei.

• Test di Queckenstedt. Dopo aver determinato la pressione iniziale del liquido cerebrospinale, le vene giugulari vengono compresse per non più di 10 secondi. In questo caso, la pressione aumenta normalmente in media di 10-20 cm H₂O e torna alla normalità 10 secondi dopo l'interruzione della compressione.
• Durante il test di Stukey, l'addome viene premuto con un pugno nella zona ombelicale per 10 secondi, creando congestione nel sistema della vena cava inferiore, dove scorre il sangue dalle sezioni toracica e lombosacrale del midollo spinale, e dalle vene epidurali. Normalmente, la pressione aumenta anche, ma più lentamente e non in modo così significativo come durante il test di Queckenstedt.

Sangue nel liquido cerebrospinale

La presenza di sangue nel liquido cerebrospinale è tipica dell'emorragia subaracnoidea. In alcuni casi, durante la puntura lombare, un vaso può essere danneggiato e nel liquido cerebrospinale può comparire una miscela di "sangue di passaggio". In caso di sanguinamento intenso e se è impossibile ottenere il liquido cerebrospinale, è necessario cambiare la direzione o praticare la puntura a un altro livello. Quando si ottiene il liquido cerebrospinale con sangue, è necessario effettuare una diagnosi differenziale tra l'emorragia subaracnoidea e la miscela di "sangue di passaggio". A tal fine, il liquido cerebrospinale viene raccolto in tre provette. In caso di emorragia subaracnoidea, il liquido cerebrospinale in tutte e tre le provette presenta una colorazione pressoché identica. In caso di puntura traumatica, il liquido cerebrospinale dalla prima alla terza provetta diventerà gradualmente più chiaro. Un altro metodo consiste nel valutare il colore del surnatante: un liquido cerebrospinale giallo (xantocromico) è un segno affidabile di emorragia. La xantocromia compare entro 2-4 ore dall'emorragia subaracnoidea (conseguenza della degradazione dell'emoglobina dai globuli rossi rotti). Una piccola emorragia subaracnoidea può essere difficile da distinguere visivamente da alterazioni infiammatorie, nel qual caso è necessario attendere i risultati degli esami di laboratorio. Raramente, la xantocromia può essere una conseguenza di iperbilirubinemia.

Controindicazioni alla procedura

In presenza di una formazione volumetrica cerebrale, idrocefalo occlusivo, segni di grave edema cerebrale e ipertensione intracranica, esiste il rischio di incuneamento assiale durante la puntura lombare, la cui probabilità aumenta con l'utilizzo di aghi spessi e il prelievo di una grande quantità di liquido cerebrospinale. In queste condizioni, la puntura lombare viene eseguita solo in caso di estrema necessità e la quantità di liquido cerebrospinale prelevata deve essere minima. Se durante la puntura compaiono sintomi di incuneamento (attualmente una situazione estremamente rara), si raccomanda la somministrazione endolombare urgente della quantità di liquido necessaria. Altre controindicazioni alla puntura lombare non sono considerate così assolute. Tra queste rientrano processi infettivi nella regione lombosacrale, disturbi della coagulazione del sangue, assunzione di anticoagulanti e antiaggreganti piastrinici (rischio di emorragia epidurale o subdurale con compressione secondaria del midollo spinale). È necessaria cautela nell'esecuzione di una puntura lombare (rimozione di una quantità minima di liquido cerebrospinale) se si sospetta un'emorragia da rottura di un aneurisma dei vasi cerebrali (rischio di rottura ripetuta) e un blocco dello spazio subaracnoideo del midollo spinale (rischio di comparsa o peggioramento di deficit neurologici).

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Prestazione normale

Per uno studio standard, il liquido cerebrospinale viene prelevato da tre provette: per l'analisi generale, biochimica e microbiologica.

L'analisi clinica standard del liquido cerebrospinale include la valutazione di densità, pH, colore e trasparenza del liquido cerebrospinale prima e dopo la centrifugazione, la valutazione della citosi totale (normalmente non più di 5 cellule per 1 μl) e la determinazione del contenuto proteico. A seconda delle esigenze e delle capacità del laboratorio, vengono esaminati anche il numero di linfociti, eosinofili, neutrofili, macrofagi, cellule alterate, poliblasti, plasmacellule, cellule aracnoendoteliali, cellule epidermiche, granuli e cellule tumorali.

La densità relativa del liquido cerebrospinale è normalmente compresa tra 1,005 e 1,008, aumenta in caso di processi infiammatori e diminuisce in caso di formazione eccessiva di liquido. Il pH è normalmente compreso tra 7,35 e 7,8, diminuisce in caso di meningite, encefalite, paralisi, aumenta in caso di paralisi (prima del trattamento), sifilide cerebrale, epilessia ealcolismo cronico.

Il liquido cerebrospinale può assumere una colorazione gialla in presenza di un elevato contenuto proteico, in caso di pregressa emorragia subaracnoidea e iperbilirubinemia. In caso di metastasi da melanoma e ittero, il liquido cerebrospinale può essere scuro. Una significativa citosi neutrofila è caratteristica di un'infezione batterica, mentre quella linfocitaria di malattie virali e croniche. Gli eosinofili sono caratteristici delle malattie parassitarie. Con 200-300 leucociti in 1 μl, il liquido cerebrospinale diventa torbido. Per differenziare la leucocitosi causata da emorragia subaracnoidea, è necessario contarli, tenendo conto che nel sangue è presente circa 1 leucocita ogni 700 eritrociti. Il contenuto proteico normalmente non supera gli 0,45 g/l e aumenta in caso di meningite, encefalite, tumori del midollo spinale e del cervello, varie forme di idrocefalo, blocco subaracnoideo del midollo spinale, carcinomatosi, neurosifilide, sindrome di Guillain-Barré e malattie infiammatorie. Anche le reazioni colloidali svolgono un ruolo significativo: la reazione di Lange ("reazione aurea"), la reazione del mastice colloidale, la reazione di Takata-Ara, ecc.

Durante l'analisi biochimica del liquido cerebrospinale, vengono valutati il contenuto di glucosio (normalmente compreso tra 2,2 e 3,9 mmol/l) e di lattato (normalmente compreso tra 1,1 e 2,4 mmol/l). La valutazione deve essere effettuata tenendo conto che il contenuto di glucosio nel liquido cerebrospinale dipende dalla concentrazione di glucosio nel sangue (40-60% di questo valore). Una diminuzione del contenuto di glucosio è un sintomo comune di meningite di varia eziologia (solitamente di origine batterica, inclusa la tubercolosi); un aumento della concentrazione di glucosio nel liquido cerebrospinale è possibile in caso di ictus ischemico ed emorragico.

Una diminuzione del contenuto di cloruro nel liquido cerebrospinale è caratteristica della meningite, in particolare della tubercolosi, della neurosifilide e della brucellosi, mentre un aumento è caratteristico dei tumori cerebrali, degli ascessi cerebrali e dell'echinococcosi.

In un laboratorio di microbiologia, uno striscio o un sedimento di liquido cerebrospinale può essere colorato a seconda dell'eziologia sospetta del patogeno: secondo Gram - se si sospetta un'infezione batterica, per microrganismi acido-resistenti - se si sospetta la tubercolosi, con inchiostro di china - se si sospetta un'infezione fungina. Le colture del liquido cerebrospinale vengono eseguite su terreni speciali, inclusi terreni che assorbono gli antibiotici (in caso di terapia antibiotica massiva).

Esistono numerosi test per l'identificazione di malattie specifiche, come la reazione di Wasserman, RIF e RIBT per escludere la neurosifilide, test per vari antigeni per la tipizzazione degli antigeni tumorali, la determinazione degli anticorpi contro vari virus, ecc. Durante l'esame batteriologico, è possibile identificare meningococchi, pneumococchi, Haemophilus influenzae, streptococchi, stafilococchi, listeria e Mycobacterium tuberculosis. Gli studi batteriologici del liquido cerebrospinale sono finalizzati all'identificazione di agenti patogeni di varie infezioni: gruppo coccico (meningo-, pneumo-, stafilo- e streptococchi) nella meningite e negli ascessi cerebrali, treponema pallido - nella neurosifilide, Mycobacterium tuberculosis - nella meningite tubercolare, toxoplasma - nella toxoplasmosi, vescicole del cisticerco - nella cisticercosi. Gli studi virologici sul liquido cerebrospinale hanno lo scopo di stabilire l'eziologia virale della malattia (alcune forme di encefalite).

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Complicazioni dopo la procedura

Il rischio totale di complicazioni è stimato tra lo 0,1 e lo 0,5%. Tra le possibili complicazioni rientrano le seguenti.

• Incuneamento assiale:
  • incuneamento acuto durante la puntura in condizioni di ipertensione intracranica;
  • incuneamento cronico come conseguenza di ripetute punture lombari;
• Meningismo.
• Complicanze infettive.
• Di solito il mal di testa scompare sdraiandosi.
• Complicanze emorragiche, solitamente associate a disturbi della coagulazione del sangue.
• Cisti epidermoidi causate dall'utilizzo di aghi di bassa qualità o di aghi senza mandrino.
• Danni alle radici (possibile sviluppo di sindrome dolorosa persistente).
• Danni al disco intervertebrale con formazione di un'ernia del disco.

L'introduzione di mezzi di contrasto, anestetici, chemioterapici e antibatterici nello spazio subaracnoideo può causare una reazione meningea. Questa è caratterizzata da un aumento della citosi fino a 1000 cellule durante il primo giorno, da un aumento del contenuto proteico con normale contenuto di glucosio e da disseminazione sterile. Questa reazione di solito regredisce rapidamente, ma in rari casi può portare ad aracnoidite, radicolite o mielite.

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Cura dopo la procedura

Dopo una puntura lombare, è consuetudine rimanere a riposo a letto per 2-3 ore per evitare la sindrome post-puntura causata dalla continua perdita di liquido cerebrospinale attraverso un difetto della dura madre.

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