Cirrosi alcolica

L'intossicazione alcolica cronica provoca il 50% di tutta la cirrosi epatica.

La malattia si sviluppa nel 10-30% dei pazienti con cirrosi epatica 10-20 anni dopo l'insorgenza di abuso di alcool.

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Sintomi cirrosi alcolica

La cirrosi alcolica è caratterizzata dalle seguenti caratteristiche distintive:

• Nelle fasi iniziali, la cirrosi alcolica, di norma, esame micronodulare, istologico di campioni di biopsia epatica rivela spesso epatite grassa e segni di epatite alcolica acuta (necrosi da epatociti, ialina alcolica, infiltrazione neutrofila);
• negli stadi successivi, si sviluppano varianti macronodulari e miste di cirrosi, si riducono gli effetti dell'epatosi grassa;
• i sintomi di ipertensione portale predominano nel quadro clinico rispetto ai sintomi di insufficienza epatocellulare;
• episodi di epatite alcolica acuta, che si rinnovano con il continuo abuso di alcol, sono di solito la base dell'esacerbazione della cirrosi epatica;
• il miglioramento delle condizioni generali e la remissione del laboratorio clinico dopo aver interrotto l'assunzione di alcool sono estremamente caratteristici;
• molto prima che con la cirrosi virale ci sono segni pronunciati di carenza di proteine e vitamine;
• ci sono manifestazioni sistemiche di intossicazione alcolica cronica (polineuropatia periferica, atrofia muscolare, lesioni cardiovascolari con sindrome iperdinamica - tachicardia, mancanza di respiro, pancreatite cronica, arrossamento del viso con capillari cutanei dilatati, specialmente nell'area nasale, ecc.).

La classica "cirrosi alcolica" è un piccolo nodo. Allo stesso tempo, è impossibile identificare la normale architettura zonale nel fegato e nella zona 3 è difficile individuare venule. La formazione dei nodi è spesso ritardata, apparentemente a causa dell'effetto inibitorio dell'alcool sulla rigenerazione del fegato. Quantità diverse di grasso possono essere depositate nel fegato; in caso di cirrosi epatica si può osservare epatite alcolica acuta. Con la continua necrosi e la fibrosi che lo sostituiscono, la cirrosi può progredire da piccolo a grande nodo, tuttavia, di regola, questo è accompagnato da una diminuzione della steatosi. Nella fase terminale, sulla base del quadro istologico, diventa difficile confermare l'eziologia alcolica della cirrosi.

La cirrosi può svilupparsi sullo sfondo della fibrosi pericellulare senza evidente necrosi cellulare e infiammazione. Nella catena di eventi che portano alla formazione della cirrosi alcolica, i primi cambiamenti visibili possono essere la proliferazione di miofibroblasti e la deposizione di collagene nella zona 3.

L'aumento del contenuto di ferro nel fegato può essere dovuto ad un aumento dell'assorbimento di ferro, alla presenza di ferro nelle bevande (specialmente nei vini), all'emolisi e allo shunt portocavale; mentre nel corpo, il contenuto di ferro nel deposito aumenta solo moderatamente.

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Trattamento cirrosi alcolica

La cirrosi è una condizione irreversibile, quindi il trattamento deve essere finalizzato a correggere le complicanze. Questi includono ipertensione portale, encefalopatia e ascite. Vi è una violazione del metabolismo dei farmaci, in particolare dei farmaci sedativi, che richiede maggiore cautela. Apparentemente, il farmaco più sicuro è il diazepam.

L'aggiunta orale di semi di soia purificati, acidi grassi polinsaturi, estratto di lecitina, contenente il 94-98% di fosfatidilcolina (il principale ingrediente attivo del farmaco Essentiale), ha impedito lo sviluppo della fibrosi settale e della cirrosi nei babbuini che hanno ricevuto alcol a lungo. Il meccanismo di questo effetto è sconosciuto, tuttavia è possibile che sia associato alla stimolazione della collagenasi del lipogeno.

Nei pazienti con alcolismo, lo shunt portocavale, incluso lo shunt intraepatico con stent, è accompagnato da una diminuzione del sanguinamento dalle vene varicose, tuttavia, nel 30% dei casi, si sviluppa encefalopatia epatica e la sopravvivenza aumenta leggermente. I risultati ottenuti in chirurgia di bypass splenorenale selettivo sono peggiori nei pazienti con alcolismo rispetto ai pazienti che non bevono alcolici. In generale, i pazienti con alcolismo, soprattutto se continuano a consumare alcol, non tollerano alcun intervento chirurgico.

Trapianto di fegato nella cirrosi alcolica

Negli Stati Uniti, 20.000 pazienti muoiono per insufficienza epatica come stadio terminale della malattia epatica alcolica ogni anno. La mortalità precoce nel trapianto di fegato nei pazienti con malattia epatica alcolica è la stessa dei pazienti con altre malattie del fegato. La selezione del paziente per il trapianto è difficile.

I pazienti con l'alcolismo sono colpevoli dello sviluppo della cirrosi epatica. Dopo il trapianto, il paziente può nuovamente iniziare a consumare alcol, il che complica la conduzione della terapia immunosoppressiva. I pazienti con alcol dovrebbero competere con altri pazienti se il numero di organi donatori è limitato? I pazienti selezionati per il trapianto di fegato dovrebbero avere uno stato mentale stabile e i prerequisiti socio-economici necessari, il lavoro a cui possono tornare dopo l'operazione, e non dovrebbero avere extraepatico, ad esempio, lesioni cerebrali, alcoliche. Per almeno 6 mesi, dovrebbero astenersi dal bere alcolici, che è il predittore più significativo della recidiva post-trapianto. Il paziente deve essere consigliato da uno psichiatra, firmare un "contratto anti-alcol", in cui si impegna a rinunciare al consumo di alcol e sottoporsi a un corso di riabilitazione prima e dopo l'intervento chirurgico. Più lunga è la catamnesi, più difficili sono le ricadute. L'epatite alcolica può svilupparsi rapidamente nel "nuovo" fegato. Dei 23 pazienti sottoposti a trapianto di fegato, che hanno ripreso l'abuso di alcool, 22 hanno mostrato segni di epatite alcolica nella biopsia epatica in 22 giorni entro 177-711 giorni e cirrosi in 4 pazienti.

La selezione del paziente è estremamente importante. I pazienti a cui sono stati negati i trapianti dovrebbero continuare a essere monitorati sulla base del fatto che le loro condizioni sono ancora abbastanza buone, poiché potrebbero peggiorare in seguito. I pazienti a cui il trapianto di fegato non è stato eseguito a causa di una condizione troppo grave o di uno stato mentale instabile, vivono significativamente meno rispetto ai pazienti dopo il trapianto. È molto più difficile giustificare un trapianto di fegato in un paziente con epatite alcolica acuta, in cui il periodo di sobrietà prima dell'operazione è meno probabile che in un paziente nella fase terminale della cirrosi alcolica che si è impegnata a trattamento. Nell'epatite alcolica acuta, il trapianto di fegato non deve essere eseguito fino a quando non sono disponibili metodi affidabili per prevedere la ricorrenza, e in particolare la possibile ripresa dell'alcolismo. Lo studio di questi problemi richiede studi controllati ben progettati.

Criteri di selezione per pazienti con malattia epatica alcolica per trapianto di fegato

• Astinenza dall'alcol per 6 mesi
• Gruppo C per bambino
• Stabile situazione socio-economica
• Lavoro a cui il paziente tornerà dopo l'intervento
• Mancanza di danni alcolici ad altri organi

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Previsione

Con la cirrosi alcolica, la prognosi è molto migliore rispetto ad altre forme di cirrosi e dipende in larga misura dal fatto che il paziente sia in grado di superare la dipendenza da alcol. A sua volta, ciò dipende dal sostegno familiare, dalle opportunità finanziarie e dallo status socio-economico. Un grande gruppo di lavoratori affetti da cirrosi alcolica del fegato, molti dei quali vivevano in baraccopoli, sono stati studiati a Boston. L'aspettativa di vita media in questo gruppo era di 33 mesi dal momento della diagnosi, in contrasto con il gruppo di pazienti con cirrosi non alcolica, in cui erano 16 mesi. Lo studio, condotto a Yale, ha coinvolto pazienti di un gruppo socioeconomico superiore che soffrivano di cirrosi, complicanze ascite, ittero e vomito. La loro aspettativa di vita ha superato i 60 mesi in oltre il 50% dei casi. Se i pazienti hanno continuato a consumare alcol, questo indicatore è sceso al 4 0%, mentre al rifiuto del consumo di alcol è aumentato al 60%. Dati simili sono stati ottenuti in Inghilterra. Continua a bere pesante combinato con scarsa sopravvivenza.

Le donne che soffrono di cirrosi alcolica del fegato, vivono meno degli uomini.

I dati ottenuti dalla biopsia epatica indicano meglio la prognosi della malattia. La fibrosi della zona 3 e la sclerosi perivenulare sono segni prognostici estremamente sfavorevoli. Allo stato attuale, tali cambiamenti possono essere rilevati solo con una biopsia epatica con una corrispondente colorazione del tessuto connettivo.

Nell'epatite alcolica, la presenza di segni istologici di colestasi è un segno prognostico sfavorevole. Nei pazienti con epatite alcolica acuta, un maggior numero di fattori di proliferazione degli epatociti, il fattore di crescita TGF-a ed epatocita sono rilevati in campioni di biopsia epatica.

Secondo uno studio, il 50% dei pazienti con epatite alcolica sviluppa cirrosi dopo 10-13 anni. In un altro studio, il 23% dei pazienti con malattia epatica alcolica, ma senza cirrosi, in media, dopo 8,1 anni ha sviluppato cirrosi. Il fegato grasso non è probabilmente un fattore di rischio per la cirrosi epatica.

I pazienti nei quali solo la fibrosi e i nodi sono rilevati nel fegato in assenza di segni di epatite hanno la stessa prognosi che si osserva di solito nei pazienti con fegato grasso senza cirrosi ed epatite.

Segni prognostici indipendentemente poveri sembrano includere encefalopatia, un basso livello di albumina sierica, un aumento del PV e un basso livello di emoglobina. Nei pazienti con ittero persistente e azotemia, che si trovano in uno stato pre-comatoso, la probabilità di sviluppare la sindrome epatorenale è molto alta.

Nei pazienti con scompenso, il miglioramento è lento. Ittero evidente e ascite per 3 mesi e più indicano una prognosi grave. In una fase avanzata è impossibile aspettarsi che un rifiuto di usare l'alcol possa influenzare la prognosi. La sconfitta è irreversibile. Il più alto tasso di mortalità tra i pazienti affetti da cirrosi epatica o epatite alcolica, così come la loro combinazione, è notato nel primo anno di osservazione.

La scoperta dei mitocondri giganti nella biopsia epatica indica una malattia "lieve" e un tasso di sopravvivenza più alto.

I pazienti con epatite alcolica spesso peggiorano nelle prime settimane della loro degenza in ospedale. La risoluzione del processo infiammatorio può durare 1-6 mesi, mentre il 20-50% dei pazienti muore. I pazienti nei quali il PV è significativamente aumentato e non risponde alla somministrazione intramuscolare di vitamina K e il livello di bilirubina sierica supera 340 μmol (20 mg%), hanno una prognosi particolarmente sfavorevole. L'epatite alcolica si risolve lentamente anche in quei pazienti che si astengono dall'alcol.

Secondo uno studio multicentrico condotto dall'ospedale per veterani, la prognosi peggiore è stata osservata con una combinazione di epatite alcolica e cirrosi epatica. I fattori prognostici che determinano la sopravvivenza sono l'età, la quantità di alcol consumato, il rapporto AST / ALT e la gravità della malattia in base a dati morfologici e clinici. Un'alta probabilità di morte è stata osservata in pazienti con ridotta nutrizione che stavano morendo di fame poco prima dell'ammissione in ospedale. Bilirubina sierica e livelli di PV sono stati utilizzati per determinare la funzione discriminante, che è stata utilizzata per valutare la prognosi dell'epatite alcolica.

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