Tubercolosi e malattie del fegato

I disturbi della funzionalità e della struttura del fegato nei pazienti affetti da tubercolosi possono essere una conseguenza dell'influenza dell'intossicazione tubercolare, dell'ipossiemia, dell'assunzione di farmaci antitubercolari, di malattie concomitanti e delle lesioni tubercolari del sistema epatobiliare.

L'effetto dell'intossicazione tubercolare compromette le funzioni enzimatiche, proteico-sintetiche, coagulative ed escretorie del fegato, causando una diminuzione del flusso sanguigno volumetrico nell'organo e un rallentamento della velocità di eliminazione dei farmaci. Le forme comuni di tubercolosi possono essere accompagnate da epato- e splenomegalia. In generale, l'amiloidosi, che si sviluppa in concomitanza con la tubercolosi, provoca danni al fegato nel 70-85% dei casi.

A livello cellulare, l'ipossia determina lo spostamento della catena respiratoria verso un percorso di ossidazione dell'acido succinico più breve e più vantaggioso dal punto di vista energetico, l'inibizione del sistema monoossidasi, che provoca danni alla struttura del reticolo endoplasmatico e l'interruzione del trasporto cellulare.

È stata stabilita la sequenza della perdita di funzionalità epatica in ipossia: sintesi proteica; formazione di pigmenti; formazione di protrombina; sintesi di carboidrati; escrezione; formazione di urea; formazione di fibrinogeno; esterificazione del colesterolo; funzione enzimatica. La funzione escretoria è la prima a risentirne; la funzione di assorbimento è compromessa solo nell'insufficienza respiratoria di stadio III. Esiste anche una relazione inversa: l'aggiunta di patologia epatica alla malattia polmonare aggrava la compromissione della ventilazione e degli scambi gassosi, causata dal danno alle cellule del sistema reticoloendoteliale e cardiovascolare e dalla compromissione della funzione epatocitaria.

Combinazione di tubercolosi con danno epatico

Il danno epatico è una delle principali cause di intolleranza ai farmaci nella tubercolosi, a causa del ruolo chiave di questo organo nel sistema di disintossicazione. L'incidenza di epatite tossica indotta da farmaci è del 4-16% delle complicanze della terapia farmacologica e aumenta con la durata dell'assunzione del farmaco. L'epatite indotta da farmaci è caratterizzata da dispepsia, sindrome da dolore addominale, epatomegalia, talvolta ittero delle mucose e della sclera, prurito cutaneo; i prodromi sono rari. Le sindromi infiammatorie e citolitiche predominano con colestasi moderata. Gli esami di laboratorio rivelano un aumento dei livelli di transaminasi, fosfatasi alcalina, colinesterasi e, meno frequentemente, bilirubina. Con l'uso di farmaci antitubercolari, si può sviluppare un'epatite fulminante, il cui meccanismo di sviluppo è immunoallergico e tossico. Le disfunzioni epatiche sviluppate persistono per 2-4 mesi dopo la scomparsa delle manifestazioni cliniche. È stata osservata una relazione tra la tolleranza al trattamento e l'età del paziente. Nei pazienti anziani, è necessario modificare il regime terapeutico a causa degli effetti collaterali e, in età avanzata, ridurre le dosi del farmaco. I dati sull'epatotossicità dei farmaci antitubercolari sono piuttosto contraddittori, poiché questa proprietà è associata non solo alla struttura chimica del farmaco, ma anche alle caratteristiche delle capacità metaboliche del fegato di ciascun paziente, all'entità del flusso ematico epatico, al livello di sviluppo delle anastomosi porto-cavali, al grado di legame del farmaco alle proteine plasmatiche, ecc.

La crescente incidenza di patologie combinate (tubercolosi e malattie polmonari croniche aspecifiche, malattie gastrointestinali, del sistema epatobiliare, diabete mellito) porta a un aumento dell'incidenza di danni al fegato. Negli ultimi decenni, l'incidenza di tubercolosi polmonare ed epatopatie combinate è aumentata di 23 volte e rappresenta il 16-22% dei pazienti con tubercolosi di nuova diagnosi e il 38-42% tra i pazienti cronici. Nei pazienti con tisi polmonare, le epatopatie indipendenti vengono diagnosticate nell'1% dei casi, mentre l'epatite secondaria rappresenta il 10-15% di tutte le complicanze della terapia farmacologica. La struttura dell'epatite secondaria è la seguente: 36-54% - epatite reattiva aspecifica. 16-28% - indotta da farmaci. 3-8% - tubercolosi specifica. 2% - alcolica. La combinazione di tubercolosi polmonare ed epatopatia a eziologia non virale procede sfavorevolmente, con una tendenza alla progressione.

In caso di combinazione di epatite virale B e tubercolosi, il periodo itterico è più grave, si osservano più frequentemente un aumento delle dimensioni del fegato e deviazioni nei parametri biochimici, un'emocromoterapia, un rallentamento nella neutralizzazione e inattivazione dell'idrazide dell'acido isonicotinico (IAH), un aumento dell'epatotossicità di rifampicina e pirazinamide e un decorso prolungato dell'epatite 3 volte più frequente. Tra i pazienti con tubercolosi polmonare portatori di marcatori dell'epatite B, si osservano reazioni epatotossiche ai tubercolostatici nell'85% dei casi; la malattia è caratterizzata da un esordio più acuto, un quadro clinico pronunciato e una bassa efficacia terapeutica. La funzione escretoria del fegato in questi pazienti è compromessa anche prima dell'inizio del trattamento e non si normalizza durante la terapia antitubercolare. Il danno da epatite C è più tipico nei pazienti con tubercolosi polmonare cronica. Una reazione positiva agli anticorpi dell'epatite C è considerata un fattore di rischio per lo sviluppo di reazioni epatotossiche quando si prescrivono farmaci antitubercolari.

Le persone affette da cirrosi epatica hanno un rischio maggiore di sviluppare la tubercolosi e i pazienti con tubercolosi acuta e cirrosi epatica hanno una prognosi sfavorevole.

La combinazione di tubercolosi polmonare e alcolismo può causare una scarsa tolleranza ai farmaci antitubercolari (fino al 60%) e danni epatici (fino all'80%). L'alcol altera il metabolismo lipidico, causando infiltrazione grassa del fegato, riduce l'intensità del metabolismo delle sostanze biologicamente attive, inibisce la sintesi proteica negli epatociti e la loro capacità di rigenerazione. È possibile un effetto necrobiotico diretto dell'etanolo sul fegato. Questi pazienti sono caratterizzati da reazioni tossiche, tossico-allergiche e non allergiche. Con un'elevata prevalenza di tossicomania e tossicodipendenza, è possibile prevedere un aumento del problema delle reazioni epatotossiche.

L'incidenza della tubercolosi nei pazienti con diabete mellito è 5 volte superiore a quella della popolazione generale. Nei pazienti con iperglicemia, iperlipidemia e chetoacidosi in combinazione con intossicazione tubercolare, nel 100% dei casi la biopsia puntura-ago rivela la presenza di patologia sotto forma di distrofia proteica e adiposa, alterazioni infiammatorie e cirrotiche. Ciò impedisce un'efficace chemioterapia della tubercolosi polmonare, rappresentando una delle cause della frequente intolleranza al trattamento. La combinazione di tubercolosi polmonare e diabete mellito viene diagnosticata 3 volte più frequentemente nei pazienti con alterazioni diffuse e distruttive nei polmoni rispetto alle forme locali di tubercolosi senza disseminazione e distruzione.

La tubercolosi epatica può essere l'unica manifestazione della malattia o parte di un processo disseminato. Morfologicamente, si distinguono tre principali forme di danno epatico: tubercolosi epatica miliare disseminata, tubercolosi epatica nodulare di grandi dimensioni e tubercolosi simil-tumorale. La principale via di danno epatico è ematogena. Nella tubercolosi miliare, il fegato è quasi sempre coinvolto in un'infiammazione granulomatosa acuta; la tubercolosi epatica richiede la terapia antitubercolare sistemica standard.

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Trattamento delle malattie epatiche nella tubercolosi

La prevenzione dei danni alla funzionalità epatica nella tubercolosi e la correzione tempestiva dei disturbi sono di vitale importanza, poiché determinano la possibilità di una chemioterapia adeguata, di manipolazioni e di interventi chirurgici in anestesia.

Il processo di perossidazione lipidica è più intenso nelle forme infiltrative di tubercolosi polmonare rispetto a quelle croniche diffuse e distruttive. Ciò impone l'inclusione di farmaci con attività antiossidante e antiipossica, che proteggono il parenchima epatico, nel complesso di misure terapeutiche comunemente utilizzate. Hanno proprietà antinfiammatorie, antifibrotiche e antitossiche, limitano la formazione di collagene e ne attivano il riassorbimento. Gli epatoprotettori sono raccomandati per ridurre la perossidazione lipidica e stabilizzare le membrane degli epatociti. I metaboliti del ciclo di Krebs sono utilizzati come correttori della fosforilazione ossidativa. In caso di reazioni tossiche pronunciate, è indicata la sospensione della terapia specifica e l'infusione endovenosa a goccia di inibitori della proteasi. I glucocorticoidi riducono l'effetto tossico dei farmaci antibatterici e, se inclusi nella terapia complessa, riducono in modo affidabile l'incidenza di disfunzione epatica. I metodi di disintossicazione per assorbimento e l'ossigenazione iperbarica hanno trovato ampia applicazione nei casi di disfunzione epatica.

Di grande importanza pratica è la correzione senza farmaci del danno epatico nella tubercolosi. In questo caso, è necessario determinare il tipo di acetilazione: maggiore è la sua velocità, maggiore è l'effetto dannoso dei metaboliti del GINK. Scelta della via di somministrazione parenterale, metodo di somministrazione intermittente. Le interruzioni nella somministrazione dei farmaci del gruppo GINK per 1-2 giorni ne riducono significativamente l'epatotossicità. Le alterazioni distrofiche nel fegato si osservano meno frequentemente se l'intera dose giornaliera di isoniazide viene somministrata una volta al giorno, soprattutto per via parenterale. L'interazione tra farmaci può essere corretta modificando i regimi terapeutici. Quando rifampicina, pirazinamide e streptomicina vengono prescritte 2 volte a settimana, l'epatotossicità di questa combinazione si riduce. Nella polichemioterapia con l'uso di 4-7 farmaci antitubercolari, sono accettabili vari regimi, ma a condizione che non vengano assunti più di 3-4 farmaci al giorno e che venga escluso l'uso simultaneo di rifampicina e isoniazide, protionamide, etionamide e pirazinamide.

È importante tenere presente che i gastroprotettori e gli epatoprotettori stessi possono influenzare il metabolismo dei farmaci. In particolare, l'allocolo accelera il metabolismo dell'isoniazide, aumentandone l'epatotossicità e riducendone l'effetto terapeutico; gli antiacidi contenenti alluminio sono in grado di assorbire isoniazide e fluorochinoloni, riducendone l'assorbimento e la concentrazione nel sangue.

Lo stato della funzionalità epatica nella tubercolosi dipende quindi da molti fattori endogeni ed esogeni di cui un tisiatrico deve tenere conto nel suo lavoro.